PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KERTAK HANYAR
Alamat : Jl. Pemurus Km.7 Nomor 7 RT. 7 Kec. Kertak Hanyar
Kode Pos 70654 Email: kertakhanyar6303@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS KERTAK HANYAR
NOMOR :001 /I/PKM- KH/2023

TENTANG

PEDOMAN TATA NASKAH DI UPTD PUSKESMAS KERTAK HANYAR

KEPALA UPTD PUSKESMAS KERTAK HANYAR,

Menimbang : a. bahwa pengaturan sistem dokumentasi dalam suatu proses

implementasi akreditasi Puskesmas sangat penting karena
dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan
penerapan kebijakan program dan kegiatan di Puskesmas;
b. bahwa dalam penyelenggaraan Unit Pelayanan Teknis
Pusat Kesehatan Masyarakat diperlukan Panduan
penyusunan Kebijakan, Standar Prosedur Operasional dan
data lainnya diperlukan panduan berupa tata naskah;
c. bahwa sehubungan dengan huruf a dan huruf b di atas perlu
menetapkan Pedoman Tata Naskah di UPTD Puskesmas
Kertak Hanyar dengan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Kertak Hanyar;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014
Tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244);
3. Peraturan pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 Tentang
Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2016 Nomor 114);
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 38 Tahun
2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara
Pemerintah Daerah Propinsi dan Pemerintah Daerah
Kabupaten / Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2007 Nomor 82);
5. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 Tahun 2012
tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional
Prosedur Administrasi Pemerintahan (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 649);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 1400);
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor Nomor
HK.02.02/Menkes/59/2015 tentang Komisi Akreditasi FKTP;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang
Puskesmas (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 1676);
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek
 Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Mandiri
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 1049);
10.Peraturan Bupati Banjar Nomor 12 Tahun 2014
Tentang Penyusunan Standar Prosedur Operasional
Penyelenggaraan Pemerintahan Di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Banjar (Berita Daerah
Kabupaten Banjar Tahun 2014 Nomor 12);
11.Peraturan Bupati Banjar Nomor 3 Tahun 2018 Tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Banjar (Berita Daerah Kabupaten Banjar Tahun
2018 Nomor 3);

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG PEDOMAN

TATA NASKAH DI UPT PUSKESMAS KERTAK HANYAR.

KESATU : Bentuk tata naskah tersebut dimaksud tercantum dalam

Lampiran Keputusan ini dan merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini.

KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat perubahan dalam keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Kertak Hanyar

Pada tanggal 2 Januari 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS

KERTAK HANYAR,

Nurul Pariiningsih, SKM, MH

NIP. 19760104 200012 2 004
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA
UPTD PUSKESMAS KERTAK HANYAR
NOMOR : 001/I/PKM-KH/2023
TENTANG : PEDOMAN TATA NASKAH
UPTD PUSKESMAS KERTAK HANYAR

PEDOMAN TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KERTAK HANYAR

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pengaturan sistem dokumentasi dalam suatu proses implementasi akreditasi
Puskesmas sangat penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti
pelaksanaan dan penerapan kebijakan program dan kegiatan. Melalui sistem
dokumentasi yang baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi
setiap personel maupun bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai
dengan perencanaan dalam mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen secara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen eksternal dan
dokumen internal. Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan
membakukan sistem manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan. Regulasi
internal berupa kebijakan/SK, Pedoman, Standar Prosedur Operasional (SPO) dan
dokumen lain yang disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman
(regulasi) eksternal yang berlaku, oleh karena itu perlu disusun Pedoman Tata
Naskah dan Pengendalian Dokumentasi.

B. TUJUAN
UPTD Puskesmas Kertak Hanyar memiliki acuan dalam proses penyusunan,
penomoran, penyimpanan, dan pengendalian dokumen.

C. DASAR HUKUM
Didalam penetapan pedoman Tata Naskah Akreditasi UPTD Puskesmas Kertak
Hanyar sebagai dasarnya adalah:
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 Tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 244);
3. Peraturan pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 Tentang Perangkat Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 114);
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah Daerah Propinsi dan
Pemerintah Daerah Kabupaten / Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2007 Nomor 82);
5. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Prosedur Operasional Administrasi Pemerintahan (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 649);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2013 Nomor 1400);
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor Nomor HK.02.02/Menkes/59/2015
tentang Komisi Akreditasi FKTP ;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1676);
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Mandiri (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor
1049);
 10. Peraturan Bupati Banjar Nomor 12 Tahun 2014 Tentang Penyusunan Standar
Prosedur Operasional Penyelenggaraan Pemerintahan Di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Banjar (Berita Daerah Kabupaten Banjar Tahun 2014
Nomor 12);
11. Peraturan Bupati Banjar Nomor 3 Tahun 2018 Tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Banjar (Berita Daerah Kabupaten
Banjar Tahun 2018 Nomor 3);
12. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP Direktorat Jenderal Bina
Upaya Kesehatan Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015;

