PENGURUS CABANG

IKATAN APOTEKER INDONESIA (IAI)

KOTA PEKANBARU
S e k r e t a r i a t : J l. DUYUNG NO.39 A KEC.MARPOYAN DAMAI
HP. 0812 4253 3008

Keputusan No : 082/PC-IAI/PKU/I/2016

Tentang SOP PemberianRekomendasioleh PC IAI Kota Pekanbaru

1. SOP atau Cek List Rekomendasi SIPA Penanggung Jawab/Aping

No Persyaratan Cek List Keterangan

1 Formulir Permohonan Rekomendasi Surat Izin
Praktek Apoteker (WAJIB DIISI)
2 YANG HARUS DILAMPIRKAN :
 FC KTP / Domisili Sampai LURAH (Jika KTP
bukan PEKANBARU)
 KTA / Surat keterangan dalam pengurusan
 FC STRA & SERKOM (minimal 3 bulan
sebelum berakhir)
 FC SIKTTK / SURAT IZIN PRAKTEK ASISTEN
APOTEKER (Yang tertuliskan NO.STRTTK,
Hari dan Jam Praktek, Tempat Praktek)
 Surat Pernyataan Praktik Bertanggungjawab
(SP2B), tidak akan melanggar KodeEtik,
Pedoman Disiplin,& PO (FORM TERLAMPIR)
(WAJIB DIISI)
 FC Seluruh SIPA yang telah dimiliki dan
masih berlaku (JIKA PUNYA)
 SuratPernyataan Terkait
Sarana/Prasarana/Permodalan (SPTSP2),
yang terdiri dari: (FORM TERLAMPIR)
a. Surat Pernyataan Tentang Kepemilikan
Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA)
(LAMPIRI SIPA YG BERLAKU JIKA PUNYA,
ISI SEMUA KOLOM, JIKA SIPA DALAM
PENGURUSAN NO.SIPA KOSONGKAN)
b. Surat Pernyataan Kepemilikan Modal
(WAJIB DIISI JIKA PSA ADALAH
APOTEKER)
c. Surat Izin/Kerjasama Pemanfaatan
Sarana & Prasarana (WAJIB DIISI)
3.  Bagi Apoteker dari luar Provinsi Riau
lampirkan Lolos Butuh dari PD IAI RIAU
  Bagi Apoteker dari luar kota Pekanbaru
lampiri Lolos Butuh dari PC Asal.
4. Bukti transfer asli iuran anggota (Rp.240.000,-
/tahun) via BNI Syariah No.Rek.282828146 a/n.
Ikatan Apoteker Indonesia serta Fotokopi Kartu
Iuran (melunasi hingga bulan desember 2018)
5. Form Pernyataan Pimpinan/PSA(PILIH SALAH SATU
FORM PSA APJ/APING)
 Wajib diisi di Sarana Pemirintah maupun
Swasta
 Wajib diisi jika PSA juga APOTEKER
6. Form Pernyataan Apoteker (PILIH SALAH SATU
FORM APJ/APING

7. Jika Pergantian Lampiri Berita Acara Serah Terima :

 Apotek : Saksi PSA & AA
 Klinik : Saksi Dokter Penanggung Jawab &
AA
 RS : Saksi Direktur & AA
 PBF : Saksi Kacab & APJ Alkes / Staff

NB: BIKIN NAMA SAKSI DAN JABATAN, TTD DAN

DICAB BASAH NAMA SARANA

8. Foto Copy Akte Notaris Perjanjian Kerjasama

dengan Pemilik Sarana (bagi Apotekerdengn modal
milik pihak lain/investor). “ AKTE NOTARIS DIBUAT
SETELAH PEMBINAAN”

NB: DITAMBAHKAN DALAM AKTE NOTARIS JIKA

UMK PADA TAHUN BERIKUTNYA BERUBAH GAJI
APOTEKER 1,5 * UMK PADA TAHUN ITU.
9. Sebutkan Jumlah Gaji didalam Akte Notaris dengan
Ketentuan :
 APJ 1,5*UMK Kota Pekanbaru (Tahun 2018
Sebesar Rp.3.836.230,09 + THR 1 Bulan Gaji
 APING Rp.17.000,- /Jam + THR 1 Bulan Gaji

Ketua

PENGURUS CABANG
KOTAPEKANBARU

Armon Fernando, M.Si.,Apt

 FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI
SURAT IJIN PRAKTIK APOTEKER
IKATAN APOTEKER INDONESIA

Kepada Yth.
Ketua PC IAI Kota Pekanbaru

Bersama ini saya mengajukan permohonan rekomendasi ijin praktik dengan data
sebagai berikut :

A. Data Pemohon
Nomor KTP :1471094209920001
No.KTA :02091992061950
Nama Lengkap : SEPTYANI DAUD
Gelar : S. Farm,Apt
Tempat/Tgl/lahir : PADANG/02 SEPTEMBER 1992
Alamat (ktp/domisili ) : JL. GARUDA RAYA NO :1
Desa/Kelurahan : PERHENTIAN MARPOYAN
Kecamatan : MARPOYAN DAMAI
Kab/Kota : PEKANBARU
Provinsi : RIAU
Handphone : 0812 7583 6419
Email : SEPTYANIDAUD@GMAIL.COM
No.STRA : 19920902/STRA-UNAND/2018/253268
Masa Berlaku s/d : 6 MARET 2018 S/D 2 SEPTEMBER 2023
No.Sertifikat Kompetensi : 03.1155/PP.IAI-APTFI/III/2018
Masa Berlaku s/d : 10 FEBRUARI 2018 S/D 2 SEPTEMBER 2023

