PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SENDANG
Jalan Raya Sendang No. 01 Telp: (0355) 431027
    Email : puskesmas.sendang@gmail.com
TULUNGAGUNG 66254

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUKESMAS SENDANG

NOMOR : 188.4 / 34 / 103.02 / SK / 2022

TENTANG
TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) DAN PENILAIAN KINERJA
PUSKESMAS (PKP)

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS SENDANG,

Menimbang : a. bahwa untuk terselenggaranya upaya kesehatan secara optimal dan

terlaksananya manajemen puskesmas dengan baik, sehingga
diperlukan Penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dan
Penilaian Kinerja Puskesmas di UPT Puskesmas Sendang;
b. bahwa untuk melaksanakan kegiatan manajemen puskesmas di UPT
Puskesmas Sendang, perlu dibentuk Tim Perencanaan Tingkat
Puskesmas dan Penilaian Kinerja Puskesmas, di UPT Puskesmas
Sendang, Kabupaten Tulungagung Tahun 2017;
c. bahwa sesuai pertimbangan pada butir a dan b diatas, maka perlu
menetapkan keputusan kepala puskesmas tentang Tim Perencanaan
Tingkat Puskesmas dan Penilaian Kinerja Puskesmas di UPT
Puskesmas Sendang.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2000 tentang Program

Pembangunan Nasional (PROPENAS);
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125,
Tambahan Lembaran Negara Rebuplik Indonesia Nomor 4437),
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun
2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-
Undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang Perubahan Undang-Undang
Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah menjadi
Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005
Nomor 108, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4548);
 3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100; Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3495);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian
Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Propinsi
dan Pemerintah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4437);
5. Keputusan Menteri KesehatanNomor : 128/MENKES/SK/II/2004
tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat;
6. Peraturan Daerah Nomor 20 Tahun 2009 tanggal 29 april 2009
tentang organisasi dan Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten
Tulungagung.
7. Peraturan Bupati Tulungagung Nomor 35 Tahun 2011 tanggal 1
Desember 2011 tentang Tugas dan Fungsi Dinas Kesehatan
Kabupaten Tulungagung.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SENDANG

TENTANG PEMBENTUKAN TIM PERENCANAAN TINGKAT
PUSKESMAS DAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS.
Pertama : Membentuk Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas dan Penilaian Kinerja
Puskesmas, di UPT Puskesmas Sendang Kabupaten Tulungagung Tahun
2021, sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.
Kedua : Tim dimaksud pada diktum Pertama mempunyai tugas sebagai berikut :
a) Melaksanakan Penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas di UPT
Puskesmas Sendang sesuai Pedoman Pelaksanaan Manajemen
Puskesmas.
b) Melaksanakan Tahapan Perencanaan sebagai berikut :
1. Proses Persiapan
2. Analisa Data
3. Penyusunan RUK
4. Penyusunan RPK
b) Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatannya sesuai Pedoman
Pelaksanaan Manajemen Puskesmas.

Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

 Ditetapkan di : Tulungagung
Pada tanggal : 01 Nopember 2017
KEPALA UPT PUSKESMAS SENDANG,

KUKUH HERU SUBAGYO, S.Kep.,Ners

NIP. 19700514 199703 1 003

LAMPIRAN : Surat Keputusan Kepala UPT

Puskesmas Sendang tentang Tim
 Perencaan Tingkat Puskesmas dan
Penilaian Kinerja Puskesmas
NOMOR : 188.4 / 34 / 103.31 / SK / 2017
TANGGAL : 01 Nopember 2017

SUSUNAN TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS DAN PENILAIAN

KINERJA PUSKESMAS
UPT PUSKESMAS SENDANG
KABUPATEN TULUNGAGUNG TAHUN 2017

No. Nama / Jabatan Kedudukan dalam Tim

1. Kukuh Heru Subagyo, S.Kep.,Ners Penanggung Jawab

2. Tri Suryanti, S.Tr.Keb Ketua

3. Mina Wulandari Sekretaris

4. Sri Wahyulin, S,Kep.Ners Anggota

5. Tutik Indayani, S.Sos Anggota

6. Heni Agustina, S.Ak Anggota

7. Nur Wahyuni, Amd.Kep Anggota

8. Retri Dyah Satiti, Amd.Keb Anggota

KEPALA UPT PUSKESMAS SENDANG,

KUKUH HERU SUBAGYO, S.Kep.,Ners

NIP. 19700514 199703 1 003