MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL

PEGAWAI JABATAN OUTCOME ANTAR

Meningkatnya IPKM ( Indeks Pembangunan Kesehatan

dr. KASIL Kepala Dinas Kesehatan
Masyarakat )

Terselenggaranya penyediaan Pelayanan dan Penunjang Pelayanan

YULI Kepala Puskesmas 1
BLUD

Terkelolanya Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil Sesuai Standar

2

Terkelolanya Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin Sesuai Standar 3

Terkelolanya Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir Sesuai Standar

4

Terkelolanya Pelayanan Kesehatan Balita Sesuai Standar 5

Terkelolanya Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar

Sesuai Standar
6

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Usia Produktif Sesuai Standar 7

Terlaksananya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut Sesuai

Standar
8
Terlaksananya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang dengan
9
Gangguan Jiwa Berat Sesuai Standar

Terlaksananya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Bagi Orang

Terduga Tuberkulosis Sesuai Standar
10
Terlaksananya Pengelolaan Pelayanan bagi Orang Terduga HIV
11
Sesuai Standar

Terlaksananya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan bagi Penduduk

pada Kondisi Kejadian Luar Biasa (KLB) Sesuai Standar
12

Terlaksananya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Gizi Masyarakat 13

Terlaksananya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Kerja dan

Olahraga
14

Terlaksananya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Lingkungan 15

Terlaksananya Pengelolaan Pelayanan Promosi Kesehatan

16

Terlaksananya Pengelolaan Surveilans Kesehatan 17

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak

Menular
18
Terlaksananya Pengambilan dan Pengiriman Spesimen Penyakit
19
Potensial KLB ke Laboratorium Rujukan/Nasional

Tersedianya Operasional Pelayanan Puskesmas

20
Terlaksananya Investigasi Awal Kejadian Tidak Diharapkan
21
(Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi dan Pemberian Obat Massal)

Terlaksananya Pengelolaan pelayanan kesehatan orang dengan

Tuberkulosis
22

Terlaksananya Pengelolaan pelayanan kesehatan Malaria 23

Terselenggaranya Hasil Bimbingan Teknis dan Supervisi Upaya

Kesehatan Bersumber Daya Masyarakat (UKBM)
24

0 25
0
26

0
27
N PERAN DAN HASIL

OUTCOME ANTARA/OUTPUT/LAYANAN

Jumlah BLUD yang Menyediakan Pelayanan dan Penunjang

Pelayanan

Jumlah Ibu Hamil yang Mendapatkan Pelayanan Kesehatan

Sesuai Standar

Jumlah Ibu Bersalin yang Mendapatkan Pelayanan Kesehatan

Sesuai Standar

Jumlah Bayi Baru Lahir yang Mendapatkan Pelayanan Kesehatan

Sesuai Standar

Jumlah Balita yang Mendapatkan Pelayanan Kesehatan Sesuai

Standar

Jumlah Anak Usia Pendidikan Dasar yang Mendapatkan

Pelayanan Kesehatan Sesuai Standar

Jumlah Penduduk Usia Produktif yang Mendapatkan Pelayanan

Kesehatan Sesuai Standar

Jumlah Penduduk Usia Lanjut yang Mendapatkan Pelayanan

Kesehatan Sesuai Standar

Jumlah Orang yang Mendapatkan Pelayanan Kesehatan Orang

dengan Gangguan Jiwa Berat Sesuai Standar

Jumlah Orang Terduga Menderita Tuberkulosis yang

Mendapatkan Pelayanan Sesuai Standar

Jumlah Orang Terduga Menderita HIV yang Mendapatkan

Pelayanan Sesuai Standar
Jumlah Dokumen Hasil Pengelolaan Pelayanan Kesehatan bagi
Penduduk pada Kondisi Kejadian Luar Biasa (KLB) Sesuai
Standar
Jumlah Dokumen Hasil Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Gizi
Masyarakat

Jumlah Dokumen Hasil Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Kerja

dan Olahraga

Jumlah Dokumen Hasil Pengelolaan Pelayanan Kesehatan

Lingkungan

Jumlah Dokumen Hasil Pengelolaan Pelayanan Promosi

Kesehatan

Jumlah Dokumen Hasil Pengelolaan Surveilans Kesehatan

Jumlah Dokumen Hasil Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular

dan Tidak Menular

Jumlah Spesimen Penyakit Potensial Kejadian Luar Biasa (KLB)

ke Laboratorium Rujukan/Nasional yang Didistribusikan

Jumlah Dokumen Operasional Pelayanan Puskesmas

Jumlah Laporan Hasil Investigasi Awal Kejadian Tidak

Diharapkan (Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi dan Pemberian
Obat Massal)
Jumlah orang dengan Tuberkulosis yang mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar

Jumlah orang yang mendapatkan pelayanan kesehatan malaria

Jumlah Dokumen Hasil Bimbingan Teknis dan Supervisi Upaya

Kesehatan Bersumber Daya Masyarakat (UKBM)

0
0

0
NO SASARAN SUB KEGIATAN
Terselenggaranya penyediaan Pelayanan dan
1 Penunjang Pelayanan BLUD
2 Terkelolanya Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil
Sesuai Standar
Terkelolanya Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin
3 Sesuai Standar

Terkelolanya Pelayanan Kesehatan Bayi Baru

4 Lahir Sesuai Standar

Terkelolanya Pelayanan Kesehatan Balita Sesuai

5
Standar
Terkelolanya Pelayanan Kesehatan pada Usia
6 Pendidikan Dasar Sesuai Standar

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Usia

7 Produktif Sesuai Standar

Terlaksananya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan

8 Usia Lanjut Sesuai Standar

Terlaksananya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan

9 Orang dengan Gangguan Jiwa Berat Sesuai
Standar
Terlaksananya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan
10 Bagi Orang Terduga Tuberkulosis Sesuai Standar

11 Terlaksananya Pengelolaan Pelayanan bagi Orang

Terduga HIV Sesuai
Terlaksananya StandarPelayanan Kesehatan
Pengelolaan
bagi Penduduk pada Kondisi Kejadian Luar Biasa
12 (KLB) Sesuai Standar

Terlaksananya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan

13
Gizi Masyarakat
Terlaksananya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan
14 Kerja dan Olahraga

Terlaksananya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan

15
Lingkungan
Terlaksananya Pengelolaan Pelayanan Promosi
16
Kesehatan
Terlaksananya Pengelolaan Surveilans Kesehatan
17
 Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Penyakit
18 Menular dan Tidak Menular

Terlaksananya Pengambilan dan Pengiriman

Spesimen Penyakit Potensial KLB ke
19 Laboratorium Rujukan/Nasional

Tersedianya Operasional Pelayanan Puskesmas

20
Terlaksananya Investigasi Awal Kejadian Tidak
Diharapkan (Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi
21 dan Pemberian Obat Massal)

Terlaksananya Pengelolaan pelayanan kesehatan

22 orang dengan Tuberkulosis

Terlaksananya Pengelolaan pelayanan kesehatan

23
Malaria
Terselenggaranya Hasil Bimbingan Teknis dan
24
Supervisi Upaya Kesehatan Bersumber Daya
Masyarakat (UKBM)
 INDIKATOR KINERJA TARGET ( % )
Jumlah BLUD yang Menyediakan Pelayanan 1 Unit Kerja
dan Penunjang Pelayanan Bidan 14
Jumlah Ibu Hamil yang Mendapatkan 395 Orang
Pelayanan
Jumlah IbuKesehatan Sesuai
Bersalin yang Standar
Mendapatkan 377 Orang
Pelayanan Kesehatan Sesuai Standar

Jumlah Bayi Baru Lahir yang 367 Orang

Mendapatkan Pelayanan Kesehatan
Sesuai Standar
Jumlah Balita yang Mendapatkan 1852 Orang
Pelayanan Kesehatan Sesuai Standar
Jumlah Anak Usia Pendidikan Dasar 2161 Orang
yang Mendapatkan Pelayanan Kesehatan
Sesuai Standar
Jumlah Penduduk Usia Produktif yang 16695
Mendapatkan Pelayanan Kesehatan
Sesuai Standar KB, HT,D
Jumlah Penduduk Usia Lanjut yang 5034 Orang
Mendapatkan Pelayanan Kesehatan
Sesuai Standar
Jumlah Orang yang Mendapatkan 52 Orang
Pelayanan Kesehatan Orang dengan
Gangguan Jiwa Berat Sesuai Standar
Jumlah Orang Terduga Menderita 353 Orang
Tuberkulosis yang Mendapatkan
Pelayanan Sesuai Standar
Jumlah Orang Terduga Menderita HIV 470 Orang
yang Mendapatkan
Jumlah Pelayanan
Dokumen Hasil Sesuai
Pengelolaan 1 dolumen
Standar Kesehatan bagi Penduduk
Pelayanan
pada Kondisi Kejadian Luar Biasa (KLB)
Sesuai Standar
Jumlah Dokumen Hasil Pengelolaan 1 dokumen
Pelayanan Kesehatan Gizi Masyarakat
Jumlah Dokumen Hasil Pengelolaan 1 dokumen
Pelayanan Kesehatan Kerja dan Olahraga

