PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOJONEGORO

UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS
Jl. Raya Sugihwaras No. 845 Telp. 08113224919 Kode Pos: 62183

Email : pkm.sugihwaras@gmail.com

SUGIHWARA
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SUGIHWARASII

No. ........./......../ /.........

TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG PETUGAS APOTIK KEPADA PENANGGUNG

JAWAB PROGRAM TB

Menimbang : a. bahwa demi keberlangsungan pelayanan Program Tb Paru. Penanggung

jawab apotik perlu mendelegasikan wewenang apabila kamar obat atau
ruangan terlalu penuh untuk penyimpanan obat dengan tetap melakukan
pengawasan;

b. bahwa pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan

pengetahuan dan pengalaman yang spesifik;

b. bahwa sehubungan dengan hal sebagaimana dimaksud pada huruf a dan

b, maka ditetapkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas
Sugihwarastentang Pendelegasian Wewenang Petugas Apotik kepada
penanggung jawab program Tb

Mengingat : 1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indoneis Nomor 512/

MENKES/ PER/ IV/ 2007 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.02/

MENKES/ 148/ I/ 2010 tentang Izin Penyelenggaraan dan Praktik
Perawat;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor Permenkes

No. 31 Th 2016 Terkait Perubahan Registrasi, Izin Praktik dan Kerja
Tenaga Kefarmasian

3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 thun 2014 tentang Puskesmas;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

SUGIHWARASTENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG
PETUGAS APOTIK KEPADA PENANGGUNG JAWAB PROGRAM
 TB

KESATU : Petugas Apotik mendelegasikan wewenang kepada petugas penanggung

jawab program Tb dalam pengambilan dan penyimpanan obat tb
sebagaimana terlampir dalam surat keputusan ini;

KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam menetapkan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sugihwaras

Pada tanggal :
=======================

Kepala UPTD Puskesmas Sugihwaras

dr. AGUS GUNAWAN, M.Kes

NIP. 19680727200212 1 003

Disalin sesuai dengan aslinya

KEPALA BAGIAN TU
PUSKESMAS SUGIHWARAS

ZAHROTIN
 Lampiran
SK kepala Puskesmas SugihwarasIINomor :
Tanggal :
Tentang Pendelegasian wewenag petugas obat
kepada penanggung jawab program tb

1. PENDELEGASIAN WEWENANG PETUGAS OBATKEPADA [PENANGGUNG JAWAB PROGRAM TB

NO NAMAPETUGAS APOTIK NIP PANGKAT/ GOLONGAN JABATAN

1. NURBAITI 1972120619942002 PENATA/IIIC PETUGAS

APOTIK

2.

Memberikan kewenangan kepada Penanggung jawab program TB

NO NAMA PERAWAT NIP PANGKAT/ GOLONGAN JABATAN

1. Febrianto Hw 19671802199530001 Penata TK I / III d Perawat

Penyelia

Uraian Tugas dan Wewenang yang dilimpahkan meliputi :

1. Penyimpanan Obat TB
2. Pendistribusian Obat TB
3. Pemberian Obat TB

Ditetapkan di : Sugihwaras

Pada tanggal :
=======================

Kepala UPTD Puskesmas Sugihwaras

dr. AGUS GUNAWAN, M.Kes

NIP. 19680727200212 1 003
 2. PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER GIGI TERHADAP PERAWAT GIGI

NO NAMA DOKTER NIP PANGKAT/ GOLONGAN JABATAN

1. drg. Iswandi 19671118 200003 1004 Pembina TK I/ IV B Dokter gigi

madya

Memberikan kewenangan kepada petugas paramedis

NO NAMA PERAWAT NIP PANGKAT/ GOLONGAN JABATAN

1. Tinik Sumarsih 19791116 200312 2 005 Pengatur TK I/ II D Perawat gigi

pelaksana

Uraian Tugas dan Wewenang yang dilimpahkan meliputi :

1. Memeriksa pasien gigi
2. Mencabut gigi susu
3. Membersihkan karang gigi
4. Tumpatan sederhana
5. Membuat terapi pengobatan pasien gigi

Mengetahui,

Kepala UPTD Puskesmas SugihwarasII

dr. UDAYANTI PROBORINI, M.Kes

NIP. 19740409 200312 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS SAMBUNG MACAN II
Jalan Raya Timur km 15 Banaran Sambungmacan BOJONEGORO
Telp (0351) 671294, Kode pos 57253

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SUGIHWARASII

No.........../........../108/SK/..........

TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG PETUGAS APOTEK

KEPADA TENAGA PARAMEDIS

Menimbang : a. bahwa demi keberlangsungan pelayanan klinis petugas apotek perlu

mendelegasikan wewenang kepada petugas lain yaitu petugas
paramedis apabila meninggalkan tugas deng tetap melakukan
pengawasan;

b. bahwa pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan

pengetahuan dan pengalaman yang spesifik;

b. bahwa sehubungan dengan hal sebagaimana dimaksud pada huruf a dan

b, maka ditetapkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas
Sugihwarastentang Pendelegasian Wewenang Petugas Apotik kepada
penanggung jawab program Tb

Mengingat : 1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indoneis Nomor 128 tahun

 2014 tentang Puskesmas;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.02/

MENKES/ 148/ I/ 2010 tentang Izin Penyelenggaraan dan Praktik
Perawat;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.02/

MENKES/ 149/ I/ 2010 tentang Izin Penyelenggaraan dan Praktik
Bidan;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 889/

MENKES/ PER/ 2011 tentang Praktik dan Izin Kerja Petugas farmasi;

5. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor :

07/ KEP/M.PAN/12/1999 tentang Jabatan Fungsional Asisten Apoteker
dan Angka Kreditnya;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

SUGIHWARASTENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG
PETUGAS APOTEK KEPADA TENAGA PARAMEDIS

KESATU : Petugas apotek mendelegasikan wewenang kepada tenaga Paramedis

apabila meninggalkan tugas sebagaimana terlampir dalam surat
keputusan ini;

KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam menetapkan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sambungmacan

Pada tanggal :
=======================

Kepala UPTD Puskesmas SugihwarasII

dr. UDAYANTI PROBORINI, M.Kes

NIP. 19740409 200312 2 002
 Lampiran
SK kepala Puskesmas SugihwarasII
Nomor :
Tanggal :
Tentang Pendelegasian wewenag dokter kepada
tenaga paramedic

1. PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA TENAGA PARAMEDIS

NO PETUGAS APOTEK NIP PANGKAT/ GOLONGAN JABATAN

1. Anik Ratnawati, Amf 19801226 201001 2 016 Pengatur TK I/ II D Asisten

Apoteker
pelaksana

Memberikan kewenangan kepada petugas paramedis

NO NAMA PERAWAT NIP PANGKAT/ GOLONGAN JABATAN

1. Tinik Sumarsih 19791116 200312 2 005 Pengatur TK I/ II D Perawat gigi

pelaksana

2. Budi Lestari, Amd, Kep 19760131 201101 2 005 Pengatur TK I/ II D Perawat

pelaksana

Tugas yang dilaksanakan adalah :

1. Menerima resep dari pasien
2. Menyiapkan obat sesuai dengan resep yang ditulis oleh dokter
3. Membuat obat puyer
4. Menyerahkan obat kepada pasien dengan memberitahukan aturan pakai
 Mengetahui,

Kepala UPTD Puskesmas SugihwarasII

dr. UDAYANTI PROBORINI, M.Kes

NIP. 19740409 200312 2 002