D. PENGERTIAN
1. Pedoman Tata Naskah Akreditasi UPTD Puskemas Kertak Hanyar pada
Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar adalah sistem pengelolaan dokumen/ surat
menyurat dan rekaman implementasi, yang meliputi sistem penyusunan tata
naskah untuk penyelenggaraan manajemen puskesmas, penyelenggaraan
Upaya Kesehatan Masyarakat dan Penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Perorangan
2. Dokumen penyelenggaraan manajemen Puskesmas meliputi Rencana
Lima Tahunan Puskesmas, Pedoman/Manual mutu, Pedoman/Panduan teknis
yang terkait manajemen, Standar Prosedur Operasional, Perencanaan Tingkat
Puskesmas serta Kerangka Acuan Kegiatan
3. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat meliputi
kebijakan Kepala Puskesmas, Pedoman masing-masing UKM, Standar
Prosedur Operasional (SOP), Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
Kerangka Acuan Kerja untuk masing-masing UKM
4. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan meliputi
kebijakan tentang Pelayanan Klinis, Pedoman Pelayanan Klinis, Standar
Prosedur Operasional (SOP) klinis, Kerangka Acuan Kerja terkait dengan
program/kegiatan Pelayanan Klinis dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien
5. Dokumen eksternal adalah: buku, peraturan, standar, surat keputusan,
kebijakan yang merupakan acuan/ referensi di dalam penyusunan dokumen
akreditasi Puskesmas
6. Dokumen/ arsip aktif adalah dokumen yang frekuensi pemakaian masih
tinggi/ masih dipakai didalam kegiatan, dan masih disimpan di unit- unit
pelayanan
7. Dokumen/ arsip inaktif adalah dokumen yang frekuensi pemakaiannya
sudah rendah/ sudah tidak dipakai, untuk dokumen Rekam Medis apabila
pasien yang sudah mati atau sudah pindah
8. Master dokumen akreditasi yang telah lengkap/ telah dinomori, disyahkan
dan ditanda-tangani namun belum dibubuhi cap Puskesmas.
9. Kelompok dokumen adalah kelompok jenis- jenis dokumen/ rekaman
(contoh kelompok SOP)
10. Rekaman adalah dokumen sebagai bukti pelaksanaan kegiatan/ rekaman
kegiatan yang dilakukan secara sistematis (berbentuk format adalah dokumen,
sedangkan apabila format itu diisi merupakan rekaman).
 BAB II
DOKUMEN INTERNAL

A. SURAT KEPUTUSAN
1. Pengertian
Adalah kebijakan atau keputusan yang diterapkan oleh kepala UPTD
Puskesmas Kertak Hanyar, bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh
penanggung jawab maupun pelaksana.
2. Ketentuan Penulisan
Di UPTD Puskesmas Kertak Hanyar menggunakan format penulisan Surat
Keputusan ( SK ) sebagai berikut :
a. Margin Top : 2 cm Right : 2 cm
Bottom : 2 cm Left : 3 cm
b. Kertas yang digunakan kertas F4 (Custom size) dengan ukuran 21,5 cm x 33
cm
c. Pengetikan menggunakan huruf Arial 12 atau disesuaikan dengan
kebutuhan, Spasi paragraph 1 dan menggunakan “Justify Alignment” atau
rata kiri kanan sesuai kebutuhan.
d. KOP SK
1) Pemerintah Kabupaten Banjar menggunakan huruf Arial 16 Bold Dinas
Kesehatan menggunakan huruf Arial 18 Bold UPTD Puskesmas Kertak
Hanyar menggunakan huruf Arial 18 Bold
2) Alamatnya memakai huruf Arial 9 tanpa bold dengan tulisan sebagai
berikut Jl. Inpres Desa Kertak Hanyar Besar No. 128 RT. 02 Kabupaten
Banjar Kode Pos 70655
3) Alamat Email dan Blog memakai Huruf Arial 9 tanpa bold dengan tulisan
sebagai berikut :
Email: aluh6303@gmail.com
3. Kop SK memuat logo Kabupaten Banjar dan Logo Puskesmas yang telah
ditetapkan Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar yang diletakan di kiri dan kanan
margin ukuran 2 x 2 cm.
Contoh KOP Puskesmas Kertak Hanyar

4.
PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KERTAK HANYAR
Alamat : Jl. Pemurus Km. 7 Nomor 7 RT. 7 Kec. Kertak Hanyar
Kode Pos 70654 Email : kertakhanyar6303@gmail.com

5. Pembukaan SK ditulis dengan huruf kapital Arial 12 Bold

a. Kebijakan : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kertak Hanyar
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di UPTD Puskesmas
Kertak Hanyar dengan format sebagai berikut :
Nomor : Nomor Klasifikasi/Nomor urut SK (terdiri dari tiga digit)/PKM-
KH/Tahun
Penomoran boleh menggunakan tulisan tangan ataupun diketik.
Contoh : 001/I//PKM-KH/2023
c. Judul : TENTANG …
d. Jabatan Pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin
diakhiri dengan tanda koma (,)
e. Judul SK menggunaka huruf Arial 12 bold, spasi 1
Dari nomor… ke TENTANG ada jarak 1 kali Enter , antara TENTANG dan
judul SK diberi jarak 1 kali Enter, antara JUDUL SK dan KEPALA UPTD
PUSKESMAS KERTAK HANYAR diberi jarak 1 kali Enter
 Contoh:

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS KERTAK HANYAR
NOMOR : 001/I/PKM-KH/2023

