ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI NY.

E
DI RUANG BAYI
DI RUMAH SAKIT ISLAM BANJARMASIN

Oleh :
Nama : Herliyanti
Npm : 2214901110030
Kelompok : 4A/Ruang Bayi
Preseptor Akademik : Evy Noorhasanah, Ns., M.Imun
Preseptor Klinik : Siti Juleha, S.Kep., Ns

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
TAHUN AKADEMIK 2022/2023
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI
Unit:-
Ruang Kamar: Al-Kindi
Tgl.Masuk Rs :22-11-2022
l Pengkajian:22-11-2022
Waktu pengakajian:07:45

A. IDENTIFIKASI
1. BAYI
Nama Inisial :-
Tempat/Jam Lahir : banjarmasin 09:45 WITA
Jenis Kelamin : perempuan
2. IBU
Nama Inisial :Ny.E
Tempat/Tgl. Lahir (Umur) : Banjarmasin 34 Tahun
Agama/Suku : katholik
Warga Negara : indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia

Pendidikan : SMA
Alamat rumah :Komplek Tanjung
3. AYAH
Nama Inisial : Tn.N
Tempat/Tgl. Lahir (Umur) : Banjaramasin 45 tahun
Agama/Suku :-
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan :Indonesia

Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat rumah : Kompleks Tanjung
4. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn.A
Alamat : Kompleks Jambrut
Hubungan Dengan Klien :Ayah
B. DATA MEDIK
1. Dikirim oleh : () VK (Dr.EDY HARTOYO,Sp.A(K))
2. Diagnosa medik
a. Saat masuk :BBL
b. Saat pengkajian : -

C. RIWAYAT PERSALINAN
Jenis persalinan :
Pertolongan persalinan : .................................................................................. Usia
kehamilan : ( ) Post term (  ) Aterm
( ) Preterm ( ) Imaturus
Anak ke : 3 (Hidup : (  ) Meninggal :( )

Lama persalinan : Kala I :2 jam

Kala II : 1 jam
Kala III :30 menit
 Waktu pecah ketuban : ...................... WIB
Warna air ketuban : ..........
Bayi lahir 30 detik : () Menangis ( ) Tidak menangis
Resusitasi : () Dilakukan ( ) Tidak dilakukan
Inisiasi Menyusu Dini (IMD) : () Dilakukan ( ) Tidak dilakukan
Alasan : ......................................................................
APGAR SCORE
N
O KRITERIA 1 MENIT 5 MENIT 10 MENIT
1. Appearance 2 2 2
2. Pulse 2 2 2
3. Grimace 1 1 2
4. Activity 1 2 2
5. Respiratory 1 2 2
TOTAL 7 9 10

D. RIWAYAT KEHAMILAN
Antenatal Care: ( ) Dokter ............. kali
( ) Bidan .............. kali
( ) Tidak pernah
( ) Lain-lain .........................................................................
Imunisasi TT : ..............................................................................................
Tablet Fe : ..............................................................................................
Keluhan
Trimester I : pusing,mual dan muntah
Trimester II : mual muntah berkurang
Trimester III : tidak bisa duduk terlalu lama
Kebiasaan waktu hamil
Makan : suka makan asam
Minum : minum air putih dan sering berkencing
Obat-obatan :
Jamu :
Rokok :
Penyulit kehamilan :-

