PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS PANGGUL
JL. Panggul-Dongko RT 05 RW 02 Ds. Nglebeng Kec. Panggul Kab. Trenggalek
Telp. 082234705052 Email: randuwok.pkmpanggul@gmail.com
TRENGGALEK (66364)

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PANGGUL

Nomor : 188.4/150/406.010.01.001/2022
TENTANG
PELAYANAN REKAM MEDIS PUSKESMAS PANGGUL

KEPALA PUSKESMAS PANGGUL,

Menimbang : a. bahwa penyelenggaraan pelayanan klinis yang berkualitas diperlukan

pelayanan rekam medis yang sesuai standar;
b. bahwa rekam medis berfungsi sebagai sumber informasi dan
acuan baik mengenai data sosial, data medis, hingga segala tindakan pen
gobatan yang diberikan kepada pasien, maka berkas tersebut harus
dikelola dengan baik agar dapat dirasakan manfaatnya;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b diatas, diperlukan
adanya penetapan Kepala Puskesmas Panggul tentang Pelayanan
Rekam Medis;
Mengingat : 1. Undang -Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 116);
2. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 Tahun
2008 tentang Rekam Medis;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 52 Tahun
2016 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam
Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan FKTP & FKRTL
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun
2019 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat ;
6. Keputusan Bupati Nomor 37 Tahun 2021 tentang Tarif Layanan BLUD
 MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PANGGUL NOMOR :
188.4/ /406.010.01.001/2022 TENTANG PELAYANAN REKAM
MEDIS PUSKESMAS PANGGUL
KEDUA : Pendaftaran Pasien Rawat Jalan, sebagaimana tercantum dalam
lampiran 1.
KETIGA : Pengolahan Data dan Pengkodean Rekam Medis, sebagaimana
tercantum dalam lampiran 2

KEEMPAT : Penyimpanan Dokumen Rekam Medis, sebagaimana tercantum dalam

lampiran 3
KELIMA : Pendistribusian Dokumen Rekam Medis, sebagaimana tercantum
dalam lampiran 4
KEENAM : Kelengkapan Isi dan Pengisian Dokumen Rekam Medis, sebagaimana
tercantum dalam lampiran 5
KETUJUH : Akses, Kerahasiaan, dan Pelepasan Informasi Dokumen Rekam
Medis, sebagaimana tercantum dalam lampiran 6
KEDELAPAN : Pemusnahan Dokumen Rekam Medis, sebagaimana tercantum dalam
lampiran 7
KESEMBILAN : Klaim Pembiayaan, sebagaimana tercantum dalam lampiran 8
KESEPULUH : Penjaminan Mutu Dokumen Rekam Medis, sebagaimana tercantum
dalam lampiran 9
KESEBELAS : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestisnya.

ditetapkan di : Trenggalek
pada tanggal : 30 Januari 2022
KEPALA PUSKESMAS PANGGUL,

Ns. SLAMET HANDOYO, S.Kep.

Penata TK I
NIP. 19740620 199703 1 004
 Lampiran 1 : Keputusan Kepala Puskesmas Panggul
Nomor : 188.4/150/406.010.01.001/2022
Tanggal : 30 Januari 2022
Tentang : Pelayanan Rekam Medis Puskesmas Panggul

PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN

1. Pendaftaran pasien rawat jalan dilaksanakan sebagai berikut :
1. Poli BP, Poli Gigi, dan Poli Gizi
a. Senin s/d Kamis : 07.30 s/d 11.30 wib

b. Jum’at : 07.30 s/d 10.15 wib

c. Sabtu : 07.30 s/d 11.00 wib

2. Poli KIA/ KB

a. Senin s/d Kamis : 07.30 s/d 10.45 wib

b. Jum’at : 07.30 s/d 09.45 wib

c. Sabtu : 07.30 s/d 10.30 wib

2. Berdasarkan jenis kedatangannya, pasien rawat jalan dibedakan menjadi 2 yaitu
a. Pasien Baru : pasien yang baru pertama kali datang ke puskesmas untuk
keperluan berobat
b. Pasien Lama : pasien yang pernah datang sebelumnya ke puskesmas untuk
keperluan berobat
3. Pendaftaran pasien rawat jalan menggunakan sistem manual menggunakan buku
register dan sistem elektronik menggunakan aplikasi Elink
4. Petugas melaksanakan wawancara dengan pasien untuk identifikasi berdasarkan data
yang dibawa pasien misalnya KK, KTP, Akta Kelahiran dll
5. Berdasarkan cara pembayaran pasien rawat jalan dibedakan antara lain pasien umum,
BPJS dan SKTM