TENTANG

JENIS-JENIS PELAYANAN DI UPTD PUSKESMAS KERTAK HANYAR

KEPALA UPTD PUSKESMAS KERTAK HANYAR

6. Konsideran, meliputi :
a. Menimbang
a) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan,
b) Huruf awal kata “menimbang” diawali dengan huruf kapital dengan tanda
baca titik (:), dan diletakkan dibagian kiri,
c) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran a,b,c dst,
menggunakan huruf kecil dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil dan
diakhiri dengan tanda baca titik koma (;),
b. Mengingat
a) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuatan kebijakan tersebut,
b) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya lebih tinggi,
c) Kata “mengingat” diletakkan dibagian kiri sejajar dengan kata menimbang
dengan diawali huruf kapital,
d) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan
hirarki tata perundangan dengan tahun yang awal disebut terlebih dahulu
diawali dengan nomor 1,2,3 dst dan diakhiri dengan tanda baca (;),
c. Diktum
a) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital,
b) Diktum “Menetapkan” diletakkan dibawah diktum memutuskan dengan
posisi sejajar dengan dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal
kata dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:),
c) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya
ditulis dengan hufut kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.).
d. Batang Tubuh
a) Memuat seluruh substansi surat keputusan yang dirumuskan dalam diktum
kesatu, kedua, dst dan diawali dengan huruf kapital dan rata kiri kanan
(justify) dan di akhiri dengan tanda baca titik (.),
b) Penulisan Kesatu, Kedua dan seterusnya menggunakan huruf kapital
tanpa bold,
c) Dicantumkan saat berlakunya Surat Keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
d) Materi kebijakan dapat dicantumkan dalam lampiran Surat Keputusan
yang dilengkapi dengan tandatangan pejabat yang menetapkan Surat
Keputusan.
e. Kaki kebijakan
Merupakan bagian akhir substansi yang memuat tanda tangan pejabat yang
mengesahkan keputusan yang terdiri dari:
a) Tempat dan tanggal penetapan
Contoh : Ditetapkan di Kertak Hanyar
Pada tanggal 13 Februari 2019
Antara tempat tanggal penetapan dan nama kepala puskesmas diberi
jarak 1 kali enter,
 b) Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c) Tanda tangan pejabat,
d) Nama lengkap pejabat yang menandatangani disertai dengan garis
bawah.
e) Penandatangan Peraturan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas
ditandatangi oleh Kepala UPTD Puskesmas Kertak Hanyar, dituliskan
dengan nama dan gelar serta NIP
f) Jarak antara kaki kebijakan dan batang tubuh menyesuaikan agar
bagian akhir dari batang tubuh tidak terpisah dengan kaki kebijakan.
f. Lampiran
a) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul surat
keputusan yang diletakkan di pojok kanan atas dengan huruf kapital
Arial 12
b) Pada halaman lampiran SK, KOP lampiran terdiri dari lampiran, nomor,
judul SK yang diketik menggunakan huruf kapital Arial 12 tanpa bold
sebelah kanan.
c) Judul Lampiran diketik dengan huruf Arial 12 bold dan posisinya
“Center Alignment” atau tengah margin, huruf kapital semua
d) Badan lampiran diketik dengan huruf Arial 12 tanpa bold, dengan spasi
1.
e) Pada bagian akhir lampiran diketik untuk penanda tanganan Kepala
UPTD Puskesmas Kertak Hanyar persis seperti pada bagian akhir isi
SK tanpa tanggal dan dimana SK dibuat, penanda tanganan hanya
pada lampiran terakhir dari seluruh lampiran, misal lampiran ada 5
maka penandatanganan hanya pada lampiran 5 bukan pada setiap
lampiran.
Contoh Lampiran SK
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA
UPTD PUSKESMAS KERTAK HANYAR
NOMOR : 001/I/PKM-KH/2023
TENTANG : JENIS-JENIS PELAYANAN
KERTAK HANYAR

JENIS-JENIS PELAYANAN DI UPTD PUSKESMAS KERTAK HANYAR

KEPALA UPTD PUSKESMAS

KERTAK HANYAR,

Nurul Pariningsih, SKM, MH

NIP. 19760104 200012 2 004
 7. Contoh Surat Keputusan
PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KERTAK HANYAR
Alamat : Jl. Pemurus Km. 7 Nomor 7 RT. 7 Kec. Kertak Hanyar
Kode Pos 70654 Email : kertakhanyar6303@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS KERTAK HANYAR
NOMOR : /I/PKM-KH/2023

TENTANG

JENIS-JENIS PELAYANAN DI UPTD PUSKESMAS KERTAK HANYAR

KEPALA UPTD PUSKESMAS KERTAK HANYAR,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memenuhi kebutuhan masyarakat akan

pelayanan kesehatan dan upaya untuk menyelesaikan
permasalahan-permasalahan kesehatan yang ada di wilayah
kerja Puskesmas;
b. bahwa penyelenggaraan Unit Pelayanan Teknis Pusat
Kesehatan Masyarakat perlu ditata ulang untuk meningkatkan
aksesibilitas, keterjangkauan dan kualitas pelayanan dalam
rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat serta
mensukseskan Jaminan Sosial Nasional;
c. bahwa sehubungan dengan huruf a dan huruf b di atas perlu
menetapkan Jenis-jenis Pelayanan di UPTD Puskesmas
Kertak Hanyar dengan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Kertak Hanyar;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009

