PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS KESEHATAN
UPTD UNIT PUSKESMAS BUAYAN
Jl. Raya Karangbolong, Buayan, Telepon (0287) 4760235, Faksimile
(0287) 4760235
e-mail: pkmbuayan@gmail.com website:
puskesmasbuayan.blogspot.co.id Kodepos 54474

KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS KESEHATAN

UNIT PUSKESMAS BUAYAN KABUPATEN KEBUMEN
NOMOR : 440.1 / 66 / KEP / 2017

TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA TENAGA PARAMEDIS

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS KESEHATAN

UNIT PUSKESMAS BUAYAN KABUPATEN KEBUMEN

Menimbang : a. bahwa demi keberlangsungan pelayanan klinis dokter

perlu mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan
tugas dengan tetap melakukan pengawasan;
b bahwa pemberian obat untuk mengobati seorang
. pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman
yang spesifik;
c bahwa sehubungan dengan hal sebagaimana dimaksud
. pada huruf a dan b, maka ditetapkan Surat Keputusan
Kepala Puskesmas Buayan tentang Pendelegasian
Wewenang Dokter kepada Tenaga Paramedis
Mengingat : 1 Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indoneis
. Nomor 512/ MENKES/ PER/ IV/ 2007 tentang Izin
Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
2 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
. Nomor HK.02.02/ MENKES/ 148/ I/ 2010 tentang Izin
Penyelenggaraan dan Praktik Perawat;
3 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
. Nomor HK.02.02/ MENKES/ 149/ I/ 2010 tentang Izin
Penyelenggaraan dan Praktik Bidan;
4 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014
. tentang Puskesmas;
 MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BUAYAN
TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA
TENAGA PARAMEDIS
KEDUA : Dokter mendelegasikan wewenang kepada tenaga Paramedis
perawat maupun bidan apabila meninggalkan tugas
sebagaimana terlampir dalam surat keputusan ini;
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
menetapkan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Buayan
Pada tanggal : 01 Maret 2017
KEPALA UPT DINAS KESEHATAN
UNIT PUSKESMAS BUAYAN

USKAR YULINANTO

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPT DINAS

KESEHATAN UNIT PUSKESMAS BUAYAN
KABUPATEN KEBUMEN
NOMOR : 440.1 / 66 / KEP / 2017
TENTANG : PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER
KEPADA TENAGA PARAMEDIS
NO NAMA DOKTER NIP PANGKAT/ JABATAN
GOLONGAN
1. dr. Dewanto, M.Kes 19740409 Pembina /IV A Dokter
2003122 002 Madya
2. dr. Laras Dyah - - Dokter
Permaningtyas Umum
Memberikan kewenangan kepada petugas paramedis
NO NAMA PERAWAT NIP PANGKAT/ JABATAN
GOLONGAN
1. Muhasim, A.Mk 19650504 198511 Penata Tingkat I / Perawat
1 001 III D Penyelia
3. Suwanti, A.Mk 19651013 199103 Penata Tingkat I / Perawat
2 005 III D penyelia
4. Teguh Amin Sunyoto, 19740912 199403 Penata Muda Perawat
A.Md 1 002 Tingkat I / III B Mahir
6. Puji Astuti, A. Md 19740801 199403 Penata Muda Perawat
2 003 Tingkat I / II D Mahir
8. Ambar Wijaya. K, A.Md - - Perawat
Wiyata
Bhakti
9. Fatmah Kurniati. R, - - Perawat
A.Md PTT
10 Arliyah Kristiani, S. 19690824 199003 Penata / III C Bidan
. KM 2 003 Penyelia
11 Wiwik Setyaningsih, 19710422 199301 Penata Muda TK Bidan
. A.Md.Keb 2 001 I/ III B pelaksana
12 Setyarini Pujiastuti 19770604 200604 Pengatur Tingkat Bidan
. 2 021 I/II D Pelaksana
13 Diah Prasanti, 19790715 200701 Pengatur/II C Bidan
. A.Md.Keb 2 016 Pelaksana
NO NAMA DOKTER NIP PANGKAT/ JABATAN
GOLONGAN
1. drg. Tanti Yuliastuti, 19690722 Pembina /IV A Kepala
MM 200312 2 004 UPTD
Puskesmas
Kutasari
Memberikan kewenangan kepada petugas paramedis
NO NAMA PERAWAT NIP PANGKAT/ JABATAN
GOLONGAN
1. Yanuar Respitasari, 19870130 Pengatur Tingkat Perawat
A.Md 201001 2 006 I/ II D Gigi

Uraian Tugas dan Wewenang yang dilimpahkan meliputi :

