CEK LIST PERMOHONAN REKOMENDASI PENUTUPAN APOTIK

Nama Apotik :…………………………………………...……………………………………….

Alamat :……………………………………………………………………...…………….
No.Telp :……………………………………………………………...…………………….
Nama APA :………………………………………………………………...………………….
No.SIPA :……………………………………………………………………………………
Alamat :……………………………………………………………………………………
No.Telp :…………………………………………………………………….……………...

N Syarat Permohonan Ad Tida

o a k
1 Surat Permohonan Penutupan Apotik Ditunjukan
Kepada Kepala Dinas Kabuupaten Sidoarjo
2 Asli Dan Fotocopy SIA/SSA
3 Fotocopy SIK/SP/SIPA
4 Fotocopy KTP APA (Apoteker Pengelola Apotik)
5 Berita cara Pemusnahan Barang-Barang
administrasi
6 Berita Acara serah terima Narkotika Dan
Piskotropika
7 Berita Acara Serah terima Obat Keras Dan
Sediaan Farmasi Lainnya
 Sidoarjo,… … … … … … … …
Nomor : Kepada
Lampiran : Yth.Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Penutupan Apotek Kabupaten Sidoarjo
di
SIDOARJO

Dengan hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :
No.SIPA :
Alamat/No.Telp :
Mengajukan permohonan penutupan apotek pada :
Apotek :
Alamat :
No SIA/SSA :
Dengan menggunakan sarana : milik sendiri / milik pihak Lain*)
Nama pemilik :
Alamat/no.tlp :
Alasan penutupan :
………………………………………………………………………………………

Bersama Ini Kami Lampirkan :

1. Surat Izin Apotek (SIA)/Sertifikat Standar Apotek (SSA)
2. Fotocopy SIPA
3. Fotocopy KTP APA (Apoteker Pengelola Apotek)
4. Berita Acara Pemusnahan Barang Administrasi (Materai 10.000)
5. Berita Acara Serah Terima Narkotika dan Piskotropika (Materai 10.000)
6. Berita Acara Pengamanan Obat Keras dan Sediaan Famasi lainnya
(Materai 10.000)

Demikian permohonan kami, atas perhatiannya disampaikan terima tasih

Mengetahui Hormat Kami,

Pemilik Sarana Apotek Pemohon,

(……………………………..) (…………………………….)
 BERITA ACARA PEMUSNAHAN
BARANG-BARANG ADMINISTRASI
Pada Hari Ini……………………………Tanggal……………………………………… Sesuai
dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2021
Standar Kegiatan Usaha dan Produk pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha
Berbasis Risiko Sektor Kesehatan, yang Bertandatangan Di Bawah Ini :

Apoteker Pengelola Apotek……………………………………………………………….

Nama APA :
No SIPA :
Alamat :
Nama Apotek :
Alamat Apotek :

Telah melakukan penyerahan untuk pemusnahan barang administrasi berupa :

1. Blanko copy resep sebanyak :…………Buku dan …………Lembar
2. Blanko surat Pesanan sebanyak :…………Buku dan………… Lembar
3. Etiket putih sebanyak :…………Buku dan …………Lembar
4. Etiket biru sebanyak :…………Buku dan………….Lembar
5. Etiket sirup sebanyak :…………Buku dan………….Lembar
6. Blnko nota sebanyak :…………Buku dan………….Lembar
7. Blanko kwitansi sebanyak :…………Buku dan………… Lembar

Berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggungjawab

Sidoarjo………………
Mengetahui, Yang menyerahkan,
Pemilik Sarana Apotik Apoteker Penanggungjawab

Materai 10.000
(………………………………….) (……………………………………)

Saksi (Dinas Kesehatan) :

1. (…………………………………………………………………)
NIP : …………………………………………………………..
2. (………………………………………………………………..)
NIP : ………………………………………………………….
 BERITA ACARA PENGALIHAN OBAT
NARKOTOKA DAN PISKOTROPIKA

Pada hari ini …………………tanggal…………………………………sesuai dengan

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 3 Tahun 2015 tentang
Peredaran, Penyimpanan, dan Pemusnahan Narkotika, Psikotropika dan Prekursor
Farmasi. Kami yang bertandatangan di bawah Ini :

Apoteker Penanggungjawab Apotek ………………………………………………………..

