PEDOMAN TATA NASKAH PKM 2018 Fix

PEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANJUNGBATU
Jalan Diponegoro No.001 Tanjungbatu Kota Kecamatan Kundur 29662
0779-21329 fax 431140
E-mail : puskesmastanjungbatu150318@gmail.com
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TANJUNGBATU

NOMOR : /A/I/SK/01/2019
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS UPT PUSKESMAS TANJUNGBATU
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA UPT PUSKESMAS TANJUNGBATU,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka peningkatan efisiensi dan tertib

administrasi penyelenggaraan pemerintahan dan
pembangunan serta peningkatan pelayanan publik;
b. bahwa untuk menciptakan kelancaran komunikasi
tulis yang efektif dan efisien dalam penyelenggaraan
pemerintahan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a, dan huruf, perlu ditetapkan
Keputusan Kepala Puskesmas Tanjungbatu tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas UPT Puskesmas
Tanjungbatu;
Mengingat : 1. Undang-undang No 53 Tahun 1999 tentang

Pembentukan Kabupaten Pelalawan, Kabupaten Rokan
Hulu, Kabupaten Rokan Hilir, Kabupaten Siak,
Kabupaten Karimun, Kabupaten Natuna, Kabupaten
Kuantan Singingi, Kota Batam (Lembaran Negara
Republik Indonesia tahun 1999 Nomor 181, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3902),
yang telah diubah beberapa kali terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 34 Tahun 2008 tentang
Perubahan Ketiga atas Undang-Undang Nomor 53
Tahun 1999 tentang Pembentukan Kabupaten
Pelalawan, Kabupaten Rokan Hulu, Kabupaten Rokan
Hilir, Kabupaten Siak, Kabupaten Karimun, Kabupaten
Natuna, Kabupaten Kuantan Singingi, Kota Batam
(Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2008
Nomor 1107, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4880);
2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2002 tentang
Pembentukan Provinsi Kepulauan Riau (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 111,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4237);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Republik Indonesia Nomor 5063);
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Daerah;
5. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
dan Reformasi Birokrasi Nomor 80 Tahun 2012
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi
Pemerintah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2013 Nomor 69);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1676);
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktek Mandiri Dokter dan Tempat Praktek Mandiri
Dokter Gigi (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2015 Nomor 1049);
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1432);
9. Peraturan Bupati Karimun Nomor 4 Tahun 2011
tentang Pedoman Umum Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Karimun;
10. Keputusan Bupati Kabupaten Karimun Nomor 123-B.b
Tahun 2016 tentang Penetapan Puskesmas
Tanjungbatu sebagai Badan Layanan Umum Daerah
(BLUD);
11. Keputusan Komisi Akreditasi FKTP Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia
No.DM.01.01/KAFKTP/2142/2018 tertangal 26
Februari 2018 tentang sertifikat Akreditasi Puskesmas
Tanjungbatu;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TANJUNGBATU

TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DINAS UPT
PUSKESMAS TANJUNGBATU
KESATU : Menetapkan Pedoman Tata Naskah Dinas UPT Puskesmas

Tanjungbatu sebagai acuan penyelenggaraan tata naskah
dinas di lingkungan UPT Puskesmas Tanjungbatu.
KEDUA : Ketentuan lebih lanjut mengenai penyelenggaraan tata

naskah diatur dalam Pedoman Tata Naskah UPT
Puskesmas Tanjungbatu sebagaimana tercantum pada
lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
keputusan ini.
KETIGA : Pada saat Keputusan ini mulai berlaku, Keputusan Kepala

Puskesmas Tanjungbatu Kabupaten Karimun Nomor :
A/I/SK/03/2017/0051 tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas Puskesmas Tanjungbatu dicabut dan dinyatakan
tidak berlaku
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat
kekeliruan dalam ketetapan ini akan diadakan perbaikan
dan perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Tanjungbatu
Tanggal : Januari 2019
SURAWAN
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS

TANJUNGBATU
NOMOR : /A/I/SK/01/2019
TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DINAS
UPT PUSKESMAS TANJUNGBATU
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS UPT PUSKESMAS TANJUNGBATU
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Ketatalaksanaan pemerintah merupakan pengaturan tentang cara
melaksanakan tugas dan fungsi dalam berbagai bidang kegiatan
pemerintahan di lingkungan instansi pemerintah. Salah satu komponen
penting dalam ketatalaksanaan pemerintah adalah administrasi umum.
Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah dinas, penamaan
lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, serta tata ruang perkantoran.
UPT Puskesmas Tanjungbatu merupakan salah satu instansi
pemerintah di lingkungan pemerintahan Kabupaten Karimun yang
melaksanakan komunikasi kedinasan sehingga memerlukan pedoman tata
naskah dinas.
Tata naskah dinas sebagai salah satu unsur administrasi umum
meliputi antara lain pengaturan jenis dan penyusunan naskah dinas,
penggunaan logo dan cap dinas, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan
benar, pengurusan naskah dinas korespondensi, kewenangan, perubahan,
pencabutan, pembatalan produk hukum, dan ralat.
Pedoman tata naskah dinas ini disusun untuk dapat digunakan
sebagai pedoman penyelenggaraan tata naskah dinas dan sebagai bahan bagi
FKTP untuk menyusun kelengkapan dokumen-dokumen yang dipersyaratkan
oleh standar akreditasi.
B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Pedoman Tata Naskah Dinas UPT Puskesmas Tanjungbatu dimaksudkan
sebagai acuan penyelenggaraan tata naskah dinas dan penyusunan di
lingkungan UPT Puskesmas Tanjungbatu.
2. Tujuan
Pedoman Tata Naskah Dinas UPT Puskesmas Tanjungbatu bertujuan
menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang efektif dan efisien dalam
penyelenggaraan pemerintahan serta tersedianya pedoman bagi Kepala
Puskesmas/Fasiltas Kesehatan Tingkat Pertama, Penanggung Jawab dan
Pelaksana Upaya Kesehatan di Puskesmas, dan Tim Mutu dalam
menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam standar
akreditasi,
C. Sasaran
Sasaran penetapan Pedoman Tata Naskah Dinas UPT Puskesmas
Tanjungbatu adalah ;
1. Tercapainya kesamaan pengertian dan pemahaman dalam
penyelenggaraan tata naskah dinas di lingkungan UPT Puskesmas
Tanjungbatu.
2. Terwujudnya keterpaduan penyelenggaraan tata naskah dinas dengan
unsur lainnya dalam lingkungan administrasi umum.
3. Terwujudnya kemudahan dan kelancaran dalam komunikasi tulis.
4. Tercapainya efektifitas dan efisiensi penyelenggaraan tata naskah dinas.
5. Berkurangnya tumpang tindih dan pemborosan penyelenggaraan tata
naskah dinas.
6. Terwujudnya kelengkapan pedoman tata naskah terkait dengan dokumen-
dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.
D. Asas
Asas tata naskah dinas terdiri atas:
1. Asas Efisien dan Efektif dilakukan melalui penyederhanaan dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas, spesifikasi
informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar
dan lugas.
2. Asas Pembakuan dilakukan melalui tatacara dan bentuk yang telah
dibakukan.
3. Asas Akuntabilitas yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus dapat
dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur, kewenangan,
keabsahan dan dokumentasi.
4. Asas Keterkaitan yaitu tata naskah dinas diselenggarakan dalam satu
kesatuan sistem.
5. Asas Kecepatan dan ketepatan yaitu tata naskah dinas diselenggarakan
tepat waktu dan tepat sasaran.
6. Asas Keamanan yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus aman
secara fisik dan substansi.
E. Prinsip
Prinsip-prinsip penyelenggaraan naskah dinas terdiri atas :
1. Prinsip Ketelitian diselenggarakan secara teliti dan cermat dari bentuk,
susunan pengetikan, isi struktur, kaidah bahasa dan penerapan kaidah
ejaan di dalam pengetikan.
2. Prinsip Kejelasan diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan aspek
fisik dan materi dengan mengutamakan metode yang cepat dan tepat.
3. Prinsip singkat dan padat diselenggarakan dengan menggunakan bahasa
Indonesia yang baik dan benar.
4. Prinsip logis dan meyakinkan diselenggarakan secara runtut dan logis dan
meyakinkan serta struktur kalimat harus lengkap dan efektif.
F. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah Dinas UPT Puskesmas Tanjungbatu
meliputi pengaturan tentang jenis naskah dinas, penyusunan naskah dinas,
pengurusan naskah dinas korespondensi, pejabat penandatangan naskah
dinas, penggunaan logo dalam naskah dinas serta perubahan, pencabutan,
pembatalan, dan ralat naskah dinas.
G. Pengertian Umum
Pengertian umum dalam pedoman ini meliputi :
1. Administrasi umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang
meliputi tata naskah dinas, penamaan lembaga, singkatan dan akronim,
kearsipan, serta tata ruang perkantoran.
2. Naskah dinas adalah komunikasi tulis sebagai alat komunikasi kedinasan
yang dibuat dan/atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di
lingkungan UPT Puskesmas Tanjungbatu dalam rangka penyelenggaraan
tugas pemerintahan.
3. Tata naskah dinas adalah penyelenggaraan komunikasi tulis yang
meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah dinas, serta media
yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
4. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan tata
letak dan redaksional, serta penggunaan logo, dan cap dinas.
5. Logo adalah gambar dan/atau huruf sebagai identitas Puskesmas yang
meliputi logo Pemerintah Kabupaten Karimun dan/atau logo Puskesmas.
6. Stempel/cap dinas adalah tanda identitas Puskesmas Tanjungbatu
7. Kop Naskah Dinas adalah Kop surat Puskesmas Tanjungbatu yang
ditempatkan di bagian atas kertas.
8. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
9. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat
kepada pejabat atau pejabat dibawahnya.
10. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada
bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang
memberi mandat.
11. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban, dan tanggung
jawab yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah
dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya.
12. Penanda tangan naskah dinas adalah pejabat yang menandatangani
naskah dinas sesuai dengan tugas dan tanggung jawab kedinasan pada
jabatannya.
13. Pedoman/ panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi
arah langkah-langkah yang harus dilakukan.
14. Manual Mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke
dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu.
15. Perencanaan adalah suatu proses kegiatan secara urut yang harus
dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai
tujuan yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya yang
tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
16. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses
penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang,
dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian
masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
17. Keputusan Kepala Puskesmas adalah naskah dinas dalam bentuk dan
susunan produk hukum yang bersifat penetapan, individual, konkrit dan
final.
18. Instruksi adalah naskah dinas yang memuat perintah atau arahan untuk
melakukan pekerjaan atau melaksanakan tugas yang bersifat sangat
penting.
19. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu perangkat
instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses
kerja rutin tertentu.
20. Surat edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, penjelasan
dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap
penting dan mendesak.
21. Surat Biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
22. Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis
dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan
kebenaran sesuatu hal.
23. Surat Perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu.
24. Surat Izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang
25. Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama
antara dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau
perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
26. Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan
sesuai dengan tugas dan fungsinya.
27. Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan
perjalanan dinas.
28. Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada
berisi pemberian dengan atas namanya untuk melakukan sesuatu
tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
29. Surat Undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang yang
berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat
tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan.
30. Surat Keterangan melaksanakan tugas adalah naskah dinas dari pejabat
yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah
menjalankan tugas.
31. Surat Panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap.
32. Nota Dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi
kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari
bawahan kepada atasan.
33. Lembar Disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
petunjuk tertulis kepada bawahan.
34. Telaahan Staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antar
lain berisi analisis pertimbangan, pendapat, dan saran-saran secara
sistematis.
35. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
pemberitahuan yang bersifat umum.
36. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi
informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas
kedinasan.
37. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang
berfungsi sebagai tanda terima.
38. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau
rapat.
39. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan
pertimbangan kedinasan.
40. Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan.
41. Daftar Hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi
keterangan atas kehadiran seseorang.
42. Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang
telah mengikuti kegiatan tertentu.
43. Perubahan adalah merubah atau menyisipkan suatu naskah dinas
44. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya suatu naskah
dinas sejak ditetapkan pencabutan tersebut.
45. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas dianggap tidak
pernah dikeluarkan.
BAB II
JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS
Jenis naskah dinas terdiri dari dua macam, yaitu naskah dinas arahan dan
naskah dinas korespondensi, kedua jenis naskah dinas tersebut dijelaskan sebagai
berikut.
A. Naskah Dinas Arahan

