PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU

BADAN PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

Jl. WAD Duha Komplek Perkantoran Pulang Pisau Kode Pos 74811

Persyaratan Izin Apotek

A.Persyaratan
1. Permohonan Izin Apotek:
2. Mengisi Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Apoteker diatas materai Rp. 6.000,- ;
3. Surat Kuasa dan fotokopi KTP penerima kuasa, apabila pengurusan perizinan dikuasakan kepada
orang lain diatas materai Rp.6000,- dengan stempel/cap perusahaan;
4. Salinan/Foto copy Surat Tanda Registrasi Apoteker, Surat Izin Praktik Apoteker, dan Ijazah
Apoteker;
5. Salinan/Foto copy Kartu Tanda Penduduk apoteker dan pemilik sarana apotek;
6. Pas foto berwarna apoteker pengelola apotek (APA) dan pemilik sarana apotik (PSA) (ukuran 4x6
cm (masing - masing 2 lembar);
7. Surat pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotek bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan
farmasi lain dan tidak menjadi apoteker pengelola apotik lain;
8. Surat pernyataan Pemilik Sarana Apotik tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan
di bidang obat;
9. Surat Izin atasan bagi pemohon Pegawai Negeri, Anggota TNI/POLRI dan Pegawai Instansi
Pemerintah lain;
10. Surat Izin Praktik Apoteker pendamping di lokasi Apotek (apabila Apoteker pengelola apotek
berhalangan melakukan tugasnya pada jam buka apotek
11. Daftar Ketenagaan;
12. Daftar asisten apoteker/Tenaga Teknis Kefarmasian minimal dua orang dengan mencantumkan
nama, alamat, tanggal lulus, SIKTTK (Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian) di lokasi
Apotek tersebut;
13. Surat Pernyataan Asisten Apoteker/Tenaga Teknis Kefarmasian sanggup menjadi asisten Apoteker
di apotek;
14. Salinan/Foto copy Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian, Surat Tanda Registrasi Tenaga
Teknis Kefarmasian, dan ijazah;
15. Fotokopi Bukti Penguasaan Hak atas tanah, antara lain berupa: Sertifikat, Perjanjian Sewa
Menyewa, Perjanjian Pinjam Pakai dan Perjanjian dalam
16. Denah bangunan / ruangan;
17. Denah lokasi apotik;
18. Asli dan Salinan/Foto copy Daftar Terperinci Alat Perlengkapan Apotek;
19. Akte Notaris Perjanjian Kerjasama Penyertaan Modal antar Apoteker Pengelola Apotek dengan
Pemilik Sarana Apotek (apabila Pemilik Sarana Apotek pihak lain);
20. Surat Keterangan Izin Lingkungan dari RT/RW dan Lurah/Kepala Desa setempat;
21. Surat Rekomendasi IAI (Ikatan Apoteker Indonesia) Cabang Kabupaten Pulang Pisau;
22. Luas bangunan minimal 24 m2;
Untuk Perpanjangan
- Melampirkan berita acara serah terima perbekalan farmasi apabila terdapat pergantian
apoteker pengelola apotek dan melampirkan Izin Apotek Lama
B. Masa Berlaku Izin
Masa berlaku selama 3 (Tiga) tahun dan dapat diperpanjang, selama memenuhi persyaratan.
C. Jangka Waktu Penyelesaian
Paling lambat 7 (tujuh) hari kerja sejak persyaratan dinyatakan lengkap.
D. Tim Teknis Pemberi Pertimbangan
a. Tim Teknis Tetap:
Dinas Kesehatan.
b. Tim Teknis tidak Tetap : (disesuaikan dengan kebutuhan)

FORMULIR PERMOHONAN

KOP INTANSI/PERUSAHAAN

Pulang Pisau, .20..

Kepada
Yth.

BUPATI PULANG PISAU

Up. Kepala Badan Penanaman Modal

Perihal

: Permohonan Izin Apotik

dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

diPULANG PISAU

Dengan Hormat
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Apotik
dengan data-data sebagai berikut :
1. Pemohon :
Nama Pemohon
Nomor SIPA
Nomor KTP
Alamat dan Nomor Telp.
Pekerjaan Sekarang
NPWP

: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .

2. Apotik :
Nama Apotik
Alamat
Nomor Telp.
Kecamatan
3. Dengan mrnggunakan sarana
Nama pemilik sarana
Alamat
NPWP

: .
: .
: .
: .
Kabupaten Pulang Pisau
: .
: .
: .
: .