Jumlah Dokumen Hasil Pengelolaan 1 dokumen

Pelayanan Kesehatan Lingkungan
Jumlah Dokumen Hasil Pengelolaan 1 Dokumen
Pelayanan Promosi Kesehatan
Jumlah Dokumen Hasil Pengelolaan 1 dokumen
Surveilans Kesehatan
Jumlah Dokumen Hasil Pelayanan 1 dokumen
Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak
Menular
Jumlah Spesimen Penyakit Potensial 1 paket
Kejadian Luar Biasa (KLB) ke
Laboratorium Rujukan/Nasional yang
Didistribusikan
Jumlah Dokumen Operasional Pelayanan 1 dokumen
Puskesmas
Jumlah Laporan Hasil Investigasi Awal 1 laporan
Kejadian Tidak Diharapkan (Kejadian
Ikutan Pasca Imunisasi dan Pemberian
Obat Massal)
Jumlah orang dengan Tuberkulosis yang 13
mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar
Jumlah orang yang mendapatkan 1 orang
pelayanan kesehatan malaria
Jumlah Dokumen Hasil Bimbingan 1 dokumen
Teknis dan Supervisi Upaya Kesehatan
Bersumber Daya Masyarakat (UKBM)
43.8571

48.8333

40.7143

239.917

1192.5
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

UPT PUSKESMAS TIUDAN PERIODE PENILAIAN : 02 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2023

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA LINDA PUSPAWATI, A.Md.Kep. 1 NAMA MUKLIS TRI NUGROHO, S.KM
2 NIP 19790917 200801 2 026 2 NIP 19690619 199803 1 003
3 PANGKAT/GOL. RUANG PENGATUR TK. I / II D 3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA TK I (IIID)
PENYULUH KESEHATAN AHLI MUDA DIBERI
4 JABATAN 4 JABATAN
TUGAS TAMBAHAN SEBAGAI KEPALA UPT
PERAWAT TERAMPIL PUSKESMAS TIUDAN
5 UNIT KERJA UPT PUSKESMAS TIUDAN 5 UNIT KERJA UPT PUSKESMAS TIUDAN
HASIL KERJA
NO. RENCANA HASIL KERJA RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
ATASAN YANG
DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. UTAMA
1 Terselenggaranya penyediaan Terlaksana pelayanan Upaya Kesehatan Kuantitas Jumlah pengkajian keperawatan dasar pada individu 700 logbook
Pelayanan dan Penunjang Perorangan
Pelayanan BLUD Kualitas Terlaksananya pengkajian keperawatan dasar pada 100 Persen
individu sesuai SOP

Waktu Waktu Pelaksanaan 12 bulan

2 Terselenggaranya penyediaan Terlaksana pelayanan Upaya Kesehatan Kuantitas Jumlah pengkajian keperawatan dasar pada keluarga 300 logbook
Pelayanan dan Penunjang Perorangan
Pelayanan BLUD Kualitas Terlaksananya pengkajian keperawatan dasar pada 100 Persen
keluarga sesuai SOP
Waktu Waktu Pelaksanaan 12 bulan
3 Terselenggaranya penyediaan Terlaksana pelayanan Upaya Kesehatan Kuantitas Jumlah komunikasi terapeutik dalam pemberian 700 logbook
Pelayanan dan Penunjang Perorangan asuhan keperawatan
Pelayanan BLUD
Kualitas Terlaksananya komunikasi teraupetik dalam 100 Persen
pemberian asuhan keperawatan sesuai SOP
3 Terselenggaranya penyediaan Terlaksana pelayanan Upaya Kesehatan
Pelayanan dan Penunjang Perorangan
Pelayanan BLUD

Waktu Waktu Pelaksanaan 12 bulan

4 Terselenggaranya penyediaan Terlaksana pelayanan Upaya Kesehatan Kuantitas Jumlah edukasi kesehatan pada masyarakat dalam 250 logbook
Pelayanan dan Penunjang Perorangan upaya promotif
Pelayanan BLUD
Kualitas Terlaksana edukasi kesehatan pada masyarakat dalam 100 Persen
upaya promotif sesuai SOP
Waktu Waktu Pelaksanaan 12 bulan
5 Terselenggaranya penyediaan Terlaksana pelayanan Upaya Kesehatan Kuantitas Jumlah pemberian oksigenasi sederhana 10 logbook
Pelayanan dan Penunjang Perorangan
Pelayanan BLUD
Kualitas Terlaksananya pemberian oksigenasi sederhana 100 Persen
sesuai SOP
Waktu Waktu Pelaksanaan 12 bulan
6 Terselenggaranya penyediaan Terlaksana pelayanan Upaya Kesehatan Kuantitas Jumlah pemberian fasilitas suasana lingkungan yang 400 logbook
Pelayanan dan Penunjang Perorangan tenang dan aman dan bebas resiko penularan infeksi
Pelayanan BLUD
Kualitas Terlaksananya fasilitasi suasana lingkungan yang 100 Persen
tenang dan aman dan bebas resiko penularan infeksi
sesuai SOP

Waktu Waktu Pelaksanaan 12 bulan

7 Terselenggaranya penyediaan Terlaksana pelayanan Upaya Kesehatan Kuantitas Jumlah intervensi keperawatan spesifik yang 50 logbook
Pelayanan dan Penunjang Perorangan sederhana pada area medikal bedah
Pelayanan BLUD
Kualitas Terlaksananya intervensi keperawatan spesifik yang 100 Persen
sederhana pada area medikal bedah sesuai SOP
Waktu Waktu Pelaksanaan 12 bulan
8 Terselenggaranya penyediaan Terlaksana pelayanan Upaya Kesehatan Kuantitas Jumlah intervensi keperawatan spesifik yang 100 logbook
Pelayanan dan Penunjang Perorangan sederhana pada area anak
Pelayanan BLUD
Kualitas Terlaksananya intervensi keperawatan spesifik yang 100 Persen
sederhana pada area anak sesuai SOP
Waktu Waktu Pelaksanaan 12 bulan
9 Terselenggaranya penyediaan Terlaksana pelayanan Upaya Kesehatan Kuantitas Jumlah intervensi keperawatan spesifik yang 300 logbook
Pelayanan dan Penunjang Perorangan sederhana di area komunitas
Pelayanan BLUD
9 Terselenggaranya penyediaan Terlaksana pelayanan Upaya Kesehatan
Pelayanan dan Penunjang Perorangan
Pelayanan BLUD Kualitas Terlaksananya intervensi keperawatan spesifik yang 100 Persen
sederhana di area komunitas sesuai SOP
Waktu Waktu Pelaksanaan 12 bulan
10 Terselenggaranya penyediaan Terlaksana pelayanan Upaya Kesehatan Kuantitas Jumlah intervensi keperawatan spesifik yang 10 logbook
Pelayanan dan Penunjang Perorangan sederhana di area komunitas jiwa
Pelayanan BLUD
Kualitas Terlaksananya intervensi keperawatan spesifik yang 100 Persen
sederhana di area komunitas jiwa sesuai SOP
Waktu Waktu Pelaksanaan 12 bulan
11 Tersedianya Operasional Terlaksana pelayanan Upaya Kesehatan Kuantitas Jumlah perawatan luka 10 logbook
Pelayanan Puskesmas Perorangan
Kualitas Terlaksananya perawatan luka sesuai SOP 100 Persen

Waktu Waktu Pelaksanaan 12 bulan

12 Tersedianya Operasional Terlaksana pelayanan Upaya Kesehatan Kuantitas Jumlah pendokumentasian tindakan keperawatan 700 logbook
Pelayanan Puskesmas Perorangan Kualitas Terlaksananya pendokumentasian tindakan 100 Persen
keperawatan sesuai SOP
Waktu Waktu Pelaksanaan 12 bulan
13 Tersedianya Operasional Terlaksananya perencanaan kebutuhan tenaga Kuantitas jumlah perencanaan kebutuhan tenaga kesehatan 1 dokumen
Pelayanan Puskesmas kesehatan Kualitas Terlaksananya perencanaan kebutuhan tenaga 100 Persen
kesehatan sesuai SOP
Waktu Waktu Pelaksanaan 12 bulan
14 Tersedianya Operasional terlaksananya penyusunan SK , uraian tugas Kuantitas jumlah penyusunan SK , uraian tugas pokok 21 dokumen
Pelayanan Puskesmas pokok (tanggungjawab dan wewenang serta (tanggungjawab dan wewenang serta uraian tugas
uraian tugas integrasi Kualitas Terlaksananya
integrasi penyusunan SK, uraian tugas sesuai 100 Persen
SOP
Waktu Waktu Pelaksanaan 12 bulan
15 Tersedianya Operasional terlaksananya penyusunan data kepegawaian Kuantitas Jumlah penyusunan data kepegawaian 12 dokumen
Pelayanan Puskesmas
Kualitas Terlaksananya penyusunan data kepegawaian sesuai 100 Persen
SOP
Waktu Waktu Pelaksanaan 12 bulan
16 Tersedianya Operasional 0 Kuantitas Jumlah asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4 - 28 60 Laporan
Pelayanan Puskesmas pascapersalinan ( KF 2 )
Kualitas Terlaksana asuhan kebidanan masa nifas KF2 sesuai 100 Persen
SOP
Waktu Waktu Pelaksanaan 12 bulan
17 Terkelolanya Pelayanan 0 Kuantitas Jumlah asuhan kebidanan masa nifas hari 29 - 42 jam 60 Laporan
Kesehatan Bayi Baru Lahir pascapersalinan ( KF 3 )
Sesuai Standar Kualitas Terlaksana asuhan kebidanan masa nifas KF 3 sesuai 100 Persen
SOP
Waktu Waktu Pelaksanaan 12 bulan
18 Terkelolanya Pelayanan 0 Kuantitas Jumlah asuhan bayi baru lahir normal 60 Laporan
Kesehatan Bayi Baru Lahir
Kualitas Terlaksana asuhan bayi lahir normal sesuai SOP 100 Persen
Sesuai Standar
Waktu Waktu Pelaksanaan 12 bulan
19 Terkelolanya Pelayanan 0 Kuantitas Jumlah asuhan pelayana neonatal pada 6 jam – 48 jam 60 Laporan
Kesehatan Bayi Baru Lahir pascakelahiran ( KN 1 )
Sesuai Standar
Kualitas Terlaksana asuhan pelayanan neonatal KN 2 sesuai 100 Persen
SOP
Waktu Waktu Pelaksanaan 12 bulan
20 Terkelolanya Pelayanan 0 Kuantitas Jumlah asuhan pelayana neonatal pada ke 3 – hari ke 60 Dokumen
Kesehatan Bayi Baru Lahir 7 pascakelahiran ( KN 2 )
Sesuai Standar Kualitas Terlaksana asuhan pelayanan neonatal pada KN 2 100 Persen
sesuai SOP
Waktu Waktu Pelaksanaan 12 bulan
21 Terkelolanya Pelayanan 0 Kuantitas Jumlah asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8 – 60 Dokumen
Kesehatan Bayi Baru Lahir hari ke 28 pascakelahiran ( KN 3 )
Sesuai Standar
Kualitas Terlaksana asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8 100 Persen
– hari ke 28 pascakelahiran ( KN 3 ) sesuai SOP

