PEMERINTAH KOTA PALOPO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA BARAT
JL. Veteran KM.4 Lebang Telp. 082293188105 Palopo Website: Pkmwarabarat.com email: pkmwabar@gmail.com

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

No.Telepon :

Alamat :

FORMULIR DETEKSI DINI CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19)

GEJALA
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1. Demam ≥38˚C / Riwayat Demam
2. Batuk / Pilek /Nyeri Tenggorokan
3. Sesak Nafas / Pneumonia (Ringan-Berat)
4. Tidak ada penyebab lain berdasarkan gambaran klinis yang meyakinkan

FAKTOR RISIKO
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1. Pada 14 hari terakhir sebelum timbul gejala, memenuhi salah satu
kriteria berikut :
a. Memiliki riwayat perjalanan atau tinggal di luar negeri yang
melaporkan transmisi local;
b. Memiliki riwayat perjalanan atau tinggal di area transmisi
local di Indonesia.
( Lokasi : ............................................................................)
(Tanggal tiba di Palopo :....................................................)

2. Pada 14 hari terakhir sebelum timbul gejala memiliki riwayat kontak

dengan kasus konfirmasi COVID-19

KATEGORI PASIEN DIARAHKAN KE

Pasien Dalam Pengawasan (PDP) PDP Berat / Sedang
Gejala No. 1, 2, 3, 4+Salah Satu Faktor Risiko No.1 - RS. Rujukan Covid 19
Gejala No.1, 2,3 + Faktor Risiko No.2 - RS. Darurat Covid 19
 Gejala No. 1, 2 + Faktor Risiko No.2
Gejala No. 1+Faktor Risiko No.2 PDP Sedang / Ringan
Pneomonia Berat di area transmisi local + Gejala No.4 - RS.sesuai wilayah kerja
- Isolasi Mandiri
Orang Dalam Pengawasan (ODP)
Gejala No. 1, 4+Salah Satu Faktor Risiko No.1
Gejala No. 2, 4+Salah Satu Faktor Risiko No.1 Polik Klinik ODP
 Gejala No. 2 + Faktor Risiko No.2

Orang Tanpa Gejala (OTG)

Tanpa Gejala Klinis + Faktor Resiko No.2
Isolasi Mandiri
(Kontak Erat resiko Tinggi)

Penanganan di wilayah kerja

Bukan Ketiganya
masing-masing
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA BARAT
JL. Veteran KM.4 Lebang Telp. 082293188105 Palopo Website: Pkmwarabarat.com email: pkmwabar@gmail.com

LEMBAR KESEDIAAN KARANTINA RUMAH/ PERAWATAN DI RUMAH

(ISOLASI DIRI)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Nomor HP :

Alamat :

Menyatakan bersedia untuk dilakukan tindakan karantina rumah/isolasi diri (perawatan di

rumah)* dan akan mematuhi segala aturan yang ditetapkan oleh pemerintah sampai tindakan ini
dinyatakan berakhir. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

……, …………………… 2020

Petugas karantina, Yang membuat pernyataan

( ) ( )

Mengetahui,

( )

Ket:*coret salah satu

 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA BARAT
JL. Veteran KM.4 Lebang Telp. 082293188105 Palopo Website: Pkmwarabarat.com email: pkmwabar@gmail.com

 Lembar 1 . Screening
 Lembar 2. Pemantauan / Kategori yang dipantau
 Lembar 3. Formulir Pemantauan harian
 Lembar 4. Laporan Harian Penemuan Kasus Konfirmasi ODP
 Lembar 5. Pendataan Kontak
 Lembar 6. Identifikasi Erat
 Lembar 7. Surat Keterangan Strategi
 Lembar 8. Surat Sehat
 Lembar 9. Pelacakan Kontak Erat / OTG / ODR
 Lembar 10. Lab