Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Blangko KTA Data Ulang

    Diunggah oleh

    Puskesmas Sendang
    7 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    Blangko KTA data ulang

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    7 tayangan1 halaman

    Blangko KTA Data Ulang

    Diunggah oleh

    Puskesmas Sendang

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PENGURUS KABUPATEN

    PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA


    (PPNI)
    KABUPATEN TULUNGAGUNG
    Sekertariat :STIKes “HUTAMA ABDI HUSADA”
    Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Tulungagung 66224

    BLANGKO PENDATAAN ULANG ANGGOTA PPNI


    KABUPATEN TULUNGAGUNG

    1. Komisariat ( diisi petugas ) : …………………………


    2. Nama : …………………………………………………………
    3. Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………………
    4. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
    5. Agama : …………………………………………………………
    6. Pekerjaan / Jabatan : …………………………………………………………
    7. Unit Kerja : …………………………………………………………
    8. Pendidikan Keperawatan : SPK D3 S.Kep Ns S2
    a. Nama Sekolah/PT : …………………………………………………………
    b. Alamat sekolah/PT : …………………………………………………………
    c. No. Ijazah : …………………………………………………………
    d. Tahun Lulus : …………………………………………………………
    9. Pendidikan Umum : …………………………………………………………
    10. Alamat Rumah : …………………………………………………………
    …………………………………………………………
    11. Nomor Telephone & Hp : …………………………………………………………
    12. Sertifikat Uji Kompetensi : ada No. Uji Komp.: …………… … tidak
    13. Kepemilikan KTA : ada NIRA: tidak
    Jika ada, masa berlakunya sampai kapan:………….
    14. Kepemilikan SIP : ada No. SIP.: ……………… tidak
    Jika ada, masa berlakunya sampai kapan:………….
    15. Kepemilikan SIK : ada No. SIK: ……………… tidak
    Jika ada, masa berlakunya sampai kapan:………….
    16. Kepemilikan SIPP : ada No. SIPP:……………… tidak
    Jika ada, masa berlakunya sampai kapan:………….

    Mengetahui Tulungagung, …………………..

    Ketua Komisariat ……………. Tanda Tangan Anggota

    ( ……………………… )

    Sriyono,Amd. Kep

    Catatan :
    1. Hasil Pendataan ini akan di kirim Ke PPNI Propinsi Jawa Timur
    2. Bagi Perawat yang tidak memasukan data tidak terregistasi di Kabupaten/Propinsi,
    3. Bagi Perawat yang tidak terregistasi tidak bisa mengurus atau memperpanjang SIP/SIK/SIPP.

    Anda mungkin juga menyukai