Naskah dinas arahan merupakan naskah dinas yang memuat kebijakan
pokok atau kebijakan pelaksanaan yang harus dipedomani dan dilaksanakan
dalam penyelenggaraan tugas dan kegiatan UPT Puskesmas yang berupa produk
hukum yang bersifat penetapan, penugasan, dan pengaturan.
1. Naskah Dinas Penetapan (Kebijakan/Keputusan)

Jenis naskah dinas penetapan hanya ada satu macam, yaitu
Kebijakan/Keputusan.
a. Pengertian
Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala UPT
Puskemas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana.
Keputusan adalah naskah dinas yang memuat kebijakan yang bersifat
menetapkan, tidak bersifat mengatur, dan merupakan pelaksanaan
kegiatan, yang digunakan untuk :
1. Menetapkan/mengubah status kepegawaian/ personal/ keanggotaan/
material/ peristiwa;
2. Menetapkan/mengubah/membubarkan suatu kepanitiaan/tim;
3. Menetapkan pelimpahan wewenang.
Penyusunan Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan
perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan
Presiden, Peraturan Menteri, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah,
dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh
Kementerian Dalam Negeri, Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
b. Susunan
1. Kepala
a) Nama surat ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta
ditulis dengan huruf kapital, “Keputusan Kepala UPT Puskesmas
Tanjungbatu”
b) Nomor: ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di FKTP,
c) “Tentang” diletakkan di tengah margin serta ditulis dengan huruf
kapital.
d) Judul diletakkan di tengah margin serta ditulis dengan huruf
capital.
e) Dicantumkan kata ”dengan rahmat Tuhan yang Maha Esa, dengan
huruf kapital dan diletakkan ditengah margin”
f) Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin serta ditulis dengan huruf kapital.
g) Konsideran, meliputi:
1) Menimbang: memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran
yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan.
Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata bahwa dengan “b”
huruf kecil;
2) Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundangan yang memerintahkan pembuat keputusan tersebut.
Perturan perundangnan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
Konsideran ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang. Konsideran yang berupa peraturan perundangan
diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan diawali
dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, dst.
2. Diktum
a) Diktum “Memutuskan” ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf capital, serta diletakkan di tengah margin;
b) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf capital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
c) Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
3. Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/
keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat
yang menetapkan peraturan/keputusan.
4. Kaki
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi
peraturan/keputusan yang memuat penanda tangan penerapan
peraturan/keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang
teridiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda
tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
a) Penandatanganan:
Peraturan/Keputusan Kepala UPT Puskesmas ditandatangani
oleh Kepala UPT Puskesmas, dituliskan nama tanpa gelar
menggunakan huruf kapital.
b) Lampiran peraturan/keputusan:
1) Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor
peraturan/keputusan
2) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala UPT
Puskesmas.
c. Format Penulisan.
1. Jenis Huruf yang digunakan untuk surat keputusan adalah Bookman
Old Style ukuran 12 pt
2. Keseluruhannya menggunakan spasi 1.15
3. Pada bagian kepala kecuali konsideran menggunakan rata tengah
(center), pada konsideran dan bagian batang tubuh menggunakan rata
kanan kiri (justify), dan bagian kaki menggunakan rata kanan (right).
d. Distribusi
Keputusan yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang
berkepentingan.
2. Naskah Dinas Penugasan

a. Instruksi
1) Pengertian
Instruksi adalah naskah dinas yang memuat perintah atau arahan
untuk melakukan pekerjaan atau melaksanakan tugas yang bersifat
sangat penting.
2) Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani instruksi
adalah Kepala Puskesmas.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala instruksi terdiri dari :
(1) Kop naskah dinas yang berisi logo dan nama Puskesmas, yang
ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(2) Tulisan Instruksi Kepala UPT Puskesmas Tanjungbatu, yang
dicantumkan di bawah KOP Puskesmas, ditulis dengan huruf
kapital serta nomor di bawahnya secara simetris;
(3) Kata tentang, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(4) Judul instruksi, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simteris;
(5) Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi, yang ditulis
dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca koma
secara simetris.
b) Konsiderans
Bagian konsideran instruksi terdiri dari
(1) Kata menimbang, yang memuat latar belakang penetapan
instruksi;
(2) Kata mengingat, yang memuat dasar hukum sebagai landasan
penetapan instruksi.
c) Batang tubuh
Bagian batang tubuh instruksi memuat substansi instruksi.
penulisannya rata kanan kiri.
d) Kaki
Bagian kaki instruksi terdiri dari :
(1) Tempat dan tanggal penetapan instruksi;
(2) Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi, yang ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma;
(3) Tanda tangan pejabat yang menetapkan instruksi;
(4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani instruksi, yang
ditulis dengan huruf kapital, dengan mencantumkan gelar dan
nomor induk pegawai.
4) Distribusi dan Tembusan
Instruksi yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang
berkepentingan.
5) Format Penulisan.
(a) Jenis Huruf yang digunakan untuk instruksi adalah Arial ukuran
12 pt
(b) Keseluruhannya menggunakan spasi 1.15
(c) Pada bagian kepala kecuali konsideran menggunakan rata tengah
(center), pada konsideran dan bagian batang tubuh menggunakan
rata kanan kiri (justify), dan bagian kaki menggunakan rata kanan
(right).
6) Hal yang Perlu Diperhatikan
a) Instruksi merupakan pelaksanaan kebijakan pokok sehingga
instruksi harus merujuk pada suatu peraturan perundang-
undangan.
b) Wewenang penetapan dan penandatanganan instruksi tidak dapat
dilimpahkan kepada pejabat lain.
b. Surat Perintah Tugas

1) Pengertian
Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan atau pejabat
yang berwenang yang ditujukan kepada bawahan atau pegawai lainnya
yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat perintah tugas dibuat dan ditandatangani oleh atas atau pejabat
yang berwenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan tanggung
jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat perintah tugas terdiri dari
(1) Kop naskah dinas, yang berisi logo dan nama Puskesmas, yang
ditulis dengan huruf awal kapital secara simetris;
(2) Kata surat perintah tugas, yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris; bold dan underline
(3) Nomor, yang berada di bawah tulisan surat perintah tugas.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat perintah tugas terdiri dari hal berikut.
(1) Nama dan jabatan pejabat yang memberi perintah;
(2) Diktum dimulai dengan frasa memerintahkan, yang ditulis
dengan huruf kapital dicantumkan menggunakan rata tengah
dengan ukuran 14 pt. diikuti nama dan jabatan pegawai yang
mendapat perintah. Di bawah nama dan jabatan pegawai yang
mendapat perintah ditulis kata untuk disertai perintah perintah
yang harus dilaksanakan dan tanggal pelaksanaan.
c) Kaki
Bagian kaki surat perintah tugas terdiri dari:
(1) Tempat dan tanggal surat perintah tugas;
(2) Nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma;
(3) Tanda tangan pejabat yang memberi tugas;
(4) Nama lengkap dan nomor induk pegawai pejabat yang
menandatangani surat perintah tugas, yang ditulis dengan huruf
kapital;
(5) Cap dinas.
4) Distribusi dan Tembusan
a) Surat perintah tugas disampaikan kepada pihak yang mendapat
perintah;
b) Tembusan surat perintah tugas disampaikan kepada pejabat/pihak
terkait.
5) Format Penulisan.
(d) Jenis Huruf yang digunakan untuk Surat Perintah Tugas adalah
Arial ukuran 12 pt
(e) Keseluruhannya menggunakan spasi 1.15
(f) Pada bagian kepala menggunakan rata tengah (center), pada
konsideran dan bagian batang tubuh menggunakan rata kanan kiri
(justify), dan bagian kaki menggunakan rata kanan (right).
a) Surat perintah tugas tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat
selesai dilaksanakan.
3. Naskah Dinas Pengaturan

Naskah dinas yang bersifat pengaturan terdiri dari pedoman, kerangka acuan
kegiatan, Standar Operasional Prosedur (SOP), dan surat edaran.
a. Pedoman
1) Pengertian
Pedoman adalah naskah dinas yang memuat acuan yang bersifat
umum di lingkungan Puskesmas yang perlu dijabarkan ke dalam
petunjuk operasional dan penerapannya disesuaikan dengan
karakteristik Puskesmas.
2) Wewenang penetapan dan penandatangan
Pedoman dibuat dalam rangka menindak lanjuti kebijakan yang lebih
tinggi dan pengabsahannya ditetapkan dengan keputusan pejabat yang
berwenang.
3) Susunan
a) Lampiran
Pedoman dicantumkan sebagai lampiran keputusan serta
dicantumkan tulisan lampiran keputusan, nomor, dan tentang,
dengan menggunakan huruf kapital dengan rata kiri serta
ditempatkan bagian atas kanan surat.
b) Kepala
Bagian kepala pedoman terdiri dari
(1) Tulisan pedoman dengan menggunakan huruf kapital dan
dicantumkan di tengah atas menggunakan huruf bookman old
style 14 pt;
(2) Rumusan judul pedoman yang ditulis secara simetris dengan
huruf kapital.
c) Batang tubuh
Bagian batang tubuh pedoman terdiri dari:
(1) Pendahuluan, yang berisi latar belakang, maksud, dan tujuan,
sasaran, asas, ruang lingkup dan pengertian umum;
(2) Materi pedoman;
(3) Penutup, yang terdiri dari hal yang harus diperhatikan dan
penjabaran lebih lanjut.
Penulisan batang tubuh menggunakan huruf bookman old style 12
pt.
d) Kaki
Bagian kaki pedoman terdiri dari:
(1) Nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis dalam
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma;
(2) Tanda tangan;
(3) Nama lengkap, yang ditulis dengan huruf kapital, tanpa
mencantumkan gelar.
Penulisan kaki menggunakan rata kiri dan diletakkan dibagian
kanan surat.
b. Kerangka Acuan Program/Kegiatan (KAK)

1) Pengertian
Kerangka acuan kegiatan disusun untuk kegiatan yang akan dilakukan
oleh Puskesmas. Kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah antara
lain program pengembangan Sumber Daya Manusia (SDM), program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien, program pencegahan
bencana, kegiatan pelatihan triase gawat darurat dan sebagainya.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan
yang akan dilaksanakan dalam mencapai tujuan.
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani petunjuk
pelaksanaan adalah Kepala UPT Puskesmas.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala petunjuk pelaksanaan terdiri dari
(1) Tulisan kerangka acuan kegiatan dengan huruf kapital,
dicantumkan di tengah atas dengan menggunakan huruf arial 14
pt;
(2) Rumusan judul kerangka acuan kegiatan, ditulis dengan huruf
kapital dan dicantumkan secara simetris.
b) Batang tubuh
Bagian batang tubuh kerangka acuan kegiatan terdiri dari
(1) Pendahuluan, yang memuat penjelasan umum, latar belakang
kegiatan, tujuan kerangka acuan, dan hal lain yang dipandang
perlu;
(2) Batang tubuh materi kerangka acuan kegiatan, yang dengan jelas
menunjukkan urutan kegiatan pokok/rincian kegiatan, cara
melaksanakan kegiatan, sasaran, jadual kegiatan, evaluasi
pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya, pencatatan, pelaporan
dan evaluasi kegiatan serta hal lain yang dipandang perlu untuk
dilaksanakan
(a) Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat
umum yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan
(b) Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan
mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi
dengan data-data sehingga alasan diperlukan program
tersebut dapat lebih kuat.
(c) Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan.
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya,
sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
(d) Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan
Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan
kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
(e) Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk
melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode
tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan
rapat, melakukan audit, dan lain-lain
(f) Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan
terukur untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan .
Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang
diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan
sasaran program perlu memperhatikan hal-hal sebagai
berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
 Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik
yang diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran
harus memberikan arah dan tolok ukur yang jelas sehingga
dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan
kegiatan yang spesifik.
 Measurable : sasaran harus terukur dan dapat
dipergunakan untuk memastikan apa dan kapan
pencapaiannya. Akuntabilitas harus ditanamkan kedalam
proses perencanaan. Oleh karenanya metodologi untuk
mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/
kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait
dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
 Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan
standar keberhasilan, maka sasaran harus menantang,
namun tidak boleh mengandung target yang tidak layak.
(Achievable: Dapat dicapai dengan sumber daya yang
tersedia, penting, dan harus berguna untuk menunjukkan
keberhasilan masukan, keluaran, hasil, manfaat, dan
dampak serta proses).
 Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus
menspesifikkan hasil yang ingin dicapai. Misalnya :
mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan
rawat inap sebesar 50% (Relevan/Realistic: Indikator
kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku)
 Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu
yang relatif pendek, mulai dari beberapa minggu sampai
beberapa bulan (sebaiknya kurang dari 1 tahun). Kalau ada
Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara.
Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi
dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan
batas-batas tahun anggaran di Puskesmas.
(g) Jadwal pelaksanaan kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu
untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang akan dilaksanakan.
(h) Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan Yang
dimaksud dengan monitoring adalah melaksanakan
pemantauan terhadap pelaksanaan program/kegiatan agar
tidak terjadi penyimpangan, sementara evaluasi pelaksanaan
kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap
jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi
setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga
apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau
penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga
tidak mengganggu Program/ kegiatan secara keseluruhan.
Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan
(setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan
kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan. Yang
dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat
laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan
laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di
dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat
laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan
ditujukan kepada siapa.
(i) Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan
kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan. Pelaporan
adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan
tersebut harus diserahkan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan Program/kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang
ditulis di dalam kerangka acuan, bagaimana melakukan
evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan. Jika
diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai
kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya
rencana pembiayaan dan anggaran.
(j) Penutup
c) Kaki
Bagian kaki petunjuk pelaksanaan terdiri dari
(1) Nama jabatan pejabat yang menetapkan kerangka acuan
kegiatan, yang ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan
tanda baca koma;
(2) Tanda tangan pejabat penanda tangan;
(3) Nama lengkap pejabat penanda tangan, yang ditulis dengan
huruf kapital beserta NIP
4) Distribusi
Distribusi dilakukan dengan menggunakan daftar distribusi yang
berlaku.
c. Standar Operasional Prosedur

1) Pengertian
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi
tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan
aktivitas organisasi, bagaimana, kapan harus dilakukan, di mana, dan
oleh siapa dilakukan. SOP terdiri dari SOP administrasi pemerintahan
yang merupakan prosedur operasional standar dari berbagai proses
penyelenggaraan administrasi pemerintahan, dan SOP tindakan yaitu
prosedur operasional standar dari pelaksanaan tindakan ataupun
pelayanan yang dilakukan di UPT Puskesmas
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani petunjuk
pelaksanaan adalah Kepala UPT Puskesmas.
3) Susunan
a) Kop/heading SOP
(2) logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Daerah Kabupaten
Karimun dan logo UPT Puskesmas;
(3) heading hanya dicetak pada halaman pertama;
(4) kotak diberi logo Pemerintah Daerah Kabupaten Karimun, logo
UPT Puskesmas, nama UPT Puskesmas (UPT Puskesmas
Tanjungbatu) dan Nama Kepala UPT Puskesmas;
(5) kotak judul diisi dengan Judul SOP; ditulis dengan menggunakan
huruf arial 14 pt, bold dan rata tengah
(6) nomor dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomoran
dokumen yaitu :
(a) untuk dokumen yang bukan merupakan dokumen akreditasi
mengacu pada ketentuan yang diatur dalam Pedoman Tata
Naskah Dinas ini;
(b) untuk dokumen akreditasi mengacu pada ketentuan
sebagaimana diatur pada Pedoman Pengendalian Dokumen
UPT Puskesmas Tanjungbatu;
(7) nomor revisi diisi dengan status revisi, yaitu menggunakan angka
(dokumen baru diberi angka 0, untuk dokumen revisi pertama
diberi angka1, dan seterusnya);
(8) tanggal terbit diisi dengan tanggal sesuai tanggal terbit atau
diberlakukannya SOP;
(9) halaman diisi dengan nomor halaman dengan mencantumkan
juga total halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5). Untuk tiap
halaman selanjutnya dibuat footer, misalnya pada halaman
kedua ditulis 2/5 atau halaman terakhir 5/5.
b) Komponen/Isi SOP
(1) Pengertian: diisi dengan definisi judul SOP dan diberi penjelasan
atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi tafsir;
(2) Tujuan: diisi dengan tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik.
Kata kunci dapat berupa “Sebagai acuan penerapan langka-
langkah untuk …..”.
(3) Kebijakan: diisi dengan kebijakan Kepala Puskesmas yang
menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut.
(4) Referensi: diisi dengan dokumen eksternal yang dijadikan sebagai
acuan penyusunan SOP, dapat berbentuk buku, peraturan
perundangan ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka;
(5) Langkah-langkah prosedur: merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan
proses kerja tertentu;
(6) Diagram Alir / bagan alir (Flow Chart) : sebaiknya dalam langkah
langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir
untuk memahami langkah langkahnya:
(7) Hal-hal yg perlu diperhatikan;
(8) Unit terkait: diisi dengan unit-unit terkait dan atau prosedur
terkait dalam proses kerja tersebut;
(9) Dokumen terkait
(10) Rekaman historis perubahan
4) Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam penyusunan SOP

a) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim
atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala UPT Puskesmas hanya
untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut
sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP
hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja
dalam penyusunan SOP
b) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana
atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya
kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan
c) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan
apa, dimana, kapan, dan mengapa
d) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan
objek SOP harus jelas
e) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana
dengan bahasa yang dikenalpemakai
f) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus
mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti
perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan,
dan memperhatikan aspek keselamatan pasien
g) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua
tahun sekali yang dilakukan oleh masing- masing unit kerja
h) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP
tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa
dilakukan sebagian atau seluruhnya
i) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila:
(1) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
(2) Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan,
(3) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
(4) Adanya perubahan fasilititas
j) Peraturan Kepala UPT Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala UPT Puskesmas
d. Surat Edaran
1) Pengertian
Surat edaran adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan
tentang hal tertentu yang dianggap penting dan mendesak.
Kewenangan untuk menetapkan dan menandatangani surat edaran
oleh Kepala Puskesmas dapat dilimpahkan kepada Kepala Sub Bagian
Tata Usaha atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan substansi surat
edaran.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat edaran terdiri dari
(1) Kop naskah dinas, yang berisi logo dan nama Puskesmas, yang
ditulis dengan huruf kapital, diletakkan secara simetris;
(2) Tulisan surat edaran, yang dicantumkan di bawah KOP
Puskesmas, ditulis dengan huruf capital, bold, underline serta
nomor surat edaran di bawahnya secara simetris.
(3) Kata tentang, yang dicantumkan di bawah frasa surat edaran
ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(4) Rumusan judul surat edaran, yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris di barah kata tentang.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat edaran terdiri dari
(1) Alasan tentang perlunya dibuat surat edaran;
(2) Peraturan perundang-undangan atau naskah dinas lain yang
menjadi dasar pembuatan surat edaran;
(3) Pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak.
c) Kaki
Bagian kaki surat edaran terdiri dari
(1) Tempat dan tanggal penetapan;
(2) Nama jabatan pejabat penanda tangan, yang ditulis dengan huruf
kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
(3) Tanda tangan pejabat penanda tangan;
(4) Nama lengkap pejabat penanda tangan, yang ditulis dengan
huruf kapital beserta NIP
(5) Cap dinas
4) Distribusi
Surat edaran disampaikan dengan surat dinas/nota dinas dari pejabat
yang berwenang kepada pejabat dan pihak terkait lainnya.
B. Naskah Dinas Korespondensi

1. Naskah Dinas Korespondensi Intern
a. Nota Dinas
1) Pengertian lain.
Nota dinas adalah naskah dinas intern yang dibuat oleh pejabat dalam
melaksanakan tugas guna menyampaikan laporan, pemberitahuan,
pernyataan, permintaan, atau penyampaian kepada pejabat lain. Nota
dinas memuat hal yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang
tidak memerlukan penjelasan yang panjang, dapat langsung dijawab
dengan disposisi oleh pejabat yang dituju.
2) Wewenang Penandatanganan
Nota dinas ditandatangani oleh Ketua Tata usaha Puskesmas.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala nota dinas terdiri dari
(1) Kop naskah dinas, yang berisi nama Puskesmas ditulis secara
simetris di tengah atas;
(2) Kata nota dinas, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;bold
dan underline
(3) Singkatan Yth, ditulis dengan huruf awal kapital, diikuti dengan
tanda baca titik;
(4) kata dari, ditulis dengan huruf awal kapital;
(5) kata hal, ditulis degnan huruf awal kapital;
(6) katatanggal, ditulis dengan huruf awal kapital.
b) Batang tubuh
Bagian batang tubuh nota dinas terdiri dari alinea pembuka, isis
dan penutup ditulis secara singkat, padat, dan jelas.
c) Kaki
Bagian kaki nota dinas terdiri dari tanda tangan, nama pejabat, dan
tembusan (jika perlu).
a) Nota dinas tidak dibubuhi cap dinas;
b) Tembusan nota dinas berlaku di lingkungan intern Puskesmas;
c) Penomoran nota dinas dilakukan dengan mencantumkan nomor
nota dinas, kode jabatan penanda tangan, kode klasifikasi arsip,
bulan, dan tahun.
b. Memorandum
1) Pengertian
Memorandum adalah naskah dinas intern yang bersifat mengingatkan
suatu masalah, menyampaikan arahan, peringatan, saran, dan
pendapat kedinasan.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Memorandum dibuat oleh pejabat dalam lingkungan Puskesmas sesuai
dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawab.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala memorandum terdiri dari
(1) Kop naskah dinas,yang berisi nama Puskesmas ditulis secara
simetris di tengah atas;
(2) Kata memorandum, ditulis di tengah dengan huruf kapital;bold
dan underline
(3) Kata nomor, ditulis di bawah kata memorandum dengan diawali
huruf kapital;
(4) Singkatan Yth, ditulis dengan huruf awal kapital;
(5) Kata dari, ditulis dengan huruf awal kapital;
(6) Kata perihal, yang ditulis dengan huruf awal kapital;
(7) Kata tanggal, yang ditulis dengan huruf awal kapital.
b) Batang Tubuh
Batang tubuh memorandum terdiri dari alinea pembuka, alinea isi,
dan alinea penutup yang singkat, padat, dan jelas. Bagian kaki
memorandum terdiri dari tanda tangan dan nama pejabat serta
tembusan jika diperlukan.
c) Kaki
Bagian kaki memorandum terdiri dari jabatan penandatanagan,
tanda tangan dan nama pejabat serta tembusan jika diperlukan.
a) Memorandum tidak dibubuhi cap dinas;
b) Tembusan memorandum berlaku di lingkungan intern Puskesmas;
c) Penomoran memorandum dilakukan dengan mencantumkan nomor
memorandum, kode jabatan penanda tangan, kode klasifikasi arsip,
bulan, dan tahun.
2. Naskah Dinas Korespondensi Ekstern

Jenis naskah dinas korespondensi ekstern hanya ada satu macam, yaitu
surat dinas.
a. Pengertian
Surat dinas adalah naskah dinas pelaksanaan tugas pejabat dalam
menyampaikan informasi kedinasan berupa pemberitahuan, pernyataan,
permintaan, penyampaian naskah dinas atau barang, atau hal kedinasan
lainnya kepada pihak lain di luar Puskesmas.
b. Wewenang Penandatanganan
Surat dinas ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, fungsi,
wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat dinas terdiri dari
a) Kop surat dinas, yang berisi logo dan nama Puskesmas secara
simetris;
b) Nomor, sifat, lampiran, dan perihal, diketik dengan huruf awal
kapital di sebelah kiri di bawah kop surat dinas;
c) Tempat dan tanggal pembuatan surat, diketik di sebelah kanan atas
sejajar/sebaris dengan nomor;
d) Kata Yth, ditulis di bawah hal, diikuti dengan jabatan yang dikirimi
surat;
e) Alamat surat, ditulis di bawah Yth.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat dinas terdiri dari alinea pembuka, isi, dan
penutup.
3) Kaki
Bagian kaki surat dinas terdiri dari
a) Nama jabatan, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri dengan
tanda baca koma;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama lengkap pejabat/penanda tangan, ditulis dengan huruf awal
kapital;
d) Stempel/cap dinas, yang digunakan sesuai dengan ketentuan;
e) Tembusan, yang memuat nama jabatan pejabat penerima (jika ada).
d. Distribusi
Surat dinas disampaikan kepada penerima yang berhak.
e. Hal yang Perlu Diperhatikan
1) Kop surat dinas hanya digunakan pada halaman pertama surat dinas;
2) Jika surat dinas disetai lampiran, pada kolom Lampiran dicantumkan
jumlahnya;
3) Perihal berisi pokok surat sesingkat mungkin yang ditulis dengan huruf
awal kapital pada setiap unsurnya, tanpa diakhiri tanda baca.
3. Surat Undangan
a. Pengertian
Surat undangan adalah surat dinas yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri
suatu acara kedinasan tertentu, seperti rapat, upacara, dan pertemuan.
b. Kewenangan
Surat undangan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, fungsi,
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat undangan terdiri dari
a) Kop surat undangan, yang berisi logo dan nama Puskesmas;
b) Nomor, sifat, lampiran, dan perihal diketik di sebelah kiri di bawah
kop surat undangan;
c) Tempat dan tanggal pembuatan surat, diketik di sebelah kanan atas
sejajar/sebaris dengan nomor;
d) Kata Yth, ditulis di bawah hal, yang diikuti dengan nama jabatan,
dan alamat yang dikirimi surat (jika diperlukan).
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat undangan terdiri dari
a) Alinea pembuka;
b) Isi undangan, yang meliputi hari, tanggal, waktu, tempat, dan acara;
c) Alinea penutup
3) Kaki
Bagian kaki surat undangan terdiri dari nama jabatan ditulis dengan
huruf kapital, tanda tangan, nama pejabat dan NIP ditulis dengan
huruf kapital.
d. Hal yang Perlu Diperhatikan

1) Format surat undangan sama dengan format surat dinas, yang
membedakan adalah bahwa pihak yang dikirimi surat pada surat
undangan dapat ditulis pada lampiran;
2) Surat undangan untuk keperluan tertentu dapat berbentuk kartu.
C. Naskah Dinas Khusus

1. Surat Perjanjian
Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama
tentang objek yang mengikat antarkedua belah pihak atau lebih untuk
melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang disepakati bersama.
a. Perjanjian Dalam Negeri
1) Pengertian
Kerjasama perjanjian dalam negeri antar instansi dibaut dalam bentuk
kesepahaman bersama atau perjanjian kerjasama.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Perjanjian yang dilakukan antarinstansi pemerintah di dalam negeri
dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, fungsi,
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat perjanjian kerjasama dalam negeri terdiri dari
(1) Logo yang diletakkan di sebelah kanan dan kiri atas, disesuaikan
dengan penyebutan nama instansi;
(2) Nama instansi;
(3) Judul perjanjian; Surat perjanjian ditulis di tengah dengan huruf
kapital;bold, dan underline
(4) Kata Nomor. ditulis di bawah kata surat perjanjian dengan
diawali huruf kapital;
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat perjanjian kerjasama memuat perjanjian,
yang dituangkan dalam bentuk pasal-pasal.
c) Kaki
Bagian kaki surat perjanjian kerjasama terdiri dari nama penanda
tangan para pihak yang mengadakan perjanjian dan para saksi (jika
dipandang perlu), dibubuhi materai sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
b. Perjanjian Internasional
Proses pembuatan perjanjian internasional telah diatur sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
2. Surat Kuasa
a. Pengertian
Surat kuasa adalah naskah dinas yang berisi pemberian wewenang
kepada badan hhukum/kelompok orang/perseorangan atau pihak lain
dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam
rangka kedinasan.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat kuasa terdiri dari:
a) Kop naskah dinas yang berisi logo dan nama Puskesmas, yang
diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
b) Kata Surat Kuasa, ditulis di tengah dengan huruf kapital;bold dan
underline
c) Kata nomor, ditulis di bawah kata Surat Kuasa dengan huruf kapital;
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat kuasa memuat identitas pemberi kuasa,
kata memberi kuasa ditulis dengan huruf kapital dengan rata tengah,
identitas penerima kuasa, dan materi yang dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki surat kuasa memuat keterangan tempat, tanggal, bulan,
dan tahun pembuatan serta nama dan tanda tangan para pihak yang
berkepentingan, dan dibubuhi materai.
3. Berita Acara
a. Pengertian
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi uraian tentang proses
pelaksanaan suatau kegiatan yang harus ditandatangani oleh para pihak
dan para saksi apabila diperlukan.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala berita acara terdiri dari
a) Kop naskah dinas, yang berisi logo dan nama Puskesmas diletakkan
secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
b) Kata berita acara, ditulis di tengah dengan huruf kapital;bold dan
underline
c) Kata nomor, ditulis di bawah kata berita acara dengan diawali huruf
kapital;
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari
a) Tulisan hari, tanggal, bulan dan tahun serta nama dan jabatan
para pihak yang membuat berita acara;
b) Substansi berita acara.
3) Kaki
Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan
penandatanganan, nama jabatan/pejabat dan tanda tangan para pihak
dan mengetahui pimpinan/para saksi apabila diperlukan.
4. Surat Keterangan
a. Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan
tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari
a) Kop surat keterangan, yang berisi logo dan nama Puskesmas
diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
b) Kata Surat keterangan, ditulis di tengah dengan huruf kapital;bold
dan underline
c) Kata nomor, ditulis di bawah kata Surat keterangan dengan diawali
huruf kapital;
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat pejabat yang
menerangkan dan pegawai yang diterangkan serta maksud dan tujaun
diterbitkannya surat keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan tempat, tanggal,
bulan, tahun, nama jabatan, tanda tangan, dan nama pejabat yang
membuat surat keterangan tersebut. Posisi bagian kaki terletak pada
bagian kanan bawah.
5. Surat Pengantar
a. Pengertian
Surat pengantar adalah naskah dinas yang digunakan untuk mengantar/
menyampaikan barang atau naskah.
Surat pengantar dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat pengantar terdiri dari:
a) Kop naskah dinas;
b) Kata Surat pengantar, ditulis di tengah dengan huruf kapital;bold
dan underline
c) Kata nomor, ditulis di bawah kata Surat pengantar dengan diawali
huruf kapital;
d) Kata kepada Yth, ditulis di bawah judul surat diikuti dengan jabatan
yang dikirimi surat;
e) Alamat surat, ditulis di bawah Yth.
f) Nama jabatan/alamat yang dituju;
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat pengantar dalam bentuk kolom terdiri dari
a) Nomor urut;
b) Jenis yang dikirim;uraian
c) Banyaknya naskah/barang;
d) Keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat keterangan terdiri dari
a) Pengirim yang berada di sebelah kakan, yang meliputi :
(1) Nama jabatan pembuat pengantar;
(2) Tanda tangan;
(3) Nama dan NIP;
(4) Stempel jabatan/Instansi.
b) Tembusan
Surat pengantar dikirim dua rangkap, lembar pertama untuk penerima
dan lembar kedua untuk pengirim.
e. Penomoran
Penomoran surat pengantar sama dengan penomoran surat dinas.
6. Pengumuman
a. Pengertian
Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan yang
ditujukan kepada semua pejabat/pegawai dalam Puskesmas atau
perseorangan dan golongan di dalam atau di luar Puskesmas.
Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang
mengunmumkan atau pejabat lain yang ditunjuk.
c. Susunan
1) kepala
Bagian kepala pengumuman terdiri dari :
a) kop naskah dinas yang memuat logo dan nama Puskesmas, yang
ditulis secara simetris;
b) tulisan pengumuman dicantukan di bawah logo, yang ditulis dengan
huruf kapital secara simetris dan nomor dicantumkan bawahnya;
c) kata tentang, yang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis
dengan huruf kapital secara simetris;
d) rumusan judul pengumuman, yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh pengumuman hendaknya memuat:
a) Alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) Peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) Pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak.
3) Kaki
Bagian kaki pengumuman terdiri dari:
a) Tempat dan tanggal penetapan;
b) Nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan huruf
awal kapital. Diakhiri dengan tanda baca koma;
c) Tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) Nama lengkap yang menadatangani, yang ditulis dengan huruf awal
kapital;
e) Cap dinas.
1) Pengumuman tidak memuat alamat, kecuali yang ditujukan kepada
kelompok/golongan tertentu;
2) Pengumuman bersifat menyampaikan informasi, tidak memuat tata
cara pelaksanaan teknis suatu peraturan.
7. Laporan
1. Pengertian
Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang
pelaksanaan suatu kegiatan/kejadian.
2. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Laporan ditandatangani oleh pejabat yang diserahi tugas.
3. Susunan
a. Kepala
Bagian kepala laporan memuat judul laporan yang ditulis dalam
huruf kapital dan diletakkan secara simetris.
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubun laporan terdiri dari
1) Pendahuluan, memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan,
serta ruang lingkup dan sistematika laporan;
2) Materi laporan, terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, faktor
yang mempengaruhi, hasil pelaksanaan kegiatan, hambatan yang
dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan;
3) Kesimpulan dan saran, sebagai bahan pertimbangan;
4) Penutup, merupakan akhir laporan.
c. Kaki
Bagian kaki laporan terdiri dari
1) Tempat dan tanggal pembuatan laporan;
2) Nama jabatan pejabat pembuat laporan, ditulis dengan huruf awal
kapital;
3) Tanda tangan;
4) Nama lengkap, ditulis dengan huruf kapital.
8. Telaahan Staf
1. Pengertian
Telaahan staf adalah bentuk uraian yang disampaikan oleh pejabat atau
staf yang memuat analisis singkat dan jelas mengenai suatu persoalan
dengan memberikan jalan keluar/pemecahan yang disarankan.
2. Susunan
a. Kepala
Bagian kepala telaahan staf terdiri dari
1) Judul telaahan staf dan diletakkan secara simetris di tengah atas;
2) Uraian singkat tentang permasalahan.
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh telaahan staf terdiri dari
1) Persoalan, yang memuat pernyataan singkat dan jelas tentang
persoalan yang akan dipecahkan;
2) Praanggapan, yang memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan
data yang ada, saling berhubungan sesuai dengan situasi yang
dihadapi dan merupakan kemungkinan kejadian di masa yang akan
datang;
3) Fakta yang mempengaruhi, yang memuat fakta yang menjadi
landasan analisis dan pemecahan persoalan;
4) Analisis pengaruh praagnggapan dan fakta terhadap persoalan dan
akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugiannya,
pemecahan atau cara bertindak yang mungkin atau dapat
dilakukan;
5) Kesimpulan, yang memuat intisari hasil diskusi, yang merupakan
pilihan cara bertindak atau jaan keluar;
6) Tindakan yang disarankan, yang memuat secara ringkas dan jelas
saran atau usul tindakan untuk mengatasi persoalan yang dihadapi.
c. Kaki
Bagian kaki telaahan staf terdiri dari
1) Nama jabatan pembuat telaahan staf, yang ditulis dengan huruf
awal kapital;
2) Tanda tangan;
3) Nama lengkap;
4) Daftar lampiran.
9. Formulir
Formulir adalah bentuk pengaturan alokasi ruang atau lembar naskah dinas
untuk mencatat berbagai data dan informasi. Formulir dibuat dalam bentuk
kartu atau lembaran tercetak dengan judul tertentu berisi keterangan yang
diperlukan.
10. Surat Permohonan Cuti

1. Pengertian
Surat permohonan cuti adalah surat yang berisi informasi tentang
permohonan cuti pegawai yang merupakan hak setiap pegawai.
Surat permohonan cuti dibuat dan ditandatangani oleh individu yang akan
mengajukan cuti.
3. Susunan
a. Kepala
1) tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
2) perihal ditulis di sebelah kiri;
3) kataKepada Ythditulis di sebelah kanan sejajar dengan perihal.
b. Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut :
1) identitas yang mengajukan cuti meliputi nama, NIP/NRPK,
pangkat/golongan, jabatan dan unit kerja;
2) alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi selama cuti.
c. Kaki
1) sebelah kiri bawah terdiri atas pokok-pokok yang memuat materi
dan alasan cuti;
2) sebelah kanan bawah sejajar dengan pokok-pokok materi berisi
jabatan, tanda tangan dan nama pejabat yang menyetujui
permohonan cuti;
3) sebelah kanan bawah tepat dibawah nama pejabat yang menyetujui
permohonan cuti berisi jabatan, tanda tangan dan nama pejabat
yang berwenang memberikan cuti;
4) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan.
11. Surat Izin
1. Pengertian
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin
kepada seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan
sesuatu.
Surat izin dibuat dan ditandatangani oleh individu yang akan
mengajukan izin.
3. Susunan
a) Kepala
1) Kop surat dinas terdiri dari gambar logo Pemerintah daerah, nama
Puskesmas beserta alamat dan gambar logo Puskesmas;
2) tulisan Formulir Izin ditulis seluruhnya huruf kapital dan ditengah
margin;
3) kataKepada Yth ditulis di sebelah kanan di bawah tulisan formulir izin.
b) Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut :
1) identitas yang diberikan izin meliputi nama, NIP/NRPK,
pangkat/golongan, jabatan dan unit kerja;
2) hari dan tanggal diberikan izin;
3) alasan izin.
c) Kaki
1) sebelah kiri bawah berisi jabatan, tanda tangan, nama dan NIP pejabat
yang menyetujui permohonan cuti;
2) sebelah kanan bawah berisi tempat dan tanggal permohonan izin;
3) sebelah kanan bawah tepat dibawah tempat dan tanggal permohonan
izin berisi nama dan NIP pemohon;
4) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan.
12. Surat Panggilan

