PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUNGAI PINANG
Jl. Belimbing Raya No. 29 E Kecamatan Sungai Pinang
Kode Pos 70675

KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS

PUSKESMAS SUNGAI PINANG

NOMOR : KP.00.- /PKM-SP/2022

TENTANG

TATA NASKAH DOKUMEN

DI UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS SUNGAI PINANG

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS SUNGAI PINANG,

Menimbang : a. bahwa dalam proses penyusunan dokumen akreditasi

diperlukan acuan tata naskah sehingga format yang
dihasilkan seragam;
b. bahwa Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Sungai
Pinang Nomor 445/001/PKM-SP/2018 tentang Tata Naskah
Dokumen di UPT Puskesmas Sungai Pinang tidak sesuai
lagi dengan perkembangan keadaan, maka dipandang perlu
untuk melakukan perubahan terhadap Surat Keputusan
Kepala UPT Puskesmas Sungai Pinang Nomor
445/001/PKM-SP/2018 tentang Tata Naskah Dokumen di
UPT Puskesmas Sungai Pinang;
c. bahwa sehubungan dengan huruf a dan huruf b tersebut di
atas perlu ditetapkan Tata Naskah Dokumen dengan Surat
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Sungai Pinang;

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor

80 Tahun 2012 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas
Instansi Pemerintah (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2013 Nomor 69);
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor
78 Tahun 2012 tentang Tata Kearsipan Di Lingkungan
Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 1282);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktek Dokter Mandiri dan Tempat Praktek Dokter
Gigi Mandiri (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 1049);
4. Peraturan Bupati Banjar Nomor 3 Tahun 2018 tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Banjar;
5. Peraturan Bupati Banjar Nomor 23 Tahun 2021 tentang
Klasifikasi Arsip Pemerintah Kabupaten Banjar;
 6. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama Tahun 2017;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS

SUNGAI PINANG TENTANG TATA NASKAH DOKUMEN DI UNIT
PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS SUNGAI PINANG.

Kesatu : Tata naskah dokumen puskesmas mengacu pada Peraturan

Bupati Banjar Nomor 3 Tahun 2018 tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Banjar.

Kedua : Jenis dokumen yang dilakukan pembakuan tata naskahnya

meliputi :
1. Kebijakan / Surat Keputusan
2. SOP
3. Kerangka Acuan (KAK)
4. Pedoman / Panduan Manual.

Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sungai Pinang

Pada tanggal : 21 Juni 2022

KEPALA UPT PUSKESMAS

SUNGAI PINANG,

KAMARULLAH
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Salah satu unsur penting yang menentukan keberhasilan akreditasi
Puskesmas adalah bagaimana mengatur sistem pendokumentasian.
Dokumen yang dimaksud dalam akreditasi Puskesmas secara garis besar
dibagi atas dua jenis yaitu dokumen internal dan ekstenal. Dokumen
tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan sistem
manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan. Dokumen internal
disusun berdasarkan peraturan perundang-undangan dan pedoman-
pedoman eksternal yang berlaku dan dikendalikan oleh dokumen.
Pengaturan sistem dokumentasi dianggap penting karena dokumen
merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan
program dan kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan akreditasi.
Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik di UPT Puskesmas Sungai
Pinang diharapkan fungsi-fungsi setiap unit dapat berjalan sesuai dengan
rencana. Oleh karena itu perlu disusun pedoman penyusunan dan
pengendalian dokumen.

B. Tujuan
Agar UPT Puskesmas Sungai Pinang memiliki acuan dalam proses
penyusunan, penomoran, penyimpanan, dan pengendalian dokumen.

C. Dasar Hukum
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999 tentang
Perlindungan Komsumen;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 116;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144;
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik, lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 112;
6. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
7. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah;
8. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014 tentang
Keperawatan;
9. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 18 Tahun 2014 tentang
Kesehatan Jiwa;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 949/
MENKES/SK/VIII/2004 tentang Pedoman Penyelenggaran System
Kewaspadaan Dini Kejadian Luar Biasa (KLB);
11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 938/MENKES/SK/VIII/2007
tentang Standar Asuhan Kebidanan;
12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008
tentang Rekam Medik;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/
MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438/ MENKES/PER/IX/2010
tentang Standar Pelayanan Kedokteran;
15. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan
Praktik Bidan
16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
411/MENKES/PER/III/2010 tentang Loboratorium;
17. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012
tentang Sistem Kesehatan Nasional;
18. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 Tahun 2012 tentang
Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi
Pemerintahan;
19. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2012 tentang Rahasia Kedokteran;
20. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001 Tahun
2012 tentang Sistem Rujukan Kesehatan Perorangan;
 21. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesahatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional;
22. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2013 tentang
Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Izin Dan Penyelenggaraan
Praktik Perawat;
23. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik;
24. Peraturan Menteri Kesahatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas;
25. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun
2014 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasiliatas
Pelayanan Kesehatan Primer;
26. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun
2014 tentang Klinik;
27. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Mandiri;
28. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 59 Tahun
2015 tentang Perizinan Penelitian Dan Pengembagan Kesehatan Yang
Beresiko Tinggi Dan Berbahaya;
29. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59/2015 tentang Komisi
Akreditasi FKTP;
30. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/MENKES/62/2015 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi
Dokter Gigi;
31. Peraturan Bupati Banjar Nomor 3 Tahun 2018 tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Banjar;
32. Peraturan Bupati Banjar Nomor 23 Tahun 2021 tentang Klasifikasi
Arsip Pemerintah Kabupaten Banjar;
33. Surat Edaran Nomor : HK.03.03/MENKES/274/2014 tentang Izin
Praktik Dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;

D. PENGERTIAN

1. Pedoman Pengendalian dokumen UPT Puskesmas Sungai Pinang adalah

sistem pengelolaan dokumen/surat menyurat dan rekaman
implementasi, yang meliputi sistem penomoran maupun penyimpanan
dokumen akreditasi puskesmas.
2. Dokumen ekternal adalah dokumen yang digunakan sebagai referensi,
bisa berbentuk buku, peraturan perundangan, surat keputusan,
diambil dari internet untuk didownload dan dicetak, surat kabar atau
yang sejenis dikliping, kebijakan yang merupakan acuan/referensi di
dalam penyusunan dokumen akreditasi puskesmas.
3. Dokumen internal akreditasi puskesmas adalah dokumen yang
merupakan regulasi internal.
Bentuk dokumen
a. Kebijakan/ Surat Keputusan,
b. SOP,
c. Kerangka Acuan (KAK),
d. Pedoman atau Panduan Manual.
4. Dokumen/arsip aktif adalah dokumen yang frekuensi pemakaian masih
tinggi/masih dipakai didalam kegiatan dan masih disimpan di unit-unit
pelayanan.
5. Dokumen/arsip inaktif adalah dokumen yang frekuensi pemakaiannya
sudah rendah/sudah tidak dipakai, untuk dokumen rekam medik
apabila pasien yang sudah mati atau sudah pindah.
6. Master dokumen akreditasi yang telah lengkap/telah dinomori,
disyahkan dan ditanda-tangani namun belum dibubuhi cap Puskesmas.
7. Kelompok dokumen adalah kelompok jenis- jenis dokumen/rekaman
(contoh kelompok SOP).
8. Rekaman adalah dokumen sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan/rekaman kegiatan yang dilakukan secara sistematis (masih
berbentuk format adalah dokumen, sedangkan apabila format itu diisi
merupakan rekaman.
 BAB II

DOKUMEN INTERNAL

A. Surat Keputusan
1. Pengertian
Adalah kebijakan atau keputusan yang ditetapkan oleh kepala UPT
Puskesmas Sungai Pinang, bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan
oleh penanggung jawab maupun pelaksana.

2. Sistem Pengkodean
Pengkodean dalam penyusunan surat keputusan terdiri dari :
a. Surat keputusan : SK
b. Standar Operasional Prosedur : SOP
c. Kerangka Acuan Kerja : KAK
d. Kelompok Kerja Bab 1 Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas :
KMP
e. Kelompok Kerja Bab 2 Upaya Kesehatan Masyarakat : UKM
f. Kelompok Kerja Bab 3 Penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Perorangan dan Penunjang : UKPP
g. Kelompok Kerja Bab 4 Program Prioritas Nasional : PPN
h. Kelompok Kerja Bab 5 Peningkatan Mutu Puskesmas : PMP

3. Kop Keputusan memuat logo Kabupaten Banjar dan logo Puskesmas

yang telah ditetapkan KEPMENKES RI yang diletakan di kiri dan
kanan margin dengan ukuran 2,5 x 2,5 cm

4. Sistem Penomoran
Tata cara penomoran SK di UPT. Puskesmas Sungai Pinang adalah :
Kode klasifikasi, garis mendatar, nomor urut SK (terdiri dari 3 digit),
garis miring kode puskesmas, garis miring, Tahun terbit SK
 Contoh : KS.00-001/PKM-SP/2022

Penulisan nomor SK ditulis dengan huruf Bookman Old Style Ukuran

12.
Penulisan Sub ukuran 12 dengan huruf Bookman Old Style.

5. Sistem Pengendalian dan Penyimpanan

Surat keputusan yang telah disyahkan oleh Kepala UPT Puskesmas
Sungai Pinang diberi stempel MASTER (warna biru) dan disimpan oleh
pengendali dokumen, surat keputusan yang didistribusikan ke unit
terkait diberi stempel TERKENDALI (warna merah) dan ditulis dalam
daftar distribusi dokumen. Surat keputusan yang didistribusikan
untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar UPT
Puskesmas Sungai Pinang diberi stempel TIDAK TERKENDALI (warna
hijau). Surat keputusan yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh
karena telah mengalami perubahan atau revisi sehingga tidak dapat
lagi menjadi acuan pekerjaan diberi stempel KADALUARSA (warna
kuning).