Waktu Waktu Pelaksanaan 12 bulan

 22 Terkelolanya Pelayanan 0 Kuantitas Jumlah anamneses dan pemeriksaan pada klien 420 Laporan
Kesehatan Balita Sesuai Standar manajemen terpadu balita sakit ( MTBS )
Kualitas Terlaksana anamnesa dan pemeriksaan pada klien 100 Persen
Manajemen Terpadu Balita Sakit ( MTBS ) sesuai
SOP
Waktu Waktu Pelaksanaan 12 bulan
23 Terkelolanya Pelayanan 0 Kuantitas Jumlah deteksi dini dan pemantauan tumbuh kembang 600 Laporan
Kesehatan Balita Sesuai Standar bayi, balita dan anak pra sekolah
Kualitas Terlaksana deteksi dini dan pemantauan tumbuh 100 Persen
kembang bayi, balita dan anak pra sekolaha sesuai
SOP
Waktu Waktu Pelaksanaan 12 Bulan
B. TAMBAHAN
1 Rencana Hasil Kerja Pimpinan yaRencana Hasil Kerja Utama 1 Kuantitas IKI. 1.1 Target 1.1
(Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi Kualitas
(Perjanjian Kinerja, Rencana Strategis, Waktu
Rencana Kerja Tahunan, Direktif, dan/atau
PERILAKU KERJA Rencana Aksi) disertai dengan Jabatan
1 Berorientasi pelayanan Pimpinan yang memberikan penugasan)
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Maksimal dalam pelayanan, terbuka terhadap masukan atau kritikan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas
bertanggungjawab, efektif, dan efisien tinggi
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
3
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu Ekspektasi Khusus Pimpinan:
berubah
- Membantu orang lain belajar Bersedia untuk mengajarkan pengetahuan atau ketrampilan yang dimiliki kepada orang lain
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain Membantu rekan kerja yang membutuhkan
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik
Indonesia serta pemerintahan yang sah

- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara Melaksanakan instruksi atau tugas dari atasan dengan sungguh-sungguh dan penuh
tanggungjawab

- Menjaga rahasia jabatan dan negara

6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:

- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas Beradaptasi dengan dinamika perubahan lingkungan
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah Aktif berpartisipasi dan berkontribusi sesuai keahliannya
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

(Tulungagung, 09 Januari 2023)

 Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(LINDA PUSPAWATI, A.Md.Kep.) (MUKLIS TRI NUGROHO, S.KM)

(19790917 200801 2 026) (19690619 199803 1 003)
 M

PEGAWAI JABATAN

MUKLIS TRI NUGROHO,S.KM KAPUS

dr. YETI RUHANA DOKTER

RIFDA, Amd.Kep. PERAWAT PENYELIA

ENDAH PUSPITOSARI, Amd.Kep. PERAWAT PENYELIA

ISTIYANI, AMK PERAWAT PENYELIA

LINDA PUSPAWATI PERAWAT TERAMPIL

ISTATIK BADI'AH, A.Md.Kep PERAWAT TERAMPIL

ATIN SUMARINI,SST BIDAN MAHIR

KASMIATI, STr.Keb. BIDAN MAHIR

ANJAR HARIYANTI, A.Md.Keb. BIDAN MAHIR

LENI APRIYANTI, A.Md.Keb. BIDAN MAHIR

YUNIARSIH, A.Md.Keb. BIDAN MAHIR

MISNATI, Amd.Keb BIDAN TERAMPIL

RIFATUL MAR'AH, Amd.Keb BIDAN TERAMPIL

YUYUN YUDIAWATI, Amd.Keb BIDAN TERAMPIL

HARYONO, A.Md. Far ASISTEN APOTEKER
PENYELIA

ERMAWATI, AMd.Kes SANITARIAN TERAMPIL

DEISYIB RAHMASARI, S.Gz NUTRISIONIS AHLI

PERTAMA

EKA QOWIM QOYUM ARDIANA PURWANINGRUM,

A.Md ANALIS KES.TERAMPIL

PERAWAT GIGI TERAMPIL

ANISA KUSUMA WATI, A.Md.KG

PERAWAT TERAMPIL
MATSNA CHOIRUL HIMMAH,

BIDAN TERAMPIL
FRANSISCA
 MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL

OUTCOME ANTARA/OUTPUT/LAYANAN

Terselenggaranya penyediaan Terkelolanya Pelayanan Terkelolanya Pelayanan

Pelayanan dan Penunjang Kesehatan Ibu Hamil Sesuai Kesehatan Ibu Bersalin Sesuai
Pelayanan BLUD Standar Standar

Terlaksana pelayanan
Upaya Kesehatan
Perorangan
Terlaksana pelayanan
Upaya Kesehatan
Perorangan
Terlaksana pelayanan
Upaya Kesehatan
Perorangan
Terlaksana pelayanan
Upaya Kesehatan
Perorangan
Terlaksana pelayanan
Upaya Kesehatan
Perorangan
Terlaksana pelayanan
Upaya Kesehatan
Perorangan
terlaksananya pelayanan Terlaksanyanya pelayanan
kesehatan ibu hamil sesuai kesehatan ibu bersalin
terlaksananya pelayanan Terlaksanyanya pelayanan
kesehatan ibu hamil sesuai kesehatan ibu bersalin
terlaksananya pelayanan Terlaksanyanya pelayanan
kesehatan ibu hamil sesuai kesehatan ibu bersalin
terlaksananya pelayanan Terlaksanyanya pelayanan
kesehatan ibu hamil sesuai kesehatan ibu bersalin
terlaksananya pelayanan Terlaksanyanya pelayanan
kesehatan ibu hamil sesuai kesehatan ibu bersalin
terlaksananya pelayanan Terlaksanyanya pelayanan
kesehatan ibu hamil sesuai kesehatan ibu bersalin
terlaksananya pelayanan Terlaksanyanya pelayanan
kesehatan ibu hamil sesuai kesehatan ibu bersalin
terlaksananya pelayanan Terlaksanyanya pelayanan
kesehatan ibu hamil sesuai kesehatan ibu bersalin
Terlaksana pelayanan
Upaya Kesehatan
Perorangan
Terlaksana pelayanan
Upaya Kesehatan
Perorangan
Terlaksana pelayanan
Upaya Kesehatan
Perorangan
Terlaksana pelayanan
Upaya Kesehatan
Perorangan
Terlaksana pelayanan
Upaya Kesehatan
Perorangan
Terlaksana pelayanan
Upaya Kesehatan
Perorangan
terlaksananya pelayanan Terlaksanyanya pelayanan
kesehatan ibu hamil sesuai kesehatan ibu bersalin
E ANTARA/OUTPUT/LAYANAN
Terkelolanya Pelayanan
Kesehatan Bayi Baru Lahir
Sesuai Standar
Terlaksananya pelayanan
kesehatan bayi baru lahir
Terlaksananya pelayanan
kesehatan bayi baru lahir
Terlaksananya pelayanan
kesehatan bayi baru lahir
Terlaksananya pelayanan
kesehatan bayi baru lahir
Terlaksananya pelayanan
kesehatan bayi baru lahir
Terlaksananya pelayanan
kesehatan bayi baru lahir
Terlaksananya pelayanan
kesehatan bayi baru lahir
Terlaksananya pelayanan
kesehatan bayi baru lahir
Terkelolanya Pelayanan
Terkelolanya Pelayanan
Kesehatan pada Usia Pendidikan
Kesehatan Balita Sesuai Standar
Dasar Sesuai Standar
Terlaksananya pelayanan
kesehatan balita
Terlaksananya pelayanan
kesehatan balita
Terlaksananya pelayanan
kesehatan balita
Terlaksananya pelayanan
kesehatan balita
Terlaksananya pelayanan
kesehatan balita
Terlaksananya pelayanan
kesehatan balita
Terlaksananya pelayanan
kesehatan balita
Terlaksananya pelayanan Terlaksananya Pelayanan
kesehatan balita Kesehatan pada Usia Pendidikan
Dasar
 Terlaksananya Pelayanan
Kesehatan pada Usia Pendidikan
Dasar

