PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS PULE
Jl. Raya Pule - Trenggalek Telp. 082331800794 Email : pule_pkm@yahoo.co.id
TRENGGALEK 66362

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PULE KABUPATEN TRENGGALEK

NOMOR : 188.45/ /35.03.010.03.001/2017
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS

KEPALA UPTD PUSKESMAS PULE TRENGGALEK,

Menimbang : a. bahwa penyeragaman sistem administrasi perkantoran diperlukan untuk

meningkatkan tertib administrasi di Lingkungan UPT Puskesmas Pule;
b. bahwa setiap pegawai UPT Puskesmas Pule wajib melaksanakan tertib
administrasi dalam setiap kegiatan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan
huruf b perlu menetapkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pule tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek

Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2014 tentang
Sistem Informasi kesehatan;
5. Peraturan Presiden Nomor 76 tahun 2013 tentang Pengaduan Pelayanan
Publik;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1438/Menkes/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691 Tahun 2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2014,
tentang Panduan Praktek Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Kesehatan Primer;
 9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2015,
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 tahun 2016
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Pusat Kesehatan Masyarakat;
12. Peraturan Menteri Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 16 tahun
2014 tentang Pedoman Survey Kepuasan Masyarakat Terhadap
Penyelenggaraan Pelayanan Publik;
13. Peraturan Bupati Nomor 73 Tahun 2013 tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas;
14. Peraturan Bupati Trenggalek Nomor 35 Tahun 2014 tentang Perubahan Atas
Peraturan Bupati Trenggalek No. 73 Tahun 2014 tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas;
15. Peraturan Bupati Trenggalek Nomor 73 Tahun 2015 Tentang Tata Kelola
Badan Layanan Umum Daerah Pada Pusat Kesehatan Masyarakat;
16. Peraturan Bupati Nomor 74 Tahun 2015 tentang Standart Pelayanan Minimal
Badan Layanan Umum Daerah di Pusat Kesehatan Masyarakat;
17. Peraturan Bupati Trenggalek Nomor 75 Tahun 2015 Tentang Pedoman
Pengelolaan Layanan Umum Daerah pada Pusat Keesehatan Masyarakat.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : Pedoman Tata Naskah Dinas di UPT Puskesmas Pule.
KEDUA : Pedoman Tata Naskah yang termaktub dalam diktum KESATU sebagaimana
lampiran yang tidak terpisah dari Surat Keputusan ini.
KETIGA : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pule ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan.

Ditetapkan di Trenggalek
pada tanggal Januari 2017

KEPALA UPT PUSKESMAS PULE,

Dr. BAMBANG MULYONO

Pembina
NIP. 19691005 200212 1 007
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
PULE KABUPATEN TRENGGALEK
NOMOR: 188.45/ /35.03.010.03.001/2017
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Ketatalaksanaan pemerintah merupakan pengaturan tentang cara melaksanakan tugas dan
fungsi dalam berbagai bidang kegiatan pemerintahan. Salah satu komponen penting dalam
ketatalaksanaan adalah administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata
naskah dinas, penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, serta tata ruang
perkantoran.
Tata Naskah Dinas sebagai salah satu unsur administrasi umum meliputi, antara lain,
pengaturan tentang jenis dan penyusunan naskah dinas, penggunaan lambang negara, logo dan
Cap Dinas, pengurusan naskah dinas korespondensi, kewenangan, perubahan dan pencabutan
naskah dinas.
Dengan telah berlakunya Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 Tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-Undangan, Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 53 Tahun 2011
tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah dan Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas
Instansi Pemerintah, Peraturan Bupati Trenggalek Nomor 104 Tahun 2010 tentang Tata
Naskah Dinas, Peraturan Bupati Trenggalek Nomor 73 Tahun 2014 tentang Perubahan
Peraturan Bupati Trenggalek Nomor 104 Tahun 2010 tentang Tata Naskah Dinas, dan Surat
Edaran Nomor : 065/ 2547 /406.013/2016 Tentang Tata Naskah Dinas Perangkat Daerah Di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Trenggalek maka perlu disusun Keputusan Kepala UPT
Puskesmas Pule tentang Tata Naskah Dinas.

