PEMERINTAH KOTA ...

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ...
Jl. Prona I No. 29 RT.14 RW.02 Kel. ... ...
Kode Pos 70249 Telp. (0511) 3275657 Email : puskesmaspemurusbaru@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ...

NOMOR: ……..….. /SK/2022

TENTANG
KEBIJAKAN PENUNJANG PELAYANAN KLINIS UNTUK PENGELOLAAN
INFORMASI DAN REKAM MEDIS PUSKESMAS ...

KEPALA PUSKESMAS ...,

Menimbang : a. bahwa Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas)

sebagai salah satu jenis fasilitas pelayanan kesehatan
tingkat pertama memiliki peran penting dalam sistem
kesehatan nasional;
b. bahwa pelayanan klinis Puskesmas dilaksanakan
kebutuhan pasien termasuk penunjang pelayanan
klinis pengelolaan informasi dan rekam medis;
c. bahwa penunjang pelayanan klinis puskesmas untuk
pengelolaan informasi dan rekam medis perlu
memperhatikan mutu dan keselamatan pasien;
d. bahwa untuk menjamin pelayanan klinis
dilaksanakan sesuai kebutuhan pasien, bermutu,
dan memperhatikan keselamatan pasien, maka perlu
disusun kebijakan penunjang pelayanan klinis
termasuk penunjang pelayanan klinis pengelolaan
informasi dan rekam medis di Puskesmas ...;
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dima
e. ksud dalam huruf a sampai dengan huruf d, perlu dit
etapkan Keputusan Kepala Puskesmas ....

Mengingat : 1. Undang-undang RI Nomor 11 tahun 2008, tentang

Informasi dan transaksi Elektronik;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kese
hatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 269 tahun 2008, tentang Rekam Medis;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor );
6. Peraturan Daerah Kota ... Nomor 28 Tahun 2011
tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja
Perangkat Kerja Daerah Kota ... (Lembaran Daerah

1
 Kota ... Nomor 23) sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Peraturan Daerah Kota
... Nomor 25 Tahun 2014, Tentang Perubahan Kedua
Atas Peraturan Daerah Kota ... Nomor 28 Tahun 2011
Tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja
Perangkat Kerja Daerah Kota ... (Lembaran Daerah
Kota ... Tahun 2014 Nomor 25).

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ... TENTANG

KEBIJAKAN PENUNJANG PELAYANAN KLINIS UNTUK
PENGELOLAAN INFORMASI DAN REKAM MEDIS
PUSKESMAS ....

Kesatu : Kebijakan penunjang pelayanan klinis untuk

Pengelolaan Informasi dan Rekam Medis di
Puskesmas ... sebagaimana tercantum dalam lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini. Adapun apabila ada formulir rekam
medis yang perlu ditambahkan dipertengahan tahun
atau masih ada dalam SK ditahun berikutnya sambil
dilakukan evaluasi kebutuhan terhadap form tersebut

Kedua Segala biaya yang keluar akibat diterbitkanya surat

keputusan ini di bebankan pada DPA yang ada pada
Puskesmas ....

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan,
akan diadakan perbaikan atau perubahan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : ...
Pada tanggal : 01 Maret 2022

Kepala Puskesmas ...,

dr.H.Fajar Sukma Nan Agung

NIP. 19770826 200701 1 008
Penata Tk I

LAMPIRAN 1

2
 KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
... NOMOR: …….. /SK/2022 TAHUN 2022
TENTANG KEBIJAKAN PENUNJANG
PELAYANAN KLINIS UNTUK
PENGELOLAAN INFORMASI DAN REKAM
MEDIS PUSKESMAS ...

