APOTEK AL-PHARMA

Jln Raya Padang – Bukittinggi Km 42

(Depan Rsud Padang Pariaman)
SIA : 01/SIA/DPMPTP/VIII-2017

Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak

Pengajuan Klaim Pengambilan Obat PRB
No. 01/prb/I/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : apt. Silmi Hayati, M.Farm
Jabatan : Piminan Apotek AL-PHARMA

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal dibawah ini ;
1. Dokumen dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim atas
pengambilan obat-obat pasien rujuk balik (PRB) dengan lengkap dan benar dan siap
diaudit sewaktu-waktu.
2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan
kerugian negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan
proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Parit Malintang, 18 Januari 2022

Pimpinan Apotek AL-PHARMA

apt. Silmi Hayati, M.Farm

 APOTEK AL-PHARMA
Jln Raya Padang – Bukittinggi Km 42
(Depan Rsud Padang Pariaman)
SIA : 01/SIA/DPMPTP/VIII-2017

Parit Malintang, 18 Januari 2022

No : 01/prb/I/2022
Hal : Pengajuan Klaim

Kepada Yth. Pimpinan BPJS

Cabang Padang
Di Padang

Dengan hormat,
Melalui surat ini kami mengajukan klaim pegambilan obat pasien Program Rujuk Balik
(PRB) dengn rincian sebagai berikut :
No Bulan Pelayanan Jumlah Resep Jumlah Klaim (Rp.)
1 Oktober 2021 156 5.048.188
2 November 2021 161 4.979.202
3 Desember 2021 201 5.891.233
TOTAL 15.918.623

Demikian surat klaim ini kami ajukan untuk dapat proses. Atas perhatian Bapak/Ibu kami
sampaikan terima kasih.

Pimpinan Apotek AL-PHARMA

apt. Silmi Hayati, M.Farm

 Berita Acara Serah Terima
Berkas Klaim Pengambilan Obat PRB Bulan Oktober, November dan
Desember 2021
No. 01/prb/I/2022
No. ...........................
Kami yang bertanda tangan dibawah ini ;
1. Nama : apt. Silmi Hayati, M.Farm, Apt
Jabatan : Pimpinan & APJ apotek AL-PHARMA

Selaku pihak Pertama

2. Nama : .................................................
Jabatan : .................................................

Selaku pihak Kedua

Pada hari ini Selasa tanggal Delapan belas Januari tahun dua ribu dua puluh dua dilakukan
serah terima berkas klaim obat pasien program ujuk balik pada apotek Al-Pharma dengan
rincian sebagai berikut :

No Bulan Pelayanan Jumlah Resep Jumlah Klaim (Rp.)

1 Oktober 2021 156 5.048.188
2 November 2021 161 4.979.202
3 Desember 2021 201 5.891.233
TOTAL 15.918.623

Demikian berita acara ini kami buat untuk dapat dipergunakan dengan semestinya.

Yang menyerahkan, Yang menerima,

Pihak pertama Pihak kedua

Apt. Silmi Hayati, M.Farm. .............................

 APOTEK AL-PHARMA
Jln Raya Padang – Bukittinggi Km 42
(Depan Rsud Padang Pariaman)
SIA : 01/SIA/DPMPTP/VIII-2017

Parit malintang, 29 November 2021

No : 02/prb/XI/2021
Hal : Permohonan Perpanjangan Kerja Sama

Kepada Yth. Pimpinan BPJS

Cabang Padang
Di Padang

Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan berakhirnya masa Perjanjian Kerja Sama (PKS) antara Apotek Al-
Pharma sebagai Apotek Program Rujuk Balik (PRB) dengan BPJS Kesehatan per-tanggal 31
Desember 2021 maka dengan ini kami mengajukan permohonan perpanjangan kerja sama
untuk tahun 2022. Untuk melengkapi persyaratan yang diperlukan kami melampirkan
formulir assestment serta kelengkapan dokumen pendukung lainnya.
Demikian surat permohonan perpanjangan kerja sama ini kami j mmmmmmbuat untuk
dapat dipertimbangkan dan diproses lebih lanjut. Atas perhatian Bapak/Ibu kami
sampaikan terima kasih.

Pimpinan Apotek AL-PHARMA

apt. Silmi Hayati, M.Farm

Apotek AL-PHARMA No.
SIA : 01/SIA/DPMPTP/VIII-2017
Jln Raya Padang-Bukittinggi Km 42
Padang Pariaman

Bukti :

KWITANSI
Sudah terima dari : PT. BPJS Cabang Padang
Banyak Uang : Enam Juta Tiga Ratus Enam Belas ribu Tujuh Ratus Delapan
Puluh Lima Rupiah
Untuk pembayaran : Tagihan obat pasien PRB Apotek AL-PHARMA Bulan pelayanan
Juni 2021
Jumlah : Rp. 6.316.785.-
Padang, 12
 APOTEK AL-PHARMA
Jln Raya Padang – Bukittinggi Km 42
(Depan Rsud Padang Pariaman)
SIA : 01/SIA/DPMPTP/VIII-2017

Parit malintang, 2 November 2020

No : 01/Ap. Al-pharma/XI/2020
Lamp. : 1 berkas
Perihal : Tindakan Perbaikan

Kepada Yth. Kepala Balai Besar POM

Di
Padang

Dengan hormat,

Sehubungan dengan surat kepala balai besar pengawas obat dan makanan di Padang
nomor T-PW.01.10.93.933.09.20.470 tanggal 8 September 2020 tentang peringatan, maka
bersama ini kami kirimkan tindakan perbaikan dan pencegahan (TPP)/ corrective and
preventive action (CAPA) lengkap dengan bukti perbaikan.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian Ibu kami haturkan terima kasih.
 Apoteker penanggungjawab Apotek

apt. Silmi Hayati, M.Farm

Tembusan:
1. Dinas Kesehatan Kab. Padang Pariaman
2. Arsip