Surat Kronologi

PT.
KIMIA FARMA
Unit Bisnis
Batam
Nomor : 238/KFA-BTM/VII/2021 Batam, 02 Juli 2021

Lamp : 1 (satu)
Kepada Yth.
Pimpinan PT. Asuransi Sinar Mas
Plaza Simas, Jl KH. Fachrudin No. 18,
Jakarta
Di Tempat
Perihal : Permohonan Pengiriman Ulang Alat Tagih
Dengan hormat,
Bersama surat ini kami sampaikan bahwa tagihan bulan Februari 2021 PT. Asuransi Sinar
Mas terjadi kesalahan dalam pengiriman dokumen ke PT. Administrasi Medika sehingga terjadi
penolakan dan pengembalian berkas. Hal ini menyebabkan proses penagihan ke PT. Asuransi Sinar
Mas melebihi batas waktu penerimaan berkas, maka dengan ini kami mengajukan permohonan
pengiriman ulang tagihan periode bulan Februari 2021. Besar harapan kami tagihan tersebut dapat
diterima dan diproses segera.
Demikian kami sampaikan, atas kerja sama dan permaklumannya kami ucapkan terima
kasih.
Hormat Kami,
PT. Kimia Farma Apotek
Unit Bisnis Batam
Made Nugraha Kusumajaya

Business Manager
Jalan Daeng Kamboja Batam Center, Telp/Fax. (0778) 461415 – 462169, Email : bmbatam@gmail.com
PT.KIMIA FARMA
Unit Bisnis
Batam
No : 521/KFA-BTM/IX/2021 Batam, 06 September 2021

Lampiran :-
Perihal : Kronologi Kesalahan Penggesekan Biaya Obat
Kepada Yth,
Bapak/Ibu Pimpinan
PT. Sompo Insurance Indonesia
Mayapada Tower II, 19th FI
Jl. Jendral Sudirman Kav. 27
Jakarta
di Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan diterimanya pengembalian berkas dokumen tagihan dari PT. Sompo Asuransi
Admedika pada tanggal 06 September 2021, maka dengan ini kami sampaikan kronologi sebagai
berikut :
Nomor Tagihan : CI4020210702540607/SOMPO/224HC
Periode Tagihan : Juni 2021
Total Tagihan Obat : Rp. 288.916
Dengan ini kami sampaikan bahwa ada perbedaan total penggesekan (LoC) biaya obat antara
sistem Kimia Farma dengan Sistem Admedika, untuk biaya atas obat yang ditagihkan dapat
mengacu pada lembar struk tagihan dari Kimia Farma.
Demikian surat kronologi ini kami sampaikan, kami berharap pendingan klaim dapat diproses lebih
lanjut. Atas perhatian dan permaklumannya kami ucapkan terimakasih
Hormat Kami,
Unit Bisnis Batam

Business Manager
PT.KIMIA FARMA
Unit Bisnis
Batam
No : 325/KFA-BTM/S-INK/VIII/2021 Batam, 21 Agustus 2021

Lampiran : -
Kepada Yth.
Kepala Cabang BPJS KESEHATAN BATAM
di Tempat
Perihal : Peralihan Sementara Pelayanan Peserta BPJS Kesehatan Rujuk Balik
Dengan Hormat,
Sebelumnya kami mengucapkan terimakasih atas kepercayaan dan kerjasama yang terjalin
antara BPJS Kesehatan dengan Kimia Farma Unit Bisnis Batam. Menindaklanjuti pembicaraan
melalui pesan whatsApp dengan pihak BPJS Kesehatan pada hari Sabtu, 21 Agustus 2021 terkait
permohonan untuk pelayanan peserta BPJS Kesehatan Rujuk Balik Kimia Farma Apotek No. 634
Tanjung Uncang agar dapat dialihkan sementara waktu ke Kimia Farma Apotek No. 137 Sagulung
sampai perizinan Apoteker selesai. Hal ini dikarenakan Apoteker sebelumnya telah meninggal
dunia.
Demikian surat pemberitahuan peralihan pelayanan ini kami sampaikan, atas perhatian dan
permakluman kami ucapkan terimakasih.
Hormat Kami
Unit Bisnis Batam

Business Manager
Tebusan :
PT.KIMIA FARMA
Unit Bisnis
Batam
1. Pharmacy Manager Kimia Farma Apotek No. 634 Tanjung Uncang
2. Arsip
PT.KIMIA FARMA
Unit Bisnis
Batam
No : 880/KF-BTM/IX/2021 Batam, 06 September 2021

Lampiran : -
Kepada Yth,
Bapak/Ibu Pimpinan
PT. Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia
di Batam
Dengan Hormat,
Perihal : Komitmen Penagihan Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia
Sebelumnya kami mengucapkan terimakasih atas kerjasama yang telah terjalin baik selama ini, Dengan
ini Kami atas Nama PT. Kimia Farma Apotek dan Kimia Farma Diagnostika menyatakan jika terdapat
pengajuan tagihan expired, maka manajemen Kimia Farma Apotek dan Kimia Farma Diagnostika
bersedia agar tagihan tidak di proses oleh Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatianya kami ucapkan terimakasih.
Hormat Kami,
PT. KIMIA FARMA DIAGNOSTIKA PT. KIMIA FARMA APOTEK
Unit Bisnis KFD Kepri Unit Bisnis Batam
Apt. Antonius Dewanto Purnomo, M.Sc.,AAAK Apt. Made Nugraha Kusumajaya, S.,
Farm
Manager Bisnis Manager Bisnis
PT.KIMIA FARMA
Unit Bisnis
Batam
SURAT KRONOLOGI KEJADIAN KECELAKAAN
Bahwa pasien dibawah ini :
Nama : Jacky fernando
Tanggal lahir : Padang, 23 juli 1996
Pekerjaan : Uniqlo Grand batam
No. Asuransi : 8000-1006-37607-840
Menerangkan bahwa pasien mengalami kecelakaan lalu lintas pada tanggal 22 Agustus 2021
kira-kira pukul 23.00 Wib di jalan Simpang Kepri Mall. Dari keterangan bapak Jacky Fernando “Saya
dan teman saya berkunjung kerumah saudara, pada saat itu kami menghindari lubang , dan karna
hujan jalan agak licin dengan kondisi ban sepeda motor sudah agak botak sehingga kami terjatuh”,
Ujar Beliau.
Ketika bapak Jacky Fernando datang berobat dan diperiksa dokter di Klinik Kimia Farma 59 Nagoya
terlihat dari lutut dan siku korban sebelah kanan ada memar, lecet . Demikian surat keterangan
dibuat dengan sebenar-benarnya untuk bisa dipergunakan sebagaimana mestinya.
Batam, 28 September 2021
(Perawat Pelaksana Kimia Farma 59)
PT.KIMIA FARMA
Unit Bisnis
Batam
No : 002/KFA-BTM/III/202 Batam, 10 Maret

2022
Lampiran :-
Perihal : Kronologi Penambahan Penggesekan Biaya Obat
Kepada Yth,
Bapak/Ibu Pimpinan
MICC PT. Mandiri Inhealth
di Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya kendala inputan pada sistem pelkes online pada tanggal 26 Februari
2022, maka kami sampaikan kronologi sebagai berikut :
Nomor Peserta : 1111516696648
Tanggal Berobat : 26 Februari 2022
Nama Peserta : Jajat Sugihartini
Nama Perusahaan : PT. Citra Tubindo
Dengan ini kami sampaikan Kronologi bahwa pengesahan (LoC) biaya obat tidak dapat dilakukan
karena pada saat input biaya obat dipelkes online yang muncul hanya “Biaya Pemeriksaan
Kandungan dan Pasca 40 hari melahirkan” namun atas biaya Obat-obatan tidak muncul. kami
mohon bantuan Bagian MICC agar dapat memproses inputan Biaya obat sesuai harga Billing yang
kami lampirkan sehingga kami dapat lakukan penagihan lanjutan.
Demikian surat kronologi ini kami sampaikan. Atas perhatian dan permaklumannya kami ucapkan
terimakasih
Hormat Kami,
Unit Bisnis Batam
Desi Pratiwi
Staff Piutang
PT.KIMIA FARMA
Unit Bisnis
Batam
No : 0097/KFA-BTM/III/2022 Batam, 07 Maret 2022

Lampiran : -
Perihal : Terminate Peserta Asuransi Mandiri Inhealth Indemnity
Kepada Yth.
PT. ASURANSI MANDIRI INHEALTH

Komplek Bumi Riau Makmur No. 4
JL. Laksamana Bintan, Sungai panas
di Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan adanya laporan umpan balik dari Pihak PT. Asuransi Mandiri Inhealth Cabang Batam, dengan data sebagai
berikut :
NAMA PESERTA DAN NO

NO NOMOR KLAIM TEMPAT BEROBAT JUMLAH TAGIHAN
KEPESERTAAN
JUMAIDI (1101563521601)
1 22020201547816 KLINIK KF 464 SP PLAZA Rp. 323.780,-
PT. CPPI
GRAND TOTAL : Rp. 323.780,-
Dengan ini kami sampaikan peserta tersebut diatas dinyatakan Terminate sejak tgl 1 februari 2022 pindah ke Citra
Tubindo oleh Pihak PT. Asuransi Mandiri Inhealth. Kami mohon kepada Bapak/Ibu team Verifikator atas data tersebut
dapat diproses karena peserta sudah kami layani di klinik KF 464 Sp Plaza pada tanggal 1 Februari 2022 dan dinyatakan
data valid pada sistem pelkes indemnity.
Demikian surat Penyataan ini kami sampaikan, Kami harap berkas claim yang telah kami kirimkan dapat diproses lebih
lanjut.
Atas perhatian dan permaklumannya kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami,
Unit Bisnis Batam
Desi Pratiwi
Staff Piutang
PT.KIMIA FARMA
Unit Bisnis
Batam
Nomor : 238/KFA-BTM/VII/2021 Batam, 07 SEPTEMBER 2021

Lamp : 1 (satu)
Kepada Yth.
Pimpinan PT. Asuransi
Jl.Letjend Suprapto No.17, RT.9 / RW.7, Sumur Batu , Kec. Kemayoran
Di Tempat
Perihal : Permohonan Pengiriman Ulang Alat Tagi
Dengan hormat,
Bersama surat ini kami sampaikan bahwa tagihan bulan Februari 2021 PT. Asuransi Sinar
Mas terjadi kesalahan dalam pengiriman dokumen ke PT. Administrasi Medika sehingga terjadi
penolakan dan pengembalian berkas. Hal ini menyebabkan proses penagihan ke PT. Asuransi Sinar
Mas melebihi batas waktu penerimaan berkas, maka dengan ini kami mengajukan permohonan
pengiriman ulang tagihan periode bulan Februari 2021. Besar harapan kami tagihan tersebut dapat
diterima dan diproses segera.
Demikian kami sampaikan, atas kerja sama dan permaklumannya kami ucapkan terima
kasih.
Hormat Kami,
Unit Bisnis Batam

Business Manager
PT.KIMIA FARMA
Unit Bisnis
Batam
No : 521/KFA-BTM/IX/2021 Batam, 06 September 2021

Lampiran :-
Perihal : Kronologi Kesalahan Penggesekan Biaya Obat
Kepada Yth,
Bapak/Ibu Pimpinan
Jl. Jendral Sudirman Kav. 27
Jakarta
di Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan diterimanya pengembalian berkas dokumen tagihan dari PT. Sompo Asuransi
Admedika pada tanggal 06 September 2021, maka dengan ini kami sampaikan kronologi sebagai
berikut :
Nomor Tagihan : CI4020210702540607/SOMPO/224HC
Periode Tagihan : Juni 2021
Dengan ini kami sampaikan bahwa ada perbedaan total penggesekan (LoC) biaya obat antara
sistem Kimia Farma dengan Sistem Admedika, untuk biaya atas obat yang ditagihkan dapat
mengacu pada lembar struk tagihan dari Kimia Farma.
Demikian surat kronologi ini kami sampaikan, kami berharap pendingan klaim dapat diproses lebih
lanjut. Atas perhatian dan permaklumannya kami ucapkan terimakasih
Hormat Kami,
Unit Bisnis Batam

Business Manager
PT.KIMIA FARMA
Unit Bisnis
Batam
No : 325/KFA-BTM/S-INK/VIII/2021 Batam, 21 Agustus 2021

Lampiran : -
Kepada Yth.
Kepala Cabang BPJS KESEHATAN BATAM
di Tempat
Perihal : Peralihan Sementara Pelayanan Peserta BPJS Kesehatan Rujuk Balik
Dengan Hormat,
Sebelumnya kami mengucapkan terimakasih atas kepercayaan dan kerjasama yang terjalin
antara BPJS Kesehatan dengan Kimia Farma Unit Bisnis Batam. Menindaklanjuti pembicaraan
melalui pesan whatsApp dengan pihak BPJS Kesehatan pada hari Sabtu, 21 Agustus 2021 terkait
permohonan untuk pelayanan peserta BPJS Kesehatan Rujuk Balik Kimia Farma Apotek No. 634
Tanjung Uncang agar dapat dialihkan sementara waktu ke Kimia Farma Apotek No. 137 Sagulung
sampai perizinan Apoteker selesai. Hal ini dikarenakan Apoteker sebelumnya telah meninggal
dunia.
Demikian surat pemberitahuan peralihan pelayanan ini kami sampaikan, atas perhatian dan
permakluman kami ucapkan terimakasih.
Hormat Kami
Unit Bisnis Batam

Business Manager
Tebusan :
3. Pharmacy Manager Kimia Farma Apotek No. 634 Tanjung Uncang
PT.KIMIA FARMA
Unit Bisnis
Batam
4. Arsip
PT.KIMIA FARMA
Unit Bisnis
Batam
No : 880/KF-BTM/IX/2021 Batam, 06 September 2021

Lampiran : -
Kepada Yth,
Bapak/Ibu Pimpinan
PT. Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia
di Batam
Dengan Hormat,
Perihal : Komitmen Penagihan Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia
Sebelumnya kami mengucapkan terimakasih atas kerjasama yang telah terjalin baik selama ini,
Dengan ini Kami atas Nama PT. Kimia Farma Apotek dan Kimia Farma Diagnostika menyatakan jika terdapat
pengajuan tagihan expired, maka manajemen Kimia Farma Apotek dan Kimia Farma Diagnostika bersedia
agar tagihan tidak di proses oleh Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatianya kami ucapkan terimakasih
Hormat Kami,
PT. KIMIA FARMA DIAGNOSTIKA PT. KIMIA FARMA APOTEK
Unit Bisnis KFD Kepri Unit Bisnis Batam
Apt. Antonius Dewanto Purnomo, M.Sc.,AAAK Apt. Made Nugraha Kusumajaya, S.,
Farm
Manager Bisnis Manager Bisnis
PT.KIMIA FARMA
Unit Bisnis
Batam
No : 528/KFA-BTM/IX/2021 Batam, 07 September

2021
Lampiran :-
Perihal : Pemberitahuan Kesalahan Penginputan Biaya Obat
Kepada Yth.
Pimpinan PT. Asuransi Telkomedika
Jl.Letjend Suprapto No.17, Kemayoran
Jakarta Pusat
di Tempat
Dengan Hormat,
Pada hari Selasa , Tanggal 07 September 2021, dengan ini kami sampaikan sebagai berikut :
Nomor Peserta : 8000329200875843

Nama Peserta : Hasbi Ash Shiddieqy
Tanggal Berobat : Sabtu, 04 September 2021
Tagihan Obat : Rp. 284.350
Bahwa benar pasien tersebut diatas berobat dan kami layani dengan baik di Kimia Farma No.137
Sagulung, namun pada saat penggesekan biaya obat telah terjadi kesalahan penginputan nominal
obat sehingga ada perbedaan total penggesekan (LOC) yang tertera pada system Admedika dengan
lembar struk tagihan dari Kimia Farma dengan selisih harga Rp. 134.350.,
Dengan ini kami sampaikan surat pemberitahuan untuk biaya atas obat yang ditagihkan mengacu
sesuai dengan nominal pada lembar struk dari Kimia Farma. Kami harap agar tagihan ini dapat
diproses lebih lanjut. Atas perhatian dan permaklumannya kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami,
Unit Bisnis Batam
Disha Varella
Staff Piutang
PT.KIMIA FARMA
Unit Bisnis
Batam
2021
Lampiran : -
Perihal : Kronologi Keterlambatan Pengiriman Berkas
Kepada Yth.
PT. Asuransi Reliance Indonesia
Gedung Telkom STO Gambir (Gedung C,LT.1-5)
Jl.Medan Merdeka Selatan Np.12 Jakarta Pusat
di Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan informasi pending claim yang kami terima pada aplikasi E-Doc admedika , atas tagihan
dengan Nomor. C14020210702223381/224HCB dari PT. Asuransi Reliance Indonesia (Admedika Group) ,
dengan data sebagai berikut :
NO NOMOR PESERTA NAMA PESERTA TANGGAL BEROBAT TAGIHAN OBAT

1 8000172512498800 Yusni Nuria 10 Juni 2021 Rp. 169.680
2 80001725112492910 Vilim Panirol 10 Juni 2021 Rp. 286.794
Dengan ini kami sampaikan kronologi keterlambatan pengiriman berkas, dikarenakan adanya perbedaan
waktu pengiriman dokumen tagihan antara Kimia Farma Apotek dengan Kimia Farma Diagnostik, terkait
pengiriman dokumen tagihan periode Juni 2021 Kimia Farma Apotek telah mengirimkan dokumen tagihan
pada tanggal 14 Juli 2021 dengan nomor resi : JD0130553628 ekspedisi J&T. Tetapi saat penerimaan
dokumen tagihan di Admedika yang diterima tidak dengan waktu yang bersamaan, sehingga dari pihak
admedika mengembalikan dokumen tagihan kembali ke pihak Kimia Farma Diagnostik untuk dapat
mengirimkan dokumen tagihan Kimia Farma secara bersamaan. kami kirimkan kembali dokumen tagihan
secara bersamaan pada tanggal 28 Agustus 2021 ekspedisi POS INDONESIA dengan nomor resi :
16842527611.
Demikian surat kronologi ini kami sampaikan, Kami harap kepada Team Claim agar tagihan kami dapat
Hormat Kami,
Unit Bisnis Batam
Disha Varella
Staff Piutang
PT.KIMIA FARMA
Unit Bisnis
Batam
No : 530/KFA-BTM/IX/2021
Lampiran : Invoice
Perihal : Pemberitahuan Kekurangan Pengiriman Lembar Invoice
Kepada Yth.
di Tempat
Dengan Hormat,
Pada hari Selasa , Tanggal 14 September 2021

dengan Nomor. C14020210702223381READMK464HCB dari PT. Asuransi Reliance Indonesia (Admedika Group) ,
Nomor Peserta : 8000172514778040

Nama Peserta : Alif Syahril Nabawi
Tanggal Berobat : Rabu, 28 Juli 2021
Tagihan Obat : Rp. 54.173,-
Bahwa benar pasien tersebut diatas berobat dan kami layani dengan baik di Kimia Farma No. 464 Spplaza. Dengan
ini kami sampaikan mohon maaf untuk kekurangan pengiriman lembar Invoice dengan nominal tagihan obat
keterangan diatas. Rekapan tagihan obat yang telah dikirim ke team claim admedika . Mohon maaf atas ketidak
nyamanan dan keterlambatannya, Invoice tersebut akan segera kami kirimkan.
Dengan ini kami sampaikan surat pemberitahuan ini. Kami harap agar tagihan ini dapat diproses lebih lanjut. Atas
perhatian dan permaklumannya kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami,
Unit Bisnis Batam
Disha Varella
Staff Piutang
PT.KIMIA FARMA
Unit Bisnis
Batam

2021
Lampiran : -
Kepada Yth.
PT. ASURANSI JIWA SINARMAS MSIG
SINARMAS MSIG TOWER,LT 3A,JL.JEND.SUDIRMAN KAV.21
JAKARTA 12920
di Tempat
Dengan Hormat,
dengan Nomor. C14020210702063289/S.MSIG/4HCB dari PT. Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG (Admedika
Group) , dengan data sebagai berikut :

1 8000151118556038 Hadiasta Valand Sinatra 11 Juni 2021 Rp. 271.265
Dengan ini kami sampaikan kronologi keterlambatan pengiriman berkas bulan juni 2021 yang telah kami
kirimkan pada tanggal 14 Juli 2021 dengan nomor resi : JD0130553628 ekspedisi J&T, hal ini dikarenakan
adanya PPKM yang mewajibkan karyawan untuk WFH, sehingga pengiriman berkas menjadi tertunda. Kami
mengharapkan ibu dapat memakluminya.
Demikian surat kronologi ini kami sampaikan, Kami harap berkas claim yang telah kami kirimkan dapat
diproses lebih lanjut.
Hormat Kami,
Unit Bisnis Batam
Disha Varella
Staff Piutang
PT.KIMIA FARMA
Unit Bisnis
Batam

2021
Lampiran : -
Kepada Yth.
di Tempat
Dengan Hormat,
dengan Nomor. C14020210702223381/R/LNC/137HCB dari PT. Asuransi Reliance Indonesia (Admedika
Group) Kimia Farma No.137 Sagulung , dengan data sebagai berikut :

1 800072512510371 Rikson Damanik 10 Juni 2021 Rp. 221.852
Hormat Kami,
Unit Bisnis Batam
Disha Varella
Staff Piutang
PT.KIMIA FARMA
Unit Bisnis
Batam
2021
Lampiran : -
Kepada Yth.
di Tempat
Dengan Hormat,
dengan Nomor. C14020210702223381/RLNC/230HCB dari PT. Asuransi Reliance Indonesia (Admedika

