PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KAMPURI
Alamat : Jl.Lintas Provinsi Desa Rangan Tate, Kode Pos 74571
Email : kampuripkm@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS KAMPURI

NOMOR: ……..….. /SK/202

TENTANG
KEBIJAKAN PENUNJANG PELAYANAN KLINIS UNTUK PENGELOLAAN INFORMASI
DAN REKAM MEDIS UPT. PUSKESMAS KAMPURI

KEPALA UPT. PUSKESMAS KAMPURI

Menimbang : a. bahwa Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas)

sebagai salah satu jenis fasilitas pelayanan kesehatan
tingkat pertama memiliki peran penting dalam sistem
kesehatan nasional;
b. bahwa pelayanan klinis Puskesmas dilaksanakan
kebutuhan pasien termasuk penunjang pelayanan klinis
pengelolaan informasi dan rekam medis;
c. bahwa penunjang pelayanan klinis puskesmas untuk
pengelolaan informasi dan rekam medis perlu
memperhatikan mutu dan keselamatan pasien;
d. bahwa untuk menjamin pelayanan klinis dilaksanakan
sesuai kebutuhan pasien, bermutu, dan memperhatikan
keselamatan pasien, maka perlu disusun kebijakan
penunjang pelayanan klinis termasuk penunjang
pelayanan klinis pengelolaan informasi dan rekam medis
di Puskesmas ...;
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksu
e. d dalam huruf a sampai dengan huruf d, perlu ditetapkan
Keputusan Kepala UPT. Puskesmas Kampuri.

Mengingat : 1. Undang-undang RI Nomor 11 tahun 2008, tentang

Informasi dan transaksi Elektronik;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehata
n (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269 tahun 2008, tentang Rekam Medis;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor );

MEMUTUSKAN

1
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS KAMPURI
TENTANG KEBIJAKAN PENUNJANG PELAYANAN KLINIS
UNTUK PENGELOLAAN INFORMASI DAN REKAM MEDIS
UPT. PUSKESMAS KAMPURI

Kesatu : Kebijakan penunjang pelayanan klinis untuk Pengelolaan

Informasi dan Rekam Medis di UPT. Puskesmas Kampuri
sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini. Adapun
apabila ada formulir rekam medis yang perlu ditambahkan
dipertengahan tahun atau masih ada dalam SK ditahun
berikutnya sambil dilakukan evaluasi kebutuhan terhadap
form tersebut

Kedua Segala biaya yang keluar akibat diterbitkanya surat

keputusan ini di bebankan pada DPA yang ada pada
UPT.Puskesmas Kampuri.

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan, akan
diadakan perbaikan atau perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Rangan Tate

Pada tanggal : 01 Maret 2022

Kepala UPT. Puskesmas Kampuri,

2
 LAMPIRAN 1
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
... NOMOR: …….. /SK/2022 TAHUN 2022
TENTANG KEBIJAKAN PENUNJANG
PELAYANAN KLINIS UNTUK PENGELOLAAN
INFORMASI DAN REKAM MEDIS UPT.
PUSKESMAS KAMPURI

KEBIJAKAN PENUNJANG PELAYANAN KLINIS UNTUK PENGELOLAAN INFORMASI

DAN REKAM MEDIS

1. Pengelolaan informasi rekam medis diimplementasikan dalam sistem manajemen

yaitu rekam manual berbasis buku di setiap unit pelayanan UPT. Puskesmas
Kampuri.
2. Pendaftaran pasien harus dipandu dengan prosedur yang jelas
3. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang kompeten yang memenuhi salah satu
dari kriteria di bawah ini:
a. Memiliki ijazah pendidikan minimal SLTA
b. Memiliki pengalaman bekerja di bagian loket pendaftaran Puskesmas minimal
selama 2 tahun
c. Memiliki ijazah ahli madya rekam medis (Amd. RM) / ahli madya rekam medis
dan informasi kesehatan (Amd. RMIK) / Sarjana sains terapan manajemen
informasi kesehatan (S. Tr. MIK) / sarjana Manajemen informasi Kesehatan (S.
MIK) / Magister Manajemen Informasi Kesehatan (M. MIK)
4. Pendaftaran pasien memperhatikan keselamatan pasien
5. Informasi tentang jenis pelayanan klinis yang tersedia, dan informasi lain yang
dibutuhkan masyarakat yang meliputi: tarif, jenis pelayanan, dan informasi tentang
kerjasama dengan fasilitas kesehatan yang lain harus dapat disediakan di tempat
pendaftaran
6. Hak dan kewajiban pasien harus diperhatikan pada keseluruhan proses pelayanan
yang dimulai dari pendaftaran
7. Satu dokumen buku rekam medis diperuntukkan untuk satu pasien;
8. Penulisan identitas pasien pada buku rekam medis pada saat pelayanan
pendaftaran harus jelas. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam penulisan identitas
pasien sekurang-kurangnya yaitu :
a. Tulisan huruf harus jelas menggunakan Huruf Kapital;
b. Nama pasien harus sama dengan nama yang ada pada E-KTP ;
c. Nama pasien ditulis secara lengkap, apabila nama pasien terlalu panjang
maksimal hanya mencantumkan 3 (tiga) Suku kata dari nama pasien
d. Tidak menggunakan gelar pada penulisan nama pasien;
e. untuk pasien bayi yang belum punya nama, maka ditulis nama pada rekam
medis nya “ By. Ny (nama ibu kandung) “
f. Memuat NIK (Nomor Induk Kependudukan) pasien
g. Memuat tanggal lahir pasien (jika tidak ingat maka ditulis umur)
h. Memuat alamat pasien (alamat tempat tinggal sekarang)
i. Memuat nomor telpon pasien (jika tidak ada maka ditulis “tidak ada”)
j. Memuat pekerjaan pasien (jika tidak ada maka diberi tanda strip (-)
9. Penomoran rekam medis menggunakan sistem unit numbering.
10. Nomor rekam medis ditulis pada kartu berobat/kartu JKN pasien dan di input pada
komputer untuk memudahkan petugas mencari rekam medis pada saat pasien
tidak membawa kartu berobat/kartu JKN;
11. Rekam medis pasien diidentifikasi dengan cara sebagai berikut:
a. Nama pasien;
b. Tanggal lahir pasien;
c. Alamat pasien;

