PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SENDANG
Jalan Raya Sendang No. 01 Telp: (0355) 431027
Email : puskesmas.sendang@gmail.com
   
TULUNGAGUNG 66254

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SENDANG

Nomor : SK/ /404.5.2.1.13/2022

TENTANG
TIM PENYUSUN FORMULARIUM OBAT

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS SENDANG,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan upaya pelayanan kesehatan UPT

Puskesmas Sendang, diperlukan dukungan logistik obat-obatan yang
efektif, aman dan efisien yang sesuai dengan perkembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi di bidang farmasi dan peralatan kesehatan
serta tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan yang lebih
baik;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a di atas, perlu dibentuk
Tim Penyusun Formularium Obat yang ditetapkan dengan Keputusan
Kepala UPT Puskesmas Sendang;
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 1992 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor
100, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3495);
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1999 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3821);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 1998 tentang Pengamanan
Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1998 Nomor 138, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3778);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/III/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
 MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SENDANG TENTANG
TIM PENYUSUN FORMULARIUM OBAT.
Kesatu : Susunan Tim Penyusun Formularium Obat UPT Puskesmas Sendang dan
Uraian Tugasnya sebagaimana tercantum pada lampiran merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dalam Keputusan ini.

Kedua : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila
ternyata terdapat kekeliruan dalam surat keputusan ini akan diadakan
perbaikan seperlunya.

Ditetapkan di : Sendang
Pada tanggal : Januari 2022

KEPALA UPT PUSKESMAS SENDANG,

KUKUH HERU SUBAGYO,S.Kep.,Ners.

Penata Muda Tk I
NIP. 19700514 199703 1 003
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SENDANG
NOMOR SK/00 TENTANG TIM PENYUSUN FORMULARIUM
OBAT

A. SUSUNAN TIM PENYUSUN FORMULARIUM OBAT UPTD PUSKESMAS SENDANG

Ketua : Kukuh Heru Subagyo,S.Kep.,Ners
Anggota : 1. Dokter Umum : dr. Mirzaqotul Humaira
dr. Lukman Karim Asbolah
2. Perawat gigi : Ratnawati,Amd.,Kes.Gi
3. Perawat : Agung Priyanto
Nur Winarsih,S.Kep.,Ners
Nimas Ayu M
Sigit Prasetyo Hariadi
Nur Wahyuni
4. Bidan : Tri Suryanti, STr. Keb.
Prapti
Titin Asiati
Rusmini
5. Asisten Apoteker : Lilik Suharyati, Amd

B. URAIAN TUGAS TIM PENYUSUN FORMULARIUM OBAT

1. Tim menyusun daftar obat dalam rangka pelayanan kesehatan di UPT Puskesmas
Sendang pada awal tahun berjalan.
2. Tim melaporkan hasil kerjanya kepada Kepala UPT Puskesmas Sendang.

KEPALA UPT PUSKESMAS SENDANG,

KUKUH HERU SUBAGYO,S.Kep.,Ners

Penata Muda Tk I
NIP. 19700514 199703 1 003