B. Sasaran
Sasaran penetapan Pedoman Tata Naskah Dinas adalah :
1. Tercapainya kesamaan pengertian dan pemahaman dalam penyelenggaraan tata naskah
dinas di Puskesmas Pule;
2. Terwujudnya keterpaduan penyelenggaraan tata naskah dinas dengan unsur lainnya
dalam lingkup administrasi umum;
3. Terwujudnya kemudahan dan kelancaran dalam komunikasi tulis;
4. Tercapainya efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan tata naskah dinas;
 5. Berkurangnya tumpang-tindih dan pemborosan penyelenggaraan tata naskah dinas.

C. Asas
Asas dalam tata naskah dinas terdiri dari :
1. Azas efisien dan efektif
Dilakukan melalui penyederhanaan dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar
naskah dinas, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik,
benar atau lugas.
2. Azas pembakuan
Dilakukan melalui tata cara dan bentuk yang telah dibakukan.
3. Azas Akuntabilitas
Penyelenggaraan tata naskah dinas harus dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi,
format, prosedur, kewenangan, keabsahan dan dokumentasi.
4. Azas keterkaitan
Tata naskah dinas diselenggarakan dalam satu kesatuan sistem administrasi umum.
5. Azas kecepatan dan ketepatan
Tata naskah dinas diselenggarakan tepat waktu dan tepat sasaran dalam redaksional,
prosedural dan distribusi.
6. Azas keamanan
Penyelenggaraan tata naskah dinas harus aman dalam penyusunan, klasifikasi,
penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan distribusi.

D. Prinsip
Prinsip tata naskah dinas sebagai berikut :
1. Prinsip ketelitian
Diselenggarakan secara teliti dan cermat, baik dari bentuk, susunan pengetikan, isi,
struktur, kaidah bahasa maupun penerapan kaidah ejaan di dalam pengetikan.
2. Prinsip kejelasan
Diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan aspek fisik dan materi dengan
mengutamakan metode yang cepat dan tepat.
3. Prinsip singkat dan padat
Diselenggarakan dengan menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar.
4. Prinsip logis dan meyakinkan
Diselenggarakan secara runtut, logis dan meyakinkan serta struktur kalimat harus lengkap
dan efektif.
 BAB II
PENGELOLAAN NASKAH DINAS

Pengelolaan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut :

a. pengelolaan surat masuk;
b. pengelolaan surat keluar;
c. tingkat keamanan;
d. kecepatan proses;
e. penggunaan kertas;
f. pengetikan;
g. warna dan kualitas kertas;
h. penomoran;
i. penyimpanan arsip; dan
j. penemuan kembali arsip.

A. Pengelolaan Surat Masuk

Mekanisme pengelolaan surat masuk sebagai berikut :
a. Kepala Puskesmas mendisposisi naskah dinas yang selanjutnya disampaikan oleh Bagian
Tata Usaha ke unit atau program atau pegawai yang bersangkutan;
b. unit atau pegawai yang bersangkutan menindaklanjuti sesuai disposisi pimpinan;
c. surat masuk diarsipkan pada Bagian Tata Usaha;
d. Bagian Tata Usaha puskesmas mengagenda dan meneruskan ke Kepala Puskesmas.