Bersama permohonan ini kami lampirkan :

1. Surat Kuasa dan fotocopy KTP penerima kuasa, apabila pengurusan perizinan
dikuasakan kepada orang lain, diatas materai Rp. 6000,- dengan stempel/cap
perusahaan;
2. Fotocopy Surat Tanda Register Apoteker, Surat Izin Praktek Apoteker, dan Ijazah
Apoteker;

3. Fotocopy KTP Apoteker dan pemilik sarana Apotik;

4. Surat Pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotik bahwa tidak bekerja tetap pada
perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi Apoteker pengelola Apotik laih;
5. Surat Pernyataan Pemilik Sarana Apotik tidak terlibat pelanggaran peraturan
perundang-undangan di bidang obat;
6. Asli dan Fotocopy Surat Izin atasan bagi pemohon Pegawai Negeri, Anggota ABRI
dan Pegawai Intansi Pemerintah lain;
7. Surat Izin Praktek Apoteker Pendamping di lokasi apotik (apabila pengelola apotik
berhalangan melakukan tugasnya pada jam buka apotik;
8. Daftar Ketenagaan;
9. Daftar Assisten Apoteker dengan mencantumkan nama, alamat, tanggal lulus,
SIKTTK (Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian);
10. Surat Pernyataan Asisten Apoteker sanggup menjadi Asisten Apoteker di Apotik;
11. Fotocopy SIKTTK, STRTTK dan Ijazah Asisten Apoteker;
12. Surat Pernyataan yang menyatakan Status Bangunan (dalam bentuk Akte hak
milik/Sewa/Kontrak)disertai buktinya;
13. Denah bangunan/ruangan Apotek;
14. Peta lokasi menuju Apotik;
15. Daftar Perlengkapan Apotik yang telah diisi;
16. Akte Notaris Perjanjian Kerjasama Penyertaan Modal antara Apoteker Pengelola
Apotik dengan Pemilik Sarana Apotik;
17. Surat Keterangan Izin Tetangga dari RT/RW di ketahui Kepala Desa/Lurah (bila
apotek berada dipemukiman penduduk);
18. Surat Rekomendasi IAI (Ikatan Apoteker Indonesia) Cabang Kabupaten Pulang Pisau;
19. Luas Bangunan Minimal 24M2;
20. Foto copy Tera Timbangan dan Tera Alat Pemadam Kebakaran;
21. Sudah memiliki tempat penyimpanan Narkotika dengan pintu berlapis/double, lihat
Daftar Perlengkapan Apotik (Bukti Foto ukuran 3R terlampir);
22. Sudam memiliki Papan Nama Apotik sesuai ketentuan (Bukti Foto ukuran 3R
terlampir);
23. Melampirkan contoh-contog blanko (lihat daftar perlengkapan Apotik).
Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Pemohon
Materai Rp. 6000,-

(Nama Jelas)

SURAT PERNYATAAN
PEMILIK SARANA APOTIK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Jabatan
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

Dengan ini menyatakan bahwa saya belum pernah terlibat pelanggaran dibidang obat-obatan
dan saya berjanji akan mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku. Apabila dikemudian
hari terbukti terlibat pelanggaran dibidang obat-obatan, maka saya siap diberikan sanksi sesuai ketentuan
yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaiman mestinya.

Hormat Kami,
Pemohon
Materai Rp. 6000,-

(Nama Jelas)

SURAT PERNYATAAN
PEMILIK SARANA APOTIK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Jabatan
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

Dengan ini menyatakan bahwa status bangunan apotik adalah benar merupakan akte hak
milik/sewa/kontrak*) (keterangan pendukung terlampir). Apabila dikemudian hari terbukti terlibat
pemalsuan data, maka saya siap diberikan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaiman mestinya.

Hormat Kami,
Pemohon
Materai Rp. 6000,-

(Nama Jelas)
Ket. :
*) diisi sesusi status bangunan apotik (hak milik/sewa/kontrak)

SURAT PERNYATAAN
ASISTEN APOTEKER
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Tempat/Tgl. Lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup menjadi Asisten Apoteker pada :
Nama Apotik
Alamat Apotik

:
:

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaiman mestinya.

Hormat Kami,
Pemohon
Materai Rp. 6000,-

(Nama Jelas)

DAFTAR TENAGA ASISTEN APOTEKER

Nama Apotik
Alamat Apotik
N
O
1

NAMA

: .
: .
ALAMAT

TANGGAL
LULUS

NO. & TGL.

SIKTTK

Pulang Pisau, 20..

Apoteker Pengelola Apotik,

(..)

KOP INTANSI/PERUSAHAAN

DENAH LOKASI MENUJU APOTIK

(Gambarkan sedetail mungkin)

Pemohon,

()

KOP INTANSI/PERUSAHAAN

DENAH RUANGAN APOTIK

(Gambarkan Penyekatan ruangan beserta ukuran luasnya)

Pemohon,

()

DAFTAR KETENAGAAN
APOTIK ..

NO
1
2
3
4
5
6

NAMA

JABATAN
Apoteker
Asisten Apoteker I
Asisten Apoteker II
Juru Resep
Tenaga Administrasi
Kasir

Pulang Pisau, ..20..

Apoteker Pengelola Apotik,

()

DAFTAR PERLENGKAPAN APOTIK

NO
I.

