PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PLANTUNGAN
Jl. Suratman No 21, Tirtomulyo Plantungan, Telp (0294)3652015, Kode Pos 51362
E-mail : puskesmasplantungan001@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PLANTUNGAN

NOMOR : 077 TAHUN 2023
TENTANG
SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN
KEPALA PUSKESMAS PLANTUNGAN,

Menimbang : a. bahwa ketersediaan data dan informasi akan

memudahkan Tim Peningkatan Mutu, para
penanggung jawab upaya pelayanan, dan masing-
masing pelaksana pelayanan baik UKM maupun UKP,
Kefarmasian dan Laboratorium dalam merencanakan,
melaksanakan, memantau, dan mengevaluasi
keberhasilan upaya kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pengguna layanan;
b. bahwa pengumpulan, penyimpanan, analisis data dan
pelaporan data yang masuk ke dalam sistem informasi
dilakukan sesuai dengan periodisasi yang telah
ditentukan;
c. bahwa distribusi informasi baik secara internal
maupun eksternal dilakukan sesuai dengan
ketentuan;
d. bahwa sehubungan dengan huruf a, huruf b dan
huruf c tersebut perlu ditetapkan Keputusan Kepala
Puskesmas tentang Sistem Pencatatan dan Pelaporan
di Puskesmas Plantungan;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah;
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 39 Tahun 2016
 tentang Pedoman Penyelenggaraan Program Indonesia
Sehat dengan Pendekatan Keluarga;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016
Tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2017
tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2018
tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 04 Tahun 2019
tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan
Dasar pada Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2019
tentang Sistem Informasi Puskesmas;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 Tahun 2020
tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 74 Tahun 2016 tentang
Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 18 Tahun 2021
tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 10 Tahun 2021 Tentang Pelaksanaan Vaksinasi
Dalam Rangka Penanggulangan Pandemi Corona Virus
Disease 2019 (Covid-19);
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2022
tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat,
Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah,
Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi;
15. Peraturan Bupati Kendal No 73 Tahun 2018 tentang
Standart Pelayanan Minimal pada Unit Pelaksana
Tekhnis Daerah Pusat kesehatan Masyarakat yang
 menerapkan BLUD di Pemerintah Kabupaten Kendal;
16. Peraturan Bupati Kendal Nomor 15 Tahun 2021
tentang Pembentukan, Susunan Organisasi, Tugas
dan Fungsi Serta Tata Hubungan Kerja Pusat
Kesehatan Masyarakat pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Kendal (Berita Daerah Kabupaten Kendal
Tahun 2021 Nomor 15 );

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
KESATU : Sistem Pencatatan dan pelaporan di Puskesmas
Plantungan sebagaimana yang telah ditetapkan tercantum
pada lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Keputusan ini.
KEDUA : Pada saat Keputusan ini mulai berlaku, maka Keputusan
Kepala Puskesmas Plantungan Nomor 077 Tahun 2022
tentang Pencatatan dan Pelaporan.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dalam
keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di Kendal
pada tanggal 02 Januari 2023

KEPALA PUSKESMAS PLANTUNGAN,

dr. KARYADI
Penata Tingkat I
NIP. 197010012009041001
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
PLANTUNGAN
NOMOR : 077 TAHUN 2023
TANGGAL : 03 JANUARI 2023

SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN

A. PENCATATAN
(1) Setiap pelaksana kegiatan Puskesmas dan
jaringannya wajib melakukan pencatatan kegiatan
yang dilaksanakan.
(2) Lingkup pencatatan meliputi pencatatan:
a. data dasar; dan
b. data program.
(3) Data dasar meliputi:
a. identitas Puskesmas;
b. wilayah kerja Puskesmas;
c. sumber daya Puskesmas; dan
d. sasaran program.
(4) Data program meliputi data:
a. upaya kesehatan masyarakat esensial;
b. upaya kesehatan masyarakat pengembangan;
c. upaya kesehatan perseorangan;
d. upaya Kesehatan Jaringan Puskesmas dan Jejaring
Fasyankes;
e. bangunan, Sarpras dan peralatan kesehatan;
f. mutu Puskesmas; dan
g. program lainnya.
(5) Data program lainnya meliputi data manajemen
Puskesmas, pelayanan kefarmasian, pelayanan
keperawatan kesehatan masyarakat, pelayanan
laboratorium, dan kunjungan keluarga.
(6) Data upaya kesehatan perseorangan dicatat dalam
bentuk rekam medis yang dilaksanakan sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(7) Pencatatan menggunakan instrumen:
a. kartu;
 i. kartu status; dan
Kartu status paling sedikit memuat:
- identitas Puskesmas;
- identitas sasaran;
- kegiatan dan hasil kegiatan terhadap
sasaran;
- identitas pelaksana kegiatan;
ii. Kartu Puskesmas
Kartu Puskesmas merupakan identitas pengunjung
Puskesmas yang diberikan kepada setiap
pengunjung Puskesmas dan ditunjukkan kepada
petugas Puskesmas setiap kali berkunjung
Kartu Puskesmas paling sedikit memuat:
- nama lengkap sesuai dengan kartu tanda
penduduk;
- Nomor Induk Kependudukan (NIK); dan
- Nomor Kartu Keluarga (NKK).
b. formulir; dan/atau
✓ Formulir merupakan instrumen pencatatan
yang digunakan satu kali dalam kegiatan
terhadap sasaran kegiatan.
✓ Formulir paling sedikit memuat:
• identitas Puskesmas;
• identitas sasaran;
• kegiatan dan hasil kegiatan
terhadap sasaran; da
• identitas pelaksana kegiatan.
c. register.
Register merupakan instrumen pencatatan yang berisi
rekapitulasi daftar identitas dan hasil kegiatan
terhadap sejumlah sasaran, baik yang bersumber dari
kartu maupun formulir.
Register paling sedikit memuat:
✓ identitas Puskesmas;
✓ identitas sasaran;
✓ kegiatan dan hasil kegiatan terhadap sasaran; dan
✓ identitas pelaksana kegiatan.
 (8) Hasil pencatatan di dokumentasikan sebagai dokumen
implementasi.

B. PELAPORAN
(1) Setiap Penanggung Jawab, Koordinator dan Pelaksana
membuat laporan untuk dilaporkan dan di tandatangi
oleh Kepala Puskesmas.
(2) Setiap Pelaksana melaporkan capaian pada Rapat Pokja,
Lokmin, Rapat Tinjauan Managemen atau pada saat
dilakukan monev oleh Penanggung Jawab atau Kepala
Puskesmas.
(3) Setiap Pelaksana melaporkan capaian pada SIP Online
dan aplikasi laporan online lainnya.
(4) Laporan yg sudah ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
di kelola oleh Tim SIP.
(5) Kepala Puskesmas harus menyampaikan laporan
kegiatan Puskesmas secara berkala kepada
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
(6) Laporan disusun berdasarkan pencatatan kegiatan
dan hasil kegiatan di Puskesmas dan jaringan
Puskesmas.
(7) Laporan terdiri atas laporan data dasar dan
laporan data program.
(8) Laporan data program dilakukan secara rutin
dan tidak rutin.
(9) Laporan data dasar meliputi:
a. identitas Puskesmas;
b. wilayah kerja Puskesmas;
c. sumber daya Puskesmas; dan
d. sasaran program.
(10) Laporan data program secara rutin disampaikan
dalam bentuk:
a. laporan mingguan;
Laporan mingguan mencakup laporan
penyakit potensi wabah.
b. laporan bulanan;
Laporan bulanan mencakup laporan data
 program dalam 1 (satu) bulan.
c. Laporan 6 bulanan;
Laporan 6 bulanan mencakup laporan Penilaian
Kinerja Puskesmas (PKP). Dilakukan bulan Juli tahun
berjalan dan Januari tahun berikutnya.
d. laporan tahunan.
(11) Laporan 6 bulanan berupa Laporan PKP
(1) Laporan tahunan mencakup laporan data dasar
dan data program dalam 1 (satu) tahun.
(2) Pelaporan disampaikan sesuai dengan jadwal
sebagai berikut:
a. laporan mingguan paling lambat setiap hari
Selasa pada minggu berikutnya;
b. laporan bulanan paling lambat setiap tanggal
5 pada bulan berikutnya; dan
c. laporan tahunan paling lambat setiap tanggal
5 p ad a tahun b er ik u t n y a .
(3) Laporan data program secara tidak rutin terdiri
atas:
a. laporan kejadian luar biasa; dan
b. laporan khusus.
(4) Laporan kejadian luar biasa dilaksanakan sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
(2) Laporan terdiri atas:
a. laporan surveilans sentinel; dan
b. laporan untuk kebutuhan tertentu.
(5) Laporan surveilans sentinel dilaksanakan sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
(6) Laporan untuk kebutuhan tertentu dilaksanakan
sesuai dengan p e r m i n t a a n kebutuhan
melalui Kepala Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten.
(7) Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten wajib
membuat dan m e n g i n f o r m a s i k a n umpan
balik terhadap laporan kegiatan Puskesmas dan
 jaringannya.
(8) Umpan balik disampaikan paling lambat tanggal
20 (dua puluh) pada bulan diterimanya laporan.
(9) Umpan balik berupa surat pemberitahuan yang
memuat keterangan p a l i n g sedikit mengenai:
a. jenis laporan;
b. kelengkapan isi laporan;
(10) ketepatan waktu penyampaian laporan;
a. hasil validasi isi laporan; dan
b. rekomendasi.
(11) Dalam hal berdasarkan rekomendasi dibutuhkan
perbaikan laporan, Puskesmas harus
menyampaikan laporan perbaikan paling lambat
tanggal 5 (lima) pada bulan berikutnya setelah
laporan disampaikan.
(12) Pencatatan dan Pelaporan Keuangan Puskesmas
dan Jaringannya.
Setiap Puskesmas wajib melakukan pencatatan
dan pelaporan keuangan.
Pencatatan dan pelaporan keuangan
dilaksanakan sesuai standar akuntansi keuangan
dan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
C. Survei Lapangan
(1) Survei lapangan dilakukan untuk memperoleh
formasi yang diperlukan untuk pengambilan
keputusan melalui Survei lapangan dilaksanakan
sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan-
undangan.
(2) Hasil survei lapangan harus dilaporkan oleh
kepala Puskesmas kepada kepala dinas kesehatan
kabupaten.

