PEMERINTAH KOTA TANJUNGPINANG

DINASKESEHATAN,PENGENDALIANPENDUDUKDANKELUARGA
BERENCANA
UPTD PUSKESMAS MEKAR BARU
Ccridrawasih Kcl. Batu IX Kee. Tanjungpinang Timur Tanjungpinang

KEP1UTUSAN KEPALA UPTD PUKESMAS MEKAR BARU KOTA TANJUNGPINANG

NOMOR 026 TAHUN 2023

TENTANG

KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS UPTD PUSKESMAS MEKAR BARU

KEPALA UPTD PUSKESMAS MEKAR BARU

Menimbang : a. Bahwa rekam medis berfungsi sebagai cumber inform.asi dan mum balk
mengenai data sosial, data medis, hingga segala tindakan pengobatan yang
diberikan kepada pasien maka berkas tersebut harus dikelola dengan balk;
b.Bahwa dalam rangka upaya meningkatkan mutu pelayanan di UPTD Puskesmas Mekar Baru maka
diperlukan penyelenggaraan rekam medis yang bermutu

c.Bahwa sehubtmgan den= poin a dan b maka perlu disusun Keputusan KepaIa UPTD Puskesmas Mekar
Baru Kota Tanjungpinang tentang Kebijakan Pelayanan Rekam Medis di UPTD Puskesmas Mekar ban];

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik

Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116);
2.Undang Undang Nomor 11 Tahun 2008 Tentang Inforrnasi dan Transaksi Elektronik (Lembaran Negara
-

Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 58);

3.Undang Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tabun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
-

Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

4.Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 19 Tahun 2016 Tentang perubahan atas Undang-Undang
Nomor I I Tahun 2008 Tentang 1nformasi dan Transaksi Elektronik (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2016 Nomor 251);
5.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2012 Tentang Rahasia Kedokteran
Merits Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 915);
6.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 tahun 2019 tentang Pt/sat Kesehatan
Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1676);

DOKUMEN TERKENDAL1
Nonsor : W f 2.02A
 7.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24 Tabun 2022 tentang Rekam
Medis (Berita Negara Republik Indonesia Tabun 2022 Nomor 829);

8.Peraturan Daerah Kota Tanjungpinang Nomor 2 Tahun 2009 tentang Organisasi dan
Tata Kerja I)inas Daerah Kota Tanjungpinang (Lembaran Daerah Kota Tanjungpinang
Tahun 2009 Nomor 2).

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MEKAR BARU KOTA

TANJUNGPINANG TENTANG KERIJAKAN PELAYANAN REKAM
MEDIS UPTD PUSKESMAS MEKAR BARU.

KESATU Kebijakan pclayanan rekarn medis di UPTD Puskesmas Mekar Ba'

sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang tidal(
terpisahkan dari Surat Keputusan ini;
KEDUA Standarisasi Kode Diagnosis dan Terminologi Penyakit berdasarkan Kode
International Classification of Disease -JO (ICD-10):

KETIGA Pembakuan singkatnn dalam rekarn medis herpedoman pada Pembakuan

Singkatan sebagaimana terlampir dalam Keputusan ini:
KEEMPAT Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penctapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tanjungpinang
Pada Tanggal : 30 Januari 2023

—
KEPALA UPTD PUSKESMAS MEKAR BARU fo.t. KOTA TANJUNGPINANG,
ite
ti • .16
dr., AN RA ENI
Pembina
NIP. 19831213 201001 2 007
 LAMPIRAN 1
SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MEKAR
BARU NOMOR 026 TAHUN 2023
TENTANG KEBLIAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS UPTD
PUSKESMAS MEKAR BARU

PELAYANAN REKAM MEDIS ELEKTRONIK

UPTD PUSKESMAS MEKAR BARU

A. Rekam Medis Elektronik

1. Rekam medis adalah dokurnen yang berisikan data identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan. dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