Tentang Pelayanan Publik ( Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 112);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144);
3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012
tentang Sistem Kesehatan Nasional (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 193);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 741
Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan di Kabupaten /Kota;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1676);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktek Mandiri, Dokter dan Tempat Praktek Mandiri
Dokter Gigi (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 1049);
 7. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 96 Tahun
2012 tentang Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25
Tahun 2009 Tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 215);
8. Peraturan Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Nomor 4
Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan Kesehatan di
Kalimantan Selatan (Lembaran Daerah Provinsi Kalimantan
Selatan Tahun 2012 Nomor 47);
9. Peraturan Bupati Banjar Nomor 6 Tahun 2011 tentang Tarif
Retribusi Pelayanan di Kabupaten Banjar (Lembaran Daerah
Kabupaten Banjar Nomor 04);
10. Peraturan Bupati Banjar Nomor 31 Tahun 2016 tentang
Indikator Kesehatan Daerah (Berita Daerah Kabupaten Banjar
Tahun 2016 Nomor 31);

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG JENIS - JENIS

PELAYANAN DI UPTD PUSKESMAS KERTAK HANYAR.

KESATU : Jenis-jenis pelayanan dimaksud tercantum dalam Lampiran

Keputusan ini dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
surat keputusan ini.

KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat perubahan dalam keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Kertak Hanyar

Pada tanggal 02 Januari 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS KERTAK HANYAR,

Nurul Pariningsih, SKM, MH

NIP. 19760104 200012 2 004

8. Sistem pengendalian dan penyimpanan

Surat keputusan yang telah disahkan oleh Kepala Puskesmas diberi cap
stempel Puskesmas (warna biru) dan disimpan oleh pengendali dokumen, Surat
Keputusan yang didistribusikan ke unit terkait diberi stempel TERKENDALI.
Surat Keputusan yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar Puskesmas Kertak Hanyar diberi stempel TIDAK
TERKENDALI. Surat Keputusan yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh
karena telah mengalami perubahan atau revisi sehingga tidak dapat lagi
menjadi acuan pekerjaan diberi stempel KADALUARSA.

B. STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

1. Pengertian
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai prosedur penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan
(Permenpan Nomor 35 Tahun 2012).
 Manfaat SOP adalah untuk memenuhi standar pelayanan puskesmas,
mendokumentasi langkah-langkah kegiatan dan memastikan staf puskesmas
memahami bagaimana pelaksanaan pekerjaannya.
Penyusunan SOP di UPTD Puskesmas Kertak Hanyar mengacu pada Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP 2015.

2. Format SOP
a. Logo
Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Daerah Kabupaten Banjar dan logo
Puskesmas
b. Ketentuan Penulisan
1) Di UPTD Puskesmas Kertak Hanyar menggunakan format penulisan
sebagai berikut :
Margin Top : 2 cm Right : 2 cm
Bottom : 2 cm Left : 3 cm
2) Kertas yang digunakan kertas F4 (Custom size) dengan ukuran 21,5 cm x
33 cm
3) Pengetikan menggunakan huruf Arial 12, spasi paragraph 1 dan
menggunakan rata kiri kanan atau rata kiri sesuai kebutuhan
c. Kop/heading SOP
1) Heading hanya dicetak pada halaman pertama.
2) Kotak di sebelah kiri diberi logo Pemerintah Kabupaten Banjar, kotak
dibawah logo pemda diberi nama UPTD PUSKESMAS KERTAK HANYAR,
kotak di sebelah kiri diberi logo Puskesmas ukuran 3x3 cm atau
menyesuaikan dengan kotak.
3) Kotak Judul diberi judul/nama SOP sesuai proses kerjanya, huruf kapital
Arial 16 bold atau menyesuaikan dengan kotak.
4) Nomor dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomoran pada UPTD
Puskesmas Kertak Hanyar : nomor terdiri tiga digit/SOP/TAHUN
Contoh : 001/SOP/2023
5) Nomor revisi diisi dengan status revisi.
6) Tanggal terbit diberi tanggal sesuai dengan tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
7) Halaman diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga
total halaman untuk SPO tersebut (misal 1/5). Namun, di
halaman selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman
kedua: 2/5, halaman terakhir: 5/5.
8) Ditetapkan kepala puskesmas dan diberi tandatangan dan nama jelas.
Pengetikan menggunakan huruf Arial 8
9) Jika SOP disusun lebih dari satu halaman maka pada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat tanpa menggunakan kop/heading.
d. Komponen SOP meliputi :
1) Pengertian
Berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
Untuk SOP tindakan pengertian bisa ditambahkan/diawali dengan kata
“Prosedur yang mengatur tentang....”
2) Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci: “Sebagai acuan
penerapan langkah-langkah untuk……”
3) Kebijakan
Berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya SOP
tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan
dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas No 001/I/PKM-KH/2023 tentang
Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
4) Referensi
 Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk
buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan
pustaka.
5) Prosedur
Berisi alat dan bahan yang disiapkan
Contoh:
1. Alat
a.
b. dst
2. Bahan
a.
b. dst
c.
6) Langkah-langkah
Berisi urutan langkah-langkah yang harus dilakukan
Contoh :
1. ....
a. .....
1) ....
a)
7) Diagram Alir (untuk yang kompleks atau sulit di pahami)
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkahlangkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/ bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir
secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan
diagram alir mikro.
a) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar
dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu
simbol balok:

b) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap

tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:
(1) Awal kegiatan:

(2) Akhir kegiatan:

(3) Simbol Keputusan:

? Ya

(4) Penghubung: Tidak

(5) Dokumen:

(6) Arsip:

8) Unit terkait
Semua unit yang ada di Puskesmas :
a) Ruangan Administrasi Kantor
b) Ruangan Kepala Puskesmas
c) Ruangan Kepala Tata Usaha
d) Ruangan Rapat
 e) Ruangan Pendaftaran dan Rekam Medik
f) Ruangan Tunggu
g) Ruangan Pemeriksaan Umum
h) Ruangan Kesehatan Anak dan Imunisasi
i) Ruangan Kesehatan Ibu dan KB
j) Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut
k) Ruangan ASI
l) Ruangan Promosi Kesehatan
m) Ruangan Kesehatan Lingkungan
n) Ruangan Gizi
o) Ruang TB
p) Ruang Farmasi
q) Ruangan Tindakan
r) Ruangan Lansia
s) KM / WC pasien
t) KM / WC petugas
u) Laboratorium
v) Gudang Obat
9) Rekam Historis Perubahan
Berisi nomor yang dirubah, isi perubahan, dan tanggal mulai diberlakukan.
e. Syarat penyusunan SOP
1) SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan atau oleh unit
kerjanya.
2) SOP harus merupakan suatu alur proses dari suatu kegiatan.
3) Dalam SPO harus mudah dikenali siapa yang melakukan, dimana, kapan
dan mengapa.
4) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana dengan
bahasa yang dikenal pemakai.
5) SOP harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan.

Contoh SOP :
KIR KESEHATAN UMUM DAN KIR
CATIN
No. :001/ SOP /2023
Dokumen
No. :
SOP Revisi
Tanggal
: 1 Januari 2023
Terbit
Halaman : 1/1
UPT PUSKESMAS KERTAK Nurul Pariningsih
HANYAR NIP. 19730224 200312 2 002

1. Pengertian Surat Keterangan Sehat adalah surat keterangan yang diberikan

oleh dokter untuk pemohon yang dinyatakan berbadan sehat
setelah melalui serangkaian pemeriksaan oleh dokter di
puskesmas atau unit yang ditunjuk.

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk penerbitan surat

keterangan sehat secara standar, tercatat dan terekam dengan
baik.

3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Kertak Hanyar Nomor: 031/PKM-

KH/2023 tentang Jenis-jenis pelayanan di UPTD Puskesmas Kertak
Hanyar.

4. Referensi 1. Perda Kabupaten Banjar Nomor 05 Tahun 1994 (lembaran

daerah Kabupaten Banjar, Nomor 10 Tahun 1994 Seri B Nomor
 seri 2)
2. Perbub Banjar Nomor 52 tahun 2017 tentang Standar Biaya
Pemerintah Kabupaten Banjar

5. Prosedur 1. Alat
a. Alat Tulis
b. Komputer/laptop
2. Bahan
a. Kertas

6. Langkah 1. Petugas di Meja Informasi memberikan nomor antrian kepada

Pasien yang datang, pasien dipersilahkan menunggu ditempat
yang telah disediakan.
2. Petugas di Loket Pendaftaran memanggil sesuai nomor antrian
dan menanyakan keperluannya kepada pasien, dan memberikan
form permohonan mendapatkan Surat Keterangan Kesehatan
(SKK) untuk diisi oleh pasien berupa data identitas dan keperluan
SKK, petugas menanyakan Golongan Darah, bila pasien belum
tahu golongan darahnya petugas menawarkan untuk melakukan
pemeriksaan Golongan Darah, bila bersedia maka pasien
membayar administrasi pembuatan SKK sekaligus biaya
pemeriksaan laboratorium golongan darah di loket pendaftaran.
3. Petugas di Ruangan Pemeriksaan Umum memanggil pasien
kemudian melakukan pengukuran tekanan darah, nadi, berat
badan, tinggi badan.
4. Petugas/dokter melakukan pemeriksaan pada pasien
(anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang), menentukan
diagnosis penyakit, memberikan resep (bila perlu), merujuk ke
Laboratorium untuk pemeriksaan golongan darah, (Khusus Catin)
petugas/dokter merujuk ke Ruangan Imunisasi untuk
mendapatkan imunisasi TT Catin serta memberikan rekomendasi
pembuatan Surat Keterangan Kesehatan ke petugas bagian Tata
Usaha, selanjutnya pasien ke bagian tata usaha dengan
membawa form permohonan mendapatkan SKK.
5. Petugas bagian Tata Usaha membuat dan mengagendakan
Surat Keterangan Kesehatan serta mencatat di buku Surat
Keterangan Kesehatan, menyerahkan SKK kepada pasien untuk
selanjutnya di bawa kembali ke petugas di Ruang Pemeriksaan
untuk mendapatkan tanda tangan dokter dan cap stempel.
6. Petugas di Ruang Pemeriksaan memintakan tanda tangan dokter
dan mencap stempel Surat Keterangan Kesehatan kemudian
menyerahkannya kembali kepada pasien.

7. Unit Terkait Ruangan Pemeriksaan Umum

Ruangan Imunisasi
Laboratorium

8. Rekam Historis
Perubahan
No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
diberlakukan

f. Evaluasi SOP
Evaluasi dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP
Evaluasi kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai tingkat
kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP dengan membuat daftar tilik.
 g. Sistem Penyimpanan dan Pengendalian
1) SOP dapat diterbitkan apabila sudah mendapat persetujuan dan
pengesahan dari Kepala Puskesmas
2) SOP diperbanyak dan di disitribusikan oleh pengendali dokumen kepada
unit pelaksana atau unit kerja lainnya dengan mengisi formulir tanda
penerimaan dokumen
3) SOP yang telah dilaksanakan oleh Kepala UPTD Puskesmas Kertak Hanyar
di beri Cap stempel Puskesmas
4) SOP yang didistribusikan ke unit terkait diberi stempel TERKENDALI. SOP
yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak
di luar Puskesmas Kertak Hanyar diberi stempel TIDAK TERKENDALI.
SOP yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan atau revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan pekerjaan
diberi stempel KADALUARSA.
5) Revisi perlu dilakukan apabila:
a) Langkah Prosuder kerja sudah tidak sesuai dengan keadaan.
b) Adanya perkembangan IPTEK Pelayanan Kesehatan.
c) Adanya perubahan organisasi/kebijakan atau perubahan fasilitas.
Apabila telah diterbitkan SOP revisi, maka SOP lama harus ditarik
dengan mengisi format usulan penambahan/penarikan dokumen.

C. KERANGKA ACUAN KEGIATAN

1. Pengertian
Kerangka acuan adalah dokumen perencanaan kegiatan yang berisi
penjelasan/keterangan mengenai apa, mengapa, siapa, kapan, di mana,
bagaimana, dan berapa perkiraan biaya suatu kegiatan. KAK berisi uraian
tentang latar belakang, tujuan, ruang lingkup, masukan yang dibutuhkan, dan
hasil yang diharapkan dari suatu kegiatan.
2. Pengkodean
Kerangka acuan kegiatan tidak menggunakan sistem pengkodean.
3. Sistem Penomoran
Kerangka acuan kegiatan tidak menggunakan sistem penomoran.
4. Sistem Penyimpanan dan Pengendalian
Kerangka acuan kegiatan disimpan masing-masing kelompok kerja.
5. Ketentuan Penulisan
Jenis huruf Arial 12, untuk judul Arial 14 bold, dengan spasi 1,5.
Margin: Top : 2 cm Right : 2 cm
Bottom : 2 cm Left : 3 cm
6. Penandatangan kerangka acuan untuk program ditanda tangani oleh pengelola
program dan diketahui oleh kepala puskesmas.

Contoh penanda tangan kerangka acuan program

Kertak Hanyar,………………..
Mengetahui Pengelola Program ................
KEPALA UPTD PUSKESMAS KERTAK HANYAR,

Nurul Pariningsih, SKM, MH Nama Pengelola

NIP. 19760104 200012 2 004 NIP/NRPTT.........

Contoh Format Kerangka Acuan Kegiatan

(Kop/heading UPTD Puskesmas Kertak Hanyar)
 KERANGKA ACUAN
PROGRAM / KEGIATAN ………………….
UPTD PUSKESMAS KERTAK HANYAR
TAHUN 2023

I. Pendahuluan
II. Latar Belakang
A. Berisi penjelasan tentang mengapa (why) kegiatan dilaksanakan.
B. Dapat berupa gambaran umum kegiatan yang menjadi objek bahasan,
didukung data.
III. Tujuan
A. Tujuan Umum
1. Berisi tujuan program/kegiatan pada Renstra
2. Menjelaskan tentang keadaan (outcome) yang ingin dicapai (jangka
panjang)
3. Menggunakan kata-kata yang menunjukkan keadaan, misal :
meningkatnya pengetahuan/kepedulian masyarakat dalam ….,
terwujudnya peningkatan peran
B. Tujuan Khusus
1. Menjelaskan hasil langsung (output) yang akan diperoleh dari pelaksanaan
kegiatan menggunakan kata-kata yang menunjukkan katifitas, misal:
meningkatkan, terlatihnya, terlaksanananya sosialisasi …, dst.
2. Dalam konteks kegiatan pelatihan, sosialisasi, survey maka penulisan
tujuan khusus harus kuantitatif, misal : terlatihnya 20 orang kader
kesehatan sekolah, dst …
IV. Kegiatan Pokok & Rincian Kegiatan
Berisi tentang rincian kegiatan, tempat kegiatan dan hasil yang diharapkan
V. Cara Melaksanakan Kegiatan
Berisi penjelasan tentang:
A. Bagaimana kegiatan dilaksanakan (metoda)
B. Siapa yang terlibat (pelaksana, penanggungjawab),
C. Tahapan pelaksanaan,
D. Agenda (jadwal, alokasi waktu)
VI. Sasaran
Sasaran harus mencakup kriteria “SMART”
A. Spesifik : kriteria jelas
B. Measurable : terukur; jumlah, frekuensi, persentasi
C. Agresive but attainable : menantang tapi realistis
D. Result oriented : menunjang tujuan
E. Time bound : sasaran jangka pendek (< 1 tahun)

VII. Jadwal pelaksanaan kegiatan

VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
Berisi tentang:
A. Kapan dan siapa yang melakukan evaluasi ketepatan pelaksanaan kegiatan
terhadap jadwal
B. Format laporan evaluasi
C. Laporan ditujukan kepada siapa
IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi kegiatan
X. Penutup
 Demikian kerangka acuan ini disusun sebagai pedoman pelaksanaan program
kegiatan. … dan juga dapat dijadikan sebagai instrument untuk monitoring dan
evaluasi.