Nama APA :
No SIPA :
Alamat :
Nama Apotek :
Alamat Apotek :

Telah melakukan pengalihan obat narkotika dan psikotropika sebagaimana dalam

daftar terlampir

Berita Acara Ini Kami Buat Sesungguhnya Dengan Penuh Tanggungjawab.

Mengetahui Yang Menerima Sidoarjo……………………….

Pemilik Sarana Apotik Apoteker Penanggungjawab Yang Menyerahkan,
Apoteker penanggungjawab

Materai Rp 10.000

(……………………………) (……………………………) (………………………………)

Saksi (Dinas Kesehatan) :

1. (……………………………………………………)
NIP:……………………………………………….
2. (……………………………………………………)
NIP:………………………………………………..
 LAMPIRAN BERITA ACARA PENGELOLAHAN OBAT
NARKOTIKA /PSIKOTROPIKA

No Nama obat Kemasan No batch Jumlah

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Yang menerima Sidoarjo…………………………….

Apoteker penanggungjawab Yang menyerahkan ,
Apoteker penanggungjawab apotek

Materai Rp. 10.000

(………………………………………..) (…….……….……………………..)

Mengetahui
Pemilik Sarana Apotik

(………………………………………...)
 BERITA ACARA PENGALIHAN OBAT
OBAT KERAS & SEDIAAN FARMASI LAINNYA

Pada hari ini …………………tanggal…………………………………sesuai dengan

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 3 Tahun 2015 tentang
Peredaran, Penyimpanan, dan Pemusnahan Narkotika, Psikotropika dan Prekursor
Farmasi. Kami yang bertandatangan di bawah Ini :

a. Apoteker Pengelola Apotik………………………………………..

Nama SIPA :
No SIPA :
Alamat :
Nama Apotek :
Alamat Apotek :
b. Apoteker Pengelola Apotik……………………………………….
Nama SIPA :
No SIPA :
Alamat :
Nama Apotek :
Alamat Apotek :

Telah melakukan pengalihan obat narkotika /psikotropika keras sebagaimana dalam

daftar erlampir.

Mengetahui Yang Menerima Sidoarjo……………………….

Pemilik Sarana Apotek Apoteker Penanggungjawab Yang Menyerahkan,
Apoteker penanggungjawab

Materai Rp 10.000

(……………………………) (……………………………) (………………………………)

Saksi (Dinas Kesehatan) :

1. (……………………………………………………)
NIP:……………………………………………….
2. (……………………………………………………)
NIP:………………………………………………..
 LAMPIRAN BERITA ACARA PENGALIHAN OBAT
OBAT KERAS & SEDIAAN FARMASI LAINNYA

No Nama Obat Kemasan No Batch Jumlah

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Yang menerima Sidoarjo…………………………….

Apoteker penanggungjawab Yang menyerahkan ,
Apoteker penanggungjawab apotek

Materai Rp. 10.000

(………………………………………..) (…….……….……………………..)

Mengetahui
Pemilik Sarana Apotek

(………………………………………...)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah Ini :

Nama : ……………………………………………………………………..
Pendidikan /Tahun Lulus : …..…………………………………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : ……..………………………………………………………………
Alamat : ……….…………………………………………………………….
……………………………………………………………………..
Nomor SIPA : …………………….……………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa pada hari……........…..tanggal……..….……….

………..saya telah menurunkan papan apotek :

Apotek : ……………………………………………………………………..
Alamat : ..……………………………………………………………………

Mengetahui Sidoarjo…………………
Pemilik Sarana Apotek Yang Membuat Pernyataan
Apoteker Penanggungjawab Apotek

Materai Rp 10.000

(……………………………………….) (………..………………………………)