Terlaksananya pelayanan Terlaksananya pelayanan

kesehatan bayi baru lahir kesehatan balita
 Terlaksananya Terlaksananya
Terlaksananya
Terlaksananya Pelayanan Pengelolaan Pelayanan Pengelolaan Pelayanan
Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan Usia Kesehatan Orang dengan Kesehatan Bagi Orang
Kesehatan Usia Lanjut
Produktif Sesuai Standar Gangguan Jiwa Berat Terduga Tuberkulosis
Sesuai Standar
Sesuai Standar Sesuai Standar

Terlaksananya
Terkelolanya Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan Orang dengan
Pelayanan
Gangguan Jiwa Berat
Kesehatan pada
Usia Pendidikan
Dasar Sesuai
Standar

Terlaksananya
Pengelolaan
Pelayanan
Kesehatan Usia
Lanjut
Terkelolanya
Pelayanan
Kesehatan pada
Terkelolanya
Usia Pendidikan
Pelayanan
Dasar Sesuai
Kesehatan
Standar pada
Terkelolanya
Usia Pendidikan
Pelayanan
Dasar Sesuai
Kesehatan
Standar pada
Terkelolanya
Usia Pendidikan
Pelayanan
Dasar Sesuai
Kesehatan
Standar pada
Terkelolanya
Usia Pendidikan
Pelayanan
Dasar Sesuai
Kesehatan
Standar pada
Usia Pendidikan
Dasar Sesuai
Standar
Terkelolanya
Pelayanan Terlaksananya
Kesehatan pada Pengelolaan Pelayanan
Usia Pendidikan Kesehatan Bagi Orang
Dasar Sesuai Terduga Tuberkulosis
Standar
Terkelolanya
Pelayanan
Kesehatan pada
Usia Pendidikan
Dasar Sesuai
Standar
 Terlaksananya
Terlaksananya Pengelolaan Pelayanan Terlaksananya Terlaksananya
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan bagi Pengelolaan Pelayanan Pengelolaan Pelayanan
bagi Orang Terduga HIV Penduduk pada Kondisi Kesehatan Gizi Kesehatan Kerja dan
Sesuai Standar Kejadian Luar Biasa Masyarakat Olahraga
(KLB) Sesuai Standar

Terlaksananya
Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan Kerja dan
Olahraga

Terlaksananya
Pengelolaan Pelayanan
bagi Orang Terduga HIV
Sesuai Standar
Terlaksananya
Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan Gizi
Masyarakat
 Terlaksananya Pelayanan
Terlaksananya Terlaksananya Terlaksananya
Kesehatan Penyakit
Pengelolaan Pelayanan Pengelolaan Pelayanan Pengelolaan Surveilans
Menular dan Tidak
Kesehatan Lingkungan Promosi Kesehatan Kesehatan
Menular

Terlaksananya pelayanan
Terlaksananya Terlaksananya
kesehatan penyakit
Pengelolaan Pelayanan pengelolaan surveilens
menular dan tidak
Promosi Kesehatan kesehatan
menular
Terlaksananya
Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan Lingkungan
 Terlaksananya
Terlaksananya
Investigasi Awal
Pengambilan dan Terlaksananya
Kejadian Tidak
Pengiriman Spesimen Tersedianya Operasional Pengelolaan pelayanan
Diharapkan (Kejadian
Penyakit Potensial KLB Pelayanan Puskesmas kesehatan orang dengan
Ikutan Pasca Imunisasi
ke Laboratorium Tuberkulosis
dan Pemberian Obat
Rujukan/Nasional
Massal)

terlaksanana
admininstrasi
kepegawaian
terlaksanana
admininstrasi keuangan

Terlaksananya
Investigasi Awal
Kejadian Tidak
Diharapkan (Kejadian
Ikutan Pasca Imunisasi
dan Pemberian Obat
Massal)
Terlaksananya
Pengelolaan pelayanan
kesehatan orang dengan
Tuberkulosis
 Terselenggaranya Hasil
Bimbingan Teknis dan
Terlaksananya
Supervisi Upaya
Pengelolaan pelayanan 0 0
Kesehatan Bersumber
kesehatan Malaria
Daya Masyarakat
(UKBM)

Terselenggaranya Hasil
Terlaksananya Bimbingan Teknis dan
Pengelolaan pelayanan Supervisi Upaya
kesehatan Malaria Kesehatan Bersumber
Daya Masyarakat
(UKBM)
0
NO SASARAN INDIKATOR KINERJA
1
Terlaksana pelayanan Upaya Kesehatan Jumlah pengkajian keperawatan dasar
Perorangan pada individu

2
Terlaksana pelayanan Upaya Kesehatan Jumlah pengkajian keperawatan dasar
Perorangan pada keluarga

3
Terlaksana pelayanan Upaya Kesehatan Jumlah komunikasi terapeutik dalam
Perorangan pemberian asuhan keperawatan

4
Terlaksana pelayanan Upaya Kesehatan Jumlah edukasi kesehatan pada
Perorangan masyarakat dalam upaya promotif

5
Terlaksana pelayanan Upaya Kesehatan Jumlah pemberian oksigenasi
Perorangan sederhana

6 Jumlah pemberian fasilitas suasana

Terlaksana pelayanan Upaya Kesehatan
Perorangan
lingkungan yang tenang dan aman
dan bebas resiko penularan infeksi
7 Jumlah intervensi keperawatan
Terlaksana pelayanan Upaya Kesehatan
Perorangan
spesifik yang sederhana pada area
medikal bedah
8
Jumlah intervensi keperawatan
Terlaksana pelayanan Upaya Kesehatan
Perorangan
spesifik yang sederhana pada area
anak
9
Terlaksana pelayanan Upaya Kesehatan Jumlah intervensi keperawatan spesifik
Perorangan yang sederhana di area komunitas

10 Jumlah intervensi keperawatan

Terlaksana pelayanan Upaya Kesehatan
Perorangan
spesifik yang sederhana di area
komunitas jiwa
11
Terlaksana pelayanan Upaya Kesehatan
Jumlah perawatan luka
Perorangan

12 Jumlah pendokumentasian tindakan keperawa

Terlaksana pelayanan Upaya Kesehatan
Perorangan

13 Terlaksananya perencanaan jumlah perencanaan kebutuhan

kebutuhan tenaga kesehatan tenaga kesehatan

14 terlaksananya penyusunan SK , jumlah penyusunan SK , uraian tugas

uraian tugas pokok (tanggungjawab pokok (tanggungjawab dan
dan wewenang serta uraian tugas wewenang serta uraian tugas
integrasi integrasi
15 terlaksananya penyusunan data Jumlah penyusunan data
kepegawaian kepegawaian

16

17

18

19

20

21
22
23
 TARGET
700 logbook 700 logbook
melaksanakan pengkajian keperawatan dasar
Laporan
pada individu

300 logbook 300 logbook

melaksanakan pengkajian keperawatan dasar
Laporan
pada keluarga

700 logbook 700 logbook

melaksanakan komunikasi terapeutik dalam
Laporan
pemberian asuhan keperawatan

250 logbook 250 logbook

melaksanakan edukasi kesehatan pada
Laporan
masyarakat dalam upaya promotif

10 logbook 10 logbook
melaksanakan pemberian oksigenasi
Laporan
sederhana

400 logbook 400 logbook melaksanakan pemberian fasilitas

suasana lingkungan yang tenang dan Laporan
aman dan bebas resiko penularan infeksi
50 logbook 50 logbook melaksanakan intervensi keperawatan
spesifik yang sederhana pada area Dokumen
medikal bedah
100 logbook 100 logbook
melaksanakan intervensi keperawatan
Logbook
spesifik yang sederhana pada area anak

300 logbook 300 logbook

melaksanakan intervensi keperawatan
Laporan
spesifik yang sederhana di area komunitas

10 logbook 10 logbook melaksanakan intervensi keperawatan

spesifik yang sederhana di area komunitas Laporan
jiwa
10 logbook 10 logbook
melaksanakan perawatan luka Laporan

700 logbook 700 logbook melaksanakan pendokumentasian tindakan keperawa

Laporan

1 dok 1 dokumen
merencanakan data renbut

21 dok 21 dokumen

menyusun urauian tugas

12 dok 12 dokumen
menyusun data kepegawaian
 0.7 58.333333 175
0.001

18 25
0.060

392 58.333333
0.560

400 20.833333
1.600

0.08 0.8333333
0.008

192 33.333333
0.480

0.1 4.1666667
0.002

0.3 8.3333333

0.003

0.6 25
0.002

0.15 0.8333333
0.015

0.05 0.8333333
0.005

3.5 58.333333
0.005

0 0.0833333

0 1.75
 0 1

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0
0 0

1007.48
 RENCANA AKSI
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

UPT PUSKESMAS TIUDAN PERIODE PENILAIAN : 02 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2023