KEPALA PUSKESMAS PANGGUL,

Ns. SLAMET HANDOYO, S.Kep.

Penata TK I
NIP. 19740620 199703 1 004
 Lampiran 2 : Surat Keputusan Kepala Puskesmas Panggul
Nomor : 188.4/150/406.010.01.001/2022
Tanggal : 30 Januari 2022
Tentang : Pelayanan Rekam Medis Puskesmas Panggul

PENGOLAHAN DATA DAN PENGKODEAN REKAM MEDIS

1. Petugas rekam medis menerima dokumen rekam medis kembali dari poli
2. Petugas melakukan cek data kelengkapan pengisian dokumen rekam medis meliputi
S, O, A, P, KIE serta tanda tangan petugas pemberi pelayanan
3. Jika ditemukan ketidaklengkapan pengisian data tersebut, petugas rekam medis
mengembalikan kepada pemberi pelayanan untuk segera dilengkapi
4. Petugas memberikan kode ICD X sesuai diagnosa yang ditegakkan dokter
5. Output dari pengolahan data rekam medis meliputi laporan kelengkapan pengisian
rekam medis, jumlah kunjungan pasien, data 10 besar penyakit, dan data penyakit.
Laporan tersebut bisa diambil dari aplikasi Elink atau penghitungan secara manual
berdasarkan buku register.

KEPALA PUSKESMAS PANGGUL,

Ns. SLAMET HANDOYO, S.Kep.

Penata TK I
NIP. 19740620 199703 1 004
 Lampiran 3 : Surat Keputusan Kepala Puskesmas Panggul
Nomor : 188.4/150/406.010.01.001/2022
Tanggal : 30 Januari 2022
Tentang : Pelayanan Rekam Medis Puskesmas Panggul

PENYIMPANAN DOKUMEN REKAM MEDIS

1. Petugas menerima dokumen rekam medis dari poli untuk disimpan kembali
2. Penyimpanan dokumen rekam medis diurutkan berdasarkan nomor urut pendaftaran
pasien
3. Peyimpanan rekam medis dengan menggunakan tracer sebagai petunjuk dokumen
telah keluar dari rak
4. Penyimpanan dokumen rekam medis menggunakan rak kayu terbuka
5. Rak penyimpanan rekam medis dibedakan berdasarkan wilayah desa
6. Petugas melakukan pemilahan untuk memudahkan penyimpanan
7. Rekam medis disimpan sekurang-kurangnya dalam waktu 2 tahun terhitung dari
tanggal terakhir pasien berkunjung ke Puskesmas Panggul
8. Setelah batas waktu terlampaui, rekam medis dapat dimusnahkan

KEPALA PUSKESMAS PANGGUL,

Ns. SLAMET HANDOYO, S.Kep.

Penata TK I
NIP. 19740620 199703 1 004
 Lampiran 4 : Keputusan Kepala Puskesmas Panggul
Nomor : 188.4/150/406.010.01.001/2022
Tanggal : 30 Januari 2022
Tentang : Pelayanan Rekam Medis Puskesmas Panggul

PENDISTRIBUSIAN DOKUMEN REKAM MEDIS

1. Pendistribusian rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam medis berdasarka
tujuan poli yang dipilih pasien saat melakukan pendaftaran
2. Rekam medis dicatat dalam buku ekspedisi untuk mengetahui rekam medis yang telah
didistribusikan ke poli-poli
3. Buku ekspedisi berisi tanggal rekam medis keluar, nama pasien, nomor rekam medis,
serta poli yang dituju
4. Pendistribusian dilakukan setelah petugas meneliti ulang kecocokan data pasien di
rekam medis dengan aplikasi Elink
5. Setelah selesai digunakan, petugas menerima kembali rekam medis yang akan
disimpan dalam rak penyimpanan

KEPALA PUSKESMAS PANGGUL,

Ns. SLAMET HANDOYO, S.Kep.

