PERSYARATAN DOKUMEN PERIZINAN APOTEK ERA OSS RBA

Administrasi 1 Surat permohonan dari pelaku usaha/apoteker

2 Surat perjanjian kerjasama dengan Apoteker yang disahkan oleh notaris (pelaku
usaha bukan apoteker)
3 dokumen SPPL
4 komitmen untuk melakukan registrasi apotek di SIPNAP
5 Seluruh dokumen yang mengalami perubahan
(untuk permohonan perubahan izin)
6 dokumen izin yang masih berlaku (untuk perpanjangan izin)
7 Self assessment penyelenggaraan Apotek
(untuk perpanjangan dan perubahan izin)
8 Pelaporan terakhir (untuk perpanjangan dan perubahan izin)
9 Bukti pembayaran PAD

10 SOP pelayanan kefarmasian di Apotek (Sesuai dengan PMK no 73 tahun 2016

tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek)
11 Surat pernyataan kesanggupan apotek melakukan pengelolaan obat dan
perbekalan kefarmasian sesuai standar (materai)
12 Surat Pernyataan dari Apoteker Pengelola tidak bekerja tetap pada perusahaan
farmasi lain dan tidak menjadi pengelola apotek di apotek lain (materai)
13 Surat pernyataan pemilik sarana tidak terlibat pelanggaraan peraturan
perundang-undangan di bidang obat (materai)
Bangunan 1 Denah bangunan yang menginformasikan pembagian ruang dan ukuran ruang
apotek (minimal terdapat ruang penerimaan Resep, ruang pelayanan Resep dan
peracikan, ruang penyerahan Obat, ruang konseling, ruang penyimpanan Obat,
Sediaan Farmasi lain, Alat Kesehatan dan BMHP dan komoditi lain dan ruang
arsip)
2 Surat pernyataan status bangunan (materai)
3 lampiran bukti status bangunan (akte hak milik/surat sewa/kontrak)
Lokasi 1 Peta lokasi Apotek memuat:
Informasi geotag Apotek
Informasi terkait lokasi apotek (misalnya di pusat perbelanjaan, apartemen,
perumahan).
Informasi bahwa Apotek tidak berada di dalam lingkungan Rumah Sakit.
Sarana, prasarana, dan 1 Data sarana, prasarana dan peralatan.
peralatan   (sesuai dengan PMK no 14 Tahun 2021 Hal. 51-57)
 
2 Foto Papan nama Apotek dan posisi pemasangannya yang memuat informasi
paling sedikit nama Apotek, nomor Izin Apotek dan alamat Apotek.

3 Foto Papan nama praktik Apoteker dan posisi pemasangannya yang memuat
informasi paling sedikit nama Apoteker, nomor SIPA dan jadwal praktik Apoteker

SDM 1 Struktur Organisasi Apotek yang ditetapkan oleh Apoteker Penanggunga Jawab
  memuat paling sedikit terdiri dari:
  -pemilik usaha
  -Apoteker Penanggung Jawab
  -Apoteker lain / TTK
  -Asisten tenaga kesehatan (jika perlu)
-Tenaga Administrasi (jika perlu)
Dilengkapi dengan nama
2 Tugas pokok dan fungsi masing-masing SDM Apotek
3 Data Apoteker penanggung jawab WNI (KTP, STRA, dan SIPA)
4 informasi paling sedikit 2 (dua) orang Apoteker untuk Apotek yang membuka
layanan 24 jam
5 Surat Izin Praktik untuk seluruh Seluruh Apoteker dan/atau TTK yang bekerja di
apotek
 Pangandaran, ..................................................

Perihal : Permohonan Izin Apotek

Kepada
Yth. Bapak Bupati Pangandaran
Melalui : DPMPTSP Kabupaten Pangandaran
di – Pangandaran
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap :
Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Apotek yang bernama:

APOTEK .....................................

Yang beralamat di: .....................................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan:

1. Surat perjanjian kerjasama dengan Apoteker yang disahkan oleh notaris (pelaku usaha bukan apoteker)
2. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL)
3. Surat Pernyataan Komitmen melakukan Registrasi Apotek di SIPNAP
4. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Apoteker Penanggung Jawab
5. Surat Tanda Registrasi Apoteker Penanggung Jawab
6. Surat Izin Praktek Apoteker Penanggung Jawab
7. Surat Izin Praktek Tenaga Teknis Kefarmasian
8. Standar Operasional Prosedur Pelayanan Kefarmasian
9. Surat pernyataan kesanggupan apotek melakukan pengelolaan obat dan perbekalan kefarmasian sesuai
standar
10. Surat Pernyataan dari Apoteker Pengelola tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain dan tidak
menjadi pengelola apotek di apotek lain
11. Surat pernyataan pemilik sarana tidak terlibat pelanggaraan peraturan perundang-undangan di bidang
obat
12. Denah Bangunan
13. Surat Pernyataan Status Bangunan
14. Lampiran Bukti Status Bangunan
15. Peta Lokasi
16. Daftar Saarana, Prasarana dan Peralatan
17. Papan nama apotek
18. Papan nama praktik apoteker
19. Struktur organisasi SDM Apotek
20. Tugas Pokok dan Fungsi Masing-masing SDM di Apotek

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan pemberin izin saya ucapkan terima kasih.

Pemohon

...........................................
 APOTEK : ...............................................................................
Alamat : Dusun ..............................................RT .......... Rw ............... Desa/Kel ............................
Kec ................................................ Kab .............................................

PETA LOKASI

Contoh :

Geo tag apotek

Titik koordinat apotek

Pangandaran, .................................
Apoteker

.................................................

APOTEK : ...............................................................................
Alamat : Dusun ..............................................RT .......... Rw ............... Desa/Kel ............................
Kec ................................................ Kab .............................................

DENAH BANGUNAN
Catatan: minimal terdapat
ruang penerimaan Resep,
ruang pelayanan Resep dan peracikan,
ruang penyerahan Obat,
ruang konseling,
ruang penyimpanan Obat, Sediaan Farmasi lain, Alat Kesehatan dan BMHP dan komoditi lain,
ruang arsip

Pangandaran, .................................
Apoteker

.................................................
 APOTEK : ...............................................................................
Alamat : Dusun ..............................................RT .......... Rw ............... Desa/Kel ............................
Kec ................................................ Kab .............................................

DAFTAR KETENAGAKERJAAN

1. Nama :
Pendidikan :
Jabatan : Direktur PT .... (pemilik sarana) *)

2. Nama :
Pendidikan :
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
NO. SIP :

3. Nama :
Pendidikan :
Jabatan : Asisten Apoteker
NO. SIP :
No Nama Pendidikan Jabatan

smk kesehatan/farmasi Asisten tenaga Kesehatan *)

Administrasi *)

....

....

....

*) Coret yang tidak perlu

Pangandaran, .................................
Apoteker

.................................................
 APOTEK : ...............................................................................
Alamat : Dusun ..............................................RT .......... Rw ............... Desa/Kel ............................
Kec ................................................ Kab .............................................

STRUKTUR ORGANISASI APOTEK…………………………..

 APOTEK : ...............................................................................
Alamat : Dusun ..............................................RT .......... Rw ............... Desa/Kel ............................
Kec ................................................ Kab .............................................

TUGAS POKOK DAN FUNGSI SDM APOTEK

1. Direktur sebagai Pemilik Sarana Apotek:

..................
2. Apoteker:
......................
3. Asisten Apoteker:
...................
4. Asisten tenaga kesehatan:
...................
5. Tenaga Administrasi:
......................
6. .....

7. .....

Pangandaran, .................................
Apoteker

.................................................
 APOTEK : ...............................................................................
Alamat : Dusun ..............................................RT .......... Rw ............... Desa/Kel ............................
Kec ................................................ Kab .............................................

SURAT PERNYATAAN STATUS BANGUNAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ......................................................................

Jabatan : Apoteker

Alamat : ...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa status bangunan yang digunakan untuk apotek ....................................beralamat
di ...................................................................................... adalah :
Akte Hak Milik/ Sewa / Kontrak *)
Untuk kelengkapan pernyataan ini saya lampirkan :
● Akta/ Sertifikat/ bukti sewa / surat kontrak *)
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan seperlunya.

Pangandaran, .................................
Yang membuat pernyataan,

Pakai materai
Rp 10.000

.................................................

*) Coret yang tidak perlu

 APOTEK : ...............................................................................
Alamat : Dusun ..............................................RT .......... Rw ............... Desa/Kel ............................
Kec ................................................ Kab .............................................

DAFTAR SARANA, PRASARANA, PERALATAN APOTEK

Sarana prasarana
1 Sumber air bersih dan sanitasi
.
2 Instalasi listrik
.
3 Instalasi sirkulasi udara
.
4 Penerangan
.
5 Pencegahan dan
. penanggulangan kebakaran

6 Sistem komunikasi
.
7 Papan nama Apotek
.
8 Papan nama praktik Apoteker
.
Ruang Apotek

1 Ruang pendaftaran/penerimaan Resep

.
2 Ruang pelayanan Resep dan peracikan
.
3 Ruang penyerahan dan pemberian informasi Sediaan Farmasi, Alat
.
Kesehatan, dan BMHP.
4 Ruang Konseling
.
5 Ruang penyimpanan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, dan BMHP.
.
6 Ruang Penyimpanan dokumen administrasi dan data
.
Peralatan

