LAPORAN KASUS KELOMPOK

ASUHAN KEPERAWATAN PALIATIF PADA NY. T/ 56 TAHUN DENGAN

DIAGNOSA MEDIS CARCINOMA CERVIX STADIUM IIIB POST RADIASI 9X +
DIABETES MELITUS TIPE 2 + DIARE AKUT + ELECTROLYTE IMBALANCE DI
RUANG KEMUNING 3 RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXXVI

STASE KEPERAWATAN PALIATIF

Disusun Oleh :
Siti Hasna Nadhifah 220112180045
Yulianti 220112180104
Yayat Karyati 220112180115
Silvi Puji Astuti 220112180145

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
2019
I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Identitas Klien
Nama : Ny. T
Tempat Tanggal Lahir : Subang, 10-08-1962
Umur : 56 tahun 10 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl.CVFIBOGO Rt 01 Rw 03 Kelurahan Sukawarna Kecamatan,
Sukajadi Kota Bandung
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan : Pedagang
Diagnosa Medis : Carcinoma cervix stadium IIIB post radiasi eksterna 9x + DM
tipe 2 + Diare akut + electrolyte imbalance
Metastase :-
Tanggal Pengkajian : 15 Juni 2019
Tanggal Masuk RS : 10 Juni 2019
No. Medrek : 0001737785

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn.W
Usia : 38 tahun
Alamat : Jl. CVFIbogo Rt 01 Rw 03 Kelurahan Sukawarna Kecamatan
Sukajadi Kota Bandung
Hubungan dengan pasien : Anak

2. Identitas Orang Tua / Wali / Pelaku Rawat Lain

Ibu Ayah Wali/ Suami Perilaku Rawat

Pasien Lain (Anak)
1. Nama Ny. S Tn. D Tn. A Tn. W
2. Usia (Almarhum) (Almarhum) (Almarhum) 38 tahun
3. Pendidikan SLTA
4. Pekerjaan Kuli bangunan
5. Agama Islam
6. Alamat Sukajadi
7. No. Telp -

3. Identitas Keluarga

No. Nama Usia Hubungan Kesehatan

1 Tn. W 38 tahun Anak Sehat

4. Genogram
 Pasien anak ke-7 dari 7 bersaudara.

Keterangan:
: Laki-laki. : Hubungan Perkawinan.

: Perempuan. : Hubungan Keluarga.

: Meninggal. : Tinggal Satu Rumah.

: Pasien

5. Keluhan Utama Saat Pengkajian

Pasien diare dan perutnya terasa mulas.

6. Riwayat Kesehatan Sekarang

Saat ini pasien dirawat diruang Kemuning 3 karena pasien akan direncanakan
kemoterapi untuk megobati kanker serviksnya. Namun saat pasien melakukan pemeriksaan
laboratorium, hasil elektrolit pasien dibawah normal diantaranya Natrium 123 mEq/L, Kalium
2,7 mEq/L, Ca ion 4,49 mg/dL, Magnesium 0,9 mg/dL. Oleh karena itu, pasien dilakukan
perbaikan elektrolit terlebih dahulu sampai keadaan elektrolit pasien normal barulah pasien
akan dilakukan kemoterapi. Selain itu, pasien juga memiliki riwayat diabetes mellitus tipe 2
dengan hasil pemeriksaan GDS 413 mg/dL. Pasien juga dilakukan pemberian insulin SC.
Pasien mengeluh diare dan mudah sekali keluar saat pasien flatus. Konsistensi encer, pasien
menggunakan pampers, sehingga terkadang BAB sulit ditahan, keluaran BAB tidak terlalu
banyak namun sering.

7. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien menderita diabetes mellitus sejak 7 bulan yang lalu. pasien awalnya merasa kepalanya
pusing, mata berkunang-kunang. Pasien memeriksakan kondisinya ke klinik kemudian di cek
GDS yaitu 500 mg/dl. Sekitar 6 bulan yang lalu pasien juga mengalami keluaran darah dari
vagina cukup banyak dan tidak berhenti. Pasien kemudian memeriksakan kembali ke klinik dan
dokter mengatakan pasien akan menopause. Kemudian keluaran darah semakin hari semakin
bertambah, pasien kembali memeriksakan kondisinya ke bidan praktek serta ke puskesmas.
Hasilnya pun sama yaitu pasien disebut akan menopause.

8. Riwayat keluarga
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita kanker serviks maupun kanker
lainnya. Sementara, untuk riwayat DM pasien tidak mengetahui apakah ada anggota keluarga
yang menderita diabetes mellitus, karena belum pernah cek kesehatan ke dokter.

9. Keadaan Umum
a. Kondisi Umum
Keadaan umum : tampak lemah, pucat
 Kesadaran : kompos mentis
GCS : (E4 M6 V5)
Pengkajian Nyeri :

b. Tanda-tanda Vital
Heart Rate : 92 x/menit
Respiratory Rate : 18 x/menit
Tekanan Darah : 130/60 mmHg
Mean Arterial Pressure : 83,3 mmHg
Saturasi Oksigen : tidak terkaji
Suhu Tubuh : 37,5 0C

c. Antropometri
Berat Badan : 34 kg
Tinggi Badan : 155 cm
Indeks Massa Tubuh : 14,2 kg/cm2
Status Gizi : Kurus (underweight)

Laki-Laki Perempuan
Kurus < 18 kg/m2 Kurus < 17 kg/m2
Normal 18 – 25,0 kg/m2 Normal 17 - 23 kg/ m2
2
Kegemukan 25,1 - 27 kg/m Kegemukan 23 - 27 kg/m2
Obesitas > 27 kg/m2 Obesitas > 27 kg/m2
Sumber : Pedoman praktis terapi gizi medis Departemen Kesehatan RI 2003

d. Kebutuhan Cairan dan Nutrisi

- Kebutuhan cairan Dewasa (30 - 50 ml/kgBB/hari)
Kebutuhan Cairan = 30 x 34 = 1020 50 x 34 = 1700
= 1020 – 1700 cc/hari
- IWL Perhari (10 - 15 cc/BB/hari)
IWL = 10 x 34 = 340 15 x 34 = 510
= 340-510 cc/hari