B. DATA SARANA KEFARMASIAN

Nama Sarana : APOTEK MANDIRI HERBAL
Alamat lengkap : JL. INPRES NO. 34D
Desa/Kelurahan : SIDOMULYO BARAT
Kecamatan : TAMPAN
Kab/Kota : PEKANBARU
Provinsi : RIAU
Praktik Apoteker Bidang : Apotek, SIPA untuk mengurus SIA &
Sebagai untuk praktik pelayanan kefarmasian

V Pelayanan kefarmasian lainnya di: RS, Klinik, Puskesmas,

dan Apotek

Perbekalan farmasi di:Unit PerbekalanFarmasi Pemerintah

Industri Farmasi, Industri Obat Tradisional, Industri

Kosmetika, & Distribusi
Status
Kepemilikan : Sarana Milik Pihak Lain
Milik Sendiri
V

Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

Pekanbaru, 20 MARET 2019

Septyani Daud, S.Farm,Apt

 SURAT PERNYATAAN PRAKTIK BERTANGGUNGJAWAB
( SP2B )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : SEPTYANI DAUD
No.Anggota : 02091992061950
Tempat, Tanggal lahir : PADANG/2 SEPTEMBER 1992
Alamat (Sesuai KTP) : JL. GARUDA RAYA NO :1

Dengan ini saya menyatakan:

1. Saya telah mempelajari dan memahami Kode Etik, Pedoman Disiplin
ApotekerIndonesia, dan Peraturan Organisasi.
2. Saya akan mematuhi dan melaksanakan Kode Etik, Pedoman Disiplin
ApotekerIndonesia, dan Peraturan Organisasi dengan baik dan benar, dalam
rangkamenjaga dan memelihara serta meningkatkan derajat kesehatan
masyarakatdimanapun saya melaksanakan praktik apoteker saya.

Untuk melakukan Praktik Apoteker secara bertanggungjawab dan sungguh-sungguh,

dalam bidang (pilih salah satu):
Praktik Pelayanan Kefarmasian di Apotek

Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam
keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.

Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati.
Pekanbaru, 20 Maret 2019
Yang membuat pernyataan,

Septyani Daud, S.Farm, Apt

 SURAT PERNYATAAN
TENTANG KEMPEMILIKAN
SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER (SIPA)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Apoteker:

Nama Lengkap : SEPTYANI DAUD
No. Anggota IAI : 02091992061950
Tempat, Tanggal lahir : PADANG/2 SEPTEMBER 1992
Alamat :JL. GARUDA RAYA NO :1

Dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa saya telah memiliki Surat Izin Praktik
Apoteker (SIPA) sebanya satu dokumen, dengan uraian sebagai berikut:

No. Nomor SIPA Nama Sarana & Jenis Praktik*) Hari &Jam
Alamat Praktik Praktik
Apoteker
1 RS. SANSANI APOTEKER SENIN-JUMAT
19920902/SIPA-14.71/2018/20 PENANGGUNG (07.30-16.00)
JAWAB SABTU (07.30-
13.00)
2

Dokumen SIPA terlampir.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru, 20 Maret 2019

Yang membuat pernyataan,

Septyani Daud, S.Farm,Apt

*) Jenis Praktik:
Praktik Pelayanan Kefarmasian
 SURAT PERNYATAAN IZIN/KERJASAMA *)
PEMANFATAN SARANA & PRASARANA

Izin/kerjasama pemanfaatan sarana untuk Praktik Pelayanan Kefarmasian dari

penanggungjawab sarana :

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1.Nama Lengkap : LIZA ERLINA
No. KTP : 1471074601840001
Tempat, Tanggal lahir : PADANG / 06 JANUARI 1984
Alamat (Sesuai KTP) : JL. AUR KUNING NO. 12 RT.003 RW.003

Sebagai PIHAK PERTAMA, bertindak sebagai penanggungjawab sarana.

2.Nama Lengkap : SEPTYANI DAUD

No. KTP : 1471094209920001
No. Anggota IAI : 02091992061950
Tempat, Tanggal lahir : PADANG/2 SEPTEMBER 1992
Alamat (Sesuai KTP) : JL. GARUDA RAYA NO :1

Sebagai PIHAK KEDUA, bertindak sebagai yang memanfaatkan sarana dan prasarana.
Bahwa saya sebagai PIHAK PERTAMA memberi izin kepada/bersepakat dengan*)
PIHAK KEDUA dalam hal pemanfaatan sarana dan prasarana fasilitas kefarmasian.
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru, 20 Maret 2019

Yang membuat pernyataan,

SEPTYANI DAUD, S.Farm, Apt LIZA ERLINA

 PENGURUS CABANG
IKATAN APOTEKER INDONESIA (IAI)
KOTA PEKANBARU
S e k r e t a r i a t : J l. DUYUNG NO.39 A KEC.MARPOYAN DAMAI
HP. 0812 4253 3008

2. SOP Rekomendasi Surat Izin Apotek (SIA)

No Persyaratan Cek list Keterangan

1 Pemilik Sarana Apotek (PSA) wajib
datang sendiri (jika tidak datang, tidak
akan dilayani, kecualiadasuratkuasa).
2 Membuat surat pernyataan PSA (form
terlampir).
3. Membayar biaya rekomendasi SIA:
Rp 100.000.,
4. Membayar biaya papanisasi Praktik
Apoteker:
Rp 100.000.,
5. Foto Copy SIPA Apoteker Penanggung
Jawab

Ketua PC IAI Kota Pekanbaru

PENGURUS CABANG
KOTAPEKANBARU

Armon Fernando, M.Si.,Apt