1 8000172512500790 Harie Gunaidi 10 Juni 2021 Rp. 168.555
Hormat Kami,
Unit Bisnis Batam
Disha Varella
Staff Piutang
PT.KIMIA FARMA
Unit Bisnis
Batam
Batam, 24September
2021
Lampiran : Rekapan dan Invoice
Perihal : Pemberitahuan Pengiriman Ulang Dokument
Kepada Yth.
CAR - PT. AJ CENTRAL ASIA RAYA
Wisma Car Life
JL. GELONG BARU UTARA NO. 5-8 JAKARTA BARAT 11440
TELP: 021-5696 8998
di Tempat
Dengan Hormat,
Pada hari Jumat , Tanggal 24 September 2021 Sehubungan dengan informasi pending claim yang kami terima
pada aplikasi E-Doc admedika / Email , atas tagihan dengan Nomor. C1403032090302285/CAR/HCB dari PT.
Asuransi Central Asia Raya (Admedika Group) , dengan data sebagai berikut :
TANGGAL
NO NOMOR PESERTA NAMA PESERTA TAGIHAN OBAT
BEROBAT
1 8000195101449131 Mia Juita Roniza 28 Juli 2021 123.570
2 8000195101449156 Ronny 11 Juli 2021 156.074
Dengan ini kami beritahukan pengiriman ulang berkas, dikarenakan adanya pending claim dari E-Doc , terkait
dengan pengembalian ulang document yang dikirimkan oleh Team Admedika, kami telah menerima
Dokument tersebut di Kimia Farma Apotek pada tanggal 22 September 2021. Tetapi saat penerimaan
dokumen tagihan di Admedika document tersebut tidak lengkap dengan biaya konsultasi, sehingga dari
pihak admedika mengembalikan dokumen tagihan kembali ke pihak Kimia Farma Diagnostik untuk dapat
direvisi rekapkan dan invoice tersebut. Dan kami kirimkan ulang document yang telah kami revisi. Kami
mengucapkan mohon maaf atas keterlambatan saat penerimaan document ulang di PT. Administrasi
Admedika.
Hormat Kami,
Unit Bisnis Batam
Disha Varella
Staff Piutang
PT.KIMIA FARMA
Unit Bisnis
Batam
2021
Lampiran :-
Perihal : Kronologi Tanggal Pendaftaran Peserta Asuransi
Kepada Yth.
Bagian Klaim AIA CENTRAL
Jl. Jendral. Sudirman Kav, 48A
Jakarta Selatan 12930
di Tempat
Dengan Hormat,
Pada hari Selasa , Tanggal 21 September 2021, dengan ini kami sampaikan sebagai berikut :
TOTAL TAGIHAN
NO NOMOR PESERTA NAMA PESERTA TANGGAL BEROBAT
1 8000102907286428 Muhammad Sholeh A 11 Juni 2021 Rp.141.194
Bahwa benar pasien tersebut diatas berobat dan kami layani dengan baik di Kimia Farma No.464 Sp Plaza
yang berobat pada tanggal 11 Juni 2021, akan Tetapi bagian pihak apotek dan klinik tidak melakukan
pendaftaran dan penggesekan pada Sistem Admedika ditanggal yang sama, di sistem Admedika diinput pada
tanggal 16 July 2021. Untuk inputan penggesekan peserta pada tanggal 08 Juni 2021 akan kami lakukan
penghapusan data plafon pasien karena pasien tidak jadi berobat ditanggal tersebut.
Dengan ini surat kronologi tanggal inputan pendaftaran pada sistem Admedika kami sampaikan. Kami harap
agar tagihan ini dapat diproses lebih lanjut. Atas perhatian dan permakluman Ibu kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami,
Unit Bisnis Batam
Disha Varella
Staff Piutang
PT.KIMIA FARMA
Unit Bisnis
Batam
Perihal : Pemberitahuan Revisi Rekapan
Kepada Yth.
Wisma Car Life
TELP: 021-5696 8998
di Tempat
Dengan Hormat,
pada aplikasi E-Doc admedika / Email , atas tagihan dengan Nomor. C14020210802301174/HCB dari PT. Asuransi
Central Asia Raya (Admedika Group) , dengan data sebagai berikut :
TANGGAL
NO NOMOR PESERTA NAMA PESERTA TOTAL TAGIHAN
BEROBAT
1 ‘8000195101448470 Roni Adolof Firman 07 Juli 2021 Rp. 269.470
Dengan ini kami beritahukan pengiriman revisi rekapan dan invoice, dikarenakan adanya pending claim dari
E-Doc Saat penerimaan tagihan di Admedika dokumen tersebut tidak lengkap dengan biaya konsultasi,
sehingga dari pihak admedika mengembalikan dokumen tagihan kembali ke pihak Kimia Farma Diagnostik
untuk dapat direvisi rekapkan dan invoice tersebut. , Terkait dengan adanya penggesekan LOC yang
tergabung jadi satu antara biaya obat dan konsultasi dokter. Dengan ini kami merevisi rekapan dan invoice
untuk menggabungkan biaya obat dan konsultasi didalam satu rekapan dan invoice. Dan kami kirimkan ulang
dokumen yang telah kami revisi. Kami mengucapkan mohon maaf atas keterlambatan saat penerimaan
dokumen ulang di PT. Administrasi Admedika.
Hormat Kami,
Unit Bisnis Batam
Disha Varella
Staff Piutang
PT.KIMIA FARMA
Unit Bisnis
Batam
Batam, 24 September
2021
Kepada Yth.
BRI LIFE
Graha Irama , Jl.H.R. Rasuna Said No.6, Rt.6/Rw.4
Blok X-1 Kav 1 & 2 Kuningan Tim, Kecamatan Setiabudi
Jakarta Selatan - 12950
di Tempat
Dengan Hormat,
pada aplikasi E-Doc admedika / Email , atas tagihan dengan Nomor. C14020210702179871/HCB dari PT. BRI LIFE
(Admedika Group) , dengan data sebagai berikut :
TANGGAL
BEROBAT
1 8001001000394821 Darmanto Sugondo 11 Juni 2021 Rp. 125.325
Dokument tersebut di Kimia Farma Apotek pada tanggal 22 September. Tetapi saat penerimaan tagihan di
Admedika dokumen tersebut berbeda nominal LOC dengan Rekapan, sehingga dari pihak admedika
mengembalikan dokumen tagihan kembali ke pihak Kimia Farma Diagnostik untuk dapat direvisi rekapkan
dan invoice tersebut. Dan kami kirimkan ulang dokumen yang telah kami revisi. Kami mengucapkan mohon
maaf atas keterlambatan saat penerimaan dokumen ulang di PT. Administrasi Admedika.
Hormat Kami,
Unit Bisnis Batam
Disha Varella
Staff Piutang
PT.KIMIA FARMA
Unit Bisnis
Batam

Kepada Yth.
Bagian Klaim FWDV Corporate Care
Pacific Century Place, lantai 20 SCBD Lot 10,
Jl. Jend. Sudirman Kav 52-53 Jakarta Selatan 12190
di Tempat
Dengan Hormat
pada aplikasi E-Doc admedika / Email , atas tagihan dengan Nomor. C14020210802357/BRL/59/KFAHCB dari PT.
FWD INSURANCE (Admedika Group) , dengan data sebagai berikut :
TANGGAL
BEROBAT
1 8000100525687860 Yuliane Susanti 11 Juni 2021 Rp. 153.615
Dokument tersebut di Kimia Farma Apotek pada tanggal 22 September 2021 .Tetapi saat penerimaan
tagihan di Admedika dokumen tersebut berbeda nominal LOC dengan Rekapan, sehingga dari pihak
admedika mengembalikan dokumen tagihan kembali ke pihak Kimia Farma Diagnostik untuk dapat direvisi
rekapkan dan invoice tersebut. Dan kami kirimkan ulang dokumen yang telah kami revisi. Kami
mengucapkan mohon maaf atas keterlambatan saat penerimaan dokumen ulang di PT. Administrasi
Admedika.
Hormat Kami,
Unit Bisnis Batam
Disha Varella
Staff Piutang
PT.KIMIA FARMA
Unit Bisnis
Batam
2021
Lampiran : -
Kepada Yth.
di Tempat
Dengan Hormat,
dengan Nomor. 9914/RLNC/413/KLINIKKFD-BTMHCB dari PT. Asuransi Reliance Indonesia (Admedika

1 8000172512494139 SRIANTI 30 Juni 2021 Rp. 149.188,-
Hormat Kami,
Unit Bisnis Batam
Disha Varella
Staff Piutang
PT.KIMIA FARMA
Unit Bisnis
Batam
No : 540/KFA-BTM/X/2021 Batam, 01 Oktober 2021

Lampiran : -
Kepada Yth.
Jl.Medan Merdeka Selatan No.12 Jakarta Pusat
di Tempat
Dengan Hormat,
dengan Nomor. C14020210702223381/RLNC/413HCB dari PT. Asuransi Reliance Indonesia (Admedika
Group) Kimia Farma No.413 Botania , dengan data sebagai berikut :
NO Nama Asuransi NAMA KLINIK TANGGAL TAGIHAN TAGIHAN

PT. Asuransi Reliance
1 KF 413 BOTANIA Juni 2021 Rp. 1.619.530
Indonesia
Demikian surat kronologi ini kami sampaikan, Kami harap berkas klaim yang telah kami kirimkan dapat
Hormat Kami,
Unit Bisnis Batam
Disha Varella
Staff Piutang
PT.KIMIA FARMA
Unit Bisnis
Batam
No : 541/KFA-BTM/X/2021 Batam, 04 Oktober