10. Pemeriksaan Head To Toe

a. Keadaan rambut dan kebersihan kepala:
- Inspeksi :
Warna rambut: hitam
Mudah rontok: tidak
Kebersihan rambut: tidak ada ketombe, berminyak
Data lain: tidak ada lesi, tidak ada perdarahan
- Palpasi :
Benjolan: tidak ada
Nyeri tekan: tidak ada
Tekstur rambut: rambut berminyak
b. Wajah
- Inspeksi : tidak ada lesi, edema (-), deformitas (-)
 Simetris: ya
Bentuk wajah: oval
Gerakan abnormal: tidak ada
Ekspresi wajah: lemah dan pucat
- Palpasi :
Nyeri tekan: tidak ada
c. Mata
- Inspeksi :
Mata simetris: ya
Edema palpebral: tidak ada
Lesi: tidak ada
Konjugtiva anemis: ya
Sklera: tidak ikterik
Reflex pupil: (+)
Gerakan bola mata: normal
Keadaan bulu mata: terdistribusi dengan baik
- Palpasi :
nyeri tekan: tidak ada
tekanan bola mata: tidak ada
d. Hidung dan sinus
- Inspeksi :
posisi hidung: normal
bentuk hidung: simetris, tidak ada deformitas
keadaan septum: tidak terdapat deviasi septum
sekresi/cairan: tidak ada
lesi ( - ), perdarahan ( - ), pembengkakan atau polip ( - ), pernapasan cuping hidung ( - ),
terapi oksigen ( - ),
- Palpasi :
nyeri tekan: tidak ada
e. Mulut
- Inspeksi :
Gigi: terdapat gigi berlubang
Pemakaian gigi palsu: tidak ada
Gusi: tidak ada lesi, warnah merah muda, tidak ada pembengkakan
lidah: warna merah muda, tidak ada lesi, tidak ada pertumbuhan jamur
bibir: kering, pucat, bibir sumbing ( - )
lesi (- ), sianosis ( - ), mukositis ( - )
f. Tenggorokan
Warna mukosa: merah muda
Nyeri tekan: tidak ada
Nyeri menelan: tidak ada
g. Telinga
- Inspeksi:
Posisi telinga: normal
Ukuran/bentuk: simetris
Alat bantu: tidak ada
Lesi ( - ), sekresi ( + )
- Palpasi:
nyeri tekan: tidak ada
h. Leher
- Inspeksi:
bentuk leher: normal, tidak ada deformitas, lesi ( - )
- Palpasi:
 nyeri tekan : tidak ada
pembesaran KGB: tidak ada
pembesaran tiroid: tidak ada
i. Dada/ Thoraks
- Inspeksi :
bentuk dada: simetris
irama pernafasan: reguler
pengembangan dada: simetris
tipe pernafasan:
retraksi otot bantu nafas: tidak ada
- Palpasi : taktil fremitus
- Perkusi :
- Auskultasi :
Suara nafas: vesikuler di seluruh lapang paru
Suara jantung: S1/S2 normal
j. Abdomen
- Inspeksi :
Bentuk: datar lembut
Asites: tidak ada
Lesi: tidak ada
- Auskultasi : bising usus 7 x/menit
- Palpasi :
nyeri tekan: tidak ada
distensi kandung kemih: tidak ada
massa: tidak ada

k. Genitalia dan anus

Inspeksi: lesi (-), keluaran dari vagina sedikit kemerahan seperti darah, tidak terpasang
kateter, berbau khas kanker serviks, pasien sudah menopause, pasien mengatakan selama
ini membersihkan area genitalia dengan air biasa dan membasuh dari depan ke belakang.

l. Ekstremitas
- Inspeksi : lesi ( - ), edema ( - ), deformitas ( - ), clubbing finger ( - ), sianosis ( - ),
nadi perifer:
pergerakan ekstremitas atas dan bawah:
- Kekuatan otot :
Ekstremitas atas (5/5)
Ekstremitas bawah (5/5)
- Palpasi : CRT < 2 detik
Homan’s sign: ( - ) / (-)
m. Kulit:
- Inspeksi: intergritas kulit (-), kondisi kulit bersih, terlihat keriput, kulit ada yang
kering, turgor normal, tidak ada hiperpigmentasi, lesi (-), ruam (-), lebam (-).
Terpasang infus di tangan kiri dengan cairan tutofusin.

11. Kebutuhan Dasar ADL

Kebutuhan
Sebelum Sakit Setelah masuk RS
Dasar
Makan Makan : Pasien mengatakan makan Makan : Klien mengatakan makan 3x/hari
& 3x/hari habis 1 porsi. Jenis makanan habis 1/2 porsi rumah sakit. Jenis makanan
Kebutuhan
Sebelum Sakit Setelah masuk RS
Dasar
Minum nasi dan lauk pauk. Pasien mengatakan yang disediakan di RS. Dalam hal makanan,
saat pulang kerja, pasien sering pasien tetap berusaha makan meskipun
mengkonsumsi kue-kue yang manis terkadng sedang tidak nafsu makan. Pasien
dalam porsi banyak dan sering. juga mengkonsumsi roti gandum.
Menurutnya makan kue tersebut bisa
membuat kenyang. Pasien jarang Minum : Pasien mengatakan bahwa dalam
mengkonsumsi buah-buahan. Pasien sehari klien minum habis ±1500 ml (1 botol
tidak memiliki alergi makanan. air mineral ukuran besar). Jenis minuman air
putih. Pasien mendapatkan infus RL 1500
Minum : Pasien mengatakan bahwa ml/hari.
dalam sehari pasien minum habis ±2
liter (8 gelas). Jenis minuman air putih.
Eliminasi BAK : pasien mengatakan BAK ±4- BAK : pasien BAK sendiri ke kamar mandi
BAK 5x/hari, warna kuning jernih dan tidak bisa sampai 6x/hari. Urin berwarna kuning
& ada keluhan pekat
BAB