Penata TK I
NIP. 19740620 199703 1 004
 Lampiran 5 : Keputusan Kepala Puskesmas Panggul
Nomor : 188.4/150/406.010.01.001/2022
Tanggal : 30 Januari 2022
Tentang : Pelayanan Rekam Medis Puskesmas Panggul

KELENGKAPAN ISI DAN PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS

Penulisan Rekam Medis harus memperhatikan aspek legal dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Rekam Medis ditulis dengan jelas
b. Jika terjadi kesalahan penulisan, tidak diperkenankan melakukan koreksi dengan cat
penghapus tetapi dilakukan dengan cara mencoret tulisan yang salah kemudian diparaf
c. Penulisan singkatan menggunakan singkatan yang lazim di gunakan.
d. Penulisan singkatan istilah medis dan singkatan keluhan pasien disepakati sesuai
dengan lampiran pada pedoman ini.
e. Pengisian Rekam Medis menjadi tanggung jawab petugas kesehatan yang melakukan
pelayanan yaitu:
1) Petugas pendaftaran mengisi identifikasi Pasien.
2) Petugas poli mengisi pengkajian awal.
3) Perawat, bidan, dokter gigi dan dokter yang melayani langsung, mengisi
Rekam Medis segera setelah pelayanan dilaksanakan.
4) Seluruh petugas kesehatan yang melakukan pengisian Rekam Medis
bertanggung jawab terhadap kebenaran dan ketepatan isi Rekam Medis.
5) Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga
kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat
membuat/mengisi rekam medis atas perintah/pendelegasian secara tertulis.
Penulisan isi Rekam Medis sebagai berikut :
1) Identitas pasien
Identitas pasien meliputi nama, tanggal lahir, alamat lengkap, nik, jenis kelamin.
2) Penulisan Nomor BPJS/KIS
Nomor BPJS/KIS milik pasien harus ditulis dengan benar sesuai dengan kartu
BPJS/KIS yang masih aktif
3) Penulisan Tanggal dan Jam
4) Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan utama, riwayat penyakit serta
alergi termasuk alergi obat, dan skala nyeri
5) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik apabila dilakukan.
6) Diagnosis penyakit
7) Kode ICD 10
8) KIE (Komunikasi, Informasi, Edukasi)
9) Rencana penatalaksanaan

10) Pengobatan dan/atau tindakan

11) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
12) Asuhan Keperawatan atau Asuhan Kebidanan.
13) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
14) Persetujuan/penolakan tindakan medik bila diperlukan.
15) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan di unit gawat darurat dan
tindak lanjut
16) Nama dan tanda tangan/paraf Dokter umum, Dokter gigi, dan atau tenaga kesehatan
lainnya yang menangani pasien.
Petugas rekam medis melakukan monitoring dan membuat laporan setiap hari melalui
Microsot Excel. Laporan kelengkapan pengisian rekam medis selanjutnya direkap setiap
bulan untuk dilaporkan kepada PJ UKP.

KEPALA PUSKESMAS PANGGUL,

Ns. SLAMET HANDOYO, S.Kep.

Penata TK I
NIP. 19740620 199703 1 004
 Lampiran 6 : Keputusan Kepala Puskesmas Panggul
Nomor : 188.4/150/406.010.01.001/2022
Tanggal : 30 Januari 2022
Tentang : Pelayanan Rekam Medis Puskesmas Panggul