2021
Lampiran : -
Kepada Yth.
PT. Asuransi PCETPYR
di Tempat
Dengan Hormat,
dengan Nomor. CI4020210802036665/SMP/59/KHCB dari PT. PCETPYR (Admedika Group) Kimia Farma
No.59 Nagoya, dengan data sebagai berikut :

1 8000100638192832 Desmi Milya 26 Juli 2021 Rp. 277.766,-
adanya PPKM yang mewajibkan karyawan untuk WFH, dan sehubungan dengan adanya pending claim
tanggal 22 September 2021 sehingga berkas harus direvisi dan pengiriman menjadi tertunda. Kami
Hormat Kami,
Unit Bisnis Batam
Disha Varella
Staff Piutang
PT.KIMIA FARMA
Unit Bisnis
Batam
2021
Lampiran : -
Kepada Yth.
PT.ASURANSI TELKOMEDIKA
Jl. Gatot Subroto No.Kav. 52,
RT.6/RW.1, Kuningan Bar, Kec. Mampang Prpt ,
Kota Jakarta Selatan, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 12710
di Tempat
Dengan Hormat,
dengan Nomor. CI4020211002471313/SMP/59/KFA-BTM/S-INK/X/2021 dari PT. Telkomedika (Admedika
Group) Kimia Farma No.59 Nagoya, dengan data sebagai berikut :

1 8000329200439673 Aldian Nurul Syahputra 27 September 2021 Rp. 128.255,-
Dengan ini kami sampaikan kronologi keterlambatan pengiriman berkas bulan September 2021 yang telah
kami kirimkan pada tanggal 06 Oktober 2021 dengan nomor resi : JD0143653817 Ekspedisi J&T Express,
hal ini dikarenakan adanya kesalahan penginputan nama debitur telkomedika dengan debitur lain yang
tergabung menjadi satu rekapan dan invoice, sehingga berkas dikembalikan ke PT. Kimia Farma yang kami
terima pada tanggal 25 October 2021 dan sehubungan dengan adanya pending claim tersebut sehingga
berkas harus direvisi dan pengiriman menjadi terlambat. Kami mengharapkan ibu/bapak dapat
memakluminya.
Hormat Kami,
Unit Bisnis Batam
Disha Varella
Staff Piutang
PT.KIMIA FARMA
Unit Bisnis
Batam
No : 542/KFA-BTM/XI/2021 Batam, 06 Oktober
2021
Lampiran : -
Kepada Yth.
Jl.Medan Merdeka Selatan No.12 Jakarta Pusat
di Tempat
Dengan Hormat,
dengan Nomor. CI4020210702223381/RLNC/481HC dari PT. Asuransi Reliance Indonesia (Admedika Group)
Kimia Farma No.481 Uniba, dengan data sebagai berikut :

1 8000172512495128 Choiriansyah Putra 10 Juni 2021 Rp. 623.950,-
2 8000172512813650 Rahmat Ade Agustias 10 Juni 2021 Rp. 123.100,-
3 8000172512843921 Muhammad Al Fatih 10 Juni 2021 Rp.84.364,-
kirimkan pada tanggal 14 Juli 2021 dengan nomor resi : JD0130553628 Ekspedisi J&T, hal ini dikarenakan
adanya PPKM yang mewajibkan karyawan untuk WFH, dan sehubungan dengan adanya pending claim
tanggal 27 Agustus 2021 sehingga berkas harus direvisi dan pengiriman menjadi tertunda. Kami
Hormat Kami,
Unit Bisnis Batam
Disha Varella
Staff Piutang
PT.KIMIA FARMA
Unit Bisnis
Batam
2021
Lampiran : Rekapan , Invoice dan Berkas
Kepada Yth.
Jl. Gatot Subroto No.Kav. 52,
RT.6/RW.1, Kuningan Bar, Kec. Mampang Prpt ,
Kota Jakarta Selatan, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 12710
di Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan informasi pending claim yang kami terima pada pengembalian dokumen , atas tagihan
dengan Nomor. CI4020211002471313/SMP/59/KFA-BTM/S-INK/X/2021 dari PT. Telkomedika (Admedika
Group) Kimia Farma No.59 Nagoya, dengan data sebagai berikut :

1 8000329200439673 Aldian Nurul Syahputra 27 September 2021 Rp. 128.255,-
hal ini dikarenakan adanya kesalahan penginputan nama debitur telkomedika dengan debitur lain yang
tergabung menjadi satu rekapan dan invoice, sehingga berkas dikembalikan ke PT. Kimia Farma yang kami
terima pada tanggal 25 October 2021 dan sehubungan dengan adanya pending claim tersebut sehingga
berkas harus direvisi dan pengiriman menjadi terlambat. Berikut kami lampirkan rekapan dan invoice yang
telah kami revisi, Kami mengharapkan ibu/bapak dapat memakluminya.
Hormat Kami,
Unit Bisnis Batam
Disha Varella
Staff Piutang
PT.KIMIA FARMA
Unit Bisnis
Batam
2021
Kepada Yth.
di Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan informasi pending claim yang kami terima pada pengembalian dokumen , atas tagihan
dengan Nomor. 6591/SMP/224/KFA-BTM/S-INK/HCB dari PT. AIA (Admedika Group) Kimia Farma No.224
Aviari, dengan data sebagai berikut :
TOTAL TAGIHAN
NO NOMOR PESERTA NAMA PESERTA TANGGAL BEROBAT
OBAT
1 800010297386480 Muhamad Risky Alida 15 September 2021 Rp. 280.236,-
2 8000102907431200 Nur Azis 11 September 2021 Rp. 136.080,-
3 8000102907286110 Suratman 07 September 2021 Rp. 44.090,-
4 8000102907286110 Suratman 06 September 2021 Rp. 137.260,-
5 8000102907422740 Rehana Artalitha 07 September 2021 Rp. 56.000,-
hal ini dikarenakan adanya kesalahan pada nominal rekapan dan invoice yang tidak ter jumlah semua,
sehubungan dengan adanya pending claim pada tanggal 25 Oktober 2021 tersebut sehingga berkas harus
direvisi dan pengiriman menjadi terlambat. Berikut kami lampirkan rekapan dan invoice yang telah kami
revisi, Kami mengharapkan ibu/bapak dapat memakluminya.
Hormat Kami,
Unit Bisnis Batam
Disha Varella
Staff Piutang
PT.KIMIA FARMA
Unit Bisnis
Batam
2021
Kepada Yth.
Jl. Jendral Sudirman Kav. 27 Jakarta
di Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan informasi pending claim yang kami terima dari team admedika, dari PT. SOMPO
(Admedika Group) Kimia Farma No.224 Aviari, dengan data sebagai berikut :

1 8000100605509778 Tri Sangadi 11 September 2021 Rp. 79.836,-
hal ini dikarenakan adanya kesalahan pada penginputan nama debitur yang tergabung dengan debitur lain,
sehubungan dengan adanya pending claim tersebut sehingga berkas harus direvisi dan pengiriman menjadi
terlambat. Berikut kami lampirkan rekapan dan invoice yang telah kami revisi, Kami mengharapkan
ibu/bapak dapat memakluminya.
Hormat Kami,
Unit Bisnis Batam
Disha Varella
Staff Piutang
PT.KIMIA FARMA
Unit Bisnis
Batam
No : 546/KFA-BTM/XI/2021 Batam, 05 November
2021
Kepada Yth.
Graha Adira
MT. Haryono Kav.42
Jakarta 12780
di Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan informasi pending claim yang kami terima dari team admedika, dari PT. Adira
(Admedika Group) Kimia Farma No.413 Botania, dengan data sebagai berikut :

1 8000330804085961 Iwa Tama Putra 12 Oktober 2021 Rp. 38.010,-
Dengan ini kami sampaikan kronologi keterlambatan pengiriman berkas bulan Oktober 2021 yang telah
kami kirimkan pada tanggal 21 Oktober 2021 dengan nomor resi : P2110210007885 Pos Indonesia, hal ini
dikarenakan adanya kesalahan pada penginputan nama debitur yang tergabung dengan debitur lain,
sehubungan dengan adanya pending claim tersebut sehingga berkas harus direvisi dan pengiriman menjadi
terlambat. Berikut kami lampirkan rekapan dan invoice yang telah kami revisi, Kami mengharapkan
ibu/bapak dapat memakluminya.
Hormat Kami,
Unit Bisnis Batam
Disha Varella
Staff Piutang
PT.KIMIA FARMA
Unit Bisnis
Batam
No : 547/KFA-BTM/XII/2021 Batam, 10 November
2021
Kepada Yth.
di Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan informasi pending claim yang kami terima dari team admedika, dari PT. ASURANSI AIA
(Admedika Group) Kimia Farma No.230 PANBIL, dengan data sebagai berikut :

1 8000102907288590 Muhammad Khalil 11 Juli 2021 Rp. 200.123,-
Dengan ini kami sampaikan kronologi keterlambatan pengiriman berkas bulan Juli 2021 yang telah kami
kirimkan pada tanggal 24 Agustus 2021 dengan nomor resi : 16847527640 Pos Indonesia, hal ini
dikarenakan adanya kesalahan pada penggesekan pada system admedika yang seharusnya berobat di Klinik
Kimia Farma 137 tetapi di daftarkan menggunakan akun pada system admedika Klinik 230 Panbil,
Sehubungan dengan adanya pending claim yang dikirim ke system Admedika tanggal 19 Oktober 2021
tersebut sehingga berkas harus direvisi dan pengiriman menjadi terlambat. Kami harap bapak/ibu dapat
memproses tagihan ini berdasarkan pada system Kimia Farma mengacu pada (Billing) . Berikut kami
lampirkan rekapan dan invoice yang telah kami revisi, Kami mengharapkan ibu/bapak dapat memakluminya.
Hormat Kami,
Unit Bisnis Batam
Disha Varella
Staff Piutang
PT.KIMIA FARMA
Unit Bisnis
Batam
No : 548/KFA-BTM/XII/2021 Batam, 10 November

2021
Kepada Yth.
di Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan informasi pending claim yang kami terima dari team admedika, dari PT. ASURANSI AIA
(Admedika Group) Kimia Farma No.230 PANBIL, dengan data sebagai berikut :

1 800102907404799 Margareta Lilis Tri Astuti 09 Juli 2021 Rp. 267.940,-
Dengan ini kami sampaikan kronologi keterlambatan pengiriman berkas bulan Juli 2021 yang telah kami
kirimkan pada tanggal 24 Agustus 2021 dengan nomor resi : 16847527640 Pos Indonesia, hal ini
dikarenakan adanya kesalahan pada penginputan nama klinik 230 panbil yang tergabung dengan klinik 137,
sehubungan dengan adanya pending claim yang dikirim ke system Admedika tanggal 19 Oktober 2021
tersebut sehingga berkas harus direvisi dan pengiriman menjadi terlambat. Berikut kami lampirkan rekapan
dan invoice yang telah kami revisi, Kami mengharapkan ibu/bapak dapat memakluminya.
Hormat Kami,
Unit Bisnis Batam
Disha Varella
Staff Piutang
PT.KIMIA FARMA
Unit Bisnis
Batam
No : 532/KFA-BTM/II/2022 Batam, 07 Maret
2022
Lampiran : -
Kepada Yth.
PT. ASURANSI JIWA SINARMAS MSIG
SINARMAS MSIG TOWER,LT 3A,JL.JEND.SUDIRMAN KAV.21
JAKARTA 12920
di Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan adanya keterlambatan pengiriman berkas tagihan dari PT. Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG
(Admedika Group) , dengan data sebagai berikut :
NO NOMOR INVOICE NAMA APOTEK JUMLAH BERKAS JUMLAH TAGIHAN

1 CI4020220302657195 KF 137 2 BERKAS Rp. 452.405,-
Dengan ini kami sampaikan kronologi keterlambatan pengiriman berkas bulan Februari 2022 dikarenakan
personal pembuat alat tagih PT.Kimia Farma Apotek UB Batam dinyatakan Positive terkena Covid 19 yang
mewajibkan karyawan tersebut untuk Isolasi Mandiri selama 14 Hari, sehingga pengiriman berkas menjadi
tertunda dan digabung menjadi 1 priode tagihan.
Hormat Kami,
Unit Bisnis Batam
Disha Varella
Staff Piutang
PT.KIMIA FARMA
Unit Bisnis
Batam
Lampiran : -
Kepada Yth.
Jl.Letjend Suprapto No.17, RT.9 / RW.7,
Sumur Batu, Kec. Mayoran
Kota Jakarta Pusat, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 10640
di Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan adanya keterlambatan pengiriman berkas tagihan dari PT. Asuransi ZURICH (Admedika Group) , dengan
data sebagai berikut :
1 CI4020220302846534 KF 137 SAGULUNG 2 BERKAS Rp. 298.104,-
Dengan ini kami sampaikan kronologi keterlambatan pengiriman berkas bulan Februari 2022 dikarenakan personal
pembuat alat tagih PT.Kimia Farma Apotek UB Batam dinyatakan Positive terkena Covid 19 yang mewajibkan karyawan
tersebut untuk Isolasi Mandiri selama 14 Hari, sehingga pengiriman berkas menjadi tertunda dan digabung menjadi 1
priode tagihan.
Demikian surat kronologi ini kami sampaikan, Kami harap berkas claim yang telah kami kirimkan dapat diproses lebih
lanjut.
Hormat Kami,
Unit Bisnis Batam
Disha Varella
Staff Piutang
No : 534/KFA-BTM/II/2022 Batam, 07 Maret 2022
PT.KIMIA FARMA
Unit Bisnis
Batam
Lampiran : -
Kepada Yth.
PT.ASURANSI ZURICH
Millennium Centennial Center, Jl. Jend. Sudirman
No.Kav.25, RT.12/RW.1,
Kuningan, Karet Kuningan, Kecamatan Setiabudi,
Daerah Khusus Ibukota Jakarta Selatan 12920
di Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan adanya keterlambatan pengiriman berkas tagihan dari PT. Asuransi ZURICH (Admedika Group) , dengan
1 CI4020220302496782 KF 59 NAGOYA 1 BERKAS Rp. 150.938,-
2 CI4020220302496782 KF 269 BATAM CENTRE 2 BERKAS Rp. 481.865,-

3 CI4020220302031753 KF 137 SAGULUNG 1 BERKAS Rp. 73.250
5 CI4020220302496782 KF 481 UNIBA 2 BERKAS Rp. 372.320,-
6 CI4020220302496782 KF TEMBESI 1 BERKAS Rp. 359.380,-
GRAND TOTAL : Rp. 1.536.193,-
priode tagihan.
lanjut.
Hormat Kami,
Unit Bisnis Batam
Disha Varella
Staff Piutang
PT.KIMIA FARMA
Unit Bisnis
Batam
Lampiran : -
Kepada Yth.
Wisma Car Life
di Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan adanya keterlambatan pengiriman berkas tagihan dari PT. Asuransi CAR (Admedika Group) ,

3 CI4020220302452122 KF 224 AVIARI I 1 BERKAS Rp. 221.060,-
4 CI4020220302452122 KF 230 PANBIL 2 BERKAS Rp. 95.600,-
6 CI4020220302452122 KF 413 BOTANIA 26 BERKAS Rp. 4.756.443,-
7 CI4020220302452122 KF 413 BOTANIA 1 BERKAS Rp. 183.694,-
Hormat Kami,
Unit Bisnis Batam
Disha Varella
Staff Piutang