BAB : pasien mengatakan BAB

BAB : pasien mengatakan saat masuk RS,
1x/hari, konsistensi padat, berwarna
pasien mengalami diare, konsistensi cair dan
kuning, dan tidak ada keluhan sering keluar bersama flatus
Istirahat Pasien mengatakan tidur jam 9 atau 10
Pasien mengatakan sering tidu siang namun
malam dan bangun jam 4 pagi. Nyenyak
hanya sebentar dan tidur malam terbangun
dan tidak ada masalah tidur sebentar namun bisa tidur kembali
Kebersihan Pasien mengatakan mandi 2x/hari, Pasien mengatakan dibantu mandi oleh
Diri keramas 1x/hari, gosok gigi 2x/hari, dan
anaknya di kamar mandi, keramas jarang, saat
menggunting kuku seminggu sekali sore hari pasien hanya ganti baju. Sikat
gigi/hari.
Aktivitas Pasien bekerja sebagai pedagang Selama dirumah sakit klien bedrest dan
makanan dan berkeliling desa untuk aktivitas sehari-hari dibantu koleh anaknya.
menjualnya

12. Pengkajian Psikososial dan Spiritual

Ekspresi wajah : tampak lemah dan pucat
Kemampuan Bicara : baik, dapat berbicara dengan jelas dan komunikatif
Mekanisme Koping : pasien mengatakan merasa bingung karena selama dirinya sakit
anaknya selalu menemani di rumah sakit sehingga tidak dapat bekerja. Sementara, pasien
mengatakan dirinya tidak memiliki tabungan untuk pengobatan dan biaya keperluan selama di
rumah sakit. Pasien sudah menerima akan sakit yang dialaminya, namun pasien masih
memikirkan biaya untuk berobat. Pasien bersedia untuk dilakukan tindakan apa saja yang
penting mengarah pada kesembuhan pasien.
Agama : pasien beragama islam
Perubahan pola Ibadah setelah sakit: selama sakit aktivitas ibadah pasien tidak terganggu.
pasien mengatakan masih bisa melakukan aktivitas ibadah selama sakit. selain itu, pasien sering
berdzikir.
Respon akibat sakit: Pasien menganggap sakitnya sebagai cobaan hidup. pasien mengatakan
pasrah dengan penyakitnya dan akan melakukan pengobatan sampai tuntas. pasien mengatakan
ingin segera sembuh
Tanggapan terhadap diri setelah sakit: pasien mengatakan kaget dirinya menderita penyakit
parah sampai harus dirawat di rumah sakit karena sebelumnya pasien tidak pernah di rawat di
rumah sakit. pasien mengatakan penyakitnya merupakan cobaan dari tuhan.
Dukungan lingkungan : pasien mengatakan selama sakit pasien tidak pernah mengabari
keluarga besarnya karena takut merepotkan keluarganya. selama dirumah sakit pasien hanya
ditemani oleh anaknya.

a) Konsep Diri
 Body image /gambaran diri
Selama dilakukan pengkajian pasien nampak tidak bermasalah dengan kondisi
tubuhnya, hanya pasien mengatakan dirinya tampak sangat kurus.
 Identitas Diri
Pasien mengatakan dirinya merupakan seorang ibu rumah tangga yang juga membantu
anaknya mencari nafkah, bertanggung jawab sebagai seorang ibu yang mengurus
anaknya meskipun suami pasien telah wafat
 Ideal Diri
Pasien menyatakan ingin segera sembuh agar bisa kembali ke rumah dan bisa kembali
beraktivitas berjualan. Klien memiliki semangat untuk melakukan pengobatan
walaupun klien tampak lemas
 Peran Diri
Dengan keadaan klien saat ini, klien mengatakan tidak dapat melaksanakan peran
sebagai ibu dan pasien juga tidak bisa mencari nafkah untuk kehidupan sehari-hari.
 Harga diri
Pasien mengatakan tetap berusaha menerima dan menganggapnya sebagai takdir dari
Allah. Klien merasa bersyukur diberikan penyakit seperti ini karena merasa Allah
sangat menyayanginya. Pasien juga mengatakan bahwa sakitnya ini sebagai ujian dari
Allah agar dihapuskan dosa-dosa pasien.
b) Pola Koping
Pasien mengatakan biasanya menyelesaikan masalahnya sendiri terlebih dahulu, apabila
tidak dapat diatasi klien bercerita kepada anaknya.
c) Kecemasan
Pasien mengatakan lebih ke takut terhadap penyakitnya kedepan. Pasien juga merasa
cemas karena akan dilakukan kemoterapi pertama kali. Namun pasien juga siap
dengan kondisi setelah kemoterapi. Secara objektif, kecemasan terlihat pada diri
pasien, dengan menggunakan instrumen DASS didapatkan nilai 10 yang artinya
adalah kecemasan sedang. Pengkajian terlampir.
d) Spiritual
Selama di RS pasien lebih banyak berdzikir, pasien menganggap bahwa dirinya tidak suci
karena terkadang pasien diare, namun pasien juga melakukan ibadah sholat dengan
bertayamum dan dilakukan sambil duduk ditempat tidur. Terkait keyakinan untuk sembuh,
pasien saat ini lebih focus untuk menjalani pengobatannya dan pasrah kepada Allah SWT
bahwa akan diberikan kesembuhan.
e) Status social
Pasien sempat mengatakan bahwa tidak memberitahukan kondisinya kepada kakak-kakak
pasien karena takut akan merepotkan. Selain itu untuk menjenguk ke RSHS juga jaraknya
cukup jauh. Sehingga kondisi pasien hanya dirinya dan anaknya saja yang tahu. Pasien
sudah menjadi single parent sejak usianya 25 tahun karena suaminya wafat dan pasien
tidak menikah lagi.
f) Pola persepsi sehat dan manajemen kesehatan
Sehat menurut pasien adalah terhindar dari penyakit dan mampu hidup secara normal.
Kliensendiri memiliki kebiasaan makan yang baik selama sebelum sakit. Namun saat
pasien masih sehat, pasien jarang memeriksakan kesehatannya.
 g) Pola persepsi kognitif
Pasien kurang mengetahui lebih dalam terkait penyakit yang dideritanya. Pasien sudah tahu
diagnose medisnya namun karena keterbatasan informasi sehingga pasien terkadang merasa
cemas. Pasien tidak ingin anggota keluarganya tahu kondisinya karena hal tersebut dapat
merepotkan banyak orang. Sehingga pasien juga tidak ada yang menjenguknya saar di RS.
h) Rencana Tindakan Medis dan Keperawatan
Jangka Panjang: pasien akan dilakukan kemoterapi dan membuat pasien agar terus
berusaha untuk sembuh dan terus menjalani pengobatannya hingga tuntas
Jangka Pendek: memperbaiki keadaan elektrolit dalam tubuh pasien serta mengontrol gula
darah pasien agar dalam rentang normal.