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA LINDA PUSPAWATI, A.Md.Kep. 1 NAMA MUKLIS TRI NUGROHO, S.KM
2 NIP 19790917 200801 2 026 2 NIP 19690619 199803 1 003
3 PANGKAT/GOL. RUANG PENGATUR TK. I / II D 3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA TK I (IIID)
4 JABATAN PERAWAT TERAMPIL 4 JABATAN PENYULUH KESEHATAN AHLI MUDA DIBERI TUGAS
TAMBAHAN SEBAGAI KEPALA UPT PUSKESMAS TIUDAN
5 UNIT KERJA UPT PUSKESMAS TIUDAN 5 UNIT KERJA UPT PUSKESMAS TIUDAN
HASIL KERJA
NO. RENCANA HASIL KERJA INDIKATOR KINERJA TARGET RENCANA AKSI / JADWAL PELAKSANAAN RENCANA AKSI
INDIVIDU KINERJA PROSES
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. UTAMA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JUMLAH SATUAN
1 Terlaksana pelayanan Upaya Jumlah pengkajian 700 melaksanakan pengkajian 61 58 59 58 58 58 58 58 58 58 58 58 700 logbook
Kesehatan Perorangan keperawatan dasar pada logbook keperawatan dasar pada
individu individu
2 Terlaksana pelayanan Upaya Jumlah pengkajian 300 melaksanakan pengkajian 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 300 logbook
Kesehatan Perorangan keperawatan dasar pada logbook keperawatan dasar pada
keluarga keluarga

3 Terlaksana pelayanan Upaya Jumlah komunikasi 700 melaksanakan komunikasi 61 58 59 58 58 58 58 58 58 58 58 58 700 logbook
Kesehatan Perorangan terapeutik dalam logbook terapeutik dalam
pemberian asuhan pemberian asuhan
keperawatan keperawatan
4 Terlaksana pelayanan Upaya Jumlah edukasi kesehatan 250 melaksanakan edukasi 20 20 20 25 20 20 20 20 20 25 20 20 250 logbook
Kesehatan Perorangan pada masyarakat dalam logbook kesehatan pada
upaya promotif masyarakat dalam upaya
promotif
5 Terlaksana pelayanan Upaya Jumlah pemberian 10 melaksanakan pemberian 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 10 logbook
Kesehatan Perorangan oksigenasi sederhana logbook oksigenasi sederhana

6 Terlaksana pelayanan Upaya Jumlah pemberian 400 melaksanakan pemberian 35 33 35 33 33 33 33 33 33 33 33 33 400 logbook
Kesehatan Perorangan fasilitas suasana logbook fasilitas suasana
lingkungan yang tenang lingkungan yang tenang
dan aman dan bebas dan aman dan bebas resiko
resiko penularan infeksi penularan infeksi

7 Terlaksana pelayanan Upaya Jumlah intervensi 50 melaksanakan intervensi 5 4 5 4 4 4 4 4 4 4 4 4 50 logbook

Kesehatan Perorangan keperawatan spesifik yang logbook keperawatan spesifik yang
sederhana pada area sederhana pada area
medikal bedah medikal bedah

8 Terlaksana pelayanan Upaya Jumlah intervensi 100 melaksanakan intervensi 10 8 10 8 8 8 8 8 8 8 8 8 100 logbook
Kesehatan Perorangan keperawatan spesifik yang logbook keperawatan spesifik yang
sederhana pada area anak sederhana pada area anak

9 Terlaksana pelayanan Upaya Jumlah intervensi 300 melaksanakan intervensi 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 300 logbook
Kesehatan Perorangan keperawatan spesifik yang logbook keperawatan spesifik yang
sederhana di area sederhana di area
komunitas komunitas

10 Terlaksana pelayanan Upaya Jumlah intervensi 10 melaksanakan intervensi 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 10 logbook

Kesehatan Perorangan keperawatan spesifik yang logbook keperawatan spesifik yang
sederhana di area sederhana di area
komunitas jiwa komunitas jiwa
11 Terlaksana pelayanan Upaya Terlaksananya intervensi 10 melaksanakan perawatan 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 10 logbook
Kesehatan Perorangan keperawatan spesifik yang logbook luka
sederhana di area
komunitas jiwa sesuai
SOP
12 Terlaksana pelayanan Upaya Jumlah 700 melaksanakan 61 58 59 58 58 58 58 58 58 58 58 58 700 logbook
Kesehatan Perorangan pendokumentasian logbook pendokumentasian
tindakan keperawatan tindakan keperawatan

13 Terlaksananya perencanaan jumlah perencanaan 1 merencanakan data renbut 1 1 dok

kebutuhan tenaga kesehatan kebutuhan tenaga dokumen
kesehatan
14 terlaksananya penyusunan jumlah penyusunan SK , 21 menyusun urauian tugas - dok
SK , uraian tugas pokok uraian tugas pokok dokumen
(tanggungjawab dan (tanggungjawab dan
15 terlaksananya
wewenang sertapenyusunan
uraian tugas Jumlah
wewenangpenyusunan data
serta uraian 12 menyusun data 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 dok
data kepegawaian
integrasi kepegawaian
tugas integrasi dokumen kepegawaian

16 0 Jumlah asuhan kebidanan 60 0 - 0

masa nifas hari ke 4 - 28 Laporan
pascapersalinan ( KF 2 )

17 0 Jumlah asuhan kebidanan 60 0 - 0

masa nifas hari 29 - 42 Laporan
jam pascapersalinan ( KF
3)

18 0 Jumlah asuhan bayi baru 60 0 - 0

lahir normal Laporan
19 0 Jumlah asuhan pelayana 60 0 - 0
neonatal pada 6 jam – 48 Laporan
jam pascakelahiran ( KN
1)

20 0 Jumlah asuhan pelayana 60 0 - 0

neonatal pada ke 3 – hari Dokumen
ke 7 pascakelahiran ( KN
2)
21 0 Jumlah asuhan pelayanan 60 0 - 0
neonatal pada hari ke 8 – Dokumen
hari ke 28 pascakelahiran
( KN 3 )

22 0 Jumlah anamneses dan 420 0 - 0

pemeriksaan pada klien Laporan
manajemen terpadu balita
sakit ( MTBS )

23 0 Jumlah deteksi dini dan 600 0 - 0

pemantauan tumbuh Laporan
kembang bayi, balita dan
anak pra sekolah

B. TAMBAHAN

(Tulungagung, 09 Januari 2023)

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

LINDA PUSPAWATI, A.Md.Kep. MUKLIS TRI NUGROHO, S.KM

19790917 200801 2 026 19690619 199803 1 003
 LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI

PERIODE PENILAIAN:
UPT PUSKESMAS TIUDAN 02 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2023
DUKUNGAN SUMBER DAYA
1 Dalam melaksanakan tugas memerlukan mendukung Sarana dan Prasarana yang memadai
2 Workshop/ Seminar terkait dengan manajemen Puskesmas, Manajemen Mutu, APN,
SKEMA PERTANGGUNGJAWABAN
1 Laporan Hasil Kerja bulanan berikut data yang dilaporkan adalah data laporan kinerja bulanan
2 Laporan Hasil Kinerja Tahunan berikut data yang dilaporkan adalah SKP
KONSEKUENSI
1 Capaian Kinerja yang baik direkomendasikan untuk rekomendasi promosi dst
2 Jika Pelayanan Terbaik mendapat prioritas pelatihan dari pimpinan
3 Bila target tidak tercapai akan disesuaikan kembali

Tulungagung, 02 Januari 2023

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(LINDA PUSPAWATI, A.Md.Kep.) (MUKLIS TRI NUGROHO, S.KM)

(19790917 200801 2 026) (19690619 199803 1 003)
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE : AKHIR
UPT PUSKESMAS TIUDAN PERIODE PENILAIAN : 02 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2023
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA LINDA PUSPAWATI, A.Md.Kep. 1 NAMA MUKLIS TRI NUGROHO, S.KM
2 NIP 19790917 200801 2 026 2 NIP 19690619 199803 1 003
3 PANGKAT/GOL. RUANG PENGATUR TK. I / II D 3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA TK I (IIID)
4 JABATAN PERAWAT TERAMPIL 4 JABATAN PENYULUH KESEHATAN AHLI
MUDA DIBERI TUGAS TAMBAHAN
SEBAGAI KEPALA UPT PUSKESMAS
TIUDAN
5 UNIT KERJA UPT PUSKESMAS TIUDAN 5 INSTANSI UPT PUSKESMAS TIUDAN
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
BAIK
POLA DISTRIBUSI:
FREKUENSI PEGAWAI