E. RIWAYAT KESEHATAN
1. Penyakit yang diderita oleh ibu
o TBC
o Malaria
o Hepatitis
o Penyakit jantung
o Ginjal
o Asma
o DM
 Hipertensi
o Gonorrhoe/GO
o Syphilis
o HIV/AIDS
o Infeksi virus
o Jiwa
o Epilepsy
 o Kista
o Lain-lain
Riwayat operasi ibu
Jenis operasi : pernah 1 kali
Kapan/tahun :-
Dimana :-
Yang mengoperasi/operator :
2. Penyakit yang diderita oleh ayah
o TBC
o Malaria
o Hepatitis
o Penyakit jantung
o Ginjal
o Asma
o DM
o Hipertensi
o Gonorrhoe/GO
o Syphilis
o HIV/AIDS
o Infeksi virus
o Jiwa
o Epilepsy
o Kista
o Lain-lain
3. Penyakit yang diderita oleh keluarga
o TBC
o Malaria
o Hepatitis
o Penyakit jantung
o Ginjal
o Asma
o DM
o Hipertensi
o Gonorrhoe/GO
o Syphilis
o HIV/AIDS
o Infeksi virus
o Jiwa
o Epilepsy
o Kista
o Lain-lain :............................................................................................

F. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Penerimaan ibu terhadap kehadiran bayinya :
() Menerima ( ) Menolak
Penerimaan suami & keluarga terhadap kehadiran bayinya :
() Menerima ( ) Menolak
Hubungan ibu dengan suami & keluarga :
( ) Kurang baik () Baik ( ) Tidak baik
Keluarga yang masih tinggal serumah :
 ( ) Mertua ( ) Kakak kandung ( ) Orang tua sendiri
( ) Lain-lain .dengan suami.................................................................................................

G. RIWAYAT SOSIAL KULTURAL

Adat istiadat yang dilakukan pada masa kehamilan, persalinan, dan nifas Tidak Ada
H. NUTRISI
ASI, on demand : ( ) Ya ( ) Tidak
Colostrums : ( ) Ya ( ) Tidak, alasan ............................................
PASI : ( ) Ya ( ) Tidak
Alasan : ......................................................................
Jenis : ......................................................................
I. ELEMINASI
Miksi : ( ) Belum ( ) Sudah ............1-3.. x/24 jam
Mekonium : ( ) Belum (  ) Sudah ............2.. x/24 jam
Konsistensi : -
Warna :-
J. PEMERIKSAAN
1. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : ()Baik ( ) Lemah
TTV : R : 40 x/mnt HR : 155x/mnt
S : 35,2C
Aktivitas bayi : ()Aktif ( ) Merintih ( ) Tidak menangis
( ) Letargi
Kulit : () Normal ( ) Cianosis ( ) Mengelupas
( ) Pucat ( ) Keriput
Lanugo : (  ) Ada ( ) Tidak ada
Vernik Caseosa : ( ) Ada ( ) Tidak ada
Tanda lahir : Tidak Ada
KEPALA
Kepala : ( ) Bersih ( ) Kotor ( ) Lain-lain ...............
Bentuk kepala : ( ) Normal ( ) Caput suksedanium
( ) Cephal haematoni ( ) Hydrocephal
( ) Anecephal ( ) Makrocephal
( ) Microcephal
Sutura : (  ) Normal ( ) Molage/moulding ( ) Melebar
MATA
Sclera : ( ) Ikterik (  ) Tidak ikteri
Conjungtiva :( ) enemis (  ) Tidak
Palpebra : ( )eAnemis
Edema ( ) Tidak edema
Bentuk : ( ) ( ) Menonjol ( ) Cekung
( )Normal
Strabismus ( ) Nigtagmus
Perdarahan : ( ) Ada (  ) Tidak ada
Lain-lain : ..................................................................................
HIDUNG
Bentuk : ( ) Simetris ( ) Tidak simetris
Nafas cuping hidung : ( ) Ada (  ) Tidak ada
MULUT
Bentuk : ( ) Normal ( ) Labio skizis
( ) Labio palate skizis
Kebersihan : ( ) Bersih ( ) Ada monilia
Luka pada bibir : ( ) Ada (  ) Tidak ada
Lidah : ( ) Kotor ( ) Tidak kotor
Lain-lain : ..................................................................................
LEHER
Glandula thyroidea : ( ) Bengkak ( ) Tidak bengkak
Struma : ( ) Ada (  ) Tidak ada
Torticolis : ( ) Ada (  ) Tidak ada
DADA
Bentuk : (  ) Normal ( ) Funnel chest ( ) Barrel chest
Retraksi : ( ) Ada (  ) Tidak ada
Clavikula : (  ) Normal ( ) Abnormal, ....................................
Bunyi nafas : ( ) Vesikuler ( ) Bronkovesikuler ( )
Whezing
( ) Ronkhi
Bunyi jantung : ( ) Normal ( ) Rales ( ) Mur-mur
Lain-lain : ..................................................................................
ABDOMEN
Bentuk : ( ) Normal ( ) Skapoid ( ) Distensi
( ) Omfalokel
Auskultasi abdomen : (  ) Timpany ( ) Hypertimpany
Bising usus : ( ) Tidak terdengan (  ) Ada : 19x/mnt
Perkusi abdomen : (  ) Sonor ( ) Pekak
Tali pusat : (  ) Arteri : 2 buah ( ) Vena : ...... buah
( ) Normal ( ) Layu ( ) Lain-lain ........
PUNGGUNG
Bentuk : ( ) Normal ( ) Lordosis ( ) Kiposis
( ) Skoliosis
Spina bifida ( ) Ada (  ) Tidak ada
Meningocele : ( ) Ada (  ) Tidak ada
Dimple : ( ) Ada ( ) Tidak ada
GENETALIA LAKI-LAKI
Penis : ( ) Normal ( ) Hipospadia ( ) Epispadia
( ) Hemaprodite
Scrotum : ( ) Ada ( ) Tidak ada ( ) Gidrokel
Lain-lain : ..............................................................................................
GENETALIA PEREMPUAN
Labia mayora : ( ) Ada ( ) Tidak ada