13. Status Ekonomi Keluarga

a) Kegiatan Organisasi Sosial
Pasien mengatakan tidak mengikuti kegiatan social di lingkungan rumahnya dan lebih
banyak dirumah setelah pulang berdagang.
b) Keadaan Ekonomi
Keadaan ekonomi keluarga pasien bisa dikatakan kurang, karena semenjak sakit, pasien
tidak bisa bekerja lagi, sehingga untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari dibantu oleh
anaknya yang sudah bekerja namun saat ini anaknya juga tidak bisa bekerja karena harus
menjaga pasien di RS. Pasien juga mengatakan tidak memiliki tabungan untuk digunakan
berobat.

c) Aktivitas Rekreasi Keluarga

Pasien lebih sering menonton TV dirumah daripada pergi rekreasi keluar rumah.

14. SKRINING NUTRISI

No Risiko Nilai Skor
1 Apakah klien mengalami penurunan BB yang tidak direncanakan?*
 Tidak (tidak terjadi penurunan BB dalam 6 bulan terakhir) 0
 Tidak yakin (tanyakan apakah baju/celana terasa longgar?) 2
 Ya, berapa penurunan BB (kg)?
o 1-5 1 4
o 6-10 2
o 11-15 3
o >15 4
2
o Tidak yakin
2 Apakah asupan makanan klienburuk akibat nafsu makan menurun (misalnya asupan
makanan hanya ¾ dari biasanya)**
0
 Tidak 0
 Ya 1
3 Sakit berat ?***
 Tidak 0 1
 Ya 1
Total Skor 5
Kesimpulan dan tindak lanjut
√ Total skor ≥ 2 rujuk ke dietisien untuk arassement gizi
 Totalskor < 2 skrining ulang 7 hari
Keterangan :
 Total skor ≥ 2 : risiko maksimal
 *Malnutrisi yang dimaksud dalam hal ini adalah kekurangan gizi
 **Asupan makanan yang buruk juga dapat terjadi karena gangguan mengunyah atau menelan
 Penurunan berat badan yang tidak direncanakan pada kliendengan kelebihan berat badan atau obesitas dapat berisiko
terjadinya malnutrisi
 ***Penyakit yang berisiko terjadinya gangguan gizi diantaranya: dirawat di HCU/ICU, penurunan kesadaran,
 kegawatan abdomen (perdarahan, ileus, peritonitis, asites massif, tumor intraabdomen besar, post operasi), gangguan
pernafasan berat, keganasan dengan komplikasi, gagal jantung, gagal ginjal kronik, gagal hati, diabetes mellitus, atau
kondisi sakit berat lain

15. SKRINING RISIKO DEKUBITUS

Aspek 1 2 3 4 Skor
Persepsi Keterbatasan Sangat terbatas Keterbatasan Tidak ada
3
Sensori penuh ringan keterbatasan
Kelembapan Lembab terus - Sangat lembab Kadang-kadang Tidak ada
4
menerus lembab lembab
Aktivitas Di tempat tidur Diatas kursi Kadang-kadang Sering berjalan
3
berjalan
Mobilisasi Tidak dapat Pergerakan Keterbatasan Tidak ada
3
bergerak sangat terbatas ringan keterbatasan
Status Nutrisi Sangat buruk Tidak adekuat Adekuat Baik sekali
1
Friksi/ Bermasalah Potensi Tidak ada
3
Gesekan bermasalah masalah
Total skor 17
 < 10 = risiko sangat tinggi
Definisi resiko : √ 15- 18 = berisiko
 10 -12 = risiko tinggi  ≥19 = risiko rendah / tidak berisiko
 13 – 14 = risiko sedang
*Lakukan implementasi pencegahan sesuai dengan kategori risiko

16. SKRINING RISIKO JATUH (MORSE FALLS)

No Risiko Nilai Skor

1 Riwayat jatuh, yang baru atau dalam 1 bulan terakhir Tidak 0
0
Ya 25
2 Diagnosa medis sekunder >1 Tidak 0
15
Ya 15
3 Alat bantu jalan :
 Bed rest/ dibantu perawat 0
15 0
 Penopang, tongkat/ walker
 Furniture 30
4 Memakai terapi heparin lock / IV Tidak 0
20
Ya 20
5 Cara berpindah/ berjalan:
 Normal/bedrest/immobilisasi 0
10 0
 Lemah
 Terganggu 20
6 Status mental :
 Orientasi sesuai kemampuan diri 0 0
 Lupa keterbatasan diri 15

Total Skor 35

Definisi resiko :
 0–24 = klientidak berisiko √ 25 -45 = risiko rendah >45 = risiko tinggi
*Lakukan implementasi pencegahan sesuai dengan kategori risiko