B. Pengelolaan Surat Keluar

Mekanisme pengelolaan surat keluar adalah sebagai berikut :
a. Unit atau program atau pegawai yang membutuhkan surat mengajukan kepada Bagian
Tata Usaha untuk dibuatkan surat keluar;
b. Bagian Tata Usaha membuat surat sesuai dengan permintaan rangkap 2;
c. Bagian Tata Usaha mengajukan draf surat kepada Kepala Tata usaha untuk diteliti,
apabila sudah sesuai maka diparaf;
d. Bagian Tata Usaha mengajukan surat yang sudah sesuai kepada Kepala Puskesmas untuk
ditandatangani;
e. Surat yang sudah ditandatangai Kepala Puskesmas, rangkap 1 untuk unit atau program
atau pegawai yang mengajukan, rangkap 2 untuk diarsipkan di Bagian Tata Usaha.

C. Tingkat Keamanan
1. Untuk menentukan tingkat keamanan naskah dinas dilakukan dengan mencantumkan kode
pada sampul naskah dinas sebagai berikut :
 a. Surat sangat rahasia disingkat SR, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki
tingkat keamanan yang tinggi, erat hubungannya dengan rahasia negara, keamanan dan
keselamatan negara.
b. surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkat
keamanan yang tinggi yang berdampak pada kerugian negara dan disintegrasi bangsa.
c. surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan sifatnya biasa namun tidak
dapat disampaikan kepada yang tidak berhak.
2. Surat yang karena tingkat keamanannya tinggi, dapat tidak melalui mekanisme
sebagaimana tersebut dalam mekanisme pengelolaan surat masuk dan mekanisme
pengelolaan surat keluar.

D. Kecepatan Proses
Kecepatan proses tindak lanjut naskah dinas diklasifikasikan sebagai berikut :
1. Amat segera / kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima;
2. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima;
3. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat diterima.

E. Penggunaan Kertas
Kertas yang digunakan untuk keperluan naskah dinas adalah kertas HVS 70 gram sampai
80 gram Folio/ F4 (215 mm x 330 mm) dengan logo lambang daerah (hitam putih) untuk
naskah dinas yang bukan produk hukum

F. Pengetikan
Pengetikan naskah dinas dalam bentuk surat adalah sebagai berikut :
a. Memakai jenis huruf pica (sepuluh huruf dalan 1 inci). Arial 11, Times New Roman 12
atau disesuaikan dengan kebutuhan;
b. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan;
c. Jarak tepi kertas :
 Atas : 2,0 cm
 Bawah : 2,5 cm
 Kanan : 2,0 cm
 Kiri : 3,0 cm

G. Warna dan Kualitas Kertas

1. Warna dan kualitas kertas untuk keperluan naskah dinas bentuk surat maupun produk
hukum adalah berwarna putih dengan kualitas baik;
2. Untuk jenis naskah dinas yang nilai kegunaan dalam waktu lama menggunakan kertas
HVS 80 gram atau jenis lain yang mempunyai nilai keasaman tertentu.
H. Penomoran
Naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
adalah kode masalah/nomor agenda surat keluar/kode wilayah kearsipan/tahun pembuatan.
Untuk SOP dan KAK memiliki sistem penomoran lain.

I. Penyimpanan Arsip
Penyimpanan naskah dinas dikelola oleh bagian Tata Usaha UPT Puskesmas. Setiap
naskah dinas yang masuk atau keluar ditulis dalam agenda naskah dinas. Naskah dinas asli
disimpan oleh bagian Tata Usaha, sedangkan unit atau program atau pegawai yang
membutuhkan mendapatkan salinannya.

J. Penemuan Kembali Arsip

Penemuan kembali arsip dikelola oleh bagian Tata Usaha UPT Puskesmas. Setiap unit atau
program atau pegawai yang membutuhkan arsip naskah dinas bisa mengajukan kepada bagian
Tata Usaha. Bagian Tata Usaha akan mencari arsip yang dibutuhkan dan memberikan
salinannya kepada unit atau program atau pegawai yang membutuhkan.
 BAB III
BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS

Naskah Dinas dirumuskan dalam 2 (dua) bentuk dan susunan yaitu dalam bentuk dan
susunan produk hukum dan dalam bentuk dan susunan surat. Kewenangan penandatanganan
naskah dinas oleh Kepala UPT Puskesmas hanya dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana
berikut.
1. Keputusan Kepala UPT;
2. Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran;
3. Keputusan Kuasa Pengguna Barang;
4. Surat Biasa;
5. Surat Keterangan;
6. Surat Pernyataan;
7. Surat Peringatan;
8. Surat Perjanjian;
9. Surat Perintah Tugas;
10. Surat Perintah Perjalanan Dinas ;
11. Surat Kuasa;
12. Surat Undangan;
13. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
14. Surat Panggilan;
15. Nota Dinas;
16. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas;
17. Lembar Disposisi;
18. Telaahan Staf;
19. Pengumuman;
20. Laporan;
21. Rekomendasi;
22. Surat Pengantar;
23. Berita Acara;
24. Notulen;
25. Memo;
26. Daftar Hadir;
 BAB IV
PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN SERTA PENEMPATAN
a.n., u.b., Plt., Plh. DAN Pj.

A. a.n (Atas Nama)

1. a.n (Atas Nama) digunakan oleh pejabat yang mendapat pelimpahan kewenangan
penandatanganan naskah dinas dari atasan langsungnya.
2. Tanggung jawab tetap berada pada pejabat yang melimpahkan wewenang dan pejabat
yang menerima pelimpahan wewenang harus mempertanggungjawabkan kepada pejabat
yang melimpahkan wewenang.
3. Contoh penggunaan a.n sebagai berikut :

a.n BUPATI TRENGGALEK a.n BUPATI TRENGGALEK

WAKIL BUPATI TRENGGALEK, SEKRETARIS DAERAH,

NAMA JELAS DAN GELAR NAMA JELAS DAN GELAR

Pangkat
NIP. ..........................................

B. u.b (Untuk Beliau)

1. u.b (Untuk Beliau) digunakan oleh pejabat yang mendapat pelimpahan kewenangan
penandatanganan naskah dinas dari atasan dua tingkat di atasnya.
2. Tanggung jawab tetap berada pada pejabat yang melimpahkan wewenang dan pejabat
yang menerima pelimpahan wewenang harus mempertanggungjawabkan kepada pejabat
yang melimpahkan wewenang.
3. Contoh penggunaan u.b sebagai berikut :

a.n BUPATI TRENGGALEK

SEKRETARIS DAERAH
u.b.
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM,

NAMA JELAS DAN GELAR

Pangkat
NIP. .......................................
C. Plt. (Pelaksana Tugas)
Plt. (Pelaksana Tugas) digunakian oleh pejabat sementara pada jabatan tertentu yang
mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan naskah dinas kecuali yang bersifat
kebijakan / mengikat, seperti pembuatan DP3, penetapan Surat Keputusan, dan penjatuhan
hukuman disiplin.
Contoh :
Plt. KEPALA DINAS PETERNAKAN
KABUPATEN TRENGGALEK,

NAMA JELAS DAN GELAR

Pangkat
NIP. ......................................

D. Plh. (Pelaksana Harian)

1. Plh. (Pelaksana Harian) digunakan oleh pejabat sementara pada jabatan tertentu yang
mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan naskah dinas kecuali yang bersifat
kebijakan/ mengikat, seperti pembuatan DP3, penetapan Surat Keputusan, dan Penjatuhan
hukuman disiplin.
2. Plh. mempertanggungjawabkan pelaksanaan atas naskah dinas yang dilakukannya kepada
pejabat definitif.
Contoh :

Plh. KEPALA DINAS PETERNAKAN

KABUPATEN TRENGGALEK,

NAMA JELAS DAN GELAR

Pangkat
NIP. ......................................