1. Pengertian
Surat panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk memanggil
pejabat instansi Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan guna
diminta keterangan mengenai sesuatu permasalahan/persoalan.
Surat panggilan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan
3. Susunan
a) Kepala surat panggilan terdiri atas
1) nama tempat, tanggal, bulan dan tahun;
2) nomor, sifat, lampiran dan perihal;
3) nama perorangan yang dipanggil.
b) Isi surat panggilan terdiri atas
1) hari, tanggal, pukul, tempat, menghadap kepada, alamat
pemanggil;
2) maksud surat panggilan tersebut.
c) Bagian akhir surat panggilan terdiri atas
1) nama jabatan;
2) tanda tangan pejabat;
3) stempel jabatan/instansi;
4) tembusan apabila diperlukan.
13. Lembar Disposisi

1. Pengertian
Lembar disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi informasi atau perintah.
2. Wewenang
Lembar disposisi dibuat oleh pejabat yang ditujukan kepada
bawahannya.
3. Susunan
Bentuk dan susunan lembar disposisi adalah dalam bentuk tabel
a) Tabel pertama paling atas ditulis Lembar Disposisi ditengah margin
dengan seluruhnya huruf kapital.
b) Tabel kedua dibagi menjadi dua tabel yaitu
1) di sebelah kiri berisi tentang surat dari, nomor surat, tanggal
surat;
2) di sebelah kanan berisi tentang diterima tanggal, nomor
agenda, sifat surat.
c) Tabel ketiga berisi tentang perihal.
d) Tabel keempat terbagi menjadi dua tabel yaitu
1) di sebelah kiri berisi tentang diteruskan kepada siapa;
2) di sebelah kanan berisi tentang tanggapan yang diharapkan
e) Tabel kelima terdiri atas
1) catatan dari pejabat yang memberikan disposisi;
2) nama jabatan;
3) paraf dan tanggal disposisi;
4) nama pejabat yang memberikan disposisi.
14. Daftar Hadir

1. Pengertian
Daftar hadir adalah naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang.
2. Susunan
Bentuk dan susunan daftar hadir adalah sebagai berikut
a) Kepala
1) tulisan daftar hadir di tengah margin dan ditulis dengan huruf
kapital;
2) di bawah tulisan daftar hadir sebelah kiri berisi hari, tanggal,
tempat dan acara;
b) Isi daftar hadir terdiri atas ;
1) kolom nomor;
2) kolom nama;
3) kolom NIP/NRPTT;
4) kolom jabatan; dan
5) kolom tanda tangan.
c) Kaki, terdiri atas
1) nama jabatan yang mengetahui;
2) nama pejabat;
3) NIP; dan
4) cap/stempel instansi.
15. Notulen
1. Pengertian
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan jalannya
kegiatan, sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan
masalah sampai dengan pengambilan Peraturan serta penutupan.
2. Susunan
Bentuk dan susunan notulen adalah sebagai berikut
a) Kepala
Tulisan notulen di tulis di tengah margin seluruhnya huruf
kapital.
b) Isi notulen terdiri atas :
1) rapat/acara;
2) hari/tanggal;
3) waktu sidang/rapat;
4) tempat;
5) pimpinan sidang/rapat;
6) kegiatan sidang/rapat.
c) Kaki
Bagian kaki terdiri atas:
1) nama jabatan yang mengetahui;
2) nama pejabat;
3) NIP;
4) cap/stempel instansi;
5) Nama notulen;
6) tanda tangan.
D. Naskah Dinas Elektronik

Naskah dinas elektronik adalah naskah dinas berupa komunikasi informasi yang
dilakukan secara elektronis atau yang terekam dalam multimedia elektronis.
Ketentuan lebih lanjut tentang tata naskah dinas elektronik diatur sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
BAB III
PENYUSUNAN NASKAH DINAS
A. Persyaratan Penyusunan
Setiap naskah dinas harus merupakan kebulatan pikiran yang jelas, padat,
dan meyakinkan dalam susunan yang sistematis. Dalam penyusunannya perlu
memperhatikan syarat-syarat sebagai berikut.
1. Ketelitian
Dalam menyusun naskah dinas harus tercermin ketelitian dan kecermatan,
dilihat dari bentuk, susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa, dan
penerapan kaidah ejaan di dalam pengetikan. Kecermatan dan ketelitian
sangat membantu pimpinan dalam mengurangi kesalahan pengambilan
putusan/kebijakan.
2. Kejelasan
Naskah dinas harus memperlihatkan kejelasan, aspek fisik, dan materi.
3. Singkat dan Padat
Naskah dinas harus menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar
(bahasa formal, efektif, singkat, padat, dan lengkap).
4. Logis dan Meyakinkan
Naskah dinas harus runtut dan logis yang berarti bahwa penuangan gagasan
ke dalam naskah dinas dilakukan menurut urutan yang logis dan
meyakinkan. Struktur kalimat harus lengkap dan efektif sehingga
memudahkan pemahaman penalaran bagi penerima naskah dinas.
5. Pembakuan
Naskah dinas harus taat mengikuti aturan yang baku yang berlaku sesuai
dengan tujuan pembuatan, baik dilihat dari sudut format maupun dari
penggunaan bahasanya agar memudahkan dan memperlancar pemahaman
isi naskah dinas.
B. Nama Instansi/Jabatan pada Kepala Naskah Dinas

Untuk memberikan identifikasi pada naskah dinas, pada halaman pertama
naskah dinas dicantumkan Kepala Naskah Dinas, yaitu nama Puskesmas.
Kertas kepala nama Puskesmas dan logo serta alamat digunakan untuk
naskah dinas yang ditandatangani pejabat yang berwenang. Kepala nama
Puskesmas ditulis dengan huruf kapital.
Dalam hal Puskesmas telah memiliki ISO atau Terakreditasi dapat
mencantumkan di sebelah kanan atas pada kepala naskah dinas.
C. Penomoran Naskah Dinas

Nomor pada naskah dinas merupakan segmen penting dalam kearsipan. Oleh
karena itu susunannya harus dapat memberikan kemudahan penyimpanan,
temu balik, dan penilaian arsip.
1. Nomor Naskah Dinas Arahan

a. Keputusan,
1. Nomor naskah (nomor urut dalam satu tahun takwin);
2. Kode Upaya Kesehatan
3. kode BAB dalam Buku Standar Akreditasi (dengan angka romawi)
4. tulisan Surat Keputusan (SK)
5. bulan (dengan angka latin dua digit)
6. tahun terbit.
b. Kerangka Acuan Kegiatan,
Susunan penomoran Kerangka Acuan Kegiatan, terdiri dari :
4. tulisan KAK
5. bulan (dengan angka latin dua digit)
6. tahun terbit.
c. Standar Operasional Prosedur,
Susunan nomor naskah dinas Standar Operasional Prosedur terdiri dari :
4. tulisan SOP
5. bulan (dengan angka latindua digit)
6. tahun terbit.
d. Pedoman
Pedoman merupakan Lampiran Keputusan, penomorannya sama dengan
nomor Keputusan yang mengantarkannya dan diletakkan di sebelah
kanan atas.
e. Surat Perintah Tugas, Instruksi, dan Surat Edaran
Susunan penomoran Surat Perintah Tugas Instruksi, dan Surat Edaran
sebagai berikut:
a) Kode nomor naskah dinas perkantoran
b) Nomor naskah dinas
c) Kode puskesmas
f. Naskah Dinas Korespondensi

a. Naskah Dinas Korespondensi intern
1. Memorandum bersifat internal, dengan susunan penomorannya
sebagai berikut :
c) Kode puskesmas
b. Naskah Dinas Korespondensi ekstern

1. Surat Dinas bersifat ekstern dengan susunan penomorannya sebagai
berikut :
c) Kode puskesmas
g. Naskah Dinas Khusus
Surat-surat yang termasuk dalam naskah dinas khusus menggunakan
susunan penomoran sebagai berikut :
c) Kode puskesmas
h. Nomor Salinan Surat

Penomoran sallinan surat dilakukan untuk menunjukkan bahw surat
tersebut dibuat dalam jumlah terbatas dan distribusinya tertentu/diawasi.
Penyebutan nomor salinan surat disusun sebagai berikut .
1. Semua surat yang mempunyai tingkat keamanan sangat rahasia/rahasia
harus diberi nomor salinan pada halaman pertama;
2. Jumlah salinan harus dicantumkan meskipun hanya satu salinan (salinan
tunggal);
3. Pendistribusian surat yang bernomor salinan harus sama dengan daftar
distribusinya. Daftar distribusi harus dicantumkan sebagai lampiran.
i. Penomoran naskah terkendali

Naskah dinas yang harus didistribusikan di lingkungan puskesmas baik berupa
SK, SOP, Pedoman, KAK, dan Laporan harus diberi kode upaya terkait dan kode
unit yang terkait.
Tabel Kode Upaya di Puskesmas Tanjungbatu.
NO KODE UPAYA URAIAN
1 A ADMEN
2 B UKM
3 C UKP
j. Nomor Halaman
Nomor halaman naskah ditulis dengan menggunakan nomor urut angka latin
dan dicantumkan secara simetris di kanan bawah tanpa tanda penghubung,
kecuali halaman pertama naskah dinas yang menggunakan kop naskah tidak
perlu mencantumkan nomor halaman.
k. Ketentuan Jarak Spasi

1. Jarak antara bab dan judul adalah dua spasi;
2. Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama dan kedua adalah
satu spasi;
3. Jarak antara judul dan sub judul adalah empat spasi;
4. Jarak antara sub judul dan uraian adalah dua spasi;
5. Jarak masing-masing baris disesuaikan dengan keperluan.
l. Penggunaan Huruf
Naskah dinas di UPT Puskesmas Tanjungbatu menggunakan jenis huruf
sebagai berikut :
1. Jenis huruf yang digunakan untuk surat Keputusan adalah bookman old
style.
2. Jenis huruf yang digunakan untuk surat menyurat adalah arial 12 atau
disesuaikan dengan kebutuhan.
m. Lampiran
Jika naskah dinas memiliki beberapa lampiran, setiap lampiran harus diberi
nomor urut dengan angka Arab. Nomor halaman lampiran merupakan nomor
lanjutan dari halaman sebelumnya.
n. Ruang Tanda Tangan

Ruang tanda tangan merupakan tempat pada bagian kaki naskah dinas yang
memuat nama jabatan (misal Kepala Puskesmas) yang dirangkaikan dengan
nama Puskesmas.
a. Ruang tanda tangan ditempatkan di sebelah kanan bawah setelah baris
kalimat terakhir;
b. Nama jabatan diletakkan pada baris pertama tidak disingkat;
c. Ruang tanda tangan sekurang-kurangnya empat spasi;
d. Nama pejabat yang menandatangani naskah dinas yang bersifat mengatur,
ditulis dengan huruf kapital, dan nama pejabat yang menandatangani naskah
dinas yang bersifat tidak mengatur ditulis dengan huruf awal kapital;
e. Jarak ruang antara tanda tangan dan tepi kanan kertas adalah kurang lebih
3 cm, sedangkan untuk tepi kiri disesuaikan dengan baris terpanjang.
o. Penentuan Batas/Ruang Tepi

