BIODATA KETERANGAN SEHAT

Nama : NENG ANNE CHAKTI DEWI OVIAN

Tempat / Tanggal lahir : Sumedang, 01 Oktober 1986
Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan
Agama : Islam
Status : Kawin/BelumKawin/Duda/Janda *)
Pendidikan Terakhir : Diploma III
Pekerjaan : Perawat
Keterangan dibuat : Pemberkasan ASN PPPK
untuk
Alamat : Dusun Cibitung Kidul
TB :………………Cm : RT. 02 RW. 01 Desa/Kelurahan Cibitung
BB :………………Kg : Kecamatan Buahdua Kab. Sumedang
*) TB & BB kosongkan dulu
*) Coret yang tidak perlu

*) REKAM MEDIS :
Nama : NENG ANNE CHAKTI DEWI OVIAN
Tanggal Lahir : .01 Oktober 1986
Telepon : 085214904441
Alamat : Dsn Cibitung Kidul RT.02 RW. 01 Ds. Cibitung Kec. Buahdua Kab. Sumedang
FORMULIR DETEKSI DINI CORONA VIRUS DISEASE ( COVID – 19 )
Berilah tanda ceklist (√ ) pada kolom yang sesuai
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Demam/riwayat demam ( ≥38°C ) ( Tulis Suhu )
2 Batuk/ pilek/ nyeri tenggorokan
3 Sesak napas / Pneumonia ringan hingga berat
4 ISPA /Pneumonia Berat*
Remaja atau Dewasa :
Demam / ISPA ditambah satu dari :
a. Frekuensi napas > 30x/menit
b. Distress pernapasan berat (penurunan kesadaran, sianosis, PCH, retraksi )
c. Saturasi O2 <90% pada Udara Kamar
Anak
Batuk atau kesulitan bernapas, ditambah minimal satu dari :
a. Sianosis sentral / Saturasi o2 <90%
b. Distress pernapasan berat ( mendengkur, retraksi )
c. Pneumonia berat : ketidakmampuan menyusui/minum, letargi/ penurunan kesadaran / kejang
d. Takipnea :
< 2 bulan : ≥60x/menit 1-5 tahun : ≥40x/menit
2-11 bulan : ≥50x/menit >5 tahun : ≥30 menit
5 Tidak ada penyebab lain berdasarkan gambaran kritis yang menyakinkan
6 Kondisi Penyerta
 - Demam
- Batuk
- Pilek
- Sakit tenggorokan
- Sesak Napas
- Sakit Kepala
- Lemah
- Nyeri otot
- Mual atau Muntah
- Nyeri Abdomen
- Diare
- HIV
- Obesitas
- Gangguan saraf
- Lainnya ( sebutkan ) : ..................................................................................................
FAKTOR RESIKO
7 Riwayat perjalanan atau tinggal di negara atau wilayah terjangkit ( Tulis nama negara/kota ) :
- Luar Negeri : ........................................
- Dalam Negeri : ........................................
8 Pada 14 hari terakhir memiliki riwayat kontak erat dengan kasus konfirmasi COVID 19

PENILAIAN
PDP ODP
Gejala no 1+2+3+4+5 dan faktor resiko no 7 Gejala no 1+2+5 dan faktor resiko no 7
Atau
 Gejala no 1+2+faktor resiko no 8
Atau
Gejala no 4+5 diwilayah terjangkit
PEMERIKSAN PENUNJANG
No Pemeriksaan Penunjang Ya Tidak
9 - Rapid Test : ................................................
- Swab :.................................................
- Radiologi : ................................................
- Hematologi /kimiawi : ................................................
KESIMPULAN
N Kesimpulan Ya Tid
o ak

1 - PDP
0 - ODP+KOMORBID
- CONFIRMED POSITIF
Sumedang : ...............................................................
.......
Instansi : .MCU RSUD Kabupaten Sumedang
Nama Dan Tanda Tangan Petugas Skrining

............................................................................................
........