17. PENAPISAN KLIENPALIATIVE CARE

1 Penyakit Dasar Skor Jumlah Skor
a. Kanker 2 2
b. PPOK 2
c. Stroke (dengan penurunan fungsional > 50%) 2
d. Penyakit Ginjal Kronis 2
 e. Penyakit Jantung berat 2
f. HIV/ AIDS 2
2 Penyakit Ko Morbiditas Skor Jumlah Skor
a. Penyakit hati kronis 1
b. Penyakit ginjal moderat 1
c. PPOK Moderat 1 1
d. Gagal jantung kongestif 1
e. Kondisi/ komplikasi lain: Diabetes Mellitus 1
3 Status fungsional klien Menggunakan status perfoma ECOG Skor Jumlah Skor
0. = Aktif penuh, dapat melakukan kegiatan tanpa hambatan seperti 0
sebelum ada penyakit
1. =Terdapat hambatan dalam aktivitas berat tetapi dapat melakukan 0
pekerjaan ringan seperti pekerjaan rumah dan kantor yang ringa, rawat
jalan.
2. = Rawat jalan, dpat mengurus diri sendiri, tetapi tidak dapat melakukan 1 2
semua aktifitas, lebih dari 50% jam bangun.
3. = Dapat mengurus ddiri sendiri secara terbatas, lebih banyak waktunya di 2
tempat tidur atau dikursi roda dengan waktu
4. = Tidak dapat mengurus diri sendiri, sebagian besar waktu di tempat 3
tidur, kondisi berat/cacat.
4 Kriteria lain yang perlu dipertimbangkan pasien Skor Jumlah Skor
a. Tidak akan menjalani perngobatan kuratif 1
b. Kondisi penyakit berat dan memilih untuk tidak melanjutkan terapi 1
c. Nyeri tidak terbatas lebih dari 24 jam 1
d. Memiliki keluhan yang tidak terkontrol (contoh: mual, muntah) 1
e. Memiliki kondisi psikososial dan spiritual yang perlu perhatian 1
1
f. Sering berkunjung ke unit gawat/darurat di rumah sakit 1
g. Lebih dari satu kali untuk diagnosis yang sama dalam 30 hari 1
h. Memiliki lama perawatan tanpa kemajuan yang beemakna 1
i. Lama rawat yang panjang di ICU tanpa kemajuan 1
j. Memiliki prognosis yang jelek 1
Total Skor 6
Keterangan:
TOTAL SKOR 0-3 : dilakukan skrining setelah 7 hrai
TOTAL SKOR 4-6 : dilakukan penilaian ulang setelah 3 hari
TOTAL SKOR ≥ 7 : konsul paliatif

18. EDMONTON SYMPTOM ASSESMENT SCALE (ESAS)

Tidak Nyeri 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nyeri tidak tertahankan
Tidak Lelah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sangat lelah
Tidak Mual 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sangat mual
Tidak Merasa Depresi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sangat merasa depresi
Tidak Merasa cemas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sangat merasa cemas
Tidak Merasa Mengantuk 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sangat merasa mengantuk
Nafsu Makan Baik 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nafsu makan tidak ada
Merasa Nyaman 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sangat tidak nyaman
Tidak Sesak Nafas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sesak nafas sekali
Gejala Lain 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sangat....
Total Score 19
Kesimpulan:
>70 : gejala berat 41-69 : gejala sedang <40: gejala ringan

19. PENGKAJIAN KEPERAWATAN KLIEN PALIATIF & END OF LIFE

► ASSESMENT SISTEMATIK
KRITERIA YA TIDAK KETERANGAN
GENERAL
Lelah √
Gangguan Tidur √
Nyeri √
Gangguan Mobilisasi √
 SISTEM SARAF PUSAT
Sakit kepala √
Pusing √
Pingsan √
Kelemahan Tungkai √
Penurunan Kesadaran √
Kebingungan √
Hilang memori √
Halusinasi √
Mimpi buruk √
RESPIRASI
Sesak napas √
Batuk √
Sputum √
Hemoptosis √
SALURAN CERNA
Nafsu Makan Hilang √
Gaangguan oral √
Penurunan berat badan √
Disfagia √
Mual √
Muntah √
Konstipasi √
Diare √
Hematemesis √
Melena √
SALURAN KEMIH
Gangguan kemih √
Gangguan kandungan √
Kateter √
INTEGUMEN
Gatal √
Kemerahan √
PSIKOLOGIS
Sedih √
Depresi √
Cemas √
LAINNYA: Mulas √

► PERAWATAN TERINTEGRASI
Pasien Keluarga
Kriteria
Ya Tidak Ya Tidak
Wawasan Mengetahui diagnosis √ √
Mengetahui prognosis √ √
Mengetahui tujuan perawatan √ √
Kebutuhan akan dukungan spiritual pada pasien √ √
Keagamaan/kebutuhan spiritual pada keluarga/lainnya √ √
Dukungan Kecemasan pasien/kerabat terhadap diri sendiri atau orang lain
Spiritual √ √
Dukungan dari tim secara keseluruhan √ √
Identifikasi tradisi keagamaan √ √
Masalah psikologis :

20. Kualitas Hidup (WHOQOL-BREF)

Pertanyaan berikut ini menyangkut perasaan anda terhadap kualitas hidup, kesehatan dan hal-hal
lain dalam hidup anda. Saya akan membacakan setiap pertanyaan kepada anda, bersamaan dengan
pilihan jawaban. Pilihlah jawaban yang menurut anda paling sesuai. Jika anda tidak yakin tentang
jawaban yang akan anda berikan terhadap pertanyaan yang diberikan, pikiran pertama yang muncul
pada benak anda seringkali merupakan jawaban yang terbaik. Camkanlah dalam pikiran anda segala
 standar hidup, harapan, kesenangan dan perhatian anda. Kami akan bertanya apa yang anda pikirkan
tentang kehidupan anda pada empat minggu terakhir.

Sangat buruk Buruk Biasa-biasa saja Baik Sangat baik

1. Bagaimana menurut anda kualitas hidup anda?
√

Sangat tidak Tidak Biasa-biasa Memuaskan Sangat

memuaskan memuaskan saja memuaskan
2. Seberapa puas anda terhadap
√
kesehatan anda?

Pertanyaan berikut adalah tentang seberapa sering anda telah mengalami hal-hal berikut ini dalam
empat minggu terakhir.
Tidak Sedikit Dalam Sangat Dalam jumlah
sama jumlah sering berlebihan
sekali sedang
3 Seberapa jauh rasa sakit fisik anda mencegah
√
. anda dalam beraktivitas sesuai kebutuhan anda?
4 Seberapa sering anda membutuhkan terapi medis
. untuk dapat berfungsi dalam kehidupan sehari- √
hari anda?
5 Seberapa jauh anda menikmati hidup anda?
√
.
6 Seberapa jauh anda merasa hidup anda berarti?
√
.
7 Seberapa jauh anda mampu berkonsentrasi?
√
.
8 Secara umum, seberapa aman anda rasakan dalam
√
. kehidupan anda sehari-hari?
9 Seberapa sehat lingkungan dimana anda tinggal
√
. (berkaitan dengan sarana dan prasarana)

Pertanyaan berikut ini adalah tentang seberapa penuh anda alami hal-hal berikut ini dalam 4
minggu terakhir?
Tidak sama Sedikit Sedang Seringkali Sepenuhnya
sekali dialami
10 Apakah anda memiliki vitalitas yang cukup
√
. untuk beraktivitas sehari-hari?
11. Apakah anda dapat menerima
√
penampilan tubuh anda?
12 Apakah anda memiliki cukup uang untuk
√
. memenuhi kebutuhan anda?
13 Seberapa jauh ketersediaan
√
. informasi bagi kehidupan anda dari hari ke hari?
14 Seberapa sering anda memiliki
√
. kesempatan untuk bersenang-senang / rekreasi?

Sangat buruk Buruk Biasa-biasa saja Baik Sangat baik

15. Seberapa baik kemampuan anda dalam bergaul?

Sangat tidak Tidak Biasa- Memuaskan Sangat

memuaskan memuaskan biasa memuaskan
saja
16. Seberapa puaskah anda dengan tidur
√
anda?
17. Seberapa puaskah anda dengan
kemampuan anda untuk menampilkan √
aktivitas kehidupan anda sehari-hari?
18. Seberapa puaskah anda dengan √
 kemampuan anda untuk bekerja?
19. Seberapa puaskah anda terhadap diri
√
anda?
20. Seberapa puaskah anda dengan
√
hubungan personal / sosial anda?
21. Seberapa puaskah anda dengan
√
kehidupan seksual anda?
22. Seberapa puaskah anda dengan
dukungan yang anda peroleh dari √
teman anda?
23. Seberapa puaskah anda dengan
√
kondisi tempat anda tinggal saat ini?
24. Seberapa puaskah anda dengan akses
√
anda pada layanan kesehatan?
25. Seberapa puaskah anda dengan
√
transportasi yang harus anda jalani?

Pertanyaan berikut merujuk pada seberapa sering anda merasakan atau mengalami hal-hal berikut
dalam empat minggu terakhir.
Tidak Jaran Cukup Sangat Selalu
pernah g sering sering
26. Seberapa sering anda memiliki
perasaan negatif seperti ‘feeling blue’ (kesepian), putus
asa, cemas dan depresi

DOMAIN Equations for computing Raw score Transformed Keterangan

domain scores scores* 0-100
(6-Q3) + (6-Q4) + Q10 + Kualitas Hidup Sedang
DOMAIN 1 Q15 + Q16 + Q17 + Q18 20 44
Q5 + Q6 + Q7 + Q11 + Kualitas Hidup Sedang
DOMAIN 2 Q19 + (6-Q26) 17 44
Q20 + Q21 + Q22 Kualitas Hidup Sedang
DOMAIN 3 8 44
Q8 + Q9 + Q12 + Q13 + Kualitas Hidup Sedang
DOMAIN 4 Q14 + Q23 + Q24 + Q25 21 44

Pada setiap jawaban pertanya an dikonversikan dalam skala 0 -100 untuk interpretasi standar :
► (1 = 0) ; (2 = 25) ; (3= 50) ; (4= 75) ; (5 = 100)
Nilai total dihitung dengan menjumlahkan nilai pertanyaan yang mendapat jawaban dibagi dengan
jumlah pertanyaan yang dijawab pada semua bidang. Hasil dipersentasikan dengan cara pemberian
skor dan diinterpretasikan dengan menggunakankriteria sebagai berikut :
► 0-20 = Kualitas Hidup Sangat Buruk
► 21-40 = Kualitas Hidup Buruk
► 41-60 = Kualitas Hidup Sedang
► 61-80 = Kualitas Hidup Baik
► 81-100 = Kualitas Hidup Sangat Baik
(Anastasi & Urbina, 1997) dalam (Nofitri, 2009)

