PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ROWOSARI I
Jln Taruna Desa Sendangdawuhan – Kec. Rowosari- Kendal
Kode pos : 51354 Telp. 08112704532 e-mail : puskrowo01@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ROWOSARI I

NOMOR : 038 TAHUN 2023
TENTANG SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN
KEPALA PUSKESMAS ROWOSARI I

Menimbang : a. bahwa ketersediaan data dan informasi akan

memudahkan Tim Peningkatan Mutu, para penanggung
jawab upaya pelayanan, dan masing masing pelaksana
pelayanan baik UKM maupun UKP, Kefarmasian dan
Laboratorium dalam merencanakan, melaksanakan,
memantau, dan mengevaluasi keberhasilan upaya
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pengguna
layanan;
b. bahwa pengumpulan, penyimpanan, analisis data dan
pelaporan data yang masuk ke dalam sistem informasi
dilakukan sesuai dengan periodisasi yang telah
ditentukan;
c. bahwa distribusi informasi baik secara internal maupun
eksternal dilakukan sesuai dengan ketentuan;
d. bahwa sehubungan dengan huruf a, huruf b dan huruf c
tersebut perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas
tentang Sistem Pencatatan dan Pelaporan di Puskesmas
Rowosari I.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah;
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 39 Tahun 2016
tentang Pedoman Penyelenggaraan Program Indonesia
Sehat dengan Pendekatan Keluarga;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016
Tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2017
tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2018
tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 04 Tahun 2019
tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan
Dasar pada Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2019
tentang Sistem Informasi Puskesmas;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 Tahun 2020
tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan
 Republik Indonesia Nomor 74 Tahun 2016 tentang
Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 18 Tahun 2021
tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 10 Tahun 2021 Tentang Pelaksanaan Vaksinasi
Dalam Rangka Penanggulangan Pandemi Corona Virus
Disease 2019 (Covid-19);
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2022
tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik,
Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat
Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;
15. Peraturan Bupati Kendal No 73 Tahun 2018 tentang
Standart Pelayanan Minimal pada Unit Pelaksana Tekhnis
Daerah Pusat kesehatan Masyarakat yang menerapkan
BLUD di Pemerintah Kabupaten Kendal;
16. Peraturan Bupati Kendal Nomor 15 Tahun 2021 tentang
Pembentukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi
Serta Tata Hubungan Kerja Pusat Kesehatan Masyarakat
pada Dinas Kesehatan Kabupaten Kendal (Berita Daerah
Kabupaten Kendal Tahun 2021 Nomor 15 );

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
KESATU : Sistem Pencatatan dan pelaporan di Puskesmas
Rowosari I sebagaimana yang telah ditetapkan
tercantum pada lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Keputusan ini.
KEDUA : Pada saat Keputusan ini mulai berlaku, maka
Keputusan Kepala Puskesmas Rowosari I Nomor 038
Tahun 2023 tentang Pencatatan dan Pelaporan.
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dalam
keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Rowosari
Pada tanggal : 5 Januari 2023
KEPALA PUSKESMAS ROWOSARI I,

dr. ANDY SETIAWAN

Penata Tk.I – III/d
NIP. 19721031 200604 1 004
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS ROWOSARI I
NOMOR : 038 TAHUN 2023
TANGGAL : 5 Januari 2023

SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN

A. PENCATATAN
(1) Setiap pelaksana kegiatan Puskesmas dan jaringannya wajib melakukan
pencatatan kegiatan yang dilaksanakan.
(2) Lingkup pencatatan meliputi pencatatan:
a. data dasar; dan
b. data program.
(3) Data dasar meliputi:
a. identitas Puskesmas;
b. wilayah kerja Puskesmas;
c. sumber daya Puskesmas; dan
d. sasaran program.
(4) Data program meliputi data:
a. upaya kesehatan masyarakat esensial;
b. upaya kesehatan masyarakat pengembangan;
c. upaya kesehatan perseorangan;
d. upaya Kesehatan Jaringan Puskesmas dan Jejaring Fasyankes;
e. bangunan, Sarpras dan peralatan kesehatan;
f. mutu Puskesmas; dan
g. program lainnya.
(5) Data program lainnya meliputi data manajemen Puskesmas,
pelayanan kefarmasian, pelayanan keperawatan kesehatan
masyarakat, pelayanan laboratorium, dan kunjungan keluarga.
(6) Data upaya kesehatan perseorangan dicatat dalam bentuk rekam
medis yang dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
(7) Pencatatan menggunakan instrumen:
a. kartu;
i. kartu status; dan
Kartu status paling sedikit memuat :
- identitas Puskesmas;
- identitas sasaran;
- kegiatan dan hasil kegiatan terhadap sasaran;
- identitas pelaksana kegiatan;
ii. Kartu Puskesmas Kartu Puskesmas merupakan identitas
pengunjung Puskesmas yang diberikan kepada setiap
pengunjung Puskesmas dan ditunjukkan kepada petugas
Puskesmas setiap kali berkunjung Kartu Puskesmas paling
sedikit memuat :
- nama lengkap sesuai dengan kartu tanda penduduk;
- Nomor Induk Kependudukan (NIK); dan
- Nomor Kartu Keluarga (NKK).
b. formulir; dan/atau
 Formulir merupakan instrumen pencatatan yang digunakan
satu kali dalam kegiatan terhadap sasaran kegiatan.
 Formulir paling sedikit memuat:
a. identitas Puskesmas;
b. identitas sasaran;
c. kegiatan dan hasil kegiatan terhadap sasaran;
d. identitas pelaksana kegiatan.
 c. Register
Register merupakan instrumen pencatatan yang berisi rekapitulasi
daftar identitas dan hasil kegiatan terhadap sejumlah sasaran, baik
yang bersumber dari kartu maupun formulir. Register paling
sedikit memuat:
 identitas Puskesmas;
 identitas sasaran;
 kegiatan dan hasil kegiatan terhadap sasaran; dan
 identitas pelaksana kegiatan.
(8) Hasil pencatatan di dokumentasikan sebagai dokumen implementasi.