Demi keseasian dan kerapian dalam penyusunan naskah dinas, diatur supaya
tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh. Oleh karena itu, perlu
ditetapkan batas antara tepi kertas dan naskah, baik pada tepi atas, kanan,
bawah, maupun pada tepi kiri sehingga terdapat ruang yang dibiarkan kosong.
Penentuan ruang tepi dilakukan berdasarkan ukuran yang terdapat pada
peralatan yang digunakan untuk membuat naskah dinas, yaitu
a. Ruang tepi atas : Apabila menggunakan kop naskah dinas, 2
spasi di bawah kop, dan apabila tanpa kop
naskah dinas, sekurang-kurangnya 2 cm dari
tepi atas kertas;
b. Ruang tepi bawah : Sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi bawah
kertas;
c. Ruang tepi kiri : Sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kiri
kertas, batas ruang tepi kiri tersebut diatur
cukup lebar agar pada waktu dilubangi
untuk kepentingan penyimpanan dalam
ordner/snelhechter tidak berakibat hilangnya
salah satu huruf/kata/angka pada naskah
d. Ruang tepi kanan : dinas;
Sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan
kertas.
p. Penggunaan Bahasa
Bahasa yang digunakan di dalam naskah dinas harus jelas, tepat, dan
menguraikan maksud, tujuan, serta isi naskah. Untuk itu, perlu diperhatikan
pemakaian kata dan kalimat dalam susunan yang baik dan benar, sesuai
dengan kaidah tata bahasa yang berlaku, yaitu Tata Bahasa Baku Indonesia dan
Kamus Besar Bahasa Indonesia.
Ejaan yang digunakan di dalam naskah dinas adalah ejaan bahasa Indonesia
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
q. Media/Sarana Naskah Dinas

Media/sarana naskah dinas adalah alat untuk merekam informasi yang
dikomunikasikan dalam bentuk media konvensioanl (kertas).
1. Kertas
a. Naskah dinas menggunakan kertas jenis HVS 70 gram;
b. Naskah dinas yang mempunyai nilai kegunaan dalam waktu lama
menggunakan kertas jenis HVS lebih dari 70 gram atau kertas jenis lain
yang memiliki nilai keasaman tertentu serendah-rendahnya harus
menggunakan kertas dengan nilai keasaman (pH) 7;
c. Surat dinas yang asli menggunakan kertas berwarna putih dengan
kualitas terbaik white bond;
d. Untuk kepentingan tertentu dapat digunakan kertas dengan ukuran
berikut
1) A4 (297 x 210 mm);
2) A3 kuarto ganda (297 x 420 mm);
3) A5 setengah kuarto (210 x 148 mm);
4) Folio F4 (215 x 330 mm);
5) Folio ganda (420 x 330 mm).
2. Sampul Surat
Sampul surat adalah sarana kelengkapan penyampaian surat, terutama
untuk surat keluar instansi. Ukuran, bentuk, dan warna sampul yang
digunakan untuk surat-menyurat di lingkungan Puskesmas, diatur sesuai
dengan keperluan Puskesmas dengan mempertimbangkan efisiensi.
1. Sampul naskah dinas UPT Puskesmas Tanjungbatu berbentuk empat
persegi panjang.
2. Ukuran sampul naskah dinas UPT sebagaimana dimaksud dalam pasal 33
meliputi :
a. Sampul kantong dengan ukuran panjang 41 cm dan lebar 30 cm;
b. Sampul folio/map dengan ukuran panjang 35 cm dan lebar 25 cm;
c. Sampul setengah folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 18 cm;
dan
d. Sampul seperempat folio dengan ukuran panjang 28 cm dan 14 cm.
3. Jenis kertas sampul naskah dinas UPT Puskesmas Tanjungbatu
menggunakan kertas dengan casing berwarna coklat.
Sampul UPT berisi nama pemerintah kabupaten karimun, nama OPD,
nama UPT , alamat, nomor telepon, faksimile, e-mail, website, dan kode
pos dibagian tengah atas, alinea pertama alamat tujuan mulai dicetak atau
ditulis pada bagian sampul kanan bawah.
4. Cara melipat dan memasukkan surat ke dalam sampul
Surat dinas dilipat dengan sudut saling bertemu dan lipatan harus lurus
dan tidak kusut. Sebelum surat dinas dilipat harus dipertimbangkan
sampul yang akan digunakan. Surat dinas dilipat dengan cara sepertiga
bagian bawah lembaran surat dilipat ke depan dan sepertiga bagian atas
dilipat ke belakang. Selanjutnya, surat dimasukkan ke dalam sampul
dengan bagian kepala surat menghadap ke depan ke arah
penerima/pembaca surat.
r. Susunan Surat Dinas

1. Kop Surat
Kop surat mengidentifikasikan nama Puskesmas dan alamat dengan
ketentuan sebagai berikut.
a. Kop surat nama Puskesmas menunjukkan nama dan alamat Puskesmas.
Kertas dengan kop surat dimaksud digunakan untuk kemudahan dalam
surat-menyurat.
b. Jenis kop naskah dinas di lingkungan UPT Puskesmas Tanjungbatu
adalah Kop UPT.
c. Kop naskah dinas UPT Puskesmas Tanjungbatu memuat sebutan
pemerintah kabupaten karimun, nama OPD, nama UPT, alamat, nomor
telepon, nomor facsimile, website, e-mail, dan kode pos.
d. Kop naskah dinas digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani
oleh Kepala UPT Puskesmas Tanjungbatu, atau pejabat lain yang ditunjuk.
2. Tanggal Surat
Tanggal surat ditulis dengan tata urut sebagai berikut :
a. Tanggal ditulis dengan angka.
b. Bulan ditulis lengkap;
c. Tahun ditulis lengkap empat digit dengan angka.
3. Hal Surat
Hal adalah materi pokok surat yang dinyatakan dengan kelompok kata
singkat tetapi jelas.
Hal perlu dicantumkan dengan alasan berikut
a. Menyampaikan penjelasan singkat tentang materi yang dikomunikasikan
dan menjadi rujukan dalam komunikasi;
b. Memudahkan identifikasi;
c. Memudahkan pemberkasan dan penyimpanan surat.
4. Alamat Surat
Surat dinas ditujukan kepada nama jabatan pimpinan dari instansi
pemerintah yang dituju. Surat dinas tidak dapat ditujukan kepada identitas
nama individu dan nama instansi.
5. Paragraf dan Spasi Surat

Paragraf adalah sekelompok kalimat pernyataan yang berkaitan satu dengan
yang lain, yang merupakan satu kesatuan. Fungsi paragraf adalah
mempermudah pemahaman penerima, memisahkan, atau menghubungkan
pemikiran dalam komunikasi tertulis.
Isi surat dinas diketik spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan dan diberi jarak
1,5-2 spasi di antara paragraf yang satu dengan paragraf yang lainnya.
6. Warna Tinta
Tinta yang digunakan untuk surat-menyurat berwarna hitam, sedangkan
untuk penandatanganan surat berwarna hitam atau biru tua.
7. Salinan
Salinan surat dinas hanya diberikan kepada yang berhak dan terdapat pada
tembusan surat, yaitu salinan surat yang disampaikan kepada pejabat
terkait.
s. Ketentuan Surat-Menyurat
1. Komunikasi Langsung
Surat dinas dikirim langsung kepada pejabat yang dituju. Jika surat tersebut
ditujukan kepada pejabat yang bukan kepala instansi, untuk mempercepat
penyampaian surat kepada pejabat yang dituju tersebut, surat tetap
ditujukan kepada kepala instansi dengan mencantumkan untuk perhatian
(u.p.) pejabat yang bersangkutan.
2. Alur Surat-Menyurat
Alur surat-menyurat harus melalui hierarki dari tingkat pimpinan tertinggi
instansi hingga ke pejabat struktural terendah yang berwenang sehingga
dapat dilakukan pengendalian penyelesaian.
3. Disposisi
Disposisi adalah petunjuk tertulis mengenai tindak lanjut pengelolaan
naskah dinas korespondensi, ditulis secara jelas pada lembar disposisi, tidak
pada naskah asli. Lembar disposisi merupakan satu kesatuan dengan naskah
dinas yang bersangkutan.
t. Tingkat Keamanan
1. Sangat rahasia disingkat (SR) : tingkat keamanan isi surat dinas yang
tertinggi, sangat erat hubungannya dengan keamanan dan keselamatan
Negara. Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak
berhak, surat ini akan membahayakan keamanan dan keselamatan Negara.
2. Rahasia disingkat (R) : tingkat keamanan isi surat dinas yang berhubungan
erat dengan keamanan dan keselamatan Negara. Jika disiarkan secara tidak
sah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak, surat ini akan merugikan
Negara.
3. Biasa disingkat (B) : tingkat keamanan isi suatu surat dinas yang tidak
termasuk dalam butir a dan butir b. Namun, itu tidak berarti bahwa isi surat
dinas tersebut dapat disampaikan kepada yang tidak berhak mengetahuinya.
4. Surat yang mengandung materi dengan tingkat keamanan tertentu (Sangat
Rahasia dan Rahasia) harus dijaga keamanannya dalam rangka keamanan
dan keselamatan Negara. Tanda tingkat keamanan ditulis dengan cap (tidak
diketik) berwarna merah pada bagian atas dan bawah setiap halaman surat
dinas. Jika surat dinas tersebut disalin, cap tingkat keamanan pada salinan
harus dengan warna yang sama dengan warna cap pada surat asli.
u. Kecepatan Penyampaian
1. Amat Segera/Kilat adalah surat dinas yang harus diselesaikan/disampaikan
pada hari yang sama dengan batas waktu 24 jam.
2. Segera adalah surat dinas yang harus diselesaikan/disampaikan dalam batas
waktu 2 x 24 jam.
3. Penting, dengan batas waktu 3x24 jam setelah surat diterima; dan
4. Biasa adalah surat dinas yang harus diselesaikan/disampaikan menurut
urutan yang diterima oleh bagian pengiriman
BAB IV
PENGURUSAN NASKAH DINAS KORESPONDENSI
Korespondensi sangat penting untuk mendukung terselenggaranya tugas

fungsi organisasi.Jika pelaksanaannya tidak diatur dengan cermat dan teliti, akan
diperlukan banyak waktu dan biaya. Pengurusan naskah dinas korespondensi yang
baik akan meningkatkan efektifitas dan efisiensi penyelenggaraan administrasi
instansi pemerintah.
A. Naskah Dinas Korespondensi Intern (Nota Dinas / Memorandum)

Pengurusan nota dinas/memorandum adalah pengelolaan nota dinas/
memorandum yang diterima dan yang akan dikirim. Pengurusan nota dinas
/memorandum dipusatkan di kesekretariatan atau bagian tata usaha untuk
memudahkan pengawasan dan pengendaliannya.
B. Naskah Dinas Korespondensi Ekstern