21. TES DASS (DEPRESSION, ANXIETY & STRESS SCALE)

0 : Tidak sesuai dengan saya sama sekali, atau tidak pernah.
1 : Sesuai dengan saya sampai tingkat tertentu, atau kadang kadang.
2 : Sesuai dengan saya sampai batas yang dapat dipertimbangkan, atau lumayan sering.
3 : Sangat sesuai dengan saya, atau sering sekali.
No PERNYATAAN 0 1 2 3
Saya merasa bahwa diri saya menjadi marah karena hal-hal
1 √
sepele.
No PERNYATAAN 0 1 2 3
2 Saya merasa bibir saya sering kering. √
3 Saya sama sekali tidak dapat merasakan perasaan positif. √
Saya mengalami kesulitan bernafas (misalnya: seringkali
4 terengah-engah atau tidak dapat bernafas padahal tidak √
melakukan aktivitas fisik sebelumnya).
Saya sepertinya tidak kuat lagi untuk melakukan suatu
5 √
kegiatan.
6 Saya cenderung bereaksi berlebihan terhadap suatu situasi. √
7 Saya merasa goyah (misalnya, kaki terasa mau ’copot’). √
8 Saya merasa sulit untuk bersantai. √
Saya menemukan diri saya berada dalam situasi yang membuat
9 saya merasa sangat cemas dan saya akan merasa sangat lega √
jika semua ini berakhir.
Saya merasa tidak ada hal yang dapat diharapkan di masa
10 √
depan.
11 Saya menemukan diri saya mudah merasa kesal. √
Saya merasa telah menghabiskan banyak energi untuk merasa
12 √
cemas.
13 Saya merasa sedih dan tertekan. √
Saya menemukan diri saya menjadi tidak sabar ketika
14 mengalami penundaan (misalnya: kemacetan lalu lintas, √
menunggu sesuatu).
15 Saya merasa lemas seperti mau pingsan. √
16 Saya merasa saya kehilangan minat akan segala hal. √
Saya merasa bahwa saya tidak berharga sebagai seorang
17 √
manusia.
18 Saya merasa bahwa saya mudah tersinggung. √
Saya berkeringat secara berlebihan (misalnya: tangan
19 berkeringat), padahal temperatur tidak panas atau tidak √
melakukan aktivitas fisik sebelumnya.
20 Saya merasa takut tanpa alasan yang jelas. √
21 Saya merasa bahwa hidup tidak bermanfaat. √
22 Saya merasa sulit untuk beristirahat. √
23 Saya mengalami kesulitan dalam menelan. √
Saya tidak dapat merasakan kenikmatan dari berbagai hal yang
24 √
saya lakukan.
Saya menyadari kegiatan jantung, walaupun saya tidak sehabis
25 melakukan aktivitas fisik (misalnya: merasa detak jantung √
meningkat atau melemah).
26 Saya merasa putus asa dan sedih. √
27 Saya merasa bahwa saya sangat mudah marah. √
28 Saya merasa saya hampir panik. √
Saya merasa sulit untuk tenang setelah sesuatu membuat saya
29 √
kesal.
Saya takut bahwa saya akan ‘terhambat’ oleh tugas-tugas sepele
30 √
yang tidak biasa saya lakukan.
31 Saya tidak merasa antusias dalam hal apapun. √
Saya sulit untuk sabar dalam menghadapi gangguan terhadap
32 √
hal yang sedang saya lakukan.
33 Saya sedang merasa gelisah. √
34 Saya merasa bahwa saya tidak berharga. √
35 Saya tidak dapat memaklumi hal apapun yang menghalangi √
No PERNYATAAN 0 1 2 3
saya untuk menyelesaikan hal yang sedang saya lakukan.
36 Saya merasa sangat ketakutan. √
37 Saya melihat tidak ada harapan untuk masa depan. √
38 Saya merasa bahwa hidup tidak berarti. √
39 Saya menemukan diri saya mudah gelisah. √
Saya merasa khawatir dengan situasi dimana saya mungkin
40 √
menjadi panik dan mempermalukan diri sendiri.
41 Saya merasa gemetar (misalnya: pada tangan). √
Saya merasa sulit untuk meningkatkan inisiatif dalam
42 √
melakukan sesuatu.
Kesimpulan:
a. Depresi : ringan
b. Kecemasan : sedang
c. Stres : normal
22. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 12 Juni 2019
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Keterangan
Ureum 31,0 mg/dL 15,0-39 N
Kreatinin 0,99 mg/dL 0,6-1,0 N
Kliren kreatinin 2,7 mL/menit 71,0-151,0 L

Tanggal 13 Juni 2019

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Keterangan
Hemoglobin 10,1 12.0-15,3 mg/dL Rendah
Hematocrit 28,3 36 – 45 % Rendah
Leukosit 10,11 4.50-11.0 10^3/uL
Trombosit 297 150-450 Ribu/uL
Eritrosit 3,53 4.2-5.5 jt/uL Rendah
Index eritrosit
MCV 80,2 80-96 fL
MCH 28,6 27.5-33.2 pg
MCHC 35,7 33.4-35.5% Tinggi
Hitung Jenis
Leukosit
Basofil 0 0-1 %
Eosinofil 0 0-4%
Neutrofil batang 0 3-5 %
Neurofil segmen 85 45-73 % Tinggi
Limfosit 7 18-44 % Rendah
Monosit 8 3-8%
HbA1c 14,6 4,5-6,2 % Tinggi
Glukosa Sewaktu 413 < 140 mg/dL Tinggi
Albumin 2,40 3,4-5,0 g/dL Rendah
Natrium 123 134-145 mEq/L Rendah
Kalium 2,7 3,5-5,1 mEq/L Rendah
Kalsium ion 4,49 4,5-5,6 mg/dL Rendah
Magnesium 0,9 1,8-2,4 mg/dL Sangat rendah