Labia minora : ( ) Ada ( ) Tidak

ada
Hymen : ( ) Menonjol ( ) Tidak menonjol
Hemaprodite : ( ) Ya ( ) Tidak
Lain-lain : ..................................................................................
Anus : (  ) Ada ( ) Atresia ani
EKSTREMITAS ATAS DAN BAWAH
Jumlah jari tangan : () Lengkap ( ) Tidak lengkap : .................... buah
Jumlah jari kaki : ) Lengkap ( ) Tidak lengkap : .................... buah
Polidaktili : ( ) Ada (  ) Tidak ada
Paralisis : ( ) Ada () Tidak ada
Fraktur : ( ) Ada () Tidak ada
2. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan :3.835 gram
Panjang badan : 50 cm
Lingkar lengan atas : 34,4 cm
Lingkar dada : 12 cm
Lingkar perut : 34 cm
Ukuran kepala
CFO : .................... cm
CMO : .................... cm
DFO : .................... cm
 DMO : .................... cm
3. Pemeriksaan Reflek
Reflek rooting : ( )Ada ( ) Tidak ada
Reflek sucking : ( ) Ada ( ) Tidak ada
Reflek swallowin: ( ) Ada ( ) Tidak ada
Reflek graps : ( ) Ada ( ) Tidak ada
Reflek babinski :() Ada ( ) Tidak ada
4. Pemeriksaan Profilaksis
Salf mata 1% : ( ) ( ) Tidak diberi
Vitamin K : ( ) ( ) Tidak diberi
Imunisasi hepatitis Diberi : ( ) Diberi ( ) Tidak diberi
5. Pemeriksaan Penunjang-

XV. ANALISIS DATA

NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. Selasa 22-11- DDS:-ibu pasien mengatakan prosedur infasif Resiko infeksi
20202 belum mampu merawat tali (NANDA.
Jam 07:45 WITA pusat anak nya karena Domain 11,kelas
belum bisa gerak bebas 1 kode diagnosis
setalah SC 00004 Hal 382
-
DO:
-tampak kassa tali pusat
sedikit kotor
- tampak tali pusat belum
mengering