1. Ketentuan Penyusunan Surat Dinas
a. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat-menyurat dinas harus
dilaksanakan secara cermat dan teliti agar tidak menimbulkan salah
penafsiran.
b. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tata cara dan
prosedur surat-menyurat harus menggunakan sarana komunikasi resmi.
c. Jawaban terhadap surat yang masuk
1) Puskesmas harus segera menginformasikan kepada penerima surat
atas keterlambatan jawaban dalam suatu proses komunikasi.
2) Puskesmas harus segera memberikan jawaban terhadap konfirmasi
yang dilakukan oleh instansi pengirim.
2. Pengurusan Surat Masuk
Surat masuk adalah semua surat dinas yang diterima. Untuk memudahkan
pengawasan dan pengendalian, penerimaan surat masuk dipusatkan di
kesekretariatan atau bagian tata usaha.
Penanganan surat masuk dilaksanakan melalui tahapan berikut.
a. Penerimaan
Surat masuk yang diterima dalam sampul tertutup dikelompokkan
berdasarkan tingkat keamanan (SR, R, dan B) dan tingakt kecepatan
penyampaiannya (kilat, sangat segera, segera, dan biasa). Selanjutnya,
surat ditangani sesuai dengan tingkat keamanan dan tingkat kecepatan
penyampaiannya.
b. Pencatatan
1) Surat masuk yang diterima dicatat pada buku agenda menurut tingkat
keamanan.
2) Pencatatan surat dinas yang mempunyai tingkat keamanan SR dan R
dilakukakn oleh kepala sub bagian tata usaha atau pejabat lain yang
mendapatkan kewenangan dari Kepala Puskesmas.
3) Pencatatan surat dinas yang mempunyai tingkat keamanan B
dilakukan oleh pejabat yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas.
4) Pencatatan surat dilaksanakan dengan prioritas sesuai dengan tingkat
kecepatan penyampaian.
5) Pencatatan dilakukan pula pada lembar disposisi dan surat mengenai
nomor agenda dan tanggal penerimaan.
6) Pencatatan surat masuk dimulai dari Nomor 1 pada bulan Januari dan
berakhir pada nomor terakhir dalam satu tahun, yaitu nomor terakhir
pada tanggal 31 Desember.
7) Pencatatan surat selalu dilakukan pada setiap terjadi pemindahan dan
penyimpanan.
c. Penilaian
1) Kegiatan penilaian surat masuk mulai dilaksanakan pada tahap
pencatatan.
2) Pada tahap penilaian, surat dinilai apakah akan disampaikan kepada
Kepala Puskesmas atau dapat disampaikan langsung kepada pejabat
yang menangani.
3) Selain penilaian penyampaian surat, dilakukan pula penilaian
penanganan surat, apakah surat masuk itu akan diproses biasa atau
melalui proses pemberkasan naskah.
4) Surat masuk yang beralamat pribadi (nama orang) dinilai termasuk
surat yang harus disampaiakn langsung kepada yang bersangkutan
dalam keadaan sampul tertutup.
5) Penilaian dilakukan dengan berpedoman kepada tingkat keamanan dan
tingkat kecepatan penyampaian surat.
d. Pengolahan
1) Pada tahap pengolahan, Kepala Puskesmas atau Kepala Sub Bagian
Tata Usaha memutuskan tindakan yang akan diambil sehubungan
dengan surat masuk tersebut.
2) Dari hasil pengolahan diputuskan tindakan lanjutnya, yaitu langsung
disimpan atau dibuat naskah dinas baru.
3) Pengolahan surat masuk dapat menggunakan proses pemberkasan
naskah atau proses administrasi biasa sesuai dengan kebutuhan.
e. Penyimpanan
1) Surat dinas harus disimpan sedemikian rupa sehingga mudah
ditemukan kembali jika diperlukan.
2) Surat masuk yang melalui proses pemberkasan naskah disimpan
dalam berkas naskah dinas menurut bidang permasalahan.
3) Surat masuk yang diproses tidak melalui proses pemberkasan, naskah
dinas disimpan dalam himpunan sesuai dengan kebutuhan.
Beberapa cara menghimpun surat adalah sebagai berikut.
a) Seri adalah himpunan satu jenis surat dinas yang berdasarkan
format surat atau jenis naskah dinas, misalnya keputusan, petunjuk
pelaksanaan, dan surat edaran, disusun secara kronologis.
Himpunan menurut seri selain dibatasi oleh kemampuan map juga
dibatasi oleh tahun naskah dinas.
b) Rubrik adalah himpunan dari satu macam masalah/hal/pokok
persoalan yang disusun secara kronologis, misalnya cuti, kunjungan
dinas, kerja lapangan. Himpunan menurut rubrik dibatasi dengan
tahun atau dibatasi sampai dengan masalah selesai.
c) Dosir adalah himpunan satu macam kegiatan atau persoalan yang
disusun secara kronologis dari awal sampai akhir. Misalnya,
fail/berkas pegawai adalah himpunan naskah dinas mulai dari
lamaran sampai dengan pemberhentian.
4) Penyimpanan surat atau himpunan dilakukan sebagai berikut.
a) Lateral adalah penyimpanan surat/himpunan yang dilakukan
sedemikain rupa sehingga yang terlihat hanya bagian sisi samping,
misalnya penyimpanan dalam ordner dan kotak arsip;
b) Vertikal adalah penyimpanan surat/himpunan yang diletakkan
sedemikian rupa sehingga yang terlihat hanya bagian muka,
misalnya penyimpanan surat map pada lemari berkas;
c) Horizontal adalah penyimpanan surat/himpunan yang diletakkan
sedemikian rupa sehingga muka surat/himpunan terlihat di sebelah
atas, misalnya penyimpanan peta atau gambar konstruksi.
5) Surat yang masih aktif, tetap berada di unit pengeolah. setelah surat
menjadi arsip inaktif, penyimpanannya harus sudah dialihkan ke unit
kearsipan sesuai dengan ketentuan kearsipan yang berlaku.
f. Sarana Penanganan Surat Masuk
1) Buku agenda adalah sarana utama pengendalian dan pengawasan
surat masuk. Semua surat masuk pertama kali dicatat pada buku
agenda, yang disusun dalam kolom catatan sebagai berikut :
a) tanggal;
b) nomor agenda;
c) nomor dan tanggal surat masuk;
d) lampiran;
e) alamat pengirim;
f) hal/isi surat;
g) keterangan
2) Pengurusan surat masuk yang tidak melalui proses pemberkasan
naskah dinas, selain buku agenda dapat digunakan sarana lain yang
diatur sesuai dengan kebutuhan Puskesmas.
3) Sarana pengurusan surat masuk melalui proses pemberkasan naskah,
selain dengan buku agenda, juga digunaka sarana lain.
3. Pengurusan Surat Keluar

Surat keluar adalah semua surat dinas yang akan dikirim kepada pejabat
yang tercantum pada alamat surat dinas dan sampul surat dinas.
Penanganan surat keluar, pencatatan, pemnberian nomor/cap dan
pengiriman surat keluar dipusatkan di bagian tata usaha untuk
memudahkan pengawasan dan pengendalian.
a. Pengolahan
1) Kegiatan pengolahan dimulai dari penyiapan hingga ke
penandatanganan surat dinas. Penyiapan surat keluar dilaksanakan,
antar lain karena :
a) adanya kebijakan Kepala Puskesmas;
b) reaksi atas suatu aksi;
c) adanya konsep baru
2) Penyiapan/penyusunan konsep surat keluar adalah sebagai berikut.
a) penyiapan/penyusunan konsep dilakukan oleh pegawai yang
membidanginya atau pejabat yang ditunjuk;
b) setiap konsep yang disiapkan harus didasarkan pada kebijaksanaan
dan pengarahan Kepala Puskesmas;
c) setiap konsep yang akan diajukan kepada Kepala Puskesmas
terlebih dahulu diteliti oleh kepala sub bagian tata usaha atau
pejabat yang diserahi wewenang. Sesuai dengan petunjuk Kepala
Puskesmas atau menurut pertimbangannya sendiri terhadap isi
surat dinas, kepala sub bagian tata usaha menetapkan tingkat
kecepatan penyampaian dan tingkat keamanan surat.
d) setiap konsep surat dinas sebelum ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas dibubuhi paraf terlebih dahulu oleh para pejabat dua
tingkat di bawahnya yang bertugas menyiapkan konsep surat dinas
tersebut.
e) letak pembubuhan paraf diatur sebagai berikut.
(1) paraf pejabat yang berada dua tingkat di bawah Kepala
Puskesmas dibubuhkan di sebelah kiri/sebelum nama Kepala
Puskesmas.
(2) paraf pejabat yang berada satu tingkat di bawah Kepala
Puskesmas dibubuhkan di sebelah kiri atas/sebelum nama
jabatan Kepala Puskesmas.
(3) setelah surat dinas diparaf oleh pejabat yang bersangkutan dan
tidak lagi mengandung kekurangan/kesalahan yang perlu
diperbaiki, proses selanjutnya adalah :
(a) pengajuan kepada Kepala Puskesmas;
(b) penandatanganan oleh Kepala Puseksmas;
(c) pembubuhan cap;
(d) pemberian nomor.
b. Pencatatan
Semua surat keluar dicatat dalam Buku Pencatatan Surat Keluar yang
bentuk, susunan, dan tata cara pencatatannya diatur sesuai kebutuhan.
c. Penggandaan
1) Penggandaan adalah kegiatan memperbanyak surat dinas dengan
sarana reproduksi yang tersedia sesuai dengan banyaknya alamat yang
dituju.
2) Penggandaan hanya dilakukan setelah surat keluar ditandatangani oleh
pejabat yang berhak.
3) Cap dinas yang dibubuhkan pada hasil penggandaan harus asli (bukan
salinan).
4) Jumlah yang digandakan sesuai dengan alamat yang dituju (alamat
distribusi).
5) Penggandaan surat keluar yang tingkat kecepatan penyampaiannya
kilat dan sangat segera harus didahulukan.
6) Penggandaan surat keluar yang tingkat keamaannya sangat
rahasia/rahasia harus diawasi dengan ketat.
7) Kepala sub bagian tata usaha berkewajiban menjaga agar penggandaan
dilaksanakan menurut ketentuan.
d. Pengiriman
1) Surat keluar yang akan dikirimkan dimasukkan ke dalam sampul.
2) Pada sampul surat keluar yang tingkat keamanannya biasa (B), rahasia
(R), dan sangat rahasia (SR) dicantumkan alamat lengkap, nomor surat
dinas, dan cap yang sesuai dengan tingkat kecepatan penyampaian.
3) Surat yang tingkat keamanannya SR atau R dimasukkan ke dalam
sampul, dibubuhi alamat lengkap, nomor surat dinas, cap dinas, cap
yang sesuai dengan tingkat kecepatan penyampaiannya dan cap tingkat
keamanan. Sampul ini dimasukkan ke dalam sampul kedua dengan
tanda-tanda yang sama kecuali cap tingkat keamanan.
4) Semua surat keluar yang dikirim dicatat dalam Buku Ekspedisi sebagai
bukti pengiriman.
e. Penyimpanan
1) Semua arsip surat keluar (pertinggal) harus disimpan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku dalam kearsipan.
2) Naskah asli surat dinas keluar dan naskah yang diparaf harus
disimpan.
BAB V
PARAF, PENULISAN NAMA DAN PEJABAT PENANDATANGAN NASKAH DINAS
A. Paraf
1. Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu di paraf.
2. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebelum
ditandatangani terlebih dahulu diparaf di setiap lembar.
3. Paraf merupakan tanda tangan singkat sebagai bentuk pertanggungjawaban
atas muatan materi, substansi, redaksi, dan pengetikan naskah dinas.
4. Paraf dilakukan oleh pejabat terkait secara horizontal dan vertikal.
5. Paraf meliputi paraf hierarki dan paraf koordinasi.
B. Penulisan Nama
1. Penulisan nama Kepala UPT Puskesmas pada naskah dinas :
a. Dalam bentuk dan susunan produk hukum tidak menggunakan gelar, dan
b. Dalam bentuk dan susunan surat menggunakan gelar dan nomor induk
pegawai
2. Penulisan nama pejabat selain nama Kepala UPT Puskesmas menggunakan
gelar, nomor induk pegawai
C. Penandatanganan
1. Penandatangan Naskah Dinas di UPT Puskesmas Tanjungbatu
a. Kepala UPT Puskesmas menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
susunan produk hukum yaitu Surat Keputusan
b. Kepala UPT Puskesmas menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
susunan surat terdiri atas:
1) Intruksi;
2) Surat Edaran;
3) Surat Biasa;
4) Surat Keterangan;
5) Surat Perintah;
6) Surat Izin;
7) Surat Perjanjian;
8) Surat Perintah Tugas;
9) Surat Perintah Perjalanan Dinas;
10) Surat Kuasa;
11) Surat Undangan;
12) Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
13) Surat Panggilan;
14) Surat Pengantar;
15) Telaahan Staf;
16) Lembar Disposisi;
17) Berita Acara;
18) Pengumuman;
19) Laporan;
20) Rekomendasi;
21) Notulen;
22) Daftar Hadir;
23) Sertifikat;
24) Memorandum.
c. Kepala bagian Tata Usaha menandatangani naskah dinas dalam bentuk

dan susunan surat yaitu Nota Dinas.
2. Penggunaan Garis Kewenangan

Kepala UPT Puskesmas bertanggung jawab atas segala kegiatan yang
dilakukan di dalam Puskesmas. Tanggung jawab tersebut tidak dapat
dilimpahkan atau diserahkan kepada seseorang yang bukan pejabat
berwenang. Garis kewenangan digunakan jika surat dinas ditandatangani
oleh pejabat yang mendapat pelimpahan dari pejabat yang berwenang.
3. Penandatanganan
Penandatanganan surat dinas yang menggunakan garis kewenangan dapat
dilaksanakan dengan menggunakan tiga cara.
a) Atas Nama (a.n.)
Atas nama yang disingkat a.n merupakan jenis pelimpahan wewenang
dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat setingkat
dibawahnya.Tanggungjawab tetap berada pada pejabat yang melimpahkan
wewenang dan pejabat yang menerima pelimpahan wewenang harus
mempertanggungjawabkan kepada pejabat yang melimpahkan wewenang.
Pejabat yang menandatangani surat dinas telah diberi kuasa oleh Kepala
Puskesmas, berdasarkan bidang tugas dan tanggung jawab pejabat yang
bersangkutan.
Susunan penandatangan atas nama (a.n.) pejabat lain yaitu nama jabatan
yang berwenang ditulis lengkap dengan huruf kapital pada setiap awal
kata, didahului singkatan a.n.
b) Untuk Beliau (u.b.)
Untuk beliau yang disingkat u.b merupakan jenis pelimpahan wewenang
dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat dua tingkat
dibawahnya.Tanggungjawab tetap berada pada pejabat yang melimpahkan
wewenang dan pejabat yang menerima pelimpahan wewenang harus
mempertanggungjawabkan kepada pejabat yang melimpahkan
wewenang.untuk beliau (u.b.) digunakan setelah atas nama (a.n.).
Pelimpahan wewenang ini mengikuti urutan sampai dua tingkat di
bawahnya.
D. Untuk Perhatian (u.p.)