E. Pj. (Penjabat)
Pj. (Penjabat) digunakan oleh pejabat sementara untuk jabatan Bupati.
Contoh :

Pj. BUPATI TRENGGALEK,

NAMA JELAS DAN GELAR

 BAB V
PARAF, PENULISAN NAMA, PENDELEGASIAN PENANDATANGANAN, DAN
PENGGUNAAN TINTA UNTUK NASKAH DINAS

A. Paraf
1. Paraf merupakan tanda tangan singkat sebagai bentuk pertanggungjawaban atas muatan
materi, substansi, redaksi dan pengetikan naskah dinas.
2. Paraf untuk surat perintah perjalanan dinas, dibubuhkan pada lembar pertama.
3. Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani oleh pejabat yang berwenang harus diparaf
terlebih dahulu oleh maksimal tiga orang pejabat secara berjenjang sebagai bentuk
pertanggungjawaban administratif.
4. Paraf sebagaimana dimaksud pada angka 4 adalah Paraf Hierarkhis
Paraf hierarkhis digunakan untuk penandatanganan naskah dinas dalam bentuk dan
susunan surat sebagai pertanggungjawaban administratif, dengan penempatan paraf diatur
sebagai berikut:
(2) Kepala UPT Puskesmas (3)

(1) NAMA LENGKAP

Keterangan:
(3) Ka TU
(2) Pj Unit / Program
(1) Staf Pemroses
Contoh:
Pj Unit/Program KEPALA UPT PUSKESMAS PULE Ka TU
KABUPATEN TRENGGALEK,

Staf Pemroses NAMA JELAS DAN GELAR

Pangkat
NIP …………….

B. Penulisan Nama
Penulisan nama kepala Puskesmas, mencantumkan gelar, pangkat dan NIP kecuali apabila
ada peraturan lain.

C. Pendelegasian Penandatanganan
Kepala Puskesmas dapat mendelegasikan penandatanganan naskah dinas dalam bentuk dan
susunan surat kepada Kepala Tata Usaha.
D. Penggunaan Tinta
1. Tinta yang digunakan untuk penulisan naskah dinas berwarna hitam.
2. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas berwarna biru tua.
 BAB VI
CAP DINAS

A. Jenis / Macam Cap Dinas

Cap Dinas adalah tanda yang digunakan untuk mengesahkan suatu naskah dinas yang
merupakan identitas suatu jabatan atau instansi. Di UPT Puskesmas Pule jenis / macam Cap
Dinas adalah Cap Dinas Perangkat Daerah.

B. Bentuk dan Ukuran Cap Dinas

Cap Dinas berbentuk lingkaran dengan ukuran - ukuran sebagai berikut:
a. ukuran garis tengah lingkaran luar adalah 4 cm;
b. ukuran garis tengah lingkaran tengah adalah 3,8 cm;
c. ukuran garis tengah lingkaran dalam adalah 2,7 cm;
d. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam maksimal 1 cm.

C. Isi Cap Dinas

Cap Dinas UPT Puskesmas berisi tulisa “DINAS” diikuti nama Dinas, tulisan
“KABUPATEN TRENGGALEK”, diikuti nama UPT dengan huruf kapital. Cap Dinas dapat
menggunakan singkatan atau akronim tanpa mengurangi kejelasan nama.

DINKESDALDUK KB
PUSKESMAS PULE

D. Pejabat Yang Berwenang Menggunakan Cap Dinas

Pejabat yang berhak menggunakan cap dinas adalah Kepala Puskesmas dan pejabat yang
diberi wewenang.
E. Pemakaian Stempel
Semua naskah dinas ditandatangani dan bercap dinas, kecuali lembar disposisi dan memo.

F. Tinta dan Pembubuhan Cap Dinas

Cap Dinas untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu dan dibubuhkan pada
bagian kiri tandatangan pejabat yang menandatangani naskah dinas.

G. Kewenangan Pemegang dan Penyimpan Cap Dinas

1. Pemegang dan Penyimpan Cap Dinas adalah bagian Tata Usaha Puskesmas.
2. Bagian Tata Usaha bertanggungjawab atas penggunaan cap dinas.
 BAB VII
KOP NASKAH DINAS

A. Jenis Kop Naskah Dinas

Kop Naskah Dinas adalah bagian teratas dari naskah dinas yang memuat Nama OPD / Unit
Kerja beserta alamatnya.