23. Terapi

No Terapi Dosis Rute Kegunaan Efek samping

1 Ranitidine 1x50 mg IV Obat untuk Nyeri dada, batuk,
mengurangi jumlah lemas, mual, sakit
asam lambung perut, nafsu makan
dalam perut. turun, urin berwarna
Ranitidine termasuk gelap, diare
ke dalam golongan
obat H2 histamine
blocker.
2 Ondansetron 8 mg IV Obat yang Sakit kepala, pusing,
digunakan untuk mudah mengantuk,
mencegah serta kepanasan, mudah
 mengobati mual dan lelah,konstipasi, sakit
muntah, biasanya perut
yang disebabkan
oleh kemoterapi,
radioterapi atau
operasi. ondensetron
akan menghambat
serotonin bereaksi
pada reseptor 5HT3
penyebab terjadinya
mual
3 Dexametason 10 mg IV Obat ini berfungsi Keringat berlebih,
untuk mengobati sakit kepala, mual,
kondisi seperti muntah, kembung,
arthritis, gangguan kelemahan otot, sakit
darah/hormon/sistem perut
kekebalan tubuh,
reaksi alergi,
masalah kulit dan
mata tertentu,
maalah pernapasan,
gangguan usus
tertentu, dan kanker
tertentu. obat ini
merupakan
glukokortikoid.
4 Insulin 10 unit SC Obat yang Penurunan kadar
digunakan untuk kalium, jantung
memenuhi berdebar, pusing
kebutuhan pasokan
insulin yang
dibutuhkan oleh
penderita Diabetes
Mellitus
5 KSR (kalium 600 gr Tab dan obat suplemen Kebingungan,
klorida) dan dan 20 IV mineral dengan kecemasan, perasaan
KCl mEq fungsi untuk seperti akan pingsam,
dalam mengobati atau haus, peningkatan
250 cc mencegah jumlah frekuensi BAK
larutan kalium yang rendah
NaCl dalam darah.
II. ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah
DS: Diabetes mellitus tipe 2 Ketidakseimbangan
- Pasien mengatakan memiliki riwayat ↓ cairan dan elektrolit
diabetes mellitus Sel beta pancreas rusak
- Pasien didiagnosa diabetes mellitus ↓
sekitar 7 bulan SMRS Produksi insulin
- Pasien mengatakan senang makan ↓
makanan yang manis terutama kue Glucagon meningkat
- Pasien pernah merasa haus terus ↓
menerus Hiperglikemia > 140 mg/dL
↓
DO: Glukosuria
- Pasien tampak lemah ↓
- Hasil pemeriksaan GDS pasien 413 Diuretic osmotic
mg/dL (tinggi) ↓
- Hasil pemeriksaan elektrolit: Poliuri
Albumin 2,40 g/dL (rendah) ↓
Na 123 mEq/L (rendah) Dehidrasi
K 2,7 mEq/L (rendah) ↓
Ca ion 4,49 mg/dL (rendah) Volume cairan dalam tubuh
Mg 0,9 mg/dL (sangat rendah) berkurang
- Pasien direncanakan perbaikan ↓
elektrolit terlebih dahulu sebelum Elektrolit terganggu
dilakukan kemoterapi
DS: Pasien didiagnosa Ca Cervix Ketidakseimbangan
- Pasien mengalami keluaran dari ↓ nutrisi kurang dari
vagina sejak 6 bulan SMRS Kedua jenis epitel yang melapisi kebutuhan tubuh
- Pasien mengatakan terkadang tidak mendesak
nafsu makan namun pasien ↓
memaksakan untuk makan Proses metaplasia
- Saat makan hanya habis ½ porsi ↓
terkadang jika dipaksakan baru habis Porsio yang erosive
1 porsi ↓
- Pasien mengatakan sebelum sakit Dysplasia
BB 56 kg ↓
- Pasien mengatakan sejak di RS Karsinoma invasif serviks
pasien mengalami diare ↓
DO: Perubahan epitel dysplasia
- Pasien tampak kurus serviks
- BB saat ini 34 kg ↓
- IMT 14,2 kg/cm2 (kurus) Regresi spontan
- Makanan pasien tampak tidak habis ↓
- Bibir pasien tampak kering dan Perdarahan
pucat ↓
Keletihan dan gangguan nutrisi
DS: Pasien didiagnosa Ca Cervix Risiko jatuh
- pasien mengatakan sering berjalan- ↓
jalan di ruangan Kedua jenis epitel yang melapisi
- pasien mengatakan saat turun dari mendesak
tempat tidur takut jatuh ↓
DO: Proses metaplasia
- pasien tampak pucat dan lemas ↓
- Hb 10,1 g/dL (rendah) Porsio yang erosive
 Data Etiologi Masalah
- Konjungtiva anemis ↓
- Untuk aktivitas sehari-hari pasien Dysplasia
dibantu oleh anaknya ↓
- Skor MFS 35 (risiko jatuh rendah) Karsinoma invasif serviks
↓
Perubahan epitel dysplasia
serviks
↓
Regresi spontan
↓
Perdarahan
↓
Anemia
↓
Keletihan
↓
Risiko jatuh
DS: Sel beta pancreas rusak Risiko ketidakstabilan
- Pasien mengatakan suka ↓ kadar glukosa darah
mengkosumsi makanan manis Produksi insulin
seperti kue ↓
- Pasien pernah mengalami kepala Glucagon meningkat
berkunang-kunang, pandangan kabur ↓
- Pasien juga terasa haus terus Hiperglikemia > 140 mg/dL
- Pasien di diagnose DM sejak 7 bulan ↓
SMRS Gula darah tidak stabil
DO:
- Pasien tampak sering minum
- GDS 413 mg/dL (tinggi)

DS: Pasien di diagnose mengalami Ansietas

- Pasien mengatakan dirinya takut Ca cervix
akan perjalanan pengobatannya serta ↓
keadaan ekonominya Perubahan status kesehatan
- Pasien mengatakan tidak akan ↓
memberi tahu anggota keluarga lain Kurangnya pengetahuan dan
tentang kondisi sakitnya karena tidak merasa takut akan hal kedepan
mau merepotkan ↓
DO: Kecemasan
- Nilai Edmonton 19 (gejala ringan),
skor DASS adalah 6
DS: Penurunan kondisi fisik akibat Hambatan religiositas
- Pasien mengatakan dirinya jarang
penyakit yang dialami
sholat hanya berdzikir
- Pasien merasa bahwa dirinya kotor ↓
karena sering diare
Penurunan kemampuan untuk
- Pasien mengatakan jika mampu
pasien mau melakukan ibadah di melakukan ibadah
tempat tidur
↓
DO:
- Pasien selalu didampingi oleh Hambatan religiositas
anaknya
- Pasien belum mengetahui cara
 Data Etiologi Masalah
tayamum
DS: Adanya stressor internal maupun Ketidakefektifan
- Pasien mengatakan tidak ingin koping
eksternal di keluarga
memberi informasi tentang
penyakitnya kepada keluarga pasien ↓
- Pasien merasa bahwa hal tersebut
Ketidakmampuan keluarga
akan merepotkan
- Pasien juga jarang berkomunikasi dalam merespon stressor
dengan keluarganya
↓
- Pasien mengatakan takut akan
keadaan ekonominya karena saat ini Kurangnya dukungan keluarga
pasien dan anak pasien tidak dapat
(suami) terhadap kondisi klien
bekerja
DO: ↓
- Selama di RS pasien belum pernah
Ketidakefektifan koping
ada yang menjenguk
- Pasien hanya ditemani oleh anaknya

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Risiko ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan gangguan mekanisme pengaturan
2. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan asupan diet
kurang
3. Risiko jatuh berhubungan dengan kelemahan
4. Risiko ketidakstabilan glukosa darah berhubungan dengan sel beta pancreas rusak
5. Ansietas berhubungan dengan ancaman pada status terkini
6. Hambatan religiositas berhubungan dengan penyakit yang dialami pasien
7. Ketidakefektifan koping berhubungan dengan ketidakmampuan mengubah energy yang adaptif
 IV. Rencana Tindakan Keperawatan
Nama Pasien : Ruangan :
No. Medrek : Nama Mahasiswa :
Dx Perencanaan
Tujuan Intervensi Rasional
1.

2.

3.
Dx Perencanaan
Tujuan Intervensi Rasional
4.

5.

M
 V. Implementasi Tindakan Keperawatan Dan Evaluasi
Nama Klien : Ruangan :
No Medrek : Nama Mahasiswa :
Tanggal/ Dx Implementasi Hasil/Respon Paraf
Jam