3
 d. Jenis kepesertaan jaminan kesehatan.
12. Pendistribusian berkas rekam medis adalah proses pengiriman berkas rekam medis
dari tempat penyimpanan atau tempat pendaftaran pasien menuju ruang periksa
dokter. Prosedur pendistribusian rekam medis sebagai berikut :
a. Petugas distribusi menerima berkas rekam medis dari petugas penyimpanan
kemudian mensortir berkas rekam medis sesuai poliklinik yang di tuju pasien.
b. Petugas distribusi mengirimkan berkas rekam medis ke poliklinik yang di tuju
pasien
13. Rekam medis disimpan dengan aturan sebagai berikut:
a. Data rekam medis disimpan di lemari penyimpanan rekam medis Puskesmas;
b. Sesuai ketentuan Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 maka Batas
penyimpanan data rekam medis sekurang-kurangnya 2 tahun sejak pasien
berobat terakhir. (dihapus) Penjajaran Rekam medis menggunakan sistem
Straight numerical Filling (sistem nomor langsung), dan untuk masa retensi
penyimpanan rekam medis disimpan pada rak penyimpanan rekam medis
sekurang-kurangnya selama 2 tahun dari tanggal terakhir berobat yang
kemudian dikategorikan menjadi rekam medis inaktif sesuai dengan Permenkes
No. 269/MENKES/PER/III/2008, tentang Rekam Medis.
14. Rekam medis inaktif yang sudah melewati masa retensi penyimpanan dapat
dimusnahkan kecuali persetujuan tindakan medis disimpan dalam jangka waktu 5
tahun. Sebelum dimusnahkan, data yang diperlukan di simpan di komputer sebagai
arsip pasien. Pemusnahan rekam medis dapat dilakukan dengan cara dibakar, atau
di celupkan di air.
15. Petugas UPT. Puskesmas Kampuri yang boleh mengakses rekam medis terdapat
empat kategori yaitu:
a. Pengguna Utama yaitu Dokter. Dokter melakukan konsultasi dengan pasien dan
selanjutnya melengkapi fungsi primer dari rekam medis;
b. Perawat dan Bidan membuat dokumen keperawatan (Asuhan Keperawatan,
dan Asuhan Kebidanan);
c. Staf Administrator yaitu Kepala Puskesmas (memberi pelimpahan wewenang
kepada petugas pendaftaran);
d. Staf farmasi, Gizi (membuat Asuhan Farmasi dan Asuhan Gizi, pada pasien
konsultasi), Sanitarian (jika diperlukan konsultasi).
Jika ada pihak luar seperti mahasiswa, peneliti dan praktisi kesehatan lainnya yang
membutuhkan akses terhadap rekam medis, maka harus mendapat persetujuan
dari Kepala Puskesmas sesuai prosedur yang berlaku dan wajib menjaga
kerahasiaan;
16. Isi rekam medis pasien rawat jalan, sekurang kurangnya memuat: identitas pasien,
tanggal dan waktu, hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis, diagnosa, rencana
penatalaksanaan, pengobatan/tindakan, pelayanan lain yang telah diberikan pada
pasien, untuk pasien gigi dilengkapi dengan odontogram klinik, persetujuan
tindakan bila diperlukan;
17. Isi rekam medis pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya memuat: identitas
pasien, kondisi pasien saat tiba di sarana pelayanan kesehatan, identitas
pengantar, tanggal dan waktu, hasil anamnesa mencakup sekurang-kurangnya
keluhan dan riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik,
diagnosa, ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan gawat
darurat, rencana tindak lanjut, nama dan tanda tangan petugas dan Pelayanan lain
yang diterima pasien;
18. Proses kajian dilakukan sesuai dengan langkah-langkah SOAP bagi tenaga medis,
perawat, dan farmasi. Sedangkan bagi ahli gizi proses kajian dilakukan sesuai
dengan langkah-langkah PAGT
19. Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang disusun oleh UPT.
Puskesmas Kampuri mengacu pada ICD X; (ICD-10, International Statistical
Classification of Diseases and Related Health Problems 10 th revision, 2010)

4
20. Standarisasi kode klasifikasi tindakan mengacu pada ICD IX CM; (dihapus, saran.
Pembuatan SK buku International Statistical Classification of Diseases and
Related Health Problems (ICD 10, Tenth Revision))
21. Singkatan yang boleh digunakan dalam pelayanan di UPT. Puskesmas Kampuri
sebagai berikut:

KATEGORI SINGKATAN KETERANGAN

Hasil Pemeriksaan KU Keadaan Umum
PF Pemeriksaan Fisik
BB Berat Badan
TB Tinggi Badan
TD Tekanan Darah
T Temperatur/Suhu
N Nadi
RR Respiratory Rate
Dbn dalam batas normal
Aps Atas permintaan sendiri
Presbo Presentasi bokong
Presmuk Presentasi muka
Preskep Presentasi kepala

Diagnosis DM Diabetes mellitus

NIDDM Non insunsulin dependen diabetes mellitus
DB Demam Berdarah
DBD Demam Berdarah Dengue
DD Demam Dengue
ISK Infeksi saluran kemih
Go Gonorrhoe
CRF Chronic Renal Failure
GNA Gromerulonefritis Akut
GNK Gromerulonefritis kronik
TB Tuberculosis
PPOK Penyakit Paru Obstruksi Kronik
Br Bronchitis
DC Decompensasi Cordis
ISPA Infeksi saluran pernapasan akut
RA Reumathoid arthtritis
AMI Acute myocard infark
OMA Otitis media akut
OMP Otitis media perforate
OMK Otitis media kronik
SN Sindrom Nefrotik
CC Common cold
HT Hipertensi
Pn Pneumonia
NP Non Pneumonia
GEDS Gastroentritis dehidrasi sedang

5
 KATEGORI SINGKATAN KETERANGAN
DHF Dengue Hemoragic fever
CKR Cedera kepala ringan
OBS Observasi
CKB Cedera kepala berat
PEB Pre Eklampsia Berat
KPD Ketuban Pecah Dini
KET Kehamilan Ektopik Terganggu
HDK Hipertensi Dalam Kehamilan
PAP Perdarahan Ante Partum
DKP Disproporsi Kepala Panggul
Inpartu Intra partum
Ab Abortus
Pulp Pulpitis
GP Gangren pulpa
GR Gangren radix
Perst Persistensi
Abs Abses
Pd Periodontitis
CKR Cedera kepala ringan
CKB Cedera kepala berat
Frc Fracture

Laboratorium Hb Hemoglobin
BTA Bakteri Tahan Asam
Golda Golongan Darah
GDS Gula darah sewaktu
GDP Gula darah puasa
PPT Tes Kehamilan
Tg Trigliserida
HbsAg Hepatitis B antigen
OT SGOT
PT SGPT
Kol Kolesterol
AU/UA Asam Urat
Mal Malaria
LED Laju endap darah
UR Urin Rutin
DL Darah lengkap

Farmasi ESO Efek Samping Obat

PCT Paracetamol
Gg Gliseril guaiakolat
CTM Chlorfenilamin maleat
SM Salep mata
SK Salep kulit

6
 KATEGORI SINGKATAN KETERANGAN
PK Kalium Permanganat
Dexa Dexamethason
Mfla Pulv Dibuat dalam sediaan puyer secara lege
artis
AC Ante Coenam (sebelum makan)
PC Post coenam (sesudahmakan)
Syr Syrup
Supp Suppositoria
Vag tab Vaginal tablet
Dtd Dalam tiap dosis
Gtt Tetes
ISDN Iso sorbid dinitrat
Bicnat Bicarbonat Natrikus
THP Trihexyphenidil
HLP Halloperidol
IM Intra Muskuler
IC Intra Cutan
IV Intra Venous
SL Sub Lingual

22. Kelengkapan isi rekam medis harus dievaluasi dan ditindak lanjuti.
23. Koordinasi dan komunikasi antar petugas/unit terkait di catat dalam rekam medis
dan dibuatkan rujukan internal
24. Beragam informasi rekam medis yang memadai dan dijaga kerahasiaanya tentang
identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien dan
hasil asuhan.

7
 LAMPIRAN 2
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
... NOMOR: ………/SK/2022 TAHUN 2022
TENTANG KEBIJAKAN PENUNJANG
PELAYANAN KLINIS UNTUK PENGELOLAAN
INFORMASI DAN REKAM MEDIS PUSKESMAS ...

FORMAT FORMULIR REKAM MEDIS

8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Kepala Puskesmas ...,

dr. H. Fajar Sukma Nan Agung

NIP. 19770826 200701 1 008
Penata TK I

20