B. Bentuk dan Isi

Kop naskah dinas Unit Pelaksana Teknis Dinas memuat sebutan Pemerintah Kabupaten
Trenggalek, nama Dinas, nama Unit Pelaksana Teknis Dinas, menggunakan huruf kapital,
serta alamat, nomor telepon, nomor faximile dan kode pos dengan menggunakan lambang
daerah warna hitam putih, ditempatkan di bagian kiri atas dipergunakan untuk naskah dinas
yang ditandatangani oleh Kepala Unit Pelaksana Teknis.
Kop naskah dinas dapat menggunakan singkatan atau akronim tanpa mengurangi kejelasan
makna kecuali tulisan “PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK” ditulis lengkap /
tidak boleh disingkat. Kop naskah dinas diberi batas berupa garis lurus panjang dibawah Kop
naskah Dinas.

C. Penggunaan
Kop naskah dipergunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh Kepala Unit
Pelaksana Teknis atau pejabat yang diberi wewenang.

D. Ukuran Huruf Kop Naskah Dinas

Ukuran huruf (font) penulisan Kop Naskah Dinas diatus dengan perbandingan 2 : 3 : 1.
1. Ukuran huruf “2” untuk tulisan nama Pemerintah Daerah dan nama Dinas.
2. Ukuran huruf “3” untuk tulisan nama UPT.
3. Ukuran huruf “1” untuk tulisan alamat, nomor telepon, nomor faximile dan kode pos.
 BAB VIII
FORMAT NASKAH DINAS

A. Keputusan Kepala UPT

B. Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran;
C. Keputusan Kuasa Pengguna Barang;
D. Surat Biasa;
E. Surat Keterangan;
F. Surat Pernyataan;
G. Surat Peringatan;
H. Surat Perjanjian;
I. Surat Perintah Tugas;
J. Surat Perintah Perjalanan Dinas ;
K. Surat Kuasa;
L. Surat Undangan;
M. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
N. Surat Panggilan;
O. Nota Dinas;
P. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas;
Q. Lembar Disposisi;
R. Telaahan Staf;
S. Pengumuman;
T. Laporan;
U. Rekomendasi;
V. Surat Pengantar;

W. Berita Acara;
X. Notulen;
Y. Memo;
Z. Daftar Hadir;
c. Daftar Harian Bulanan
 BAB IX
ALAMAT SURAT

A. Penulisan Alamat
1. Alamat surat dinas ditujukan kepada nama jabatan pimpinan dari instansi atau perorangan
yang dituju.
2. Alamat surat dinas dimaksud memuat nama jabatan, alamat instansi, kota, dan kode pos.
3. Alamat surat dinas dapat menggunakan u.p (untuk perhatian) untuk keperluan :
a) mempercepat penyelesaian surat yang cukup dilakukan oleh pejabat atau staf tertentu
di lingkungan instansi pemerintah;
b) mempermudah penyampaian oleh sekretariat penerima surat kepada pejabat yang
dituju dan untuk mempercepat penyelesaiannya sesuai dengan maksud surat;
c) mempercepat penyelesaian surat karena tidak harus menunggu kebijaksanaan
langsung pimpinan instansi.

B. Contoh Penulisan Alamat dan Penggunaan u.p (Untuk Perhatian)

1. Contoh Penulisan Alamat

Kepada
Yth. Sdr. Gubernur Jawa Timur
di
Jl. Pahlawan 110
SURABAYA 60174

2. Contoh Penggunaan u.p.

Kepada
Yth. Sdr. Gubernur Jawa Timur
u.p.
Sdr. Kepala Biro Organisasi
di
Jl. Pahlawan 110
SURABAYA 60174
 BAB X
SAMPUL NASKAH DINAS

A. Pengertian
Sampul naskah dinas adalah sampul atau alat pembungkus resmi naskah dinas yang sisi
depannya memuat :
1. Kop sampul naskah dinas sesuai dengan kop naskah dinas
2. Tujuan / alamat surat pada bagian sebelah kanan;
3. Nomor surat pada bagian sebelah kiri;
4. Cap dinas (sesuai cap dinas pada naskah dinas) dibawah nomor surat;
5. Kode tingkat keamanan surat (bilamana perlu) di bagian atas tujuan / alamat surat.

B. Jenis
Jenis sampul naskah dinas yang digunakan di UPT Puskesmas adalah sampul naskah
dinas Perangkat Daerah.

C. Bentuk dan Ukuran

Sampul naskah dinas Perangkat Daerah berbentuk empat persegi panjang, terdiri dari :
UKURAN
BENTUK SAMPUL
PANJANG LEBAR
Kantong 41 cm 30 cm
Folio / Map 35 cm 25 cm
1 / 2 Folio 28 cm 18 cm
1 / 4 Folio 28 cm 12 cm

D. Jenis Kertas Sampul Naskah Dinas

Jenis kertas sampul naskah dinas menggunakan kertas casing dengan warna :
1. Coklat untuk sampul naskah dinas Perangkat Daerah;
2. Untuk efisiensi, naskah dinas yang ditujukan kepada Perangkat Daerah di lingkungan
Pemerintah Daerah dapat menggunakan sampul naskah dinas berwarna putih layak
pakai.

E. Contoh Kop Sampul

 BAB XI
PAPAN NAMA

A. Pengertian
Papan nama adalah papan yang menunjukkan lokasi tempat kedudukan UPT.

B. Jenis
Jenis papan nama yang digunakan di UPT Puskesmas adalah papan nama perangkat
daerah.

C. Bentuk, Isi dan Ukuran

Papan nama Perangkat Daerah di lingkungan Pemerintah Kabupaten Trenggalek,
berbentuk empat persegi panjang dengan dua buah tiang berbentuk segi empat. Papan nama
Perangkat Daerah/UPT dapat menggunakan singkatan atau akronim tanpa mengurangi
kejelasan makna. Papan nama Perangkat Daerah dibuat dengan ketentuan sebagai berikut.
a) Ukuran Papan Nama
Ukuran 150 x 300 cm atau menyesuaikan gedung
b) Ukuran Huruf
1. Ukuran huruf “1” untuk tulisan “Pemerintah Kabupaten Trenggalek”
2. Ukuran huruf “2” untuk tulisan “nama UPT”
c) Bahan Papan Nama
1. Kayu jati dan atau
2. Beton dengan lapisan marmer atau keramik dan granit
d) Warna Dasar dan Warna Tulisan
1. Warna dasar putih
2. Tulisan dengan huruf balok warna hitam atau menyesuaikan

D. Penempatan
Papan nama ditempatkan pada tempat yang strategis, mudah dilihat dan serasi dengan
letak dan bentuk bangunannya.

E. Contoh Papan Nama

Contoh 1 Contoh 2
 BAB XII
PERUBAHAN DAN PENCABUTAN

1. Perubahan dan pencabutan naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam bab ini dilakukan
dengan bentuk dan susunan naskah dinas yang sejenis.
2. Pejabat yang menandatangani naskah dinas adalah pejabat yang menetapkan, mengeluarkan
atau pejabat diatasnya.
 BAB XIII
PELAPORAN, PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

1. Kepala UPT Puskesmas Pule melaporkan pelaksanaan naskah dinas di UPT Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana.
2. Kepala UPT Puskesmas Pule melakukan pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan
naskah dinas di UPT Puskesmas Pule.

KEPALA UPT PUSKESMAS PULE,

Dr. BAMBANG MULYONO

Pembina
NIP. 19691005 200212 1 007