B. PELAPORAN
(1) Setiap Penanggung Jawab, Koordinator dan Pelaksana membuat
laporan untuk dilaporkan dan di tandatangani oleh Kepala
Puskesmas.
(2) Setiap Pelaksana melaporkan capaian pada Rapat Pokja, Lokmin,
Rapat Tinjauan Managemen atau pada saat dilakukan monev oleh
Penanggung Jawab atau Kepala Puskesmas.
(3) Setiap Pelaksana melaporkan capaian pada SIP Online dan
aplikasi laporan online lainnya.
(4) Laporan yg sudah ditandatangani oleh Kepala Puskesmas di kelola
oleh Tim SIP.
(5) Kepala Puskesmas harus menyampaikan laporan kegiatan
Puskesmas secara berkala kepada Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
(6) Laporan disusun berdasarkan pencatatan kegiatan dan hasil
kegiatan di Puskesmas dan jaringan Puskesmas.
(7) Laporan terdiri atas laporan data dasar dan laporan data program.
(8) Laporan data program dilakukan secara rutin dan tidak rutin.
(9) Laporan data dasar meliputi:
 a. identitas Puskesmas;
b. wilayah kerja Puskesmas;
c. sumber daya Puskesmas; dan
d. sasaran program.
(10) Laporan data program secara rutin disampaikan dalam bentuk:
a. laporan mingguan;
Laporan mingguan mencakup laporan penyakit potensi wabah.
b. laporan bulanan;
Laporan bulanan mencakup laporan data program dalam 1
(satu) bulan.
c. Laporan 6 bulanan;
Laporan 6 bulanan mencakup laporan Penilaian Kinerja
Puskesmas (PKP). Dilakukan bulan Juli tahun berjalan dan
Januari tahun berikutnya.
d. laporan tahunan.
(11) Laporan 6 bulanan berupa Laporan PKP
(1) Laporan tahunan mencakup laporan data dasar dan data
program dalam 1 (satu) tahun.
(2) Pelaporan disampaikan sesuai dengan jadwal sebagai berikut:
a. laporan mingguan paling lambat setiap hari Selasa pada
minggu berikutnya;
b. laporan bulanan paling lambat setiap tanggal 5 pada bulan
berikutnya; dan
c. laporan tahunan paling lambat setiap tanggal 5 pada tahun
berikutnya.
(3) Laporan data program secara tidak rutin terdiri atas:
a. laporan kejadian luar biasa; dan
b. laporan khusus.
(4) Laporan kejadian luar biasa dilaksanakan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang - undangan.
 (2) Laporan terdiri atas:
a. laporan surveilans sentinel; dan
b. laporan untuk kebutuhan tertentu.
(5) Laporan surveilans sentinel dilaksanakan sesuai dengan
ketentuan undangan. peraturan perundang
(6) Laporan untuk kebutuhan tertentu dilaksanakan sesuai
dengan permintaan kebutuhan melalui Kepala Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten.
(7) Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten wajib membuat dan
menginformasikan umpan balik terhadap laporan kegiatan
Puskesmas dan jaringannya.
(8) Umpan balik disampaikan paling lambat tanggal 20 (dua
puluh) pada bulan diterimanya laporan.
(9) Umpan balik berupa surat pemberitahuan yang memuat
keterangan paling sedikit mengenai:
a. jenis laporan;
b. kelengkapan isi laporan;
(10) ketepatan waktu penyampaian laporan;
a. hasil validasi isi laporan; dan
b. rekomendasi.
(11) Dalam hal berdasarkan rekomendasi dibutuhkan perbaikan
laporan, Puskesmas harus menyampaikan laporan perbaikan
paling lambat tanggal 5 (lima) pada bulan berikutnya setelah
laporan disampaikan.
(12) Pencatatan dan Pelaporan Keuangan Puskesmas dan
Jaringannya. Setiap Puskesmas wajib melakukan pencatatan
dan pelaporan keuangan.
Pencatatan dan pelaporan keuangan dilaksanakan sesuai
standar akuntansi keuangan dan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
C. Survei Lapangan
(1) Survei lapangan dilakukan untuk memperoleh formasi yang
diperlukan untuk pengambilan keputusan melalui Survei
lapangan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundangan undangan.
(2) Hasil survei lapangan harus dilaporkan oleh kepala Puskesmas
kepada kepala dinas kesehatan kabupaten.

D. Laporan Lintas Sektor Terkait

(1) Untuk pemenuhan kebutuhan data dalam manajemen
Puskesmas dan pembangunan kesehatan di wilayah kerja
Puskesmas, dilakukan pengumpulan data yang bersumber dari
laporan lintas sektor terkait.
(2) Data dari laporan lintas sektor terkait berupa data demografi,
data terkait program Puskesmas, dan data lainnya sesuai
kebutuhan.
(3) Data diintegrasikan dalam pelaporan Puskesmas dengan
mencantumkan sumber data.
E. Laporan Jejaring Puskesmas di Wilayah Kerja
(1) Untuk pemenuhan kebutuhan data dalam manajemen
Puskesmas dan pembangunan kesehatan di wilayah kerja
Puskesmas, dilakukan pengumpulan data pelayanan kesehatan
yang bersumber dari laporan jejaring Puskesmas di wilayah
kerjanya.
(2) Jejaring Puskesmas terdiri atas klinik, rumah sakit, apotek,
laboratorium, dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya serta
upaya kesehatan bersumber daya kesehatan bersumber daya
masyarakat di wilayah kerja Puskesmas.
(3) Data pelayanan kesehatan paling sedikit terdiri atas:
 a. data kelahiran;
b. data kematian;
c. data kesakitan dan masalah kesehatan lainnya; dan
d. data kunjungan pelayanan.
(4) Data kesakitan dan masalah kesehatan lainnya ditetapkan oleh
kepala dinas kesehatan daerah kabupaten.
(5) Data dikelola dalam pelaporan yang terintegrasi dengan
pelaporan Puskesmas mencantumkan sumber data. Dengan
(6) Ketentuan mengenai laporan jejaring Puskesmas dilaksanakan
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan.

KEPALA PUSKESMAS ROWOSARI I,

dr. ANDY SETIAWAN

Penata Tk.I – III/d
NIP. 19721031 200604 1 004