6. Ketentuan Penulisan
Jenis huruf Bookman Old Style, Ukuran huruf 12, untuk judul 12,
space 1,15
Margin : Top : 2 cm Right : 2 cm
Bottom : 2 cm Left : 3 cm
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUNGAI PINANG
Jl. Belimbing Raya No. 29 E Kecamatan Sungai Pinang
Kode Pos 70675

KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS

PUSKESMAS SUNGAI PINANG

Nomor : KS.00- /PKM-SP/2022

TENTANG
……………………………………………………………..
…………………………………………………………….

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS SUNGAI PINANG,

Menimbang : a. bahwa ….
Memuat pokok pikiran yang menjadi latar belakang
pembuatan keputusan, setiap awal kalimat selalu di
awali dengan kata “Bahwa” dengan “b” huruf kecil dan
di akhiri dengan tanda baca (;)

Mengingat : 1. Undang – udang….

Membuat pendaftaran yang menjadi dasar penyusunan
SK. Perturan yang digunakan disusun berdasarkan
hierarki perundang – undangan, ditulis mulai Tahun
terbaru dan diakhiri dengan tanda baca (;)

MEMUTUSKAN

Menetapkan : berisi kepala puskesmas, ditulis sesuai judul dan

menggunakan huruf capital secara keseluruhan
serta di akhiri tanda baca (;)

Kesatu : Berisi keputusan atau kebijakan yang akan.

Kedua : Rincian keputusan.

Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan.

Ditetapkan di: Sungai Pinang
Pada Tanggal: .......................

KEPALA UPT PUSKESMAS

SUNGAI PINANG,

KAMARULLAH
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS SUNGAI PINANG
Nomor : ks.00- /PKM-SP/2022
TENTANG
…………………………………….
…………………………………….

JUDUL LAMPIRAN
B. Kerangka Acuan Kegiatan

1. Pengertian

Kerangka acuan adalah dokumen perencanaan kegiatan yang berisi

penjelasan/keterangan mengenai apa, mengapa, siapa, kapan, di
mana, bagaimana dan berapa perkiraan biaya suatu kegiatan. KAK
berisi uraian tentang latar belakang, tujuan, raung lingkup, masukan
yang dibutuhkan dan hasil yang diharapkan dari suatu kegiatan.

2. Pengkodean

Kerangka acuan kegiatan tidak menggunakan system pengkodean.

3. Sistem Penomoran

Kerangka acuan kegiatan tidak menggunakan system penomoran.

4. Sistem Penyimpanan dan Pengendalian

Kerangka acuan kegiatan disimpan masing-masing kelompok kerja.

5. Ketentuan Penulisan

Jenis huruf Times New Roman, ukuran huruf 12, untuk judul 12,
space 1,15 Margin :

Top : 2 cm Right: 2 cm

Bottom : 2 cm Left : 3 cm
Contoh Format Kerangka Acuan Kegiatan

KERANGKA ACUAN
PROGRAM/KEGIATAN ………………….
UPT PUSKESMAS SUNGAI PINANG
TAHUN …….
I. Pendahuluan

II. Latar Belakang

1. Berisi penjelasan tentang mengapa (why) kegiatan dilaksanakan.

2. Dapat berupa gambaran umum kegiatan yang menjadi objek bahasan,
didukung data.
III. Tujuan
1. Tujuan Umum
a. berisi tujuan program/kegiatan pada Renstra
b. menjelaskan tentang keadaan (outcome) yang ingin dicapai (jangka
panjang)
c. menggunjakan kata-kat a yang menunjukkan keadaan, missal :
meningkatnya pengetahuan/kepedulian masyarakat dalam ….,
tewujudnya peningkatan peran
2. Tujuan Khusus
a. Menjelaskan hasil langsung (output) yang akan diperoleh dari
pelaksanaan kegiatan menggunakan kata-kata yang menunjukkan
katifitas, misal : meningkatkan, terlatihnya, terlaksanananya
sosialisasi …, dst.
b. Dalam konteks kegiatan pelatihan, sosialisasi, survey maka
penulisan tujuan khusus harus kuantitatif, missal : terlatihnya 20
orang kader kesehatan sekolah, dst …
IV. Kegiatan Pokok & Rincian Kegiatan
Berisi tentang rincian kegiatan, tempat kegiatan, pembiayaan dan hasil
yang diharapkan
V. Cara Melaksanakan Kegiatan
Berisi penjelasan tentang :
1. Bagaimana kegiatan dilaksanakan (metoda)
2. Siapa yang terlibat (pelaksana, penanggungjawab),
3. Tahapan pelaksanaan,
4. Agenda (jadwal, alokasi waktu)
VI. Sasaran
Sasaran harus mencakup kriteria “SMART”
1. Spesifik : kriteria jelas
2. Measurable : terukur; jumlah, frekuensi, persentasi
3. Agresive but attainable : menantang tapi realistis
4. Result oriented : menunjang tujuan
5. Time bound : sasaran jangka pendek (< 1 Tahun)
VII. Jadwal pelaksanaan kegiatan
VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
Berisi tentang :
1. Kapan dan siapa yang melakukan evaluasi ketepatan pelaksanaan
kegiatan terhadap jadwal
2. Format laporan evaluasi
3. Laporan ditujukan kepada siapa
IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi kegiatan
Berisi tentang :
1. Format pencatatan kegiatan
2. Format laporan kegiatan
3. Waktu pelaporan kegiatan
4. Laporan ditujukan kepada siapa
5. Cara melakukan evaluasi kegiatan
6. Waktu evaluasi evaluasi
X. Penutup
Demikian kerangka acuan ini disusun sebagai pedoman pelaksanaan
program kegiatan … dan juga dapat dijadikan sebagai instrument untuk
monitoring dan evaluasi.

Sungai Pinang,………………..
Kepala UPT Puskesmas Penanggung jawab Program
Sungai Pinang, ……………………………...

KAMARULLAH, S.Kep., MA. (….....................................)

NIP. 19800918 200501 1 010
C. Standar Operasional Prosedur (SOP)
1. Pengertian
Adalah standar operasional prosedur (SOP) yang ditetapkan oleh kepala
UPT Puskesmas Sungai Pinang, Bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana.
2. Sistem Pengkodean
Pengkodean dalam penyusunan SOP terdiri dari :
a. Standar Operasional Prosedur : SOP
b. Kelompok Kerja Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas : KMP
terdiri dari BAB 1
c. Kelompok Kerja Upaya Kesehatan Masyarakat : UKM terdiri dari
BAB 2
d. Kelompok Kerja Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan dan
penunjang : UKP terdiri dari BAB 3
e. Kelompok Kerja Program Priorotas Nasional : PPN terdiri dari BAB 4
f. Kelompok Kerja Peningkatan Mutu Puskesmas : PMP terdiri dari
BAB 5
3. Kop SOP memuuat logo Kabupaten Banjar Puskesmas yang telah
ditetapkan KEPMENKES RI yang diletakan di kiri dan kanan margin
dengan ukuran 2,5 x 2,5

4. Sistem Penomoran
Tata cara penomoran SOP di UPT. Puskesmas Sungai Pinang adalah :
No. Dokumen : SOP/001 /UKP/ PKM-SP
: Singkatan Puskesmas
: Jenis Pokja
: No Urut
: SOP

Nomor Revisi (terdiri dari 2 digit)

Contoh : 01
Tanggal terbit : sesuai dengan tanggal diterbitkan SOP
Contoh : 21 Juni 2022
5. Sistem Pengendalian dan Penyimpanan
SOP disimpan di Tata Usaha dan disimpan masing-masing kelompok
kerja.

6. Ketentuan Penulisan
Penulisan Nomor SOP, Nomor Revisi dan Tanggal Terbit ditulis dengan
huruf Times New Roman Ukuran 10.
Penulisan Judul dan Isi ukuran 11 dengan huruf Times New Roman.
 Contoh Format SOP UPT Puskesmas Sungai Pinang

PELAYANAN xxxxxxxxxxx

No. Dokumen : SOP/001/UKP/ PKM-SP

SOP No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : …………….
UPT PUSKESMAS
Hari Setyanto, S.Si., Apt.
SUNGAI PINANG
NIP. 19690820 200012 1 002
KABUPATEN BANJAR

1. Pengertian 1. ………………………………….
2. ……………………………………..
3. ………………………………………..
Dst

2. Tujuan …………………………………………..

3. Kebijakan …………………………..
4. Referensi 1. ……………………………………………….;
2. ……………………………………………….;
3. ……………………………………………….;
4. ……………………………………………;
Dst

5. Prosedur 1. Alat dan Bahan

a. ……………..
b. ……………
c. ………………..
2. Langkah-langkah
a. ………………..
b. …………………

6. Bagan Alir (Jika Diperlukan)

7. Unit Terkait 1. ………………………………..

2. ………………………………..
Dst

8. Dokumen Terkait 1. …………………………………………

 2. ………………………………………….
Dst

9. Rekaman Historis
Tanggal Mulai
No Yang Diubah Isi Perubahan Diberlakukan