PERINCIAN

PERSYARATAN

PERSEDIAAN

Alat pembuatan, pengolahan dan

peracikan
1. Gelas Ukur 10 ml, 100 ml, 250 ml.
2. Labu Erlemeyer 100 ml, 250 ml, 1
liter
3. Gelas Piala 100 ml, 500 ml, 1 liter
4. Panci pengukur 1 liter
5. Corong 5 cm, 10 cm, 1 liter
6. Timbangan milligram dengan anak
timbangn (YANG SUDAH DI
TERA)
7. Timbangan gram dengan 6 anak
timbangn (YANG SUDAH DI
TERA)
8. Thermometer berskala 100 C
9. Mortir dengan diameter 5-10 cm
dan 15-20 cm
10. Spatel logam, plastic, tanduk dan
porselin
11. Cawan penguap porselin dengan
diameter 5 s/d 15 cm
12. Batang pengaduk
13. Penangas air

Masing- masing 1 buah

Masing- masing 1 buah

.. buah
.. buah

Masing- masing 1 buah

Masing- masing 1 buah
Masing- masing 1 buah

.. buah
.. buah
.. buah

Minimal 1 set

Set

Minimal 1 Set

Set

Minimal 1 Set

Set

Masing- masing 1 buah

.. buah

Masing- masing 1 buah

.. buah

Masing- masing 1 buah

.. buah

14. Kompor atau alat pemanas yang

sesuai
15. Panci
16. Rak tempat pengering alat

II

Perlengkapan dan alat perbekalan

farmasi
1. Pemadam Kebakaran (YANG
SUDAH DI TERA)
2. Botol coklat

Minimal 1 Set
Minimal 1 Set

Set
Set

Minimal 2 Set

Set

Ukuran : 100-250 ml
500
-1liter
1 liter
Jumlah sesuai
3. Lemari dan Rak tempat menyimpan
kebutuhan
obat
Minimal 1 buah
4. Lemari Pendingin
5. Lemari untuk menyimpan narkotika Jumlah sesuai kebutuhan
dan obat berbahaya

III

IV

Wadah Pengemas dan Pembungkus

1. Wadah pengemas dan Pembungkus
untuk penyerahan obat
2. Etiket

Alat Administrasi
1. Blangko Pesanan Obat
2. Blangko Kartu Stok Obat
3. Blangko Salinan Resep
4. Blangko Faktur dan Blangko Nota
Penjualan
5. Buku Pembelian
6. Buku Penerimaan
7. Buku Penjualan
8. Buku Pengiriman
9. Buku Pembukuan Keuangan
10. Buku Pencatatan Narkotika dan
Psikotropika
11. Alat Tulis dan Kertas
Lain-lain
1. Buku Standar yang diwajibkan

2. Kumpulan Peraturan Perundangundangan tentang Apotik

3. Tempat Penyimpanan Khusus
Narkotika

VI

Tenaga Kesehatan
1. Apoteker Pengelola Apotik

.. buah
.. buah
.. buah
.. buah
.. buah
.. buah
.. buah

Ukuran dan jenis sesuai

kebutuhan
Ukuran dan jenis sesuai
kebutuhan

.tersedia

Jumlah sesuai kebutuhan

Jumlah sesuai kebutuhan
Jumlah sesuai kebutuhan

.tersedia
.tersedia
.tersedia

Jumlah sesuai kebutuhan

Jumlah sesuai kebutuhan
Jumlah sesuai kebutuhan
Jumlah sesuai kebutuhan
Jumlah sesuai kebutuhan
Jumlah sesuai kebutuhan

.tersedia
.tersedia
.tersedia
.tersedia
.tersedia
.tersedia

Jumlah sesuai kebutuhan

Jumlah sesuai kebutuhan

.tersedia
.tersedia

1. Farmakope Indonesia
Edisi terbaru
2. Indonesia
Ada

.tersedia
.tersedia
.tersedia

Terbuat dari kayu atau

bahan lain dengan pintu
BERLAPIS/ DOUBLE
yang dilengkapi dengan
kunci, ukuran 40 x 80 x
100 cm
Ada

.tersedia

.tersedia

.orang

2. Asisten Apoteker

Ada

.orang

Apoteker Pengelola Apotek,

(..)

Tulisan
Ukuran
Huruf

: Nama Apotek, Nama Apoteker, No.STRA, No. SIPA dan Alamat

: 69 cm x 40 cm
: Cetak, Warna huruf hitam, Dasar Putih
60
cm

Contoh :

APOTEK SEHAT
APA
SIPA
SIA No

: Diah Sari, S.Si.,Apt.

: 19720813/SIPA-32.01/2012/2111
: 44.5/1000/Apt/Dinkes/2009

Alamat

: Jl. xxxxxxxxxxxxx No. 1

Kec. xxxxxx Kab. Pulang Pisau

40
cm

No. Telp (xxxx) xxxxxxxxxx