BAB III

TINJAUAN KASUS

No. Register :-

Tanggal pengkajian : 18-10-2022

Tempat : Puskesmas Perak

Oleh : Bidan Titik

I. DATA SUBYEKTIF

Identitas

Nama : Ny. R Nama Suami : Tn. T

Umur : 25 th Umur : 35 th

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta

Alamat : Dsn. Pedes Ds. Sukorejo Alamat : Dsn. Pedes Ds. Sukorejo
Kec. Perak Kab. Jombang Kec. Perak Kab. Jombang

1. Keluhan utama :
Ibu mengatakan pinggangnya terasa sakit

2. Riwayat menstruasi
 Usia menarche : 11 th
 Jumlah darah haid : 3-4x ganti pembalut dalam sehari
 HPHT : 06-03-2022
 Keluhan saat haid : Tidak ada
 Lama haid : 6-8 hari
 Flour albus : Setelah haid
 TP : 22-12-2022
 Keluhan haid : Tidak ada

3. Riwayat kehamilan,persalinan, dan nifas yang lalu.

G..............II..............P............0.................A............1.............Hidup............0............
N Tgl, Th Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit Anak Keadaan
O partus partus kehamilan Kelamin persalinan JK/BB anak
. sekarang

1. A B O R T U S

2. H A M I L I N I

4. Riwayat kesehatan penyakit yang pernah diderita :

 Anemia
 Hipertensi
 Kardiovaskular
 TBC
 Diabetes
 Malaria
 IMS (Sphilis, GO, HIV/AIDS, dll)
 Lain-lain....
Pernah dirawat : ya/tidak Kapan : ..............-............. Dimana :.......-..........
Pernah dioperasi : ya/tidak Kapan : ..............-............ Dimana :........-........
Lain-lain
5. Riwayat penyakit keluarga (Ayah, Ibu, Mertua) yang pernah menderita sakit :
Ibu mengatakan tidak riwayat penyakit
keluarga ...........................................................................................................................
.
6. Status perkawinan : ya/tidak
Kawin.......1......kali, kawin usia......19.......tahun, lama menikah............6......tahun
7. Riwayat psiko sosial ekonomi
- Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan
Ibu mengatakan sangat senang dengan kehamilannya, begitu juga dengan respon
keluarga sangat
senang ..............................................................................................................................
............
- Penggunaan alat kontrasepsi KB
Ibu mengatakan pernah menggunakan KB IUD..........................................................
- Dukungan keluarga
Ibu mengatakan dukungan keluarga sangat
baik ..................................................................................................................................
........
- Pengambilan keputusan dalam keluarga
Ibu mengatakan pengambilan keputusan dalam keluarga yaitu suami dan ibu
sendiri ..............................................................................................................................
............
- Gizi yang dikonsumsi dan kebiasaan makan
 Ibu mengatakan makan 3 kali sehari, makan nasi, sayuran dan lauk
pauk .................................................................................................................................
.........
- Kebiasaan hidup sehat
Ibu mengatakan mandi 2 kali sehari, keramas 3 kali
seminggu .........................................................................................................................
.................

- Beban kerja sehari

Ibu mengatakan beban kerja sehari-hari tidak terlalu
berat .................................................................................................................................
.........
- Tempat dan penolong persalinan yang diinginkan
Ibu mengatakan ingin bersalin di
Bidan ...............................................................................................................................
...........
- Penghasilan keluarga
Ibu mengatakan penghasilan keluarga kurang lebih
5jt/bln ..............................................................................................................................
............
8. Riwayat KB dan rencana KB
Metode yang pernah dipakai : IUD , Lama : ........5.....bulan/tahun
Komplikasi dari KB : ...Tidak ada ................, Rencana KB
selanjutnya: ................................IUD..................................................................
9. Riwayat Ginekologi :
Infertilitas Infeksi virus PMS Endometritis
Polip serviks Kanker kandungan Operasi kandungan Perkosaan
DUB dll........................
10. Pola makan / minum/ eliminasi/ istirahat
- Pola minum : ..........12......gelas/hari alkohol /Jamu/Kopi
- Pola eliminasi :
BAK......5-7...........x/hari, warna : jernih/kuning/kuning pekat/ groshematuri, BAK
terakhir jam : 06.00 WIB
BAB.....1..kali/hari, karakteristik: lembek/keras, BAB terakhir jam : 06.00 WIB
- Pola istirahat : ..............7-9..............jam/hari, tidur terakhir jam : 22.00 WIB
- Dukungan keluarga : Suami Orang tua/Mertua Keluarga lain

II. DATA OBYEKTIF

1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Baik Kesadaran : Composmentis
BB/TB : 85kg/150 cm Tekanan Darah: 120/70 mmHg
Nadi : 85 x/mnt Suhu : 36,5
Pernafasan : 22 x/mnt LILA : 31 cm
IMT : 32,5 KSPR :6
2. Pemeriksaan Fisik :
a. Kepala
1) Rambut
Warna : Rambut hitam
Kebersihan : Bersih
Mudah rontok/tidak : Tidak

2) Telinga
Kebersihan : Bersih
Gangguan pendengaran : Tidak ada

3) Mata
Konjungtiva : Merah muda
Sklera : Putih
Kebersihan : Bersih
Kelainan : Tidak ada
Gangguan penglihatan : Tidak ada
4) Hidung
Kebersihan : Bersih
Polip : Tidak ada
5) Mulut
Warna bibir : Merah kehitaman
Integritas jaringan : Tidak ada
Kebersihan lidah : Bersih
Gangguan pada mulut : Tidak ada
6) Leher
Pembesaran kelenjar limfe : Tidak ada
7) Dada
Simetris/tidak : Simetris
Besar payudara simetris/tidak : Simetris
Nyeri : Tidak ada
Keadaan putting : Putting menonjol
Kebersihan putting : Bersih
8) Abdomen
Leopold I : TFU pertengahan pusat-px, pada bagian atas perut ibu
teraba lunak, kurang bulat, tidak melenting
Leopold : Teraba panjang keras seperti papan pada bagian kiri
perut ibu, dan teraba bagian-bagian kecil janin pada
bagian kanan perut ibu
Leopold III : Pada bagian perut ibu teraba keras, bulat, melenting
dan masih dapat digoyangkan
Leopold IV : Kepala belum masuk PAP (convergen)
McD : TFU 21 cm
TBJ : (21-12) x 155 = 1395 gram
 DJJ : 149 x/menit
9) Genital
Kebersihan : Bersih
Pengeluaran pervaginam : Tidak ada
Tanda infeksi vagina : Tidak ada
10) Anus
Hemmoroid : Tidak ada
Kebersihan : Bersih

3. Pemeriksaan laboratorium :
- Hb : 13,5 g/dL
- Golda : O
- GDA :93 mg/dL
- HbSAg: Non Reaktif
- HIV : Non Reaktif
- Sifilis : Non Reaktif

III. ANALISIS / INTEPRETASI DATA

Ny. R usia 25 tahun GIIP0A1 UK 33-34 minggu, janin tunggal, hidup, presentasi kepala,
belum masuk PAP dengan keadaan ibu dan bayi baik

IV. PENATALAKSANAAN
Tanggal : 18-10-2021 Jam : 11.00 WIB
1) Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa saat ini ibu dan janin
dalam keadaan yang baik.
Ibu mengerti tentang hasil pemeriksaan
2) Menjelaskan kepada ibu penyebab nyeri pinggang yang di alami oleh ibu karena
meningkatnya beban berat dari bayi dalam kandungan yang dapat mempengaruhi
postur tubuh sehingga menyebabkan tekanan ke arah tulang belakang.
Ibu mengerti penyebab dari nyeri pinggang yang ia alami
3) Menjelaskan kepada ibu cara mengatasi nyeri pinggang yang dialaminya, yaitu
dengan cara jangan membungkuk saat mengambil barang sebaiknya turunkan
badan dalam posisi jongkok, Istirahat, pijat, kompres dingin atau panas pada
bagian yang sakit, bangun dari tempat tidur dengan posisi miring terlebih dahulu,
lalu tangan sebagai tumpuan untuk mengangkat tubuh.
 Ibu mengerti dan paham apa yang harus dilakukan untuk mengatasi ketidak
nyamannya sakit pinggangnya.
4) Memberikan KIE pada ibu tentang persiapan persalinan :
- Siapa yang akan membantu saat waktu kelahiran
- Tempat melahirkan
- Sediaan yang dibuthkan ibu dan bayi
- Persiapan keuangan
- Sarana transportasi
- Pembuat keputusan dalam keluarga
- Pendonor darah
Ibu telah menyiapkan perlengkapan bayi dan perlengkapan ibu, kendaraan dan ibu
akan melahirkan di Bidan Praktek dengan suami yang akan menjadi pendamping
bersalinnya.
5) Memberikan KIE kepada ibu tentang tanda bahaya pada kehamilan yaitu:
- Perdarahan pervaginam
- Sakit kepala yang hebat
- Penglihatan kabur
- Nyeri perut hebat
- Bengkak di wajah dan jari-jari tangan
- Keluar cairan pervaginam
- Gerakan janin tidak terasa
Ibu paham tentang tanda bahaya kehamilan dan bersedia ke fasilitas kesehatan bila
terjadi tanda bahaya tersebut dan suami bersedia mengantar dan mendampingi ibu.
6) Memberikan terapi kalsium 500 mg 10 tablet 1x1 sehari, vitamin B kompleks 50
mg 10 tablet 1x1 sehari dan Fe 60 mg tablet 1x1 sehari
Ibu bersedia mengkomsumsi terapi yang diberikan.
7) Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 2 minggu lagi atau jika ada
keluhan.
Ibu mengerti dan bersedia untuk melakukan kunjungan ulang 2 minggu lagi atau
jika ada keluhan.