KEBIJAKAN PENUNJANG PELAYANAN KLINIS UNTUK PENGELOLAAN

INFORMASI DAN REKAM MEDIS

1. Pengelolaan informasi rekam medis diimplementasikan dalam sistem

manajemen yaitu rekam manual berbasis buku di setiap unit
pelayanan Puskesmas ...;
2. Pendaftaran pasien harus dipandu dengan prosedur yang jelas
3. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang kompeten yang memenuhi
salah satu dari kriteria di bawah ini:
a. Memiliki ijazah pendidikan minimal SLTA
b. Memiliki pengalaman bekerja di bagian loket pendaftaran
Puskesmas minimal selama 2 tahun
c. Memiliki ijazah ahli madya rekam medis (Amd. RM) / ahli madya
rekam medis dan informasi kesehatan (Amd. RMIK) / Sarjana sains
terapan manajemen informasi kesehatan (S. Tr. MIK) / sarjana
Manajemen informasi Kesehatan (S. MIK) / Magister Manajemen
Informasi Kesehatan (M. MIK)
4. Pendaftaran pasien memperhatikan keselamatan pasien
5. Informasi tentang jenis pelayanan klinis yang tersedia, dan informasi
lain yang dibutuhkan masyarakat yang meliputi: tarif, jenis pelayanan,
dan informasi tentang kerjasama dengan fasilitas kesehatan yang lain
harus dapat disediakan di tempat pendaftaran
6. Hak dan kewajiban pasien harus diperhatikan pada keseluruhan
proses pelayanan yang dimulai dari pendaftaran
7. Satu dokumen buku rekam medis diperuntukkan untuk satu pasien;
8. Penulisan identitas pasien pada buku rekam medis pada saat
pelayanan pendaftaran harus jelas. Hal-hal yang perlu diperhatikan
dalam penulisan identitas pasien sekurang-kurangnya yaitu :
a. Tulisan huruf harus jelas menggunakan Huruf Kapital;
b. Nama pasien harus sama dengan nama yang ada pada E-KTP ;
c. Nama pasien ditulis secara lengkap, apabila nama pasien terlalu
panjang maksimal hanya mencantumkan 3 (tiga) Suku kata dari
nama pasien
d. Tidak menggunakan gelar pada penulisan nama pasien;
e. untuk pasien bayi yang belum punya nama, maka ditulis nama
pada rekam medis nya “ By. Ny (nama ibu kandung) “
f. Memuat NIK (Nomor Induk Kependudukan) pasien
g. Memuat tanggal lahir pasien (jika tidak ingat maka ditulis umur)
h. Memuat alamat pasien (alamat tempat tinggal sekarang)
i. Memuat nomor telpon pasien (jika tidak ada maka ditulis “tidak
ada”)
j. Memuat pekerjaan pasien (jika tidak ada maka diberi tanda strip (-)
9. Penomoran rekam medis menggunakan sistem unit numbering.
10. Nomor rekam medis ditulis pada kartu berobat/kartu JKN pasien dan
di input pada komputer untuk memudahkan petugas mencari rekam
medis pada saat pasien tidak membawa kartu berobat/kartu JKN;

11. Rekam medis pasien diidentifikasi dengan cara sebagai berikut:

3
 a. Nama pasien;
b. Tanggal lahir pasien;
c. Alamat pasien;
d. Jenis kepesertaan jaminan kesehatan.
12. Pendistribusian berkas rekam medis adalah proses pengiriman berkas
rekam medis dari tempat penyimpanan atau tempat pendaftaran pasien
menuju ruang periksa dokter. Prosedur pendistribusian rekam medis
sebagai berikut :
a. Petugas distribusi menerima berkas rekam medis dari petugas
penyimpanan kemudian mensortir berkas rekam medis sesuai
poliklinik yang di tuju pasien.
b. Petugas distribusi mengirimkan berkas rekam medis ke poliklinik
yang di tuju pasien
13. Rekam medis disimpan dengan aturan sebagai berikut:
a. Data rekam medis disimpan di lemari penyimpanan rekam medis
Puskesmas;
b. Sesuai ketentuan Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 maka
Batas penyimpanan data rekam medis sekurang-kurangnya 2 tahun
sejak pasien berobat terakhir.(dihapus)Penjajaran Rekam medis
menggunakan sistem Straight numerical Filling (sistem nomor
langsung), dan untuk masa retensi penyimpanan rekam medis
disimpan pada rak penyimpanan rekam medis sekurang-kurangnya
selama 2 tahun dari tanggal terakhir berobat yang kemudian
dikategorikan menjadi rekam medis inaktif sesuai dengan Permenkes
No. 269/MENKES/PER/III/2008, tentang Rekam Medis.
14. Rekam medis inaktif yang sudah melewati masa retensi penyimpanan
dapat dimusnahkan kecuali persetujuan tindakan medis disimpan
dalam jangka waktu 5 tahun. Sebelum dimusnahkan, data yang
diperlukan di simpan di komputer sebagai arsip pasien. Pemusnahan
rekam medis dapat dilakukan dengan cara dibakar, atau di celupkan di
air.
15. Petugas Puskesmas ... yang boleh mengakses rekam medis terdapat
empat kategori yaitu:
a. Pengguna Utama yaitu Dokter. Dokter melakukan konsultasi dengan
pasien dan selanjutnya melengkapi fungsi primer dari rekam medis;
b. Perawat dan Bidan membuat dokumen keperawatan (Asuhan
Keperawatan, dan Asuhan Kebidanan);
c. Staf Administrator yaitu Kepala Puskesmas (memberi pelimpahan
wewenang kepada petugas pendaftaran);
d. Staf farmasi, Gizi (membuat Asuhan Farmasi dan Asuhan Gizi,
pada pasien konsultasi), Sanitarian (jika diperlukan konsultasi).
Jika ada pihak luar seperti mahasiswa, peneliti dan praktisi kesehatan
lainnya yang membutuhkan akses terhadap rekam medis, maka harus
mendapat persetujuan dari Kepala Puskesmas sesuai prosedur yang
berlaku dan wajib menjaga kerahasiaan;
16. Isi rekam medis pasien rawat jalan, sekurang kurangnya memuat:
identitas pasien, tanggal dan waktu, hasil anamnesis mencakup
sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit, hasil pemeriksaan
fisik dan penunjang medis, diagnosa, rencana penatalaksanaan,
pengobatan/tindakan, pelayanan lain yang telah diberikan pada
pasien, untuk pasien gigi dilengkapi dengan odontogram klinik,
persetujuan tindakan bila diperlukan;

17. Isi rekam medis pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya memuat:

identitas pasien, kondisi pasien saat tiba di sarana pelayanan
kesehatan, identitas pengantar, tanggal dan waktu, hasil anamnesa

4
 mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit, hasil
pemeriksaan fisik dan penunjang medik, diagnosa, ringkasan kondisi
pasien sebelum meninggalkan pelayanan gawat darurat, rencana
tindak lanjut, nama dan tanda tangan petugas dan Pelayanan lain yang
diterima pasien;
18. Proses kajian dilakukan sesuai dengan langkah-langkah SOAP bagi
tenaga medis, perawat, dan farmasi. Sedangkan bagi ahli gizi proses
kajian dilakukan sesuai dengan langkah-langkah PAGT
19. Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang disusun
oleh Puskesmas ... mengacu pada ICD X; (ICD-10, International
Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems
10th revision, 2010)
20. Standarisasi kode klasifikasi tindakan mengacu pada ICD IX CM;
(dihapus, saran. Pembuatan SK buku International Statistical
Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD 10,
Tenth Revision))
21. Singkatan yang boleh digunakan dalam pelayanan di Puskesmas ...
sebagai berikut:

KATEGORI SINGKATAN KETERANGAN

Hasil Pemeriksaan KU Keadaan Umum
PF Pemeriksaan Fisik
BB Berat Badan
TB Tinggi Badan
TD Tekanan Darah
T Temperatur/Suhu
N Nadi
RR Respiratory Rate
Dbn dalam batas normal
Aps Atas permintaan sendiri
Presbo Presentasi bokong
Presmuk Presentasi muka
Preskep Presentasi kepala

Diagnosis DM Diabetes mellitus

NIDDM Non insunsulin dependen diabetes
mellitus
DB Demam Berdarah
DBD Demam Berdarah Dengue
DD Demam Dengue
ISK Infeksi saluran kemih
Go Gonorrhoe
CRF Chronic Renal Failure
GNA Gromerulonefritis Akut
GNK Gromerulonefritis kronik
TB Tuberculosis
PPOK Penyakit Paru Obstruksi Kronik
Br Bronchitis
DC Decompensasi Cordis
ISPA Infeksi saluran pernapasan akut
RA Reumathoid arthtritis

5
 KATEGORI SINGKATAN KETERANGAN
AMI Acute myocard infark
OMA Otitis media akut
OMP Otitis media perforate
OMK Otitis media kronik
SN Sindrom Nefrotik
CC Common cold
HT Hipertensi
Pn Pneumonia
NP Non Pneumonia
GEDS Gastroentritis dehidrasi sedang
DHF Dengue Hemoragic fever
CKR Cedera kepala ringan
OBS Observasi
CKB Cedera kepala berat
PEB Pre Eklampsia Berat
KPD Ketuban Pecah Dini
KET Kehamilan Ektopik Terganggu
HDK Hipertensi Dalam Kehamilan
PAP Perdarahan Ante Partum
DKP Disproporsi Kepala Panggul
Inpartu Intra partum
Ab Abortus
Pulp Pulpitis
GP Gangren pulpa
GR Gangren radix
Perst Persistensi
Abs Abses
Pd Periodontitis
CKR Cedera kepala ringan
CKB Cedera kepala berat
Frc Fracture

Laboratorium Hb Hemoglobin
BTA Bakteri Tahan Asam
Golda Golongan Darah
GDS Gula darah sewaktu
GDP Gula darah puasa
PPT Tes Kehamilan
Tg Trigliserida
HbsAg Hepatitis B antigen
OT SGOT
PT SGPT
Kol Kolesterol
AU/UA Asam Urat
Mal Malaria
LED Laju endap darah

6
 KATEGORI SINGKATAN KETERANGAN
UR Urin Rutin
DL Darah lengkap

Farmasi ESO Efek Samping Obat

PCT Paracetamol
Gg Gliseril guaiakolat
CTM Chlorfenilamin maleat
SM Salep mata
SK Salep kulit
PK Kalium Permanganat
Dexa Dexamethason
Mfla Pulv Dibuat dalam sediaan puyer secara
lege artis
AC Ante Coenam (sebelum makan)
PC Post coenam (sesudahmakan)
Syr Syrup
Supp Suppositoria
Vag tab Vaginal tablet
Dtd Dalam tiap dosis
Gtt Tetes
ISDN Iso sorbid dinitrat
Bicnat Bicarbonat Natrikus
THP Trihexyphenidil
HLP Halloperidol
IM Intra Muskuler
IC Intra Cutan
IV Intra Venous
SL Sub Lingual

22. Kelengkapan isi rekam medis harus dievaluasi dan ditindak lanjuti.
23. Koordinasi dan komunikasi antar petugas/unit terkait di catat dalam
rekam medis dan dibuatkan rujukan internal
24. Beragam informasi rekam medis yang memadai dan dijaga
kerahasiaanya tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur
kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil asuhan.

LAMPIRAN 2
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
... NOMOR: ………/SK/2022 TAHUN 2022
TENTANG KEBIJAKAN PENUNJANG
PELAYANAN KLINIS UNTUK
PENGELOLAAN INFORMASI DAN REKAM
MEDIS PUSKESMAS ...

FORMAT FORMULIR REKAM MEDIS

7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Kepala Puskesmas ...,

dr. H. Fajar Sukma Nan Agung

NIP. 19770826 200701 1 008
Penata TK I

20