 1. Memeriksa pasien
2. Menentukan diagnose
3. Memberi tindakan sederhana
4. Membuat terapi pengobatan

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS KESEHATAN
UPTD UNIT PUSKESMAS BUAYAN
Jl. Raya Karangbolong, Buayan, Telepon (0287) 4760235, Faksimile
(0287) 4760235
e-mail: pkmbuayan@gmail.com website:
puskesmasbuayan.blogspot.co.id Kodepos 54474

KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS KESEHATAN

UNIT PUSKESMAS BUAYAN KABUPATEN KEBUMEN
NOMOR : 440.1 / 66 / KEP / 2017

TENTANG
 PENDELEGASIAN WEWENANG PETUGAS APOTEK KEPADA TENAGA
PARAMEDIS

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS KESEHATAN

UNIT PUSKESMAS BUAYAN KABUPATEN KEBUMEN

Menimbang : a. bahwa demi keberlangsungan pelayanan klinis petugas

apotek perlu mendelegasikan wewenang kepada
petugas lain yaitu petugas paramedis apabila
meninggalkan tugas dengan tetap melakukan
pengawasan;

b. bahwa pemberian obat untuk mengobati seorang

pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman
yang spesifik;
c. bahwa sehubungan dengan hal sebagaimana
dimaksud pada huruf a dan b, maka ditetapkan Surat
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kutasari tentang
Pendelegasian Wewenang Dokter kepada Tenaga
Paramedis;

Mengingat : 1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indoneis

Nomor 128 tahun 2014 tentang Puskesmas;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor HK.02.02/ MENKES/ 148/ I/ 2010 tentang Izin
Penyelenggaraan dan Praktik Perawat;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor HK.02.02/ MENKES/ 149/ I/ 2010 tentang Izin
Penyelenggaraan dan Praktik Bidan;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 889/ MENKES/ PER/ 2011 tentang Praktik
dan Izin Kerja Petugas farmasi;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 889/ MENKES/ PER/ 2011 tentang Praktik
dan Izin Kerja Petugas farmasi;
 MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BUAYAN
TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG PETUGAS
APOTEK KEPADA TENAGA PARAMEDIS
Kesatu : Petugas apotek mendelegasikan wewenang kepada tenaga
Paramedis apabila meninggalkan tugas sebagaimana
terlampir dalam surat keputusan ini;

Kedua : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan

apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam menetapkan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Buayan
Pada tanggal : 01 Maret 2017
KEPALA UPT DINAS KESEHATAN
UNIT PUSKESMAS BUAYAN

USKAR YULINANTO

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPT

DINAS KESEHATAN UNIT PUSKESMAS
BUAYAN KABUPATEN KEBUMEN
NOMOR : 440.1 / 66 / KEP / 2017
TENTANG : PENDELEGASIAN WEWENANG
APOTEKER KEPADA TENAGA PARAMEDIS

NO NAMA DOKTER NIP PANGKAT/ JABATAN

GOLONGAN
1. Pundi Anugrah, S. - - Apoteker
Farm, Apt
2. Nur Rokhim, A.Md 19850125 Pengatur Tingkat Asisten
 201001 1 006 I/II D Apoteker
Memberikan kewenangan kepada petugas paramedis
NO NAMA PERAWAT NIP PANGKAT/ JABATAN
GOLONGAN
1. Laeli Hidayati - - Tenaga
Pendamping
Desa
(Perawat)
3. Dwi Eva Vovianti - - Tenaga
Pendamping
Desa
(Perawat)
4. Nur Utami Fatmawati - - Tenaga
Pendamping
Desa
(Perawat)
6. Sukma Wigoyo Asri - - Tenaga
Pendamping
Desa
(Perawat)
8. Dwi Sesanti Mumpuni - - Tenaga
Pendamping
Desa
(Bidan)
9. Isnaningsih Wulandari - - Tenaga
Pendamping
Desa
(Bidan)
10 Esti Susanti - - Tenaga
. Pendamping
Desa
(Bidan)
11 Nur Hidayah - - Tenaga
. Pendamping
Desa
(Perawat)
12 Dyaharani Tara Dewi - - Tenaga
. Pendamping
Desa
(Perawat)
13 Windi Astuti - - Tenaga
. Pendamping
Desa
(Perawat)
14 Altri Adhaeni - - Tenaga
. Pendamping
Desa
(Perawat)
15 Niken Setiasih A.S - - Tenaga
. Pendamping
Desa
(Perawat)
16 Yuni Astriani - - Tenaga
. Pendamping
Desa
(Perawat)

Tugas yang dilaksanakan adalah :

1. Menerima resep dari pasien
2. Menyiapkan obat sesuai dengan resep yang ditulis oleh dokter
3. Membuat obat puyer
4. Menyerahkan obat kepada pasien dengan memberitahukan aturan pakai