D. Laporan Lintas Sektor Terkait

(1) Untuk pemenuhan kebutuhan data dalam
manajemen Puskesmas dan pembangunan
kesehatan di wilayah kerja Puskesmas, dilakukan
 pengumpulan data yang bersumber dari laporan
lintas sektor terkait.
(2) Data dari laporan lintas sektor terkait berupa
data demografi, data terkait program Puskesmas,
dan data lainnya sesuai kebutuhan.
(3) Data diintegrasikan dalam pelaporan Puskesmas
dengan mencantumkan sumber data.

E. Laporan Jejaring Puskesmas di Wilayah Kerja

(1) Untuk pemenuhan kebutuhan data dalam
manajemen Puskesmas dan pembangunan
kesehatan di wilayah kerja Puskesmas, dilakukan
pengumpulan data pelayanan kesehatan yang
bersumber dari laporan jejaring Puskesmas di
wilayah kerjanya.
(2) Jejaring Puskesmas terdiri atas klinik, rumah
sakit, apotek, laboratorium, dan fasilitas
pelayanan kesehatan lainnya serta upaya
kesehatan bersumber daya kesehatan bersumber
daya masyarakat di wilayah kerja Puskesmas.
(3) Data pelayanan kesehatan paling sedikit terdiri
atas:
a. data kelahiran;
b. data kematian;
c. data kesakitan dan masalah kesehatan
lainnya; dan
d. data kunjungan pelayanan.
(4) Data kesakitan dan masalah kesehatan lainnya
ditetapkan oleh kepala dinas kesehatan daerah
kabupaten.
(5) Data dikelola dalam pelaporan yang terintegrasi
dengan pelaporan Puskesmas dengan
mencantumkan sumber data.
(6) Ketentuan mengenai laporan jejaring Puskesmas
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang- undangan.

KEPALA PUSKESMAS PLANTUNGAN,

dr. KARYADI
Penata Tingkat I
NIP. 197010012009041001
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS RIWAYAT PENYAKIT TIDAK RIWAYAT PENYAKIT TIDