KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 5 Apakah Anda memiliki penyakit jantung Jika Ya: vaksinasi

berat atau asma dalam keadaan sesak? ditunda dan dirujuk

A. MEJA PRA-REGISTRASI
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas
Nama 6 Apakah Anda pernah terkonfirmasi Jika Ya : vaksinasi
NIK menderita COVID-19? ditunda sampai 3 (tiga)
Tanggal Lahir / Usia bulan setelah sembuh
No. HP Pertanyaan Nomor 7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada
Alamat
sasaran vaksinasi.
Vaksin yang
diberikan pada 7 Pertanyaan tambahan bagi sasaran Jika terdapat 3 atau
dosis 1 lansia (≥60 tahun): lebih jawaban Ya maka
1. Apakah Anda mengalami kesulitan vaksin tidak dapat
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) diberikan
SKRINING untuk naik 10 anak tangga?
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut 2. Apakah Anda sering merasa
1 Suhu Suhu > 37,5 0C kelelahan?
vaksinasi ditunda
sampai sasaran 3. Apakah Anda memiliki paling
sembuh sedikit 5 dari 11 penyakit
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah (Hipertensi, diabetes, kanker,
>180/110 mmHg penyakit paru kronis, serangan
pengukuran tekanan jantung, gagal jantung kongestif,
darah diulang 5 (lima) nyeri dada, asma, nyeri sendi,
sampai 10 (sepuluh) stroke dan penyakit ginjal)?
menit kemudian 4. Apakah Anda mengalami kesulitan
Jika masih tinggi maka berjalan kira-kira 100 sampai 200
vaksinasi ditunda meter?
sampai terkontrol
Apakah Anda mengalami penurunan
Pertanyaan Ya Tidak
1 Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya: vaksinasi berat badan yang bermakna dalam
diberikan di Rumah setahun terakhir?
Apakah Anda memiliki riwayat alergi
Sakit HASIL SKRINING : Paraf petugas:
berat seperti sesak napas, bengkak dan
urtikaria seluruh badan atau reaksi berat LANJUT VAKSIN
lainnya karena vaksin?
TUNDA
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya: merupakan
kontraindikasi untuk TIDAK DIBERIKAN
Apakah Anda memiliki riwayat alergi
vaksinasi ke-2 DENGAN INI MENYATAKAN SETUJU UNTUK MENERIMA Yang Membuat
berat setelah divaksinasi COVID-19
sebelumnya? VAKSIN COVID-19 (DOSIS PERTAMA / KEDUA) Pernyataan,
2 Apakah Anda mengidap penyakit Jika Ya, maka vaksinasi
autoimun seperti lupus. ditunda jika sedang
dalam kondisi akut atau HASIL VAKSINASI
belum terkendali
Jenis Vaksin: Paraf petugas:
3 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi
pengobatan untuk gangguan ditunda dan dirujuk No. Batch:
pembekuan darah, kelainan darah, Tanggal vaksinasi:
defisiensi imun dan penerima produk Jam Vaksinasi:
darah/transfusi?
4 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
HASIL OBSERVASI
pengobatan immunosupressant seperti ditunda dan dirujuk
Paraf petugas:
kortikosteroid dan kemoterapi?
Tanpa keluhan

Ada keluhan
Sebutkan keluhan jika ada,… ……..