1 Peralatan pada ruang penerimaan Resep sekurang-kurangnya:

.
a. Meja dan kursi
b. Komputer/laptop
2 Peralatan pada ruang pelayanan Resep dan peracikan sekurang-
. kurangnya:

a. Timbangan obat berupa timbangan analog atau timbangan digital, yang

sudah dikalibrasi, dan dibuktikan dengan tanda bukti kalibrasi.
 b. Meja peracikan
c. Wastafel
d. Referensi dan literatur peraturan perundang-undangan bidang kefarmasian
baik berupa hardcopy maupun softcopy
e. Peralatan peracikan
f. Air untuk pengencer (purified water/aquades)
g. Sendok obat
h. Bahan pengemas dan pembungkus obat
i. Termometer ruangan
j. Blanko Salinan resep
k. Etiket dan label obat
l. Pendingin ruangan (air conditioner)
3 Peralatan pada ruang konseling sekurang- kurangnya:
. a. Meja dan kursi
b. Buku Referensi
- Buku standar
- Kumpulan peraturan perundang undangan terkait praktik kefarmasian
c. Leaflet
d. Poster
e. Alat bantu konseling
f. Tempat untuk mendisplai informasi obat
g. Formulir dan Dokumen Pelayanan Kefarmasian

- Formulir Pelayanan Informasi Obat (PIO)

- Formulir Pelayanan Konseling
- Formulir catatan pengobatan pasien
- Formulir Monitoring Efek Samping Obat (MESO)
- Formulir pelayanan kefarmasian di rumah (Home Pharmacy Care)
4 Peralatan pada ruang penyimpanan sediaan farmasi sekurang- kurangnya:
.
a. Lemari/rak untuk penyimpanan obat
b. Pallet
c. Lemari pendingin
d. Lemari untuk penyimpanan narkotika dan psikotropika

e. Lemari penyimpanan obat khusus

f. Pendingin ruangan (AC)

g. Pengukur suhu dan kelembaban (termohigrometer)
h. Pengukur suhu (termometer ruangan)
i. Kartu monitoring suhu
j. Tempat penyimpanan khusus obat rusak dan kedaluwarsa

5 Pada ruang penyimpanan dokumen administrasi dan data sekurang-

.
 kurangnya tersedia:
a. Lemari buku
b. Blanko pesanan obat
c. Blanko kartu stok obat
d. Blanko salinan Resep
e. Blanko faktur dan blanko nota penjualan
f. Buku pencatatan obat narkotika
g. Buku pesanan obat narkotika
h. Form laporan obat narkotika
i. Buku pencatatan obat psikotropika
j. Buku pesanan obat psikotropika
k. Form laporan obat psikotropika

Catatan:
list di atas merupakan persyartaan sarpras dan peralatan minimal apotek, jika terdapat perlengkapan lain yg
disediakan silahkan dicantumkan

Pangandaran, .................................

Apoteker

.................................................
 APOTEK : ...............................................................................
Alamat : Dusun ..............................................RT .......... Rw ............... Desa/Kel ............................
Kec ................................................ Kab .............................................

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG BEKERJA PADA PERUSAHAAN

FARMASI/ APOTEK LAIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..................................................................

Jabatan : Apoteker

Alamat : ...................................................................................................................

...................................................................................................................

Dengan ini menyatakan tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi pengelola
apotek di apotek lain.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan seperlunya.

Pangandaran, .................................
Yang membuat pernyataan,

Pakai materai

Rp 10.000

.................................................
 APOTEK : ...............................................................................
Alamat : Dusun ..............................................RT .......... Rw ............... Desa/Kel ............................
Kec ................................................ Kab .............................................

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERLIBAT PELANGGARAN PERATURAN

PERUNDANG – UNDANGAN DI BIDANG OBAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .................................................................

Jabatan : Pemilik Sarana Apotek

Alamat : ..................................................................................................................

..................................................................................................................

Dengan ini menyatakan tidak terlibat pelanggaran peraturan Perundang – undangan di bidang obat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan seperlunya.

Pangandaran, .................................
Yang membuat pernyataan,

Pakai materai
Rp 10.000

.................................................

APOTEK : ...............................................................................
Alamat : Dusun ..............................................RT .......... Rw ............... Desa/Kel ............................
Kec ................................................ Kab .............................................
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN APOTEK MELAKUKAN PENGELOLAAN
OBAT DAN PERBEKALAN KEFARMASIAN SESUAI STANDAR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .................................................................

Jabatan : Apoteker Penanggungjawab Apotek

Alamat : ..................................................................................................................

..................................................................................................................

Dengan ini menyatakan SANGGUP melakukan Pengelolaan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, dan
Bahan Medis Habis Pakai meliputi perencanaan, pengadaan, penerimaan, penyimpanan, pemusnahan,
pengendalian, dan pencatatan pelaporan sesuai peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan seperlunya.

Pangandaran, .................................
Yang membuat pernyataan,

Pakai materai
Rp 10.000

.................................................
 APOTEK : ...............................................................................
Alamat : Dusun ..............................................RT .......... Rw ............... Desa/Kel ............................
Kec ................................................ Kab .............................................

SURAT PERNYATAAN KOMITMEN REGISTRASI APOTEK DI SIPNAP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .................................................................

Jabatan : Apoteker Penanggungjawab Apotek .................

Alamat : ......................................................

SIPA : ...........................................................

Dengan ini menyatakan berkomitmen akan melakukan registrasi apotek di SIPNAP serta akan
menyampaikan pelaporan setiap bulannya pada aplikasi tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan seperlunya.

Pangandaran, .................................
Yang membuat pernyataan,

Pakai materai
Rp 10.000

.................................................