Kertak Hanyar,………………..
KEPALA UPTD PUSKESMAS KERTAK HANYAR,

Nurul Pariningsih, SKM, MH

NIP. 19760104 200012 2 004

D. MANUAL MUTU
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang kosisten tentang
sIstem manajemen mutu. Manual mutu ditulis dalam kertas ukuran Folio/F4 huruf
Arial 12 dengan spasi 1,5. Format susunan manual mutu meliputi:
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan ( Proses Bisnis )
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
BAB II Sistem Manajemen Mutu Dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
BAB III Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran kinerja/
mutu
E. Tanggungjawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil manajemen mutu/ penanggung jawab manajemen mutu
G. Komunikasi internal
BAB IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan tinjauan manajemen
C. Luaran tinjauan
BAB V. Manajemen Sumber Daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumberdaya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
BAB VI. Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Upaya kesehatan masyarakat puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
 3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM :
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit Internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendaliaan jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisa Data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perorangan):
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Peneyelenggaraan Pelayanan Klinis:
a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis
b. Validasi Proses Pelayanan
c. Identifkasi dan Ketelusuran
d. Hak dan Kewajiban Pasien
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan (spesimen, rekam medis, dsb)
f. Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien :
a. Penilaian Indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran Keselamatan Pasien
c. Pelaporan insiden Keselamatan Pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan Manajemen Risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit Internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis Data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif

BAB VII. Penutup

Lampiran (jika ada)

E. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

 Rencana lima tahunan puskesmas disusun sejalan dengan Renstra Dinas
Kesehatan dan digunakan sebagai panduan dalam memberikan pelayanan kepada
masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan.
Rencana lima tahunan disusun sesuai dengan visi misi puskesmas dan didasarkan
pada analisis kebutuhan masyarakat.
Rencana kerja ditulis dengan huruf Arial 12 dengan kertas Folio/F4 dengan
pengetikan tidak bolak-balik (satu permukaan kertas) dengan penulisan halaman
disebelah kanan bawah
1. Sistematika Rencana LimaTahunan Puskesmas
Sistematika Rencana LimaTahunan Puskesmas Kertak Hanyar disusun dengan
sistematika sebagai berikut:
(Kop/heading UPTD Puskesmas Kertak Hanyar)
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan Penyusunan Rencana Kerja Lima Tahunan

Bab II. Kendala dan Masalah

A. Identifikasi keadaan dan masalah
1. Tim mempelajari kebijakan RPJMN, rencana strategis Kementerian
Kesehatan, Standar Pelayanan Minimal (SPM) kabupaten/kota, Dinas
Kesehatan Provinsi/kabupaten/kota, target kinerja lima tahunan yang
harus dicapai oleh UPT Puskesmas Kertak Hanyar.
2. Tim mengumpulkan data :
a. Data Umum
b. Data Wilayah
c. Data Penduduk sasaran
d. Data cakupan
e. Data sumberdaya
3. Tim melakukan analisis data
4. Alternatif pemecahan masalah
B. Penysunan Rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a. Penetapan strategi pelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
c. Pengorganisasian
d. Perhitungan sumberdaya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of action)
1. Penjadwalan
2. Pengalokasian sumber daya
3. Pelaksanaan Kegiatan
4. Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan Standar Kinerja Untuk Tiap Upaya dan Jenis
Pelayanan Puskesmas
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk Tiap Jenis Pelayanan dan Upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja Faktor Pendukung dan Penghambat Kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja Dan Kegiatan Yang Akan Dilakukan
1. Program kerja pengembangan SDM
2. Program kerja pengembangan sarana
3. Program kerja pengembangan Manajemen
4. Program kerja pengembangan UKM dan UKP
B. Rencana anggaran dan biaya tiap program kerja dan kegiatan
Bab VI. Pemantauan Dan Penilaian
Bab VII. Penutup
 1. Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas Kertak
Hanyar
2. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat form excel)
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor: diisi dengan nomor urut.
Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya
Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang
dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya
KB, Upaya PKM, dan seterusnya.
b. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolak ukur
kinerja Upaya/Pelayanan.
c. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
d. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
e. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada
tiap tahap tahunan.
f. Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan
untuk mencapai target pada ap tahun berdasarkan hasil analisis
kinerja, misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja
peningkatan mutu, program kerja pengembangan SDM, program
kerja pengembangan sarana, dsb.
g. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM,
kegiatan Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
h. Volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap
tahapan tahunan.
i. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan.
j. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volume dengan harga
satuan.
2. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala
Puskesmas dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang
kemudian diuraikan dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana
Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.

F. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan
rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara
sistematis untuk mengatasi malasah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat
diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang
dilakukan baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan UKM maupun UKP
tingkat pertama, UKM essensial maupun UKM pengembangan sebagai Rencana
Tahuna Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah serta sumber dana lainnya.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan format
sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Manajemen Puskesmas yang dikeluarkan
Kementerian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan tahun 2012.

