CHECKLIST APOTEK

Hasil
No. Perincian Persyaratan Verifikasi Penilaian
TMS MS
I. Lokasi

1. Apotek dapat didirikan

pada lokasi yang sama
dengan kegiatan pelayanan
dan komoditi lainnya di luar
sediaan farmasi (misalnya di
pusat perbelanjaan,
apartemen, perumahan).
Apotek tidak berada di
dalam lingkungan Rumah
Sakit.

2. Memenuhi persyaratan
kesehatan lingkungan dan
rencana tata ruang wilayah
kab/kota setempat

3. Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota dapat
mengatur persebaran
Apotek di wilayahnya
dengan memperhatikan
kebutuhan dan akses
masyarakat dalam
mendapatkanpelayanan
kefarmasian, serta
memperhatikan rasio antara
persebaran jumlah apotek
dibanding dengan jumlah
penduduk.

II. Bangunan 1. Permanen

2. Memperhatikan fungsi :

a. keamanan, kesehatan,
kenyamanan, dan
kemudahan dalam
pemberian pelayanan
 b. perlindungan dan
keselamatan bagi semua
orang termasuk penyandang
disabilitas, anak-anak, dan
lanjut usia

c. keamanan dan mutu

Sediaan Farmasi, Alat
Kesehatan dan BMHP.

3. Bangunan, sarana dan

prasarana Apotek harus
dalam kondisi terpelihara
dan berfungsi dengan baik.

III. Sarana/Prasarana
Prasarana
1 Sumber air bersih Sumber air bersih tersedia
dan sanitasi

Tersedia tempat sampah

yang memenuhi persyaratan
2 Instalasi listrik Sistem kelistrikan dan PLN/Generator
penempatannya harus
mudah dioperasikan,
diamati, dipelihara, tidak
membahayakan, tidak
mengganggu lingkungan,
bagian bangunan dan
instalasi lain. Jika Apotek
menyediakan vaksin, maka
Apotek harus memastikan
suplai
listrik tidak terputus untuk
fasilitas
pendingin.

3 Instalasi sirkulasi ud Ventilasi ruang pada

bangunan Apotek, dapat
berupa ventilasi alami
dan/atau ventilasi mekanis.
Setiap ruang diupayakan
proses udara di dalam ruang
bergerak dan terjadi
pertukaran antara udara di
dalam ruang dengan udara
dari luar

4 Penerangan Penerangan cukup untuk

menjamin kegiatan
pelayanan

5 Pencegahan dan Alat Pemadam Api Ringan

penanggulangan (APAR)
kebakaran

6 Sistem komunikasi Alat komunikasi dapat

berupa telepon kabel,
seluler, radio komunikasi,
ataupun alat komunikasi
lainnya
7 Papan nama Memuat informasi paling
Apotek sedikit berupa nama Apotek,
nomor Izin Apotek dan
alamat Apotek.

8 Papan nama Memuat informasi paling

praktik Apoteker sedikit berupa nama
Apoteker, nomor Surat Izin
Praktik Apotek (SIPA) dan
jadwal praktik Apoteker.

Ruang Apotek
1 Ruang Terdapat pada bagian paling
pendaftaran/ depan dan mudah terlihat
penerimaan Resep

2 Ruang pelayanan Sesuai Standar Pelayanan

Resep dan Kefarmasian di Apotek
peracikan

3 Ruang penyerahan Ruang penyerahan dapat

dan pemberian digabungkan dengan ruang
informasi Sediaan penerimaan resep selama
Farmasi, Alat dapat digunakan sesuai
Kesehatan, dan fungsi masingmasing.
BMHP.

4 Ruang Konseling

Dapat menjamin privasi

pasien dan komunikasi dua
arah antara Apoteker dan
pasien.
5 Ruang Ruang penyimpanan harus
penyimpanan memperhatikan kondisi
Sediaan Farmasi, sanitasi, temperatur,
Alat Kesehatan, kelembaban, ventilasi,
dan BMHP. pemisahan untuk menjamin
mutu Sediaan Farmasi, Alat
Kesehatan, dan BMHP dan
keamanan petugas.

6 Ruang
Penyimpanan
dokumen
administrasi dan
data

Peralatan Apotek
1 Peralatan pada
ruang penerimaan
Resep sekurang-
kurangnya:

a. Meja dan kursi 1 (satu) set

b. 1 (satu) set
Komputer/laptop 1

2 Peralatan pada
ruang pelayanan
Resep dan
peracikan
sekurangkurangny
a:

a. Timbangan obat Ada sesuai kebutuhan

berupa timbangan
analog atau
timbangan digital,
yang sudah
dikalibrasi, dan
dibuktikan dengan
tanda bukti
kalibrasi.
 b. Meja peracikan Ada sesuai kebutuhan

c. Wastafel Ada sesuai kebutuhan

d. Referensi dan Ada sesuai kebutuhan

literatur peraturan
perundang-
undangan bidang
kefarmasian baik
berupa hardcopy
maupun softcopy

Ada sesuai kebutuhan

e. Peralatan
peracikan
f. Air untuk Ada sesuai kebutuhan
pengencer
(purified
water/aquades)

g. Sendok obat Ada sesuai kebutuhan

h. Bahan Ada dengan jumlah sesuai
pengemas dan kebutuhan
pembungkus obat
i. Termometer ruan Ada sesuai kebutuhan
j. Blanko Salinan res Ada sesuai kebutuhan
k. Etiket dan label o ada dengan jumlah sesuai
kebutuhan
l. Pendingin Ada sesuai kebutuhan
ruangan (air
conditioner)
3 Peralatan pada
ruang konseling
sekurangkurangny
a:
a. Meja dan kursi 1 (satu) set
b. Buku Referensi Ada sesuai kebutuhan
Buku standar
Kumpulan
peraturan
perundangundang
an terkait praktik
kefarmasian
c. Leaflet Ada sesuai kebutuhan
d. Poster Ada sesuai kebutuhan
e. Alat bantu konselAda sesuai kebutuhan
 f. Tempat untuk Ada sesuai kebutuhan
mendisplai
informasi obat

g. Formulir dan Ada sesuai kebutuhan

Dokumen
Pelayanan
Kefarmasian
Formulir Pelayanan Ada sesuai kebutuhan
Informasi Obat
(PIO)
Ada sesuai kebutuhan
Formulir Pelayanan
konseling
Ada sesuai kebutuhan
Formulir catatan
pengobatan pasien
Formulir Ada sesuai kebutuhan
Monitoring Efek
Samping Obat
(MESO)
Formulir pelayanan Ada sesuai kebutuhan
kefarmasian di
rumah (Home
Pharmacy Care)
4 Peralatan pada Ada sesuai dengan
ruang kebutuhan
penyimpanan
sediaan farmasi
sekurangkurangny
a:
a. Lemari/rak Ada sesuai kebutuhan
untuk
penyimpanan obat
b. Pallet Ada sesuai kebutuhan
c. Lemari pendingin Ada sesuai kebutuhan
d. Lemari untuk Ada sesuai peraturan yang
penyimpanan berlaku
narkotika dan
psikotropika

e. Lemari Ada sesuai kebutuhan

penyimpanan obat
khusus

f. Pendingin Ada sesuai kebutuhan

ruangan (AC)
g. Pengukur suhu Harus memenuhi
dan kelembaban persyaratan
(termohigrometer)

h. Pengukur suhu Harus memenuhi

(termometer persyaratan
ruangan)
i. Kartu monitoring Ada sesuai kebutuhan
suhu
j. Tempat Ada sesuai kebutuhan
penyimpanan
khusus obat rusak
dan kedaluwarsa
 5 Pada ruang
penyimpanan
dokumen
administrasi dan
data sekurang-
kurangnya
tersedia:
a. Lemari buku Ada sesuai kebutuhan
b. Blanko pesanan Ada dengan jumlah sesuai
obat kebutuhan
c. Blanko kartu Ada dengan jumlah sesuai
stok obat kebutuhan
d. Blanko salinan Ada dengan jumlah sesuai
Resep kebutuhan
e. Blanko faktur Ada sesuai kebutuhan
dan blanko nota
penjualan
Ada dengan jumlah sesuai
f. Buku pencatatan kebutuhan
obat narkotika
Ada dengan jumlah sesuai
g. Buku pesanan kebutuhan
obat narkotika
Ada dengan jumlah sesuai
h. Form laporan kebutuhan
obat narkotika
Ada dengan jumlah sesuai
i. Buku pencatatan kebutuhan
obat psikotropika
Ada dengan jumlah sesuai
j. Buku pesanan kebutuhan
obat psikotropika
Ada dengan jumlah sesuai
k. Form laporan kebutuhan
obat psikotropika
IV Sumber Daya Manusia (SDM)
1 Apotek Apotek yang buka 24 (dua
sekurangkurangny puluh empat) jam sekurang-
a terdiri dari 1 kurangnya harus memiliki 2
(satu) orang (dua) orang Apoteker.
Apoteker
.......... orang
2 Apoteker
penanggung jawab
dapat dibantu
Apoteker lain
dan/atau Tenaga
Teknis
Kefarmasian,
asisten tenaga
kefarmasian
dan/atau tenaga
administrasi .......... orang
3 Jumlah Apoteker Data jam operasional Apotek
dan tenaga lain
disesuaikan
dengan jam
operasional Apotek
dan
mempertimbangka
n
analisa beban kerja
 Data jam praktik Apoteker
Tersedia analisa beban kerja

4 Semua tenaga Dibuktikan dengan

kefarmasian SIPA/SIPTTK
memiliki surat izin
praktik
5 Semua tenaga
kefarmasian sesuai
dengan standar
profesi, standar
prosedur
operasional,
standar pelayanan,
etika profesi,
menghormati hak
pasien, serta
mengutamakan
mutu dan
keselamatan
pasien sesuai
dengan ketentuan
peraturan
perundang-
undangan.
V Penyelenggaraan
(Untuk
Permohonan
Perpanjangan Izin,
Perubahan lokasi,
Perubahan alamat
di lokasi yang
sama, Perubahan
Nama Apotek,
dan/atau
Perubahan
Apoteker
Penanggung Jawab
Apotek)
1 Apotek tidak Hasil pemeriksaan
melakukan
kegiatan distribusi
obat
2 Apoteker tidak Hasil pemeriksaan
melayani dan
menyerahkan obat
dalam jumlah
besar
3 Apotek melakukan Bukti hasil pengisian terakhir
pengisian self
assessment
Pelayanan
Kefarmasian di
Apotek
berdasarkan
penyelenggaraan
Apotek paling
sedikit 1 (satu) kali
setahun
 4 Apotek Bukti hasil pelaporan
memberikan Pelayanan Kefarmasian
laporan Pelayanan terakhir
Kefarmasian setiap
bulan
5 Apotek Bukti hasil pelaporan SIPNAP
memberikan
laporan
pemasukan dan
penyerahan/pengg
unaan narkotika
dan psikotropika
setiap bulan
melalui aplikasi
SIPNAP

Dibuat rangkap 2 :
1. PC IAI Trenggalek
2. Apoteker Penanggungjawab
Trenggalek, 2021
Mengetahui,

Ketua PC IAI Trenggalek

( apt.Dewi Kusuma , T.A.A ,S.Farm.)

Keterangan

Jumlah apotek : jumlah

penduduk = 3 : 49.469
Air sumur
PLN