PEMERINTAH KOTA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BARU TENGAH
Jalan Letnan Jendral Soeprapto No.30 RT. 26 Kelurahan Baru Tengah, Kota Balikpapan, Kode Pos 76132
Telp. (0524) 423468 Email : pbarutengah@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS BARU TENGAH
NOMOR : 188.4 / KEP- 162 / PKM-BRT

TENTANG
REKAM MEDIS DI UPTD PUSKESMAS BARU TENGAH

Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa

Kepala UPTD Puskesmas Baru Tengah,

Menimbang : a. bahwa rekam medis berfungsi sebagai informasi dan acuan

baik mengenai data sosial, data medis, hingga segala
pengobatan yang diberikan kepada pasien, maka berkas
tersebut harus dikelola dengan baik;
b. dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan di Puskesmas
Baru Tengah maka diperlukan penyelengaraaan rekam medis
yang bermutu tinggi;
c. bahwa untuk terwujudnya kesinambungan pelayanan
kesehatan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan b, perlu
ditetapkan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Baru
Tengah tentang rekam medis di UPTD Puskesmas baru
Tengah;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang

Praktik Kedokteran;
 2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
50/MENKES/SK/I/1998 Tentang Pemberlakuan Klasifikasi Statistik
Internasional Mengenai Penyakit Revisi Kesepuluh;
3. Keputusan Menteri Kesehatan No. 377/Menkes/XII/2007 tentang
standar Profesi Perekam Medis dan informasi Kesehatan;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2011 tentang
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS);
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
Hk.02.02/Menkes/62/2015 tentang Panduan Praktis Klinis Bagi
Dokter gigi;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Kesehatan Masyarakat;
8. Peraturan Menteri Kesehatan R e p u b l i k I n d o n e s i a Nomor 24
Tahun 2022 tentang Rekam Medis;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34
Tahun 2022, tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik,
Laboratorium Kesehatan, UTD, tempat Praktek Mandiri Dokter
dan Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi;
10.Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/Menkes/1186/2022 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi
Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BARU TENGAH

TENTANG REKAM MEDIS di UPTD PUSKESMAS BARU
TENGAH.

Kesatu : Penyelengaraan Rekam Medis di UPTD Puskesmas Baru Tengah

dilakukan secara berurutan dari pasien datang sampai pasien
pulang, dirujuk, atau meninggal.
Kedua : Singkatan yang dipergunakan dalam Rekam Medis UPTD
Puskesmas Baru Tengah sebagaimana tercantum dalam
lampiran II merupakan ketetentuan yang baku dan merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan / perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Balikpapan
Pada Tanggal : 10 Mei 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS BARU TENGAH,

RULIDA OSMA MARISYA

LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BARU TENGAH
NOMOR : 188.4 / KEP- 162 / PKM-BRT
REKAM MEDIS DI UPTD PUSKESMAS BARU TENGAH
PENGELOLALAAN REKAM MEDIS DI UPTD PUSKESMAS BARU TENGAH

1. Diagnosa yang tertulis didalam rekam medis dilengkapi dengan kode

klasifikasi diagnosis ICD X sesuai Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
50 tahun 1998 tentang Pemberlakuan Klasifikasi Statistik Internasional
Mengenai Penyakit Revisi Kesepuluh.
2. Berkas rekam medis merupakan milik UPTD Puskesmas Baru Tengah, isi
rekam medis merupakan milik pasien yang berobat ke UPTD Puskesmas
Baru Tengah.
3. Rekam medis bersifat rahasia.
4. Rekam medis dapat diakses dengan ketentuan sebagai berikut:
- Untuk kepentingan kesehatan pasien
- Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dan rangka
penegakkan hukum atas perintah peradilan
- Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri
- Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang
tidak menyebutkan identitas pasien.
5. Jika ada yang membutuhkan akses terhadap rekam medis harus
mendapat persetujuan dari Kepala Puskesmas, sesuai dengan prosedur
permintaan akses terhadap rekam medis.
6. Rekam medis pasien diidentifikasi malalui nomor rekam medis yang
tercantum lembar rekam medis dan kartu berobat pasien.
7. Proses Identifikasi Rekam Medis adalah sebagai berikut:
- Pasien Baru atau kunjungan pertama kali ke UPTD Puskesmas Baru
Tengah akan dibuatkan rekam medis baru. Map warna biru untuk
pasien jenis kelamain laki-laki, map warna kuning untuk pasien jenis
kelamin perempuan.
- Pasien lama atau pasien yang sudah berobat ke Puskesmas Baru
Tengah dengan sendirinya telah memiliki rekam medis yang telah
berisi riwayat pelayanan medis yang telah diberikan pada kunjungan
sebelumnya. Identifikasi pasien lama adalah dengan menggunakan
nomor kartu berobat yang sama dengan nomor rekam medis milik
pasien.
 - Bagi pasien yang tidak membawa atau kehilangan kartu berobat atau
nomor kartu berobat. Identifikasi rekam medis dapat menggunakan
nama pasien dan nama kepala keluarga.
- Setelah rekam medis dapat diidentifikasi, rekam medis disesuaikan
dengan pasien yang akan berobat supaya tidak terjadi kesalahan
identifikasi pasien dan rekam medis.
8. Penomoran atau pengkodean rekam medis pasien diatur dengan
ketentuan sebagai berikut :
- Satu nomor rekam medis untuk satu keluarga dalam satu kartu
keluarga (KK)
- Penomoran mengikuti kode yaitu A. 00xxxxx
- A : merupakan kode nomor Puskesmas yang telah ditentukan. Untuk
UPTD Puskesmas Baru Tengah kodenya dalah : 3.2
- xxxxx : adalah nomor urut rekam medis.
9. Rekam medis disimpan dengan aturan sebagai berikut:
- Tiap pasien memiliki satu map rekam medis
- Rekam medis disimpan dan dikelola didalam ruang pendaftaran / loket,
yang tidak dapat dilihat oleh orang lain maupun pasien dan hanya
dapat diakses oleh orang-orang tertentu.
- Penyimpanan rekam medis disusun berdasarkan nomor rekam medis
- Pasien maupun keluarga pasien tidak diperkenankan memegang atau
membawa rekam medis.
- Rekam medis akan dibawa atau diantar ke masing-masing ruangan
yang dituju oleh petugas pengantar rekam medis atau oleh pegawai
Puskesmas Baru Tengah.
10. Masa retensi rekam medis adalah sebagai berikut
- Rekam medis disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2
tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat.
- Rekam medis yang sudah lebih dari 2 tahun dapat tetap disimpan
dengan pertimbangan tertentu atau dapat dimusnahkan.
- Rekam Medis sebelum disimpan atau dikembalikan sesuai nomor
urutnya juga diberi tanda menggunakan stiker dengan warna yang
berbeda setiap tahunnya agar memudahkan dalam merentensi rekam
medis dalam rangka pemusnahan rekam medis yang tidak aktif.
11. Rekam medis UPTD Puskesmas Baru Tengah berbentuk map yang
berisi:
- Identitas pasien
- Tanggal pemeriksaan
- Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit (S=Subjective)
- Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis (O=Objective)
- Diagnosis (A=Assesment)
- Rencana penatalaksanaan (P=Planning)
- Pengobatan dan/atau tindakan
- Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
- Untuk pasien gigi dilengkapi dengan lembar pemeriksaan odontogram
- Persetujuan tindakan (Informed consent) bila diperlukan
- Nama atau paraf dokter/doktergigi/bidan yang memberikan
pengobatan/tindakan
12. Penyelenggaraan rekam medis
a. Petugas yang berhak melakukan akses terhadap rekam medis hanya
petugas RM, petugas pendaftaran dan petugas layanan kesehatan.
b. Petugas melakukan peminjaman dan pengembalian rekam medis
sesuai SOP yang berlaku
c. Pengisian rekam medis yang dilakukan oleh tenaga kesehatan harus
sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku, berisi
diantaranya:
- Nama dan tanda tangan pemberi layanan
- Waktu pemberian layanan ( tanggal pemberian layanan untuk
rawat jalan non gawatdarurat, tanggal dan jam pemberian layanan
untuk pasien gawat darurat )
- Pemberian layanan sesuai kaidah S-O-A-P dengan tulisan yang
terbaca
- Jika dilakukan koreksi terhadap isi rekam medis oleh pemberi
layanan karena satu dan lain hal maka dilakukan pencoretan
terhadap isi rekam medis yang di koreksi dan dibubuhi
tandatangan dan nama jelas petugas yang mengkoreksi.
13. Efek, Obat , efek Samping Obat dan kejadian Alergi didokumentasikan
sebagai informasi klinis didalam rekam medis sebagai informasi klinis.
14. Kelengkapan isi rekam medis harus dievaluasi dan ditindaklanjuti

