BAB III

TINJAUAN KASUS

No. Register :-

Tanggal pengkajian : 18-10-2022

Tempat : Puskesmas Perak

Oleh : Bidan Titik

I. DATA SUBYEKTIF

Identitas

Nama : Ny. C Nama Suami : Tn. R

Umur : 31 th Umur : 35 th

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta

Alamat : Ds. Pagerwojo 04/03 Kec. Alamat : Ds. Pagerwojo 04/03 Kec.
Perak Kab. Jombang Perak Kab. Jombang

1. Keluhan utama :
Ibu mengatakan tidak ada keluhan

2. Riwayat menstruasi
 Usia menarche : 11 th
 Jumlah darah haid : 3-4x ganti pembalut dalam sehari
 HPHT : 08-07-2022
 Keluhan saat haid : Tidak ada
 Lama haid : 7-8 hari
 Flour albus : Setelah haid
 TP : 22-12-2022
 Keluhan haid : Tidak ada

3. Riwayat kehamilan,persalinan, dan nifas yang lalu.

G..............IV..............P............2.................A............1.............Hidup............2............
N Tgl, Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit Anak Keadaan
O Th partus kehamila Kelamin persalinan JK/BB anak
. partu n sekarang
s

1. A B O R T U S

2. 2017 RS 39 mgg Perempuan Bidan Tdk ada 2200g Hidup

3. 2019 BPM 39 mgg Perempuan Bidan Tdk ada 2500g Hidup
4. H A M I L I N I

4. Riwayat kesehatan penyakit yang pernah diderita :

 Anemia
 Hipertensi
 Kardiovaskular
 TBC
 Diabetes
 Malaria
 IMS (Sphilis, GO, HIV/AIDS, dll)
 Lain-lain....
Pernah dirawat : ya/tidak Kapan : ..............-............. Dimana :.......-..........
Pernah dioperasi : ya/tidak Kapan : ..............-............ Dimana :........-........
Lain-lain
5. Riwayat penyakit keluarga (Ayah, Ibu, Mertua) yang pernah menderita sakit :
Ibu mengatakan tidak riwayat penyakit
keluarga ...........................................................................................................................
.
6. Status perkawinan : ya/tidak
Kawin.......1......kali, kawin usia......26.......tahun, lama menikah............5......tahun
7. Riwayat psiko sosial ekonomi
- Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan
Ibu mengatakan sangat senang dengan kehamilannya, begitu juga dengan respon
keluarga sangat
senang ..............................................................................................................................
............
- Penggunaan alat kontrasepsi KB
Ibu mengatakan pernah menggunakan Suntik 3 bulan....................................................
- Dukungan keluarga
Ibu mengatakan dukungan keluarga sangat
baik ..................................................................................................................................
........
- Pengambilan keputusan dalam keluarga
Ibu mengatakan pengambilan keputusan dalam keluarga yaitu suami dan ibu
sendiri ..............................................................................................................................
............
- Gizi yang dikonsumsi dan kebiasaan makan
 Ibu mengatakan makan 3 kali sehari, makan nasi, sayuran dan lauk
pauk .................................................................................................................................
.........

- Kebiasaan hidup sehat

Ibu mengatakan mandi 2 kali sehari, keramas 3 kali
seminggu .........................................................................................................................
.................

- Beban kerja sehari

Ibu mengatakan beban kerja sehari-hari tidak terlalu
berat .................................................................................................................................
.........
- Tempat dan penolong persalinan yang diinginkan
Ibu mengatakan ingin bersalin di
Bidan ...............................................................................................................................
...........
- Penghasilan keluarga
Ibu mengatakan penghasilan keluarga kurang lebih
5jt/bln ..............................................................................................................................
............
8. Riwayat KB dan rencana KB
Metode yang pernah dipakai :Suntik 3 bln , Lama : ......2.......bulan/tahun
Komplikasi dari KB : ...Tidak ada ................, Rencana KB
selanjutnya: ................................Suntik 3
bulan..................................................................
9. Riwayat Ginekologi :
Infertilitas Infeksi virus PMS Endometritis
Polip serviks Kanker kandungan Operasi kandungan Perkosaan
DUB dll........................
10. Pola makan / minum/ eliminasi/ istirahat
- Pola minum : ..........12......gelas/hari alkohol /Jamu/Kopi
- Pola eliminasi :
BAK......5-7...........x/hari, warna : jernih/kuning/kuning pekat/ groshematuri, BAK
terakhir jam : 06.00 WIB
BAB.....1..kali/hari, karakteristik: lembek/keras, BAB terakhir jam : 06.00 WIB
- Pola istirahat : ..............7-9..............jam/hari, tidur terakhir jam : 22.00 WIB
- Dukungan keluarga : Suami Orang tua/Mertua Keluarga lain

II. DATA OBYEKTIF

1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Baik Kesadaran : Composmentis
BB/TB : 66kg/151 cm Tekanan Darah: 120/60 mmHg
 Nadi : 86 x/mnt Suhu : 36,1
Pernafasan : 21 x/mnt LILA : 29 cm
IMT : 28 KSPR :6
2. Pemeriksaan Fisik :
a. Kepala
1) Rambut
Warna : Rambut hitam
Kebersihan : Bersih
Mudah rontok/tidak : Tidak

2) Telinga
Kebersihan : Bersih
Gangguan pendengaran : Tidak ada

3) Mata
Konjungtiva : Merah muda
Sklera : Putih
Kebersihan : Bersih
Kelainan : Tidak ada
Gangguan penglihatan : Tidak ada
4) Hidung
Kebersihan : Bersih
Polip : Tidak ada
5) Mulut
Warna bibir : Merah kehitaman
Integritas jaringan : Tidak ada
Kebersihan lidah : Bersih
Gangguan pada mulut : Tidak ada
6) Leher
Pembesaran kelenjar limfe : Tidak ada
7) Dada
Simetris/tidak : Simetris
Besar payudara simetris/tidak : Simetris
Nyeri : Tidak ada
Keadaan putting : Putting menonjol
Kebersihan putting : Bersih
8) Abdomen
Leopold I : TFU ½ pusat-simpsis, teraba ballotement
Leopold : Tidak dilakukan pemeriksaan
Leopold III : Tidak dilakukan pemeriksaan
Leopold IV : Tidak dilakukan pemeriksaan
McD :-
TBJ :-
DJJ : 134 x/menit
 9) Genital
Kebersihan : Bersih
Pengeluaran pervaginam : Tidak ada
Tanda infeksi vagina : Tidak ada
10) Anus
Hemmoroid : Tidak ada
Kebersihan : Bersih

3. Pemeriksaan laboratorium :
- Hb : 11,9 g/dL
- Golda : B
- GDA : 111 mg/dL
- HbSAg: Non Reaktif
- HIV : Non Reaktif
- Sifilis : Non Reaktif

III. ANALISIS / INTEPRETASI DATA

Ny. C usia 31 tahun GIVP2A1 UK 14-15 minggu dengan kehamilan normal

IV. PENATALAKSANAAN
Tanggal : 18-10-2021 Jam : 12.30 WIB
1) Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa saat ini ibu dan janin
dalam keadaan yang baik.
Ibu mengerti tentang hasil pemeriksaan
2) Menganjurkan ibu untuk mengkomsumsi makan-makanan yang bergizi untuk
memenuhi kebutuhan selama kehamilan seperti karbohidrat berfungsi sebagai
sumber energi bagi tubuh untuk melakukan aktifitas sehari-hari contohnya : nasi,
roti, gandum dll. Protein berfungsi sebagai zat pembangun dalam tubuh untuk
mengganti sel-sel yang rusak dalam tubuh contohnya : ikan, telur, daging dan susu.
Ibu mengerti dan bersedia mengikuti anjuran yang diberikan
3) Memberikan KIE kepada ibu tentang tanda bahaya pada kehamilan yaitu:
- Perdarahan pervaginam
- Sakit kepala yang hebat
- Penglihatan kabur
- Nyeri perut hebat
 - Bengkak di wajah dan jari-jari tangan
- Keluar cairan pervaginam
- Gerakan janin tidak terasa
Ibu paham tentang tanda bahaya kehamilan dan bersedia ke fasilitas kesehatan bila
terjadi tanda bahaya tersebut dan suami bersedia mengantar dan mendampingi ibu.
4) Memberikan terapi kalsium 500 mg 10 tablet 1x1 sehari, vitamin B kompleks 50
mg 10 tablet 1x1 sehari dan Fe 60 mg tablet 1x1 sehari
Ibu bersedia mengkomsumsi terapi yang diberikan.
5) Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 2 minggu lagi atau jika ada
keluhan.
Ibu mengerti dan bersedia untuk melakukan kunjungan ulang 2 minggu lagi atau
jika ada keluhan.