Lampiran : -
PT.KIMIA FARMA
Unit Bisnis
Batam
Kepada Yth.
PT. ASURANSI RELIANCE ADMEDIKA
Gedung Telkom STO Gambir (Gedung C, Lt.1-5)
di Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan adanya keterlambatan pengiriman berkas tagihan dari PT. Asuransi RELIANCE (Admedika
Group) , dengan data sebagai berikut :

1 CI4020220302711838 KF 59 NAGOYA 9 BERKAS Rp. 2.610.333,-
2 CI4020220302711838 KF 128 SEI HARAPAN 2 BERKAS Rp. 141.980,-
3 CI4020220302711838 KF 137 SAGULUNG 4 BERKAS Rp. 646,287,-
4 CI4020220302711838 KF 223 TIBAN CENTRE 4 BERKAS Rp. 1.188.803,-
5 CI4020220302711838 KF 224 AVIARI 7 BERKAS Rp. 1.601.081,-
6 CI4020220302711838 KF 224 AVIARI 2 BERKAS Rp. 166.942,-
8 CI4020220302711838 KF 269 BATAM CENTRE 13 BERKAS Rp. 1.741.405,-
11 CI4020220302711838 KF 464 SP PLAZA 7 BERKAS Rp. 903.213,-
12 CI4020220302711838 KF 481 UNIBA 55 BERKAS Rp. 9.015.001,-
13 CI4020220302711838 KF TEMBESI 3 BERKAS Rp. 1.055.178,-
Hormat Kami,
Unit Bisnis Batam
Disha Varella
Staff Piutang

Lampiran : -
PT.KIMIA FARMA
Unit Bisnis
Batam
Kepada Yth.
PT.Avrist Assurance
Gedung Bank Panin Senayan Lt.3,7,8
Jl Jendral Sudirman Jakarta - 10270
di Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan adanya keterlambatan pengiriman berkas tagihan dari PT. Asuransi AVRIST (Admedika Group) ,

10 CI4020220302627787 KF S.KARA 1 BERKAS Rp. 256.830,-
Hormat Kami,
Unit Bisnis Batam
Disha Varella
Staff Piutang
No : 538/KFA-BTM/II/2022 Batam, 07 Maret
2022
Lampiran : -
PT.KIMIA FARMA
Unit Bisnis
Batam
Kepada Yth.
PT. ASURANSI SINARMAS
PLAZA SIMAS Gd. 2, Lt. 3
Jl. Facharudin No. 18 JAKARTA PUSAT 10250
di Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan adanya keterlambatan pengiriman berkas tagihan dari PT. Asuransi Sinarmas (Admedika Group)
, dengan data sebagai berikut :

1 CI4020220302657195 KF 137 3 BERKAS Rp. 401.373,-
Hormat Kami,
Unit Bisnis Batam
Disha Varella
Staff Piutang

Lampiran : -
PT.KIMIA FARMA
Unit Bisnis
Batam
Kepada Yth.
BRI LIFE
Graha Irama , Jl.H.R. Rasuna Said No.6, Rt.6/Rw.4
Blok X-1 Kav 1 & 2 Kuningan Tim, Kecamatan Setiabudi
Jakarta Selatan - 12950
di Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan adanya keterlambatan pengiriman berkas tagihan dari PT. Asuransi BRI Life (Admedika Group) , dengan
2 CI4020220302274737 KF 137 SAGULUNG 3 BERKAS Rp. 1.090.140,-

priode tagihan.
lanjut.
Hormat Kami,
Unit Bisnis Batam
Disha Varella
Staff Piutang

Lampiran : -
Kepada Yth.
PT.KIMIA FARMA
Unit Bisnis
Batam
PT. LIPPO GENERAL INSURANCE
Karawaci Office Park Blok I No.30-35 , Lippo Village Tanggerang
di Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan adanya keterlambatan pengiriman berkas tagihan dari PT. Asuransi LIPPO (Admedika Group & Meditap) ,
ADMEDIKA
MEDITAP

priode tagihan. Demikian surat kronologi ini kami sampaikan, Kami harap berkas claim yang telah kami kirimkan dapat
Hormat Kami,
Unit Bisnis Batam
Disha Varella
Staff Piutang

Lampiran : -
PT.KIMIA FARMA
Unit Bisnis
Batam
Kepada Yth.
PT.TUGU MANDIRI
Tamansari Parama Boutique Office
Jl.K.H. Wahid Hasyim No. 84-86, Lantai 11.
Kebon Sirih, Menteng Jakarta Pusat 10340
di Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan adanya keterlambatan pengiriman berkas tagihan dari PT. Asuransi Jiwa Tugu Mandiri, dengan data
sebagai berikut :

priode tagihan.
lanjut.
Hormat Kami,
Unit Bisnis Batam
Disha Varella
Staff Piutang

Lampiran : -
PT.KIMIA FARMA
Unit Bisnis
Batam
Kepada Yth.
Reliane Isomedik : PT. Integritas Solusi Medika

Ruko Sentr Bisnis Pluit A-9
Jl. Pluit Sakti Raya No. 28 Penjaringan, Jakarta Utara 14450
di Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan adanya keterlambatan pengiriman berkas tagihan dari PT. Asuransi Reliance Isomedik, dengan data
sebagai berikut :

2 CI4020220302711838 KF 128 SE HARAPAN 1 BERKAS Rp. 96.350,-
4 CI4020220302711838 KF 223 TIBAN CENTRE 8 BERKAS Rp. 1.753.200,-
9 CI4020220302711838 KF 128 SE HARAPAN 1 BERKAS Rp. 112.990,-
10 CI4020220302381932 KF 223 TIBAN CENTRE 2 BERKAS Rp. 602.716,-
priode tagihan.
lanjut.
Hormat Kami,
Unit Bisnis Batam
Disha Varella
Staff Piutang
Lampiran : -
PT.KIMIA FARMA
Unit Bisnis
Batam
Kepada Yth.

di Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan adanya keterlambatan pengiriman berkas tagihan dari PT. Asuransi AIA (Admedika Group), dengan data
sebagai berikut :

1 CI4020220302031753 KF 128 SEI HARAPAN 6 BERKAS Rp. 1.320.030,-
2 CI4020220302031753 KF 137 SAGULUNG 18 BERKAS Rp. 3.477.563,-
9 CI4020220302031753 KF 464 SP PLAZA 11 BERKAS Rp. 1.584.387,-
priode tagihan.
lanjut.
Hormat Kami,
Unit Bisnis Batam
Disha Varella
Staff Piutang

Lampiran : -
PT.KIMIA FARMA
Unit Bisnis
Batam
Kepada Yth.
PT.KAWAN LAMA SEJAHTERA (PCETPYR)

Jl. Puri Kencana No.1
Meruya Kembangan
Jakarta 11610 - INDONESIA
di Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan adanya keterlambatan pengiriman berkas tagihan dari PT. Asuransi PCETPYR (Admedika Group), dengan

priode tagihan.
lanjut.
Hormat Kami,
Unit Bisnis Batam
Disha Varella
Staff Piutang

Lampiran : -
PT.KIMIA FARMA
Unit Bisnis
Batam
Kepada Yth.
PT. ASURANSI JASA INDO

di Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan adanya keterlambatan pengiriman berkas tagihan dari PT. Asuransi JASA INDO (Admedika Group), dengan

priode tagihan.
lanjut.
Hormat Kami,
Unit Bisnis Batam
Disha Varella
Staff Piutang

Lampiran : -
Kepada Yth.
PT.KIMIA FARMA
Unit Bisnis
Batam
PT. Prudential Life Assurance

Prudential Tower
Jl.Jend.Sudirman kav. 79
Jakarta 12910
di Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan adanya keterlambatan pengiriman berkas tagihan dari PT. Asuransi PRUDENTIAL (Admedika Group),

priode tagihan.
lanjut.
Hormat Kami,
Unit Bisnis Batam
Disha Varella
Staff Piutang

Lampiran : -
Kepada Yth.
PT.KIMIA FARMA
Unit Bisnis
Batam
PT. ASURANSI HARTA

di Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan adanya keterlambatan pengiriman berkas tagihan dari PT. Asuransi Harta (Admedika Group), dengan data
sebagai berikut :

priode tagihan.
lanjut.
Hormat Kami,
Unit Bisnis Batam
Disha Varella
Staff Piutang

Lampiran : -
Kepada Yth.
PT.KIMIA FARMA
Unit Bisnis
Batam
PT. ASURANSI ILGKSK

di Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan adanya keterlambatan pengiriman berkas tagihan dari PT. Asuransi ILGKSK (Admedika Group), dengan

GRAND TOTAL : Rp.758.040,-
priode tagihan.
lanjut.
Hormat Kami,
Unit Bisnis Batam
Disha Varella
Staff Piutang

Lampiran : -
Perihal : Kronologi pemberitahuan Selisih Pembayaran
PT.KIMIA FARMA
Unit Bisnis
Batam
Kepada Yth.
PT. ASURANSI MANDIRI INHEALTH
Komplek Bumi Riau Makmur No. 4
JL. Laksamana Bintan, Sungai panas
di Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan adanya laporan umpan balik dari PT. Asuransi Mandiri Inhealth Cabang Batam, dengan data sebagai
berikut :
KLINIK DAN
NO NOMOR KLAIM PESERTA KLAIM DIBAYARKAN SELISIH KLAIM
APOTEK
GISELLA INPANYA BR KABAN
22021701590302 KLINIK KF 128
1 (1141533717080) Rp. 250.000,- Rp. 88.000,- Rp. 162.000,-
17 Februari 2022 SEI HARAPAN
PT. CITRA TUBINDO TBK
Dengan ini kami sampaikan kekurangan pembayaran klaim PT. Asuransi Mandiri Inhealth untuk tagihan Inhealth
Indemnity, Kami harap selisih klaim dapat diproses lebih lanjut.
Demikian surat kronologi ini kami sampaikan, Atas perhatian dan permaklumannya kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami,
Unit Bisnis Batam
Desi Pratiwi
Staff Piutang

Lampiran : -
Kepada Yth.
PT.KIMIA FARMA
Unit Bisnis
Batam
PT. ASURANSI ASTRA BUANA

Graha Asuransi Astra Lt.3
Jl. TB Simatupang Kav.15 Lebak Bulus - Cilandak, JAKARTA 12440
di Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan adanya keterlambatan pengiriman berkas tagihan dari PT. Asuransi ASTRA BUANA (Admedika Group),

priode tagihan.
lanjut.
Hormat Kami,

Unit Bisnis Batam
Disha Varella
Staff Piutang
PT.KIMIA FARMA
Unit Bisnis
Batam
Lampiran : -
Kepada Yth.
PT. ASURANSI FWD CORPORATE

Pacific Century Place, lantai 20 SCBD Lot 10,
Jl. Jend. Sudirman Kav 52-53
Jakarta Selatan, DKI Jakarta, 12190, Indonesia
di Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan adanya keterlambatan pengiriman berkas tagihan dari PT. Asuransi FWD CORPORATE (Admedika Group),

priode tagihan.
lanjut.
Hormat Kami,
Unit Bisnis Batam
Disha Varella
Staff Piutang

Surat Kronologi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Kronologi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PT.

Nomor : 238/KFA-BTM/VII/2021 Batam, 02 Juli 2021

Perihal : Permohonan Pengiriman Ulang Alat Tagih

Made Nugraha Kusumajaya

No : 521/KFA-BTM/IX/2021 Batam, 06 September 2021

Made Nugraha Kusumajaya

No : 325/KFA-BTM/S-INK/VIII/2021 Batam, 21 Agustus 2021

Perihal : Peralihan Sementara Pelayanan Peserta BPJS Kesehatan Rujuk Balik

Made Nugraha Kusumajaya

No : 880/KF-BTM/IX/2021 Batam, 06 September 2021

SURAT KRONOLOGI KEJADIAN KECELAKAAN

Bahwa pasien dibawah ini :

Nama : Jacky fernando

Tanggal lahir : Padang, 23 juli 1996

Pekerjaan : Uniqlo Grand batam

No. Asuransi : 8000-1006-37607-840

Batam, 28 September 2021

(Perawat Pelaksana Kimia Farma 59)

No : 002/KFA-BTM/III/202 Batam, 10 Maret

No : 0097/KFA-BTM/III/2022 Batam, 07 Maret 2022

PT. ASURANSI MANDIRI INHEALTH

NAMA PESERTA DAN NO

Atas perhatian dan permaklumannya kami ucapkan terima kasih.

Nomor : 238/KFA-BTM/VII/2021 Batam, 07 SEPTEMBER 2021

Perihal : Permohonan Pengiriman Ulang Alat Tagi

Made Nugraha Kusumajaya

No : 521/KFA-BTM/IX/2021 Batam, 06 September 2021

Made Nugraha Kusumajaya

No : 325/KFA-BTM/S-INK/VIII/2021 Batam, 21 Agustus 2021

Perihal : Peralihan Sementara Pelayanan Peserta BPJS Kesehatan Rujuk Balik

Made Nugraha Kusumajaya

No : 880/KF-BTM/IX/2021 Batam, 06 September 2021

Perihal : Komitmen Penagihan Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia

No : 528/KFA-BTM/IX/2021 Batam, 07 September

Nomor Peserta : 8000329200875843

NO NOMOR PESERTA NAMA PESERTA TANGGAL BEROBAT TAGIHAN OBAT

Pada hari Selasa , Tanggal 14 September 2021

Nomor Peserta : 8000172514778040

No : 531/KFA-BTM/IX/2021 Batam, 10 September

NO NOMOR PESERTA NAMA PESERTA TANGGAL BEROBAT TAGIHAN OBAT

Atas perhatian dan permaklumannya kami ucapkan terima kasih.

No : 532/KFA-BTM/IX/2021 Batam, 15 September

NO NOMOR PESERTA NAMA PESERTA TANGGAL BEROBAT TAGIHAN OBAT

Atas perhatian dan permaklumannya kami ucapkan terima kasih.

NO NOMOR PESERTA NAMA PESERTA TANGGAL BEROBAT TAGIHAN OBAT

Atas perhatian dan permaklumannya kami ucapkan terima kasih.

2 8000195101449156 Ronny 11 Juli 2021 156.074

1 8000102907286428 Muhammad Sholeh A 11 Juni 2021 Rp.141.194

Batam, 24 September 2021

NO NOMOR PESERTA NAMA PESERTA TANGGAL BEROBAT TAGIHAN OBAT

Atas perhatian dan permaklumannya kami ucapkan terima kasih.

No : 540/KFA-BTM/X/2021 Batam, 01 Oktober 2021

NO Nama Asuransi NAMA KLINIK TANGGAL TAGIHAN TAGIHAN

Atas perhatian dan permaklumannya kami ucapkan terima kasih.

No : 541/KFA-BTM/X/2021 Batam, 04 Oktober

NO NOMOR PESERTA NAMA PESERTA TANGGAL BEROBAT TAGIHAN OBAT

Atas perhatian dan permaklumannya kami ucapkan terima kasih.

NO NOMOR PESERTA NAMA PESERTA TANGGAL BEROBAT TAGIHAN OBAT

Atas perhatian dan permaklumannya kami ucapkan terima kasih.

NO NOMOR PESERTA NAMA PESERTA TANGGAL BEROBAT TAGIHAN OBAT

2 8000172512813650 Rahmat Ade Agustias 10 Juni 2021 Rp. 123.100,-

3 8000172512843921 Muhammad Al Fatih 10 Juni 2021 Rp.84.364,-

Atas perhatian dan permaklumannya kami ucapkan terima kasih.