KEPALA PUSKESMAS BARU TENGAH,

RULIDA OSMA MARISYA

LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BARU TENGAH
NOMOR / KEP-162 / PKM-BRT
 REKAM MEDIS UPTD PUSKESMAS BARU TENGAH

DAFTAR SINGKATAN UPTD PUSKESMAS BARU TENGAH

SINGKATAN KEPANJANGAN
Ruang Pemeriksaan Umum/anak
S Subyektif
O Obyektif
A Assesment
P Planning
T Tekanan Darah
t temperatur (suhu)
VS Vital Sign (tanda vital)
RR Respiratory Rate
N Nadi
BB Berat Badan
TB Tinggi Badan
K/L Kepala/Leher
a Anemia
i Icterus
c Cyanosis
d Dyspnea
Th Thorax
Abd Abdomen
Ext Extrimitas
BU Bising usus
dbn dalam batas normal
wh Wheezing
rh Rhonchi
c/p cor/pulmo
R/ Resep
D/ Diagnose
Pct paracetamol
asmef asam mefenamat
amox amoksicillin
Px Pasien
os orang sakit
sde sulit di evaluasi
KIE komunikasi, informasi, dan edukasi
   
Ruang Gigi  
TS tempat sementara
Exo atau Ext Extraksi (pencabutan) gigi
SINGKATAN KEPANJANGAN
Peha Pehacain
TA Topical anestesi
CE Chlor Ethyl
OB Open Bur
PSA Perawatan Saluran Akar
Hp Hiperemi Pulpa
ec et causa
devitec devitalisasi pulpa
eug Eugenol
Ro Foto Rontgen Foto
GP Gangrene Pulpa
ERF Ekstirpasi Reaming Filing
Pulp. Rev/pulp irev Pulpitis Reversibel/Pulpitis Ireversibel
Ggv Gingiva
GMA/GMK Ginggivitis Marginalis Akut/Kronis
Lux Luxasi
R. Fisiologis Resoprsi Fisiologis
OS Orang Sakit
Px PAsien
Infilt Infiltrasi (Jenis Anestesi)
dbn Dalam batas normal
DD Diferential Diagnosa
Susp Suspec
kls kelas
GR Gangrene Radix
   
Depo Obat  
ac ante coenam
pc post coenam
S Signa
PRN Pro Renata
m.f.pulv. misce fac pulveres numero
AD/AS Auris Dextra/ Auris Sinistra
OD/OS Oculus Dextra/ Oculus Sinistra
gtt Guttae
dd dies dosis
cth cohlear these (sendok teh)
c cohlear (sendok makan)
cr Cream
Lit.or cairan untuk dioleskan mulut
Pd Pro Dosi
ue usus externus
ung unguentum
SINGKATAN KEPANJANGAN
LB Lepas Bungkus
A7 Alkohol 70%
SP methanol (spiritus)
Ly Lysol
Cl Chlorin
   
KIA/KB/Imunisasi  
Lila Lingkar Lengan
UK Umur Kehamilan
TFU Tinggu Fundus Uteri
PUKA Punggung Kanan
PUKI Punggung Kiri
Letkep Letak Kepala
Letli Letak lintang
Letsu Letak sungsang
DJJ Denyut Jantung Janin
DJA Denyut Jantung Anak
TM Trimester
HPHT Hari pertama Haid Terakhir
TP Tafsiran Persalinan
PD Periksa Dalam
VT Vaginal Touche
TBJ Taksiran Besar Janin
NCB Neonatus Cukup Bulan
NKB Neonatus Kurang Bulan
SMK Sesuai Masa Kehamilan
KMK Kurang Masa Kehamilan
SCTP Sectio Cesaria Tanpa Penyulit

KEPALA PUSKESMAS BARU TENGAH,

RULIDA OSMA MARISYA