XVI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur infasif (NANDA. Domain 11,kelas 1 kode
diagnosis 00004 Hal 382
 XVII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO N Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional

o
Diagnos
a
1 Keperaw
00004 !) untyuk
Resiko infeksi Tujuan : Setelah dilakukan Kontrol Infeksi mengetah
1)monitor tanda gejala ui apakah
berhubungan tindakan keperawatan
infeksi ada
dengan prosedur selama lebih dari 30 menit 2)berikan perawatan infeksi
luka 2) agar luka
infasif (NANDA. keparaha infeksi dapat
3) kaji kulit dan tetap
Domain 11,kelas 1 terkontrol dengan kriteria membran mukusa terjaga
terhadap kebersiha
kode diagnosis hasil:
kemerahan,panas dan n nya dan
000004 Hal 382 drainase tidak
1) Terbebas dari tanda dan 4) Ganti kassa tali pusat menimbul
gejala infeksi setiap hari setelah am
mandi atau bila kotor penyakit
5) ajarkan kan orang tua yang lain
2) Integritas kulit baik atau keluarga bayi 3)untuk
tentang cara perawatan mengetah
3) Tidak ada drainase atau tali pusat ui apakah
ada iritasi
eritema pada kulit
bayi
4)untuk
mencegah
terjadi
nya
infeksi
5) agar
keluara
atau ibu
bayi
memaha
mi cara
XVIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari /Tanggal: selasa 22 Nopember 2022
N Jam Nomor Tindakan
O Tindakan Daignosa
NANDA
14:00 00004 1)monitor tanda gejala
infeksi
2)berikan perawatan luka
3) kaji kulit dan membran
mukusa terhadap
kemerahan,panas dan
drainase
4) Ganti kassa tali pusat
setiap hari setelah mandi
atau bila kotor
5) ajarkan kan orang tua
atau keluarga bayi tentang
cara perawatan tali pusat
Evaluasi Tindakan Paraf
1)Tidak ada tanda-tanda
gejala infeksi
2) perawat sudah membeikan
perawatan luka
3)tidak ada kemerahan pada
area tali pusat dan kulit
4) tampak balutan kasaa tali
pusat bayi kering dan
bersih
4) keluarga atau ibu bayi
sudah memahami
bagaimana cara merawat
tali pusat dengan baik dan
benar

XIX. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Hari /Tanggal: Rabu 23 Nopember 2022
NO Jam Nomor Respon Respon Analisis Perencanaan
Evaluasi Daignosa Subjektif Objektif Masalah (A) Selanjutnya
NANDA (S) (O) (P)
1 07:00 00004 I -ibu pasien -tampak kassa Masalah belum Intervensi
mengatakan tali pusat teratasi dilanjutkan
belum mampu sedikit kotor Kontrol Infeksi
merawat tali - tampak tali 1)monitor tanda
pusat anak nya pusat belum gejala infeksi
karena belum mengering 2)berikan
bisa gerak perawatan luka
bebas setalah 3) kaji kulit dan
SC membran
mukusa
terhadap
kemerahan,pan
as dan drainase
4) Ganti kassa
tali pusat
setiap hari
setelah mandi
atau bila kotor
5) ajarkan kan
orang tua atau
 keluarga bayi
tentang cara
perawatan tali
pusat

Hari /Tanggal: Kamis 24 Nopember 2022

NO Jam Nomor Respon Respon Analisis Perencanaan
Evaluasi Daignosa Subjektif Objektif Masalah (A) Selanjutnya
NANDA (S) (O) (P)
1 08:15 00004 I -ibu pasien -tampak bayi Masalah teratasi Intervensi
sudah mulai terlihat dihentikan bayi
bisa nyaman dan ibu nya
melakukan - tampak tali diperbolehkan
perawatan tali pusat pulang
pusat sendiri sedikit
mulai
mengering
-
 Banjarmasin, November 2022

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(Evy Noorhasanah, Ns., M.Imun) (Siti Juleha, S.Kep., Ns)