KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 5 Apakah Anda memiliki penyakit jantung Jika Ya: vaksinasi

berat atau asma dalam keadaan sesak? ditunda dan dirujuk

A. MEJA PRA-REGISTRASI
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas
6 Apakah Anda pernah terkonfirmasi Jika Ya : vaksinasi
Nama
NIK menderita COVID-19? ditunda sampai 3 (tiga)
Tanggal Lahir bulan setelah sembuh
No. HP Pertanyaan Nomor 7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada
Alamat sasaran vaksinasi.
Vaksin yang
diberikan pada 7 Pertanyaan tambahan bagi sasaran Jika terdapat 3 atau
dosis 1 lansia (≥60 tahun): lebih jawaban Ya maka
1. Apakah Anda mengalami kesulitan vaksin tidak dapat
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) diberikan
untuk naik 10 anak tangga?
SKRINING
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut 2. Apakah Anda sering merasa
1 Suhu Suhu > 37,5 0C kelelahan?
vaksinasi ditunda 3. Apakah Anda memiliki paling
sampai sasaran
sembuh sedikit 5 dari 11 penyakit
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah (Hipertensi, diabetes, kanker,
>180/110 mmHg penyakit paru kronis, serangan
pengukuran tekanan jantung, gagal jantung kongestif,
darah diulang 5 (lima) nyeri dada, asma, nyeri sendi,
sampai 10 (sepuluh) stroke dan penyakit ginjal)?
menit kemudian 4. Apakah Anda mengalami kesulitan
Jika masih tinggi maka berjalan kira-kira 100 sampai 200
vaksinasi ditunda meter?
sampai terkontrol Apakah Anda mengalami penurunan
Pertanyaan Ya Tidak berat badan yang bermakna dalam
1 Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya: vaksinasi
setahun terakhir?
Apakah Anda memiliki riwayat alergi diberikan di Rumah
HASIL SKRINING : Paraf petugas:
berat seperti sesak napas, bengkak dan Sakit
urtikaria seluruh badan atau reaksi berat LANJUT VAKSIN
lainnya karena vaksin? TUNDA
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya: merupakan
kontraindikasi untuk TIDAK DIBERIKAN
Apakah Anda memiliki riwayat alergi
vaksinasi ke-2 HASIL VAKSINASI
berat setelah divaksinasi COVID-19
sebelumnya? Jenis Vaksin: Paraf petugas:
2 Apakah Anda mengidap penyakit Jika Ya, maka vaksinasi
ditunda jika sedang No. Batch:
autoimun seperti lupus.
dalam kondisi akut atau Tanggal vaksinasi:
belum terkendali
Jam Vaksinasi:
3 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi
pengobatan untuk gangguan ditunda dan dirujuk
pembekuan darah, kelainan darah, C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
defisiensi imun dan penerima produk HASIL OBSERVASI
Paraf petugas:
darah/transfusi?
Tanpa keluhan
4 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi
pengobatan immunosupressant seperti ditunda dan dirujuk Ada keluhan
kortikosteroid dan kemoterapi? Sebutkan keluhan jika ada,… ……..