Alamat surat dengan menggunakan singkatan u.p. (untuk perhatian) untuk
keperluan berikut :
1. untuk mempercepat penyelesaian surat yang diperkirakan dilakukan oleh
pejabat atau staf tertentu di Puskesmas;
2. untuk mempermudah penyampaian oleh bagian penerima surat pejabat yang
dituju dan untuk mempercepat penyelesaiannya sesuai dengan maksud
surat;
3. untuk mempercepat penyelesaian surat karena tidak menunggu
kebijaksanaan langsung dari pimpinan instansi.
E. Pelaksana Tugas (Plt.)
Ketentuan penandatangan pelaksana tugas, yang disingkat (Plt.), adalah sebagai
berikut.
1. Pelaksana tugas yang disingkat Plt merupakan pejabat sementara pada
jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan
naskah dinas, karena pejabat definitive belum dilantik.
2. Plt diangkat dengan Keputusan Bupati Karimun atau keputusan kepala OPD
dan berlaku paling lama 1 (satu) tahun.
3. Plt mempertanggungjawbkan pelaksanaan atas naskah dinas yang
dilakukannya.
F. Pelaksana Harian (Plh.)

Ketentuan penandatangan pelaksana harian yang disingkat (Plh.), adalah
sebagai berikut.
1. Pelaksana harian yang disingkat Plh merupakan pejabat sementara pada
jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan
naskah dinas, karena pejabat definitive berhalangan sementara.
2. Plh diangkat dengan Keputusan Bupati Karimun atau Keputusan kepala OPD
dan berlaku paling lama 3 (tiga) bulan.
3. Plh mempertanggungjawabkan pelaksanaan atas naskah dinas yang
dilakukannya kepada pejabat definitive.
G. Kewenangan Penandatanganan
1. Kewenangan untuk melaksanakan dan menandatangani surat dinas
antar/keluar instansi pemerintah yang bersifat kebijakan/ keputusan/
arahan berada pada Kepala Puskesmas.
2. Kewenangan untuk melaksanakan dan mendatangani surat yang tidak
bersifat kebijakan/ keputusan/ arahan dapat diserahkan/ dilimpahkan
kepada Kepala Sub Bagian Tata Usaha atau pejabat lain yang diberi
kewenangan untuk menandatanganniya.
BAB VI
PENGGUNAAN LOGO DAN STEMPEL DALAM NASKAH DINAS
Logo dan Stempel dinas digunakan dalam tata naskah dinas sebagai tanda
pengenal atau identifikasi yang bersifat tetap dan resmi. Untuk memperoleh
keseragaman dalam penyelenggaraan tata naskah dinas di Puskesmas, perlu
ditentukan penggunaan logo dan cap dinas pada kertas surat dan sampul.
A. Penggunaan Logo
1. Ketentuan Penggunaan Logo
a. Umum
1) Logo adalah tanda pengenal atau identitas berupa symbol atau huruf
yang digunakan dalam tata naskah dinas Puskesmas sebagai identitas
agar publik lebih mudah mengenalnya.
2) Puskesmas harus memiliki dan menggunakan logo.
b. Logo wajib digunakan untuk :
1) kop naskah dinas;
2) amplop dinas;
3) dokumen resmi yang diterbitkan Puskesmas;
4) stop map;
5) papan nama kantor;
6) kartu tanda pengenal pegawai;
7) label barang milik daerah; dan
8) situs resmi.
c. Logo dapat digunakan :
1) pada gedung kantor;
2) pada kartu nama pejabat/pegawai; dan
3) untuk hal-hal lain yang memerlukan simbol.
2. Penggunaan Logo pada Kop Naskah Dinas

Bentuk dan spesifikasi Kop Naskah Dinas Puskesmas dengan logo adalah
sebagai berikut :
a. Logo pada kop naskah dinas dicantumkan berdasarkan bentuk,
perbandingan ukuran, dan warna yang telah diatur sesuai ketentuan yang
berlaku.
b. Bentuk kop naskah dinas dengan menggunakan logo, yang terletak di tepi
atas kertas dan berada di sebelah kiri, diikuti dengan tulisan nama
Pemerintah Kabupaten Karimun, Dinas Kesehatan, UPT Puskesmas dan
alamat lengkap yang terletak di sebelah kanan sejajar dengan logo. Tulisan
nama Pemerintah Kabupaten Karimun dan Dinas Kesehatan dengan huruf
capital dengan jenis huruf Arial ukuran 14pt Tulisan nama UPT
Puskesmas ukuran 16 dengan warna hitam dan alamat lengkap ditulis
dengan huruf awal kapital berukuran 11.
3. Penggunaan Logo Dalam Kerjasama

Tata letak logo dalam pernjanjian kerjasama sektoral, logo yang dimiliki
instansi masing-masing diletakkan di atas judul naskah perjanjian.
4. Pengawasan
Kepala Puskesmas bertanggung jawab atas pelaksanaan ketentuan ini
dan wajib melakukan pengawasan.
B. Stempel
1. Bentuk, Ukuran, dan Isi
a. Bentuk Stempel UPT Puskesmas Tanjungbatu berbentuk lingkaran.
b. Ukuran stempel UPT Puskesmas Tanjungbatu,meliputi :
1) Ukuran garis tengah lingkaran luar stempel UPT adalah 3,8 cm
2) Ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel UPT adalah 3.6 cm
3) Ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel UPT adalah 2.4 cm
4) Jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam
maksimal 1 cm.
c. Stempel UPT Puskesmas Tanjungbatu berisi nama Nama OPD yaitu Dinas
Kesehatan Karimun dan Nama UPT Puskesmas Tanjungbatu
2. Penggunaan
Pejabat yang berhak menggunakan stempel UPT Puskesmas
Tanjungbatu adalah Kepala UPT Puskesmas Tanjungbatu atau pejabat yang
diberi wewenang
Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu dan
dibubuhkan pada bagian kiri tanda tangan pejabat yang menandatangani
naskah dinas.
3. Kewenangan Pemegang dan Penyimpanan Stempel

Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel UPT dilakukan oleh
unit yang membidangi ketatausahaan. Unit yang membidangi urusan
ketatausahaan bertanggung jawab atas penggunaan stempel
BAB VII
PERUBAHAN, PENCABUTAN, PEMBATALAN, DAN RALAT

NASKAH DINAS
Perubahan, pencabutan, pembatalan, serta ralat naskah dinas harus jelas dan
dapat menunjukkan naskah dinas mana yang diadakan perubahan, pencabutan,
pembatalan, dan/atau ralat tersebut.
A. Pengertian
1. Perubahan
Perubahan berarti bagian tertentu dari naskah dinas diubah. Perubahan
dinyatakan dengan Lembar Perubahan.
2. Pencabutan
Pencabutan berarti bahwa naskah dinas itu tidak berlaku sejak pencabutan
ditetapkan. Pencabutan naskah dinas dinyatakan dengan penetapan naskah
dinas baru.
3. Pembatalan
Pembatalan berarti bahwa seluruh materi naskah dinas tidak berlaku mulai
saat naskah dinas ditetapkan. Pembatalan naskah dinas dinyatakan dengan
penetapan naskah dinas yang baru.
4. Ralat
Ralat adalah perbaikan yang dilakukan karena terjadi salah pengetikan atau
salah cetak sehingga tidak sesuai dengan naskah aslinya.
B. Tata Cara Perubahan, Pencabutan, Pembatalan, dan Ralat

1. Naskah dinas yang bersifat mengatur, apabila diubah, dicabut, atau
dibatalkan harus diubah, dicabut atau dibatalkan dengan naskah dinas yang
sama jenisnya. Keputusan harus dirubah, dicabut, atau dibatalkan dengan
keputusan juga.
2. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan, dan pembatalan
adalah Kepala UPT Puskesmas.
3. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil, seperti salah ketik, dilaksanakan oleh
Kepala UPT Puskesmas atau dapat oleh Kepala Sub Bagian Tata Usaha.
SURAWAN

PEDOMAN TATA NASKAH PKM 2018 Fix

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN TATA NASKAH PKM 2018 Fix

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TANJUNGBATU

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPT PUSKESMAS TANJUNGBATU,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka peningkatan efisiensi dan tertib

Mengingat : 1. Undang-undang No 53 Tahun 1999 tentang

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TANJUNGBATU

KESATU : Menetapkan Pedoman Tata Naskah Dinas UPT Puskesmas

KEDUA : Ketentuan lebih lanjut mengenai penyelenggaraan tata

KETIGA : Pada saat Keputusan ini mulai berlaku, Keputusan Kepala

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

KEPALA UPT PUSKESMAS TANJUNGBATU,

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS

PEDOMAN TATA NASKAH DINAS UPT PUSKESMAS TANJUNGBATU

B. Maksud dan Tujuan

JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS

A. Naskah Dinas Arahan

1. Naskah Dinas Penetapan (Kebijakan/Keputusan)

2. Naskah Dinas Penugasan

b. Surat Perintah Tugas

3. Naskah Dinas Pengaturan

b. Kerangka Acuan Program/Kegiatan (KAK)

c. Standar Operasional Prosedur

4) Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam penyusunan SOP

B. Naskah Dinas Korespondensi

2. Naskah Dinas Korespondensi Ekstern

d. Hal yang Perlu Diperhatikan

C. Naskah Dinas Khusus

10. Surat Permohonan Cuti

12. Surat Panggilan

13. Lembar Disposisi

14. Daftar Hadir

D. Naskah Dinas Elektronik

PENYUSUNAN NASKAH DINAS

B. Nama Instansi/Jabatan pada Kepala Naskah Dinas

C. Penomoran Naskah Dinas

1. Nomor Naskah Dinas Arahan

f. Naskah Dinas Korespondensi

b. Naskah Dinas Korespondensi ekstern

h. Nomor Salinan Surat

i. Penomoran naskah terkendali

Tabel Kode Upaya di Puskesmas Tanjungbatu.

NO KODE UPAYA URAIAN

k. Ketentuan Jarak Spasi

n. Ruang Tanda Tangan

o. Penentuan Batas/Ruang Tepi

q. Media/Sarana Naskah Dinas

r. Susunan Surat Dinas

5. Paragraf dan Spasi Surat

PENGURUSAN NASKAH DINAS KORESPONDENSI

Korespondensi sangat penting untuk mendukung terselenggaranya tugas

A. Naskah Dinas Korespondensi Intern (Nota Dinas / Memorandum)

B. Naskah Dinas Korespondensi Ekstern

3. Pengurusan Surat Keluar

PARAF, PENULISAN NAMA DAN PEJABAT PENANDATANGAN NASKAH DINAS

c. Kepala bagian Tata Usaha menandatangani naskah dinas dalam bentuk

2. Penggunaan Garis Kewenangan

D. Untuk Perhatian (u.p.)

F. Pelaksana Harian (Plh.)

PENGGUNAAN LOGO DAN STEMPEL DALAM NASKAH DINAS

2. Penggunaan Logo pada Kop Naskah Dinas

3. Penggunaan Logo Dalam Kerjasama

3. Kewenangan Pemegang dan Penyimpanan Stempel