AKSES, KERAHASIAAN, DAN PELEPASAN INFORMASI

DOKUMEN REKAM MEDIS

1. Pihak internal (semua tenaga kesehatan Puskesmas Panggul) bisa mengakses rekam
medis dengan didampingi petugas rekam medis
2. Pihak eksternal yang berkepentingan bisa mengakses rekam medis dengan ijin Kepala
Puskesmas dan didampingi oleh petugas rekam medis
3. Kerahasiaan dokumen rekam medis harus dijaga oleh setiap tenaga kesehatan
terutama oleh petugas rekam medis
4. Petugas rekam medis harus menjaga dokumen rekam medis dari pihak-pihak yang
tidak berkepentingan
5. Dokumen rekam medis hanya dapat dibuka dalam hal sebagai berikut :
a. Untuk kepentingan pasien
b. Untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan
hukum atau perintah pengadilan
c. Permintaan dan/ atau persetujuan pasien sendiri
d. Permintaan institusi/ lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan
e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien. Dengan syarat harus dilakukan secara tertulis
kepada Kepala Puskesmas Panggul
f. Penjelasan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter yang merawat
pasien dengan izin tertulis dari pasien atau berdasarkan peraturan perundang-
undangan
g. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi rekam medis secara
tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan peraturan
perundang-undangan
KEPALA PUSKESMAS PANGGUL,

Ns. SLAMET HANDOYO, S.Kep.

Penata TK I
NIP. 19740620 199703 1 004
 Lampiran 7 : Keputusan Kepala Puskesmas Panggul

Nomor : 188.4/150/406.010.01.001/2022
Tanggal : 30 Januari 2022
Tentang : Pelayanan Rekam Medis Puskesmas Panggul

PEMUSNAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS

1. Pemusnahan dilakukan pada dokumen rekam medis yang sudah tidak bernilai guna
2. Pemusnahan dokumen rekam medis dilakukan dengan cara dibakar maupun dicacah lalu
dibuat bubur
3. Petugas melakukan pemusnahan dokumen rekam medis setelah dokumen rekam medis
disimpan minimal selama 2 tahun dan telah dipilah dari rak rekam medis aktif
4. Pemusnahan dokumen rekam medis dilakukan oleh tim pemusnah yang disetujui oleh
Kepala Puskesmas
5. Setelah dilakukan pemusnahan, petugas membuat berita acara dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas

KEPALA PUSKESMAS PANGGUL,

Ns. SLAMET HANDOYO, S.Kep.

Penata TK I
NIP. 19740620 199703 1 004
 Lampiran 8 : Keputusan Kepala Puskesmas Panggul

Nomor : 188.4/150/406.010.01.001/2022
Tanggal : 30 Januari 2022
Tentang : Pelayanan Rekam Medis Puskesmas Panggul

KLAIM PEMBIAYAAN

1. Klaim pembiayaan di Puskesmas Panggul menggunakan tarif kapitasi dan non

kapitasi. Klaim pembiayaan berdasarkan Permenkes No 52 Tahun 2016.
a. Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran per kapita perbulan yang dibayar di
muka oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan
jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan.
b. Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan
kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jenis dan jumlah
pelayanan kesehatan yang diberikan.
2. Tarif retribusi pelayanan BLUD di Puskesmas Panggul sesuai dengan Keputusan
Bupati Nomor 37 Tahun 2021

KEPALA PUSKESMAS PANGGUL,

Ns. SLAMET HANDOYO, S.Kep.

Penata TK I
NIP. 19740620 199703 1 004
 Lampiran 9 : Keputusan Kepala Puskesmas Panggul

Nomor : 188.4/150/406.010.01.001/2022
Tanggal : 30 Januari 2022
Tentang : Pelayanan Rekam Medis Puskesmas Panggul

PENJAMINAN MUTU DOKUMEN REKAM MEDIS

Pengendalian mutu di Rekam Medis dilakukan dengan melakukan monitoring, evaluasi

dan tindak lanjut indikator mutu klinis. Indikator Mutu Klinis di Ruang Rekam Medis yaitu
kelengkapan pengisian pada dokumen rekam medis setelah 1x24 jam adalah 100%. Hasil
capaian indikator mutu ini kemudian dilaporkan setiap bulan kepada PJ UKP untuk dianalisa
dan evaluasi.

KEPALA PUSKESMAS PANGGUL,

Ns. SLAMET HANDOYO, S.Kep.

Penata TK I
NIP. 19740620 199703 1 004