Sangat Kurang Kurang/Misconduct Butuh Perbaikan Baik Sangat Baik

HASIL KERJA
NO. RENCANA HASIL KERJA
PIMPINAN YANG
DIINTERVENSI
(1)
A. UTAMA
1 Terselenggaranya penyediaan
Pelayanan dan Penunjang
Pelayanan BLUD
2 Terselenggaranya penyediaan
Pelayanan dan Penunjang
Pelayanan BLUD
3 Terselenggaranya penyediaan
Pelayanan dan Penunjang
Pelayanan BLUD
4 Terselenggaranya penyediaan
Pelayanan dan Penunjang
Pelayanan BLUD
RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA TARGET REALISASI UMPAN BALIK
INDIVIDU BERDASARKAN BERKELANJUTAN
BUKTI DUKUNG BERDASARKAN
BUKTI DUKUNG
(2) (3) (4) (6) (7)
Terlaksana pelayanan Upaya Kuantitas Jumlah pengkajian 700 700 logbook Pimpinan : Sesuai
Kesehatan Perorangan keperawatan dasar pada logbook Ekspektasi
Kualitas individu
Terlaksananya pengkajian 100 Persen 100 % sesuai SOP Capaian kinerja sudah
keperawatan dasar pada dan daftar tilik baik, pertahankan dan
individu sesuai SOP tingkatkan
Waktu Waktu Pelaksanaan 12 bulan 12 bulan
Terlaksana pelayanan Upaya Kuantitas Jumlah pengkajian keperawatan 300 300 logbook Pimpinan : Sesuai
Kesehatan Perorangan dasar pada keluarga logbook Ekspektasi
Kualitas Terlaksananya pengkajian 100 Persen 100 % sesuai SOP Capaian kinerja sudah
keperawatan dasar pada dan daftar tilik baik, pertahankan dan
keluarga sesuai SOP tingkatkan
Waktu Waktu Pelaksanaan 12 bulan 12 bulan
Terlaksana pelayanan Upaya Kuantitas Jumlah komunikasi terapeutik 700 700 logbook Pimpinan : Sesuai
Kesehatan Perorangan dalam pemberian asuhan logbook Ekspektasi
keperawatan
Kualitas Terlaksananya komunikasi 100 Persen 100 % sesuai SOP Capaian kinerja sudah
teraupetik dalam pemberian dan daftar tilik baik, pertahankan dan
Waktu asuhan keperawatan
Waktu Pelaksanaan sesuai SOP 12 bulan 12 bulan tingkatkan
Terlaksana pelayanan Upaya Kuantitas Jumlah edukasi kesehatan pada 250 250 logbook Pimpinan : Sesuai
Kesehatan Perorangan masyarakat dalam upaya logbook Ekspektasi
promotif
Kualitas Terlaksana edukasi kesehatan 100 Persen 100 % sesuai SOP Capaian kinerja sudah
pada masyarakat dalam upaya dan daftar tilik baik, pertahankan dan
promotif sesuai SOP tingkatkan
 Pelayanan BLUD
5 Terselenggaranya penyediaan
Pelayanan dan Penunjang
Pelayanan BLUD
6 Terselenggaranya penyediaan
Pelayanan dan Penunjang
Pelayanan BLUD
7 Terselenggaranya penyediaan
Pelayanan dan Penunjang
Pelayanan BLUD
8 Terselenggaranya penyediaan
Pelayanan dan Penunjang
Pelayanan BLUD
Capaian kinerja sudah
baik, pertahankan dan
tingkatkan
Waktu Waktu Pelaksanaan 12 bulan 12 bulan
Terlaksana pelayanan Upaya Kuantitas Jumlah pemberian oksigenasi 10 logbook 10 logbook Pimpinan : Sesuai
Kesehatan Perorangan sederhana Ekspektasi
Kualitas Terlaksananya pemberian 100 Persen 100 % sesuai SOP Capaian kinerja sudah
oksigenasi sederhana sesuai dan daftar tilik baik, pertahankan dan
SOP tingkatkan
Waktu Waktu Pelaksanaan 12 bulan 12 bulan
Terlaksana pelayanan Upaya Kuantitas Jumlah pemberian fasilitas 400 400 logbook Pimpinan : Sesuai
Kesehatan Perorangan suasana lingkungan yang logbook Ekspektasi
Kualitas tenang dan aman dan bebas
Terlaksananya fasilitasi suasana 100 Persen 100 % sesuai SOP Capaian kinerja sudah
resiko penularan
lingkungan yang infeksi
tenang dan dan daftar tilik baik, pertahankan dan
aman dan bebas resiko tingkatkan
penularan infeksi sesuai SOP
Waktu Waktu Pelaksanaan 12 bulan 12 bulan
Terlaksana pelayanan Upaya Kuantitas Jumlah intervensi keperawatan 50 logbook 50 logbook Pimpinan : Sesuai
Kesehatan Perorangan spesifik yang sederhana pada Ekspektasi
area medikal bedah
Kualitas Terlaksananya intervensi 100 Persen 100 % sesuai SOP Capaian kinerja sudah
keperawatan spesifik yang dan daftar tilik baik, pertahankan dan
sederhana pada area medikal tingkatkan
Waktu bedah
Waktusesuai SOP
Pelaksanaan 12 bulan 12 bulan
Terlaksana pelayanan Upaya Kuantitas Jumlah intervensi keperawatan 100 100 logbook Pimpinan : Sesuai
Kesehatan Perorangan spesifik yang sederhana pada logbook Ekspektasi
area anak
Kualitas Terlaksananya intervensi 100 Persen 100 % sesuai SOP Capaian kinerja sudah
keperawatan spesifik yang dan daftar tilik baik, pertahankan dan
sederhana pada area anak tingkatkan
sesuai SOP
Waktu Waktu Pelaksanaan 12 bulan 12 bulan
9 Terselenggaranya penyediaan Terlaksana pelayanan Upaya Kuantitas Jumlah intervensi keperawatan 300 300 logbook Pimpinan : Sesuai
Pelayanan dan Penunjang Kesehatan Perorangan spesifik yang sederhana di area logbook Ekspektasi
Pelayanan BLUD komunitas
Kualitas Terlaksananya intervensi 100 Persen 100 % sesuai SOP Capaian kinerja sudah
keperawatan spesifik yang dan daftar tilik baik, pertahankan dan
sederhana di area komunitas tingkatkan
Waktu sesuai
Waktu SOP
Pelaksanaan 12 bulan 12 bulan
10 Terselenggaranya penyediaan Terlaksana pelayanan Upaya Kuantitas Jumlah intervensi keperawatan 10 logbook 10 logbook Pimpinan : Sesuai
Pelayanan dan Penunjang Kesehatan Perorangan spesifik yang sederhana di area Ekspektasi
Pelayanan BLUD komunitas jiwa
Kualitas Terlaksananya intervensi 100 Persen 100 % sesuai SOP Capaian kinerja sudah
keperawatan spesifik yang dan daftar tilik baik, pertahankan dan
sederhana di area komunitas tingkatkan
Waktu jiwa
Waktusesuai SOP
Pelaksanaan 12 bulan 12 bulan
11 Tersedianya Operasional Pelayanan Terlaksana pelayanan Upaya Kuantitas Jumlah perawatan luka 10 logbook 10 logbook Pimpinan : Sesuai
Puskesmas Kesehatan Perorangan Ekspektasi
Kualitas Terlaksananya perawatan luka 100 Persen 100 % sesuai SOP Capaian kinerja sudah
sesuai SOP dan daftar tilik baik, pertahankan dan
tingkatkan
Waktu Waktu Pelaksanaan 12 bulan 12 bulan
12 Tersedianya Operasional Pelayanan Terlaksana pelayanan Upaya Kuantitas Jumlah pendokumentasian 700 700 logbook Pimpinan : Sesuai
Puskesmas Kesehatan Perorangan tindakan keperawatan logbook Ekspektasi
Kualitas Terlaksananya 100 Persen 100 % sesuai SOP Capaian kinerja sudah
pendokumentasian tindakan dan daftar tilik baik, pertahankan dan
keperawatan sesuai SOP tingkatkan
Waktu Waktu Pelaksanaan 12 bulan 12 bulan
13 Tersedianya Operasional Pelayanan Terlaksananya perencanaan Kuantitas jumlah perencanaan kebutuhan 1 dokumen 1 dokumen Pimpinan : Sesuai
Puskesmas kebutuhan tenaga kesehatan tenaga kesehatan Ekspektasi
Kualitas Terlaksananya perencanaan 100 Persen 100 % sesuai SOP Capaian kinerja sudah
kebutuhan tenaga kesehatan dan daftar tilik baik, pertahankan dan
sesuai SOP tingkatkan
Waktu Waktu Pelaksanaan 12 bulan 12 bulan
14 Tersedianya Operasional Pelayanan terlaksananya penyusunan SK , Kuantitas jumlah penyusunan SK , uraian 21 21 dokumen Pimpinan : Sesuai
Puskesmas uraian tugas pokok tugas pokok (tanggungjawab dokumen Ekspektasi
(tanggungjawab dan wewenang Kualitas dan wewenang penyusunan
Terlaksananya serta uraian SK, 100 Persen 100 % sesuai SOP Capaian kinerja sudah
serta uraian tugas integrasi tugas
uraianintegrasi
tugas sesuai SOP dan daftar tilik baik, pertahankan dan
tingkatkan
Waktu Waktu Pelaksanaan 12 bulan 12 bulan
15 Tersedianya Operasional Pelayanan terlaksananya penyusunan data Kuantitas Jumlah penyusunan data 12 12 dokumen Pimpinan : Sesuai
Puskesmas kepegawaian kepegawaian dokumen Ekspektasi

Kualitas Terlaksananya penyusunan data 100 Persen 100 % sesuai SOP Capaian kinerja sudah
kepegawaian sesuai SOP dan daftar tilik baik, pertahankan dan
tingkatkan
Waktu Waktu Pelaksanaan 12 bulan 12 bulan

16 Tersedianya Operasional Pelayanan 0 Kuantitas Jumlah asuhan kebidanan masa 60 Laporan 60 Laporan Pimpinan : Sesuai
Puskesmas nifas hari ke 4 - 28 Ekspektasi
pascapersalinan ( KF 2 )
Kualitas Terlaksana asuhan kebidanan 100 Persen 100 % sesuai SOP Capaian kinerja sudah
masa nifas KF2 sesuai SOP dan daftar tilik baik, pertahankan dan
tingkatkan
Waktu Waktu Pelaksanaan 12 bulan 12 bulan
17 Terkelolanya Pelayanan Kesehatan 0 Kuantitas Jumlah asuhan kebidanan masa 60 Laporan 60 Laporan Pimpinan : Sesuai
Bayi Baru Lahir Sesuai Standar nifas hari 29 - 42 jam Ekspektasi
pascapersalinan ( KF 3 )
Kualitas Terlaksana asuhan kebidanan 100 Persen 100 % sesuai SOP Capaian kinerja sudah
masa nifas KF 3 sesuai SOP dan daftar tilik baik, pertahankan dan
tingkatkan
Waktu Waktu Pelaksanaan 12 bulan 12 bulan
18 Terkelolanya Pelayanan Kesehatan 0 Kuantitas Jumlah asuhan bayi baru lahir 60 Laporan 60 Laporan Pimpinan : Sesuai
Bayi Baru Lahir Sesuai Standar normal Ekspektasi
Kualitas Terlaksana asuhan bayi lahir 100 Persen 100 % sesuai SOP Capaian kinerja sudah
normal sesuai SOP dan daftar tilik baik, pertahankan dan
tingkatkan
 Capaian kinerja sudah
baik, pertahankan dan
tingkatkan
Waktu Waktu Pelaksanaan 12 bulan 12 bulan
19 Terkelolanya Pelayanan Kesehatan 0 Kuantitas Jumlah asuhan pelayana 60 Laporan 60 Laporan Pimpinan : Sesuai
Bayi Baru Lahir Sesuai Standar neonatal pada 6 jam – 48 jam Ekspektasi
pascakelahiran ( KN 1 )
Kualitas Terlaksana asuhan pelayanan 100 Persen 100 % sesuai SOP Capaian kinerja sudah
neonatal KN 2 sesuai SOP dan daftar tilik baik, pertahankan dan
tingkatkan
Waktu Waktu Pelaksanaan 12 bulan 12 bulan
20 Terkelolanya Pelayanan Kesehatan 0 Kuantitas Jumlah asuhan pelayana 60 60 Dokumen Pimpinan : Sesuai
Bayi Baru Lahir Sesuai Standar neonatal pada ke 3 – hari ke 7 Dokumen Ekspektasi
pascakelahiran ( KN 2 )
Kualitas Terlaksana asuhan pelayanan 100 Persen 100 % sesuai SOP Capaian kinerja sudah
neonatal pada KN 2 sesuai SOP dan daftar tilik baik, pertahankan dan
tingkatkan
Waktu Waktu Pelaksanaan 12 bulan 12 bulan
21 Terkelolanya Pelayanan Kesehatan 0 Kuantitas Jumlah asuhan pelayanan 60 60 Dokumen Pimpinan : Sesuai
Bayi Baru Lahir Sesuai Standar neonatal pada hari ke 8 – hari Dokumen Ekspektasi
ke 28 pascakelahiran ( KN 3 )
Kualitas Terlaksana asuhan pelayanan 100 Persen 100 % sesuai SOP Capaian kinerja sudah
neonatal pada hari ke 8 – hari dan daftar tilik baik, pertahankan dan
ke 28 pascakelahiran ( KN 3 ) tingkatkan
sesuai SOP
Waktu Waktu Pelaksanaan 12 bulan 12 bulan
22 Terkelolanya Pelayanan Kesehatan 0 Kuantitas Jumlah anamneses dan 420 100 persen dari Pimpinan : Sesuai
Balita Sesuai Standar pemeriksaan pada klien Laporan PKP Ekspektasi
manajemen terpadu balita sakit
( MTBS )

Kualitas Terlaksana anamnesa dan 100 Persen 100 % sesuai SOP Capaian kinerja sudah
pemeriksaan pada klien dan daftar tilik baik, pertahankan dan
Manajemen Terpadu Balita tingkatkan
Sakit ( MTBS ) sesuai SOP
 Capaian kinerja sudah
baik, pertahankan dan
tingkatkan

Waktu Waktu Pelaksanaan 12 bulan 12 bulan

23 Terkelolanya Pelayanan Kesehatan 0 Kuantitas Jumlah deteksi dini dan 600 600 Laporan Pimpinan : Sesuai
Balita Sesuai Standar pemantauan tumbuh kembang Laporan Ekspektasi
bayi, balita dan anak pra
sekolah
Kualitas Terlaksana deteksi dini dan 100 Persen 100 % sesuai SOP Capaian kinerja sudah
pemantauan tumbuh kembang dan daftar tilik baik, pertahankan dan
bayi, balita dan anak pra tingkatkan
sekolaha sesuai SOP

Waktu Waktu Pelaksanaan 12 bulan 12 bulan

B. TAMBAHAN
1 Rencana Hasil Kerja Pimpinan yang Rencana Hasil Kerja Utama 1 Kuantitas IKI. 1.1 Target 1.1
diintervensi (Hasil yang diharapkan dengan Kualitas 0 0
prioritas tinggi (Perjanjian Waktu 0 0
RATING HASIL KERJA* Kinerja, Rencana Strategis,

SESUAI EKSPEKTASI

UMPAN BALIK
BERKELANJUTAN
PERILAKU KERJA
BERDASARKAN
BUKTI DUKUNG
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan : Sesuai
Maksimal dalam pelayanan, Ekspektasi, dalam
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
terbuka terhadap masukan atau menjalankan tugas
kritikan Ybs selalu
- Melakukan perbaikan tiada henti menerapkan prilaku
kerja dengan baik
2 Akuntabel
Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan : Sesuai
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi, dalam
menjalankan tugas
Ybs selalu
menerapkan prilaku
kerja dengan baik
 Pimpinan : Sesuai
Ekspektasi, dalam
Melaksanakan tugas dengan menjalankan tugas
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien jujur, bertanggungjawab, Ybs selalu
cermat, disiplin dan menerapkan prilaku
berintegritas tinggi kerja dengan baik
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan : Sesuai
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi, dalam
Bersedia untuk mengajarkan menjalankan tugas
- Membantu orang lain belajar pengetahuan atau ketrampilan Ybs selalu
yang dimiliki kepada orang lain menerapkan prilaku
kerja dengan baik
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan : Sesuai
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
Ekspektasi, dalam
Membantu rekan kerja yang menjalankan tugas
- Suka menolong orang lain Ybs selalu
membutuhkan
menerapkan prilaku
kerja dengan baik
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif

5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan : Sesuai
kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah Ekspektasi, dalam
menjalankan tugas
Melaksanakan instruksi atau Ybs selalu
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara tugas dari atasan dengan menerapkan prilaku
sungguh-sungguh dan penuh kerja dengan baik
tanggungjawab
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan : Sesuai
Beradaptasi dengan dinamika Ekspektasi, dalam
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas perubahan lingkungan menjalankan tugas
Ybs selalu
menerapkan prilaku
kerja dengan baik

Beradaptasi dengan dinamika
perubahan lingkungan
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Aktif berpartisipasi dan
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah berkontribusi sesuai
keahliannya
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
Pimpinan : Sesuai
Ekspektasi, dalam
menjalankan tugas
Ybs selalu
menerapkan prilaku
kerja dengan baik
Pimpinan : Sesuai
Ekspektasi, dalam
menjalankan tugas
Ybs selalu
menerapkan prilaku
kerja dengan baik

RATING PERILAKU KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
BAIK

Tulungagung, 02 Januari 2023

Pejabat Penilai Kinerja

MUKLIS TRI NUGROHO, S.KM

19690619 199803 1 003
 BAIK

Pola
Kategori
Distribusi

Sangat Kurang 0
Kurang/Misconduct 0
Butuh Perbaikan 0
Baik 31
Sangat Baik 0
Jumlah Pegawai 31
Kolom di atas tidak ikut di print
12/12&1
00
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE : AKHIR
UPT PUSKESMAS TIUDAN PERIODE PENILAIAN:
02 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2023

1. PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : LINDA PUSPAWATI, A.Md.Kep.
NIP : 19790917 200801 2 026
PANGKAT/GOL. RUANG : PENGATUR TK. I / II D
JABATAN : PERAWAT TERAMPIL
UNIT KERJA : UPT PUSKESMAS TIUDAN
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : MUKLIS TRI NUGROHO, S.KM
NIP : 19690619 199803 1 003
PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA TK I (IIID)
JABATAN : PENYULUH KESEHATAN AHLI MUDA
DIBERI TUGAS TAMBAHAN SEBAGAI
KEPALA UPT PUSKESMAS TIUDAN
UNIT KERJA : UPT PUSKESMAS TIUDAN
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : Drs MARYOTO BIROWO, MM
NIP :
PANGKAT/GOL. RUANG :
JABATAN : BUPATI
UNIT KERJA : PEMERINTAH KABUPATEN
TULUNGAGUNG
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK

PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK

5. CATATAN/REKOMENDASI

Tulungagung, 04 Januari 2024 Tulungagung, 02 Januari 2024

7. Pegawai yang Dinilai 6. Pejabat Penilai Kinerja

(LINDA PUSPAWATI, A.Md.Kep.) (MUKLIS TRI NUGROHO, S.KM)

(19790917 200801 2 026) (19690619 199803 1 003)
 HASIL KERJA
Di Atas
Ekspektasi
 Sesuai
Ekspektasi

Di Bawah
Ekspektasi

Hasil Perilaku Hasil

Kerja Kerja
Di Atas Di Atas Di Atas SANGAT
Ekspektasi Ekspektasi Ekspektasi BAIK
Di Atas
Ekspektasi

Sesuai Di Atas Sesuai BAIK

Ekspektasi Ekspektasi Ekspektasi
Di Atas
Ekspektasi

Di Bawah Di Atas Di Bawah BUTUH

Ekspektasi Ekspektasi Ekspektasi PERBAIKA
Di Atas N
Ekspektasi

Di Atas Sesuai Di Atas BAIK

Ekspektasi Ekspektasi Ekspektasi
Sesuai
Ekspektasi

Sesuai Sesuai Sesuai BAIK

Ekspektasi Ekspektasi Ekspektasi
Sesuai
Ekspektasi

Di Bawah Sesuai Di Bawah BUTUH

Ekspektasi Ekspektasi Ekspektasi PERBAIKA
Sesuai N
Ekspektasi

Di Atas Di Bawah Di Atas KURANG/

Ekspektasi Ekspektasi Ekspektasi MISS
Di Bawah CONDUCT
Ekspektasi

Sesuai Di Bawah Sesuai KURANG/

Ekspektasi Ekspektasi Ekspektasi MISS
Di Bawah CONDUCT
Ekspektasi

Di Bawah Di Bawah Di Bawah SANGAT

Ekspektasi Ekspektasi Ekspektasi KURANG
Di Bawah
Ekspektasi
Di Atas Di Atas Di Atas SANGAT
Ekspektasi Ekspektasi Ekspektasi BAIK
Di Atas
Ekspektasi

Di Atas Sesuai Di Atas BAIK

Ekspektasi Ekspektasi Ekspektasi
Sesuai
Ekspektasi

Di Atas Di Bawah Di Atas KURANG/

Ekspektasi Ekspektasi Ekspektasi MISS
Di Bawah CONDUCT
Ekspektasi

Sesuai Di Atas Sesuai BAIK

Ekspektasi Ekspektasi Ekspektasi
Di Atas
Ekspektasi

Sesuai Sesuai Sesuai BAIK

Ekspektasi Ekspektasi Ekspektasi
Sesuai
Ekspektasi

Sesuai Di Bawah Sesuai KURANG/

Ekspektasi Ekspektasi Ekspektasi MISS
Di Bawah CONDUCT
Ekspektasi

Di Bawah Di Atas Di Bawah BUTUH

Ekspektasi Ekspektasi Ekspektasi PERBAIKA
Di Atas N
Ekspektasi

Di Bawah Sesuai Di Bawah BUTUH

Ekspektasi Ekspektasi Ekspektasi PERBAIKA
Sesuai N
Ekspektasi

Di Bawah Di Bawah Di Bawah SANGAT

Ekspektasi Ekspektasi Ekspektasi KURANG
Di Bawah
Ekspektasi
HASIL KERJA
KURANG/ BAIK SANGAT
MISS BAIK
CONDUCT
KURANG/ BAIK BAIK
MISS
CONDUCT

SANGAT BUTUH BUTUH PERILAKU

KURANG PERBAIKA PERBAIKA KERJA
N N

Di Bawah Sesuai Di Atas

Ekspektasi Ekspektasi Ekspektasi
 KINERJA PROSES SELARAS DENGAN SKP

1 NAMA LINDA PUSPAWATI, A.Md.Kep.

2 NIP 19790917 200801 2 026
4 JABATAN PENGATUR TK. I / II D
5 KELAS JABATAN 7

NO. SASARAN KINERJA INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(1) (2) (3) (4)
1 Terlaksana pelayanan Upaya Kesehatan Jumlah pengkajian keperawatan dasar pada individu 700 logbook
Perorangan
2 Terlaksana pelayanan Upaya Kesehatan Jumlah pengkajian keperawatan dasar pada keluarga 300 logbook
Perorangan

3 Terlaksana pelayanan Upaya Kesehatan Jumlah komunikasi terapeutik dalam pemberian 700 logbook
Perorangan asuhan keperawatan
4 Terlaksana pelayanan Upaya Kesehatan Jumlah edukasi kesehatan pada masyarakat dalam 250 logbook
Perorangan upaya promotif
5 Terlaksana pelayanan Upaya Kesehatan Jumlah pemberian oksigenasi sederhana 10 logbook
Perorangan

6 Terlaksana pelayanan Upaya Kesehatan Jumlah pemberian fasilitas suasana lingkungan yang 400 logbook
Perorangan tenang dan aman dan bebas resiko penularan infeksi

7 Terlaksana pelayanan Upaya Kesehatan Jumlah intervensi keperawatan spesifik yang 50 logbook
Perorangan sederhana pada area medikal bedah

8 Terlaksana pelayanan Upaya Kesehatan Jumlah intervensi keperawatan spesifik yang 100 logbook
Perorangan sederhana pada area anak
9 Terlaksana pelayanan Upaya Kesehatan
Perorangan
10 Terlaksana pelayanan Upaya Kesehatan
Perorangan
11 Terlaksana pelayanan Upaya Kesehatan
Perorangan
12 Terlaksana pelayanan Upaya Kesehatan
Perorangan
13 Terlaksananya perencanaan kebutuhan tenaga
kesehatan
14 terlaksananya penyusunan SK , uraian tugas
pokok (tanggungjawab dan wewenang serta
15 uraian tugas integrasi
terlaksananya penyusunan data kepegawaian
Jumlah intervensi keperawatan spesifik yang 300 logbook
sederhana di area komunitas
Jumlah intervensi keperawatan spesifik yang 10 logbook
sederhana di area komunitas jiwa
Jumlah perawatan luka 10 logbook
Jumlah pendokumentasian tindakan keperawatan 700 logbook
jumlah perencanaan kebutuhan tenaga kesehatan 1 dokumen
jumlah penyusunan SK , uraian tugas pokok 21 dokumen
(tanggungjawab dan wewenang serta uraian tugas
integrasi
Jumlah penyusunan data kepegawaian 12 dokumen

16 0 Jumlah asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4 - 28 0

pascapersalinan ( KF 2 )
17 0 Jumlah asuhan kebidanan masa nifas hari 29 - 42 jam 0
pascapersalinan ( KF 3 )

18 0 Jumlah asuhan bayi baru lahir normal 0

19 0 Jumlah asuhan pelayana neonatal pada 6 jam – 48 jam 0

pascakelahiran ( KN 1 )

20 0 Jumlah asuhan pelayana neonatal pada ke 3 – hari ke 7 0

pascakelahiran ( KN 2 )

21 0 Jumlah asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8 – 0

hari ke 28 pascakelahiran ( KN 3 )

22 0 Jumlah anamneses dan pemeriksaan pada klien 0

manajemen terpadu balita sakit ( MTBS )
23 0 Jumlah deteksi dini dan pemantauan tumbuh kembang 0
bayi, balita dan anak pra sekolah

NO. RENCANA AKSI / KINERJA PROSES TARGET BULANAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JUMLAH SATUAN
1 melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada individu 61 58 59 58 58 58 58 58 58 58 58 58 700 logbook
2 melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 300 logbook

3 melaksanakan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan 61 58 59 58 58 58 58 58 58 58 58 58 700 logbook

keperawatan
4 melaksanakan edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya 20 20 20 25 20 20 20 20 20 25 20 20 250 logbook
promotif
5 melaksanakan pemberian oksigenasi sederhana 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 10 logbook

6 melaksanakan pemberian fasilitas suasana lingkungan yang tenang 35 33 35 33 33 33 33 33 33 33 33 33 400 logbook

dan aman dan bebas resiko penularan infeksi
7 melaksanakan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana 5 4 5 4 4 4 4 4 4 4 4 4 50 logbook
pada area medikal bedah
8 melaksanakan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana 10 8 10 8 8 8 8 8 8 8 8 8 100 logbook
pada area anak

9 melaksanakan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 300 logbook

area komunitas
10 melaksanakan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 10 logbook
area komunitas jiwa
11 melaksanakan perawatan luka 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 10 logbook
12 melaksanakan pendokumentasian tindakan keperawatan 61 58 59 58 58 58 58 58 58 58 58 58 700 logbook
13 merencanakan data renbut 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 dok
14 menyusun urauian tugas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 dok
15 menyusun data kepegawaian 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 dok

16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

23 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

(Tulungagung, 09 Januari 2023)

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

LINDA PUSPAWATI, A.Md.Kep. MUKLIS TRI NUGROHO, S.KM

19790917 200801 2 026 19690619 199803 1 003