Pros
Dokter Gigi Spesialis Prosotodonsia
No. SIP : ……………………………
Jl. Bekasi Timur IV/No.130 Cipinang Besar Utara,
Jatinegara Jakarta Timur 13410
No. HP : 08131015732
Nama :
Tanggal Lahir :
No. Telp/HP :
Alamat :
FAKTOR RISIKO
No. Pertanyaan Ya Tidak
1 14 hari terakhir sebelum timbul gejala, memiliki riwayat perjalanan atau
tinggal di luar negeri yang melaporkan transmisi lokal.
2 14 hari terakhir sebelum timbul gejala, memiliki riwayat perjalanan atau
tinggal di area transmisi lokal di Indonesia.
3 14 hari terakhir sebelum timbul gejala memiliki riwayat kontak dengan
kasus konfirmasi atau probabel COVID-19.
CARA PENILAIAN
Pasien Dalam Pengawasan Orang Dalam Pemantauan
Kesimpulan
(PDP) (ODP)
Gejala No. 1 + No. 2 Pasien Dalam
Hasil Diagnosis No. 1 Pengawasan
Faktor risiko No. 1 atau No. 2 (PDP)
Gejala No. 1 atau No. 2 Gejala No. 1 atau No. 2
Faktor risiko No. 3 Hasil Diagnosis No. 1 Orang Dalam
Faktor risiko No. 1 atau No. 2 Pemantauan
Hasil diagnosis No.2 di area
transmisi lokal di Indonesia yang (ODP)
membutuhkan perawatan RS
RENCANA PELAYANAN
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
………………………………………
Republik Indonesia. (2020). Pedoman Pencegahan dan
Pengendalian Coronavirus Disease (Covid-19) Revisi ke - 3.
Jakarta. diunduh dari http://infeksiemerging.kemkes.go.id