CEKLIST SKRENING COVID-19 (Nama Petugas)

DI RAWAT JALAN
CEKLIST SKRENING COVID-19
Nama Pasien : ……………………….. Tanggal : ……………………….. DI RAWAT JALAN

Umur : ……………………….. Alamat : ……………………….. Nama Pasien : ……………………….. Tanggal : ………………………..

Jenis Kelamin : ……………………….. ………………………… Umur : ……………………….. Alamat : ………………………..

No Telp/HP : ..................................
Conteng  Jenis Kelamin : ……………………….. …………………………
No Materi pertanyaan No Telp/HP : ...................................
Ya Tidak
1 Apakah Saudara/ Saudari saat ini demam/ badan panas Conteng 
No Materi pertanyaan
2 Apakah Saudara/ Saudari saat ini batuk-pilek Ya Tidak
3 Apakah Saudara/ Saudari saat ini sesak nafas 1 Apakah Saudara/ Saudari saat ini demam/ badan panas
4 Apakah Saudara/ Saudari saat ini sakit tenggorokan 2 Apakah Saudara/ Saudari saat ini batuk-pilek
Jika terdapat > 2, maka lanjutkan ke Pertanyaan di bawah ini 3 Apakah Saudara/ Saudari saat ini sesak nafas
4 Apakah Saudara/ Saudari pernah kontak pada pasien Covid 19 4 Apakah Saudara/ Saudari saat ini sakit tenggorokan
5 Apakah Saudara/ Saudari pernah berpergian ke LUAR NEGERI Jika terdapat > 2, maka lanjutkan ke Pertanyaan di bawah ini
Jika saudara/ saudari berpergian KELUAR NEGERI/ bertemu dengan orang yang pulang 4 Apakah Saudara/ Saudari pernah kontak pada pasien Covid 19
dari luar negri kurang dari 14 hari, (conteng  ) Negara Yang Pernah singgahi 5 Apakah Saudara/ Saudari pernah berpergian ke LUAR NEGERI
Korea Selatan , Iran , Jepang , Singapura , Hong Kong , Bahrain,Kuwait , Jika saudara/ saudari berpergian KELUAR NEGERI/ bertemu dengan orang yang pulang
Thailand , Taiwan , Malaysia , United Arab Emirates (Uni Emirat Arab /UEA) , dari luar negri kurang dari 14 hari, (conteng  ) Negara Yang Pernah singgahi
Irak , Vietnam , Israel , Macau , Lebanon , Oman , Pakistan , Qatar , Korea Selatan , Iran , Jepang , Singapura , Hong Kong , Bahrain,Kuwait ,
India , Filipina , Afghanistan , Nepal , Cambodia , Sri Lanka , Thailand , Taiwan , Malaysia , United Arab Emirates (Uni Emirat Arab /UEA) ,
Lain-lain : ……………………………. Irak , Vietnam , Israel , Macau , Lebanon , Oman , Pakistan , Qatar ,
6 Apakah Saudara/ Saudari pernah berpergian di DALAM NEGERI / India , Filipina , Afghanistan , Nepal , Cambodia , Sri Lanka ,
Bertemu dengan Orang Yg berpergian daerah2 di bawah ini : Lain-lain : …………………………….
Jika saudara/ saudari berpergian DALAM NEGERI/ bertemu dengan orang yang pulang 6 Apakah Saudara/ Saudari pernah berpergian di DALAM NEGERI /
dari dalam negri kurang dari 14 hari, (conteng  ) Kota Yang Pernah singgahi Bertemu dengan Orang Yg berpergian daerah2 di bawah ini :
Jakarta , Bekasi , Depok , Tangerang , Tangerang Selatan  Jika saudara/ saudari berpergian DALAM NEGERI/ bertemu dengan orang yang pulang
lain lain : …………………………… dari dalam negri kurang dari 14 hari, (conteng  ) Kota Yang Pernah singgahi
CARA PENILAIAN Jakarta , Bekasi , Depok , Tangerang , Tangerang Selatan 
Orang dalam pemantauan Pasien dalam Pengawasa (PDP) Kesimpulan lain lain : ……………………………
(ODP (Lingkari) CARA PENILAIAN
Gejala No. 1 atau No. 2 Gejala No. 1 + No. 2 + No. 3 DAN Faktor 1. ODP Orang dalam pemantauan Pasien dalam Pengawasa (PDP) Kesimpulan
DAN Faktor Resiko No. 1 Resiko No. 1, ATAU 2. PDP (ODP (Lingkari)
Gejala No. 1 ATAU No. 2 DAN 3. Bukan Gejala No. 1 atau No. 2 Gejala No. 1 + No. 2 + No. 3 DAN Faktor 1. ODP
salahsatu atau lebih factor resiko No. 2 Keduanya DAN Faktor Resiko No. 1 Resiko No. 1, ATAU 2. PDP
TINDAK LANJUT Gejala No. 1 ATAU No. 2 DAN 3. Bukan
1. Isolasi Rumah + salahsatu atau lebih factor resiko No. 2 Keduanya
Tatalaksana TINDAK LANJUT
Symptomatic Tanda Tangan 1. Isolasi Rumah +
2. Telpon PSC 119 Tatalaksana Tanda Tangan
3. Rujuk IGD
1
nugtjan@mail
 Symptomatic
2. Telpon PSC 119
3. Rujuk IGD
(Nama Petugas)

2
nugtjan@mail