KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 6 Apakah Anda memiliki penyakit jantung Jika Ya: vaksinasi ditunda dan

penyakit jantung Jika Ya: vaksinasi ditunda dan dirujuk

berat dalam keadaan sesak?
A. MEJA PRA-REGISTRASI
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas
Nama Pertanyaan Nomor 7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada sasaran vaksinasi.
7 Pertanyaan tambahan bagi sasaran Jika terdapat 3 atau lebih jawaban Ya
NIK lansia (≥60 tahun): maka vaksin tidak dapat diberikan
TanggalLahir 1. Apakah Anda mengalami kesulitan
untuk naik 10 anak tangga?
No. HP 2. Apakah Anda sering merasa
Alamat kelelahan?
3. Apakah Anda memiliki paling
Vaksin yang diberikan
sedikit 5 dari 11 penyakit
(Hipertensi, diabetes, kanker,
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) penyakit paru kronis, serangan
SKRINING jantung, gagal jantung kongestif,
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut nyeri dada, asma, nyeri sendi,
1 Suhu Suhu > 37,5 0C vaksinasi ditunda stroke dan penyakit ginjal)?
sampai sasaran sembuh 4. Apakah Anda mengalami kesulitan
2 TekananDarah Jika tekanan darah >180/110 mmHg berjalan kira-kira 100 sampai 200
pengukuran tekanan darah diulang 5 meter?
(lima) sampai 10 (sepuluh) menit
Apakah Anda mengalami penurunan
kemudian
berat badan yang bermakna dalam
Jika masih tinggi maka vaksinasi setahun terakhir?
ditunda sampai terkontrol
HASIL SKRINING : Paraf petugas:
Pertanyaan Ya Tidak
LANJUT VAKSIN
1 Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya: vaksinasi diberikan di Rumah
Sakit TUNDA
Apakah Anda memiliki riwayat alergi
berat seperti sesak napas, bengkak dan TIDAK DIBERIKAN
urtikaria seluruh badan atau reaksi berat
lainnya karena vaksin?
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya: merupakan kontra indikasi HASIL VAKSINASI
untuk vaksinasi ke-2
Apakah Anda memiliki riwayat alergi Jenis Vaksin: Paraf petugas:
berat setelah divaksinasi COVID-19
sebelumnya? No. Batch:
2 Apakah Anda sedang hamil Jika sedang hamil vaksinasi ditunda Tanggal vaksinasi:
sampai melahirkan
Jam Vaksinasi:
3 Apakah Anda mengidap penyakit Jika Ya, maka vaksinasi ditunda jika
autoimun sepert iasma, lupus. sedang dalam kondisi akut atau
C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
belum terkendali
4 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi ditunda dan dirujuk
HASIL OBSERVASI
pengobatan untuk gangguan
Paraf petugas:
pembekuan darah, kelainandarah,
defisiensi imun dan penerima produk Tanpa keluhan
darah/transfusi?
Ada keluhan
5 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi ditunda dan dirujuk Sebutkan keluhan jika ada,………..
pengobatan immuno supressant seperti
kortikosteroid dan kemoterapi?