G. Pedoman/ Panduan
Pedoman/panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan. Panduan merupakan petunjuk dalam melaksanakan
kegiatan, maka Satu pedoman dapat berisi beberapa panduan kegiatan. Beberapa
ketentuan umum terkait penyusunan pedoman/panduan:
1. Harus dilengkapi dengan kebijakan kepala Puskesmas berupa Keputusan Kepala
Puskesmas
2. Keputusan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi pergantian kepala
Puskesmas kecuali telah terjadi perubahan regulasi yang terkait
3. Setiap pedoman/panduan harus dievaluasi setiap 2 tahun sekali
4. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja terdiri dari
 Kata Pengantar
BAB I. Pendahuluan
BAB II. Gambaran Umum Puskesmas
BAB III. Visi, Misi Falsafah, Nilai Dan Tujuan Puskesmas
BAB IV. Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V. Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI. Uraian Jabatan
BAB VII. Tata Hubungan Kerja
BAB VIII. Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan
A. Laporan harian
B. Laporan Bulanan
C. Laporan Tahunan

5. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
B. TUJUAN PEDOMAN
C. SASARAN PEDOMAN
D. RUANG LINGKUP PEDOMAN
E. BATASAN OPERASIONAL
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA
B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
C. JADWAL KEGIATAN
BAB III STANDAR FASILITAS
A. DENAH RUANG
B. STANDAR FASILITAS
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. LINGKUP KEGIATAN
B. METODE
C. LANGKAH KEGIATAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

6. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

H. JADWAL KEGIATAN
(Kop/heading UPT Puskesmas Kertak Hanyar)
JADWAL KEGIATAN
JUDUL KEGIATAN
TAHUN KEGIATAN
Isi jadwal kegiatan dibuat dalam bentuk tabel yang memuat No, kegiatan, tujuan,
petugas, tanggal, waktu
Nama danTanda Tangan Kepala UPT Puskesmas Kertak Hanyar

Contoh :
 (Kop/heading UPTD Puskesmas Kertak Hanyar)

JADWAL KEGIATAN
PROGRAM P2 DEMAM BERDARAH DENGUE
TAHUN 2023

No Nama Kegiatan Waktu Pelaksanaan Nama Tempat

1 2 3 4 Dst Petugas
.
1 Surveilans v v v v ... Sipa Puskesmas
Epidemiologi

2 Penemuan dan x x x x ... Tim Lintas Insidentil/

tata laksana Program tempat
kasus kejadian
3 Penanggulangan x x x x ... Tim Lintas Insidentil/
KLB Program tempat
kejadian
Dst.

Ditetapkan di Kertak Hanyar

Pada tanggal 02 Januari 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS KERTAK HANYAR,

Nurul Pariningsih, SKM, MH

NIP. 19760104 200012 2 004

I. LAPORAN HASIL KEGIATAN

( Kop/heading UPTD Puskesmas Kertak Hanyar )
Judul Laporan Hasil Kegiatan
i. Dasar Kegiatan: Surat Perintah Tugas No.....
ii. Nama Kegiatan: Sesuai dengan Surat Perintah Tugas
iii. Pelaksana Kegiatan: Nama yang melaksanakan / Penanggung Jawab
iv. Tempat/ Waktu: Lokasi, hari/ tanggal bulan tahun jam
v. Hasil Kegiatan: Narasi singkat kegiatan
vi. Kesimpulan/Saran: Hasil kegiatan dan saran
vii. Dokumentasi: Foto kegiatan dan keterangan foto

Dibuat di : Kertak Hanyar

Pada Tanggal : Tanggal Pelaporan
Yang membuat laporan,

Nama Penanggung Jawab/ Pelaksana Kegiatan

 BAB III
DOKUMEN EKSTERNAL

A. PENGERTIAN
Dokumen eksternal adalah peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang
menjadi acuan UPTD Puskesmas Kertak Hanyar dalam menyelenggarakan
administrasi manajemen, upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan
masyarakat.

B. SISTEM PENGKODEAN
Pengkodean dokumen eksternal terdiri dari :
1. Dokumen Eksternal : Dok-ext
2. Kelompok kerja administrasi dan manajemen : ADMEN
3. Kelompok kerja unit kesehatan masyarakat : UKM
4. Kelompok kerja unit kesehatan perorangan : UKP

C. SISTEM PENOMORAN
Tata cara penomoran dokumen eksternal di UPT Puskesmas Kertak Hanyar
adalah:
Nomor urut dokumen eksternal (terdiri dari 2 digit)/PKM-KH/Dok-ext/bulan
(Romawi)/Tahun)
Contoh: 01/PKM-KH/Dok-ext/I/2023
Nomor dokumen eksternal dituliskan di atas stiker yang ditempel dihalaman depan
dokumen.

D. SISTEM PENYIMPANAN DAN PENGENDALIAN

Dokumen eksternal disimpan oleh pengendali dokumen dan didistribusikan pada
unit terkait. Dokumen eksternal yang dinyatakan sudah tidak menjadi acuan
pekerjaan diberi stempel KADALUARSA.
 BAB IV
PENUTUP

Dengan disusunnya pedoman penyusunan dan pengendalian dokumen di

UPTD Puskesmas Kertak Hanyar diharapkan dapat membantu UPTD Puskesmas
Kertak Hanyar dalam menyusun dan mengendalikan dokumen – dokumen yang
dipersyaratan oleh standar akreditasi untuk menuju UPTD Puskesmas Kertak Hanyar
terakreditasi Paripurna.

KEPALA UPTD PUSKESMAS

KERTAK HANYAR,

Nurul Pariningsih, SKM, MH

NIP. 19760104 200012 2 004