2. Rekam medis elektronik merupakan salah saw subsistem dari sistem informasi
fasilitas pelayanan kesehatan yang terhubung dengan subsistem informasi lainnya di
fasilitas pelayanan kesehatan.
3. Kegiatan penyelenggaraan rekam medis elektronik paling sedikit terdiri atas:
A. Registrasi pasien;
B. Pendistribusian data rekam medis elektronik;
C. Pengisian infornrasi klinis;
D. Pengolahan informasi rekam medis elektronik;
E. Penginputan data untuk klaim pembiayaan;
F. Penyimpanan rekam medis elektronik;
(1. Penjaminan mutu rekam medis;
H. Transfer isi rekam medis elektronik.
4. Registrasi pasien merupakan kegiatan pendaftaran berupa pengisian data identitas
dan data sosial pasien meliputi agama, pekerjaan, pendidikan dun status
perkawinan.
5. Pengisian informasi klinis sebagaimana dimaksud dalam berupa kegiatan

pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan

pelayanan kesehatan lain yang telah dan akan diberikan kepada pasien.
Pencatatan dan pendokumentasian harus lengkap, jelas, dan dilakukan setelah
pasien menerima pelayanan kesehatan dengan mencantumkan waktu dan nama
tenaga kesehatan pemberi pelayanan kesehatan.
6. Pengisian informasi klinis oleh Tenaga Kesehatan pemberi pelayanan kesehatan
pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang memiliki lebih dari satu jenis Tenaga
Kesehatan sebagai pemberi pelayanan kesehatan, harus dilakukan secara
terintegrasi.
7. Isi rekam medis mencakup:
1) Identitas pasien;
2) Tanggal dan waktu berobat pasien;
3) Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit);
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis;
5) Diagnosis:
6) Rencana penatalaksanaan;
7) Pengobatan dan atau tindakan*.
8) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
9) Persetujuan tindakan bila diperlukan.
8. Kode klasifikasi diagnosis berdasarkan International Classification Disease-10;
9. Penginputan data untuk klaim pembiayaan merupakan kegiatan penginputan kode
klasifikasi penyakit pada aplikasi pembiayaan berdasarkan hasil diagnosis dan
tindakan yang ditulis olch Tenaga Kesehatan pemberi pelayanan kesehatan scsuai
dengan Rekam Medis. datum rangka pengajurim penagihan biaya pelayanan.

10. Penyimpanan Rekarn Medis Elektronik merupakan kegiatan penyimpanan data

Rekam Medis pada media penyimpanan berbasis digital yang mana dalam hal ini
Pu.skesmas menggunakan aplikasi E-Puskesmas.
11. Isi rekam medis wajib dijaga kerahasiaannya oleh semua pihak yang terlibat dalam
pelayanan kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan walaupun pasien telah
rneninggal dunia;
12. Pihak scbagaimana dimaksud meliputi:
A.Tenaga kesehatan pemberi pelayanan kesehatan, dokter dan dokter gigi.
dan/atau tenaga kesehatan lain yang memiliki akses terhadap data dan
informasi kesehatan pasien;
B.Pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan;
C.Tenaga yang berkaitan dengan pembiayaan pelayanan kcschatan:
D.Badan hukum/kotporasi dan/atau fasilitas pelayanan kesehatan;
E.Mahasiswa/siswa yang bertugas dalam pemeriksaan, pengobatan, perawatan,
dan/atau manajemcn informasi di fasilitas pelayanan kesehatan; dan
F.Pihak lain yang memiliki akses terhadap data dan informasi kesehatan pasien di
fasilitas pelayanan kesehatan.
13. Informasi tentang identitas diagnosis. riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan
riwayat pengobatan dapat dihuka dalam hal:
A.Untuk kepentingan kesehatan pasien:
B.Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan
hukum atas perintah pengadilan:
C. Permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri;
D. Permintaan institusi dan atau lembaga berdasarkan ketentuan penutdang-
undangan;dan

E. Untuk kepentingan penelitian. pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak

menyebutkan identitas pasien.

14. Permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana dimaksud diatas

harus dilakukan steam tertulis pada pimpinan sarana kesehatan (kcpala puskesmas):

15. Setiup anggota keluarga mempunyai sutu rekam medis yang menggunakan
sistem family folder;

16. Penyimpanan data Rekam Mcdis Elcktronik dilakukan paling singkat 25

(dua puluh lima) tahun sejak tanggal kunjungan terakhir pasien;

17. Kelengkapan isi rekam medis harus dinilai, dievaluasi dan ditindaklanjuti
secant berkala.

Ditetapkan di : Tanjungpinang
Pada Tanggal : 30 Januari 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS MEKAR BARU -

,,iitAIANKOTA TANJUNGPINANG,
 ij
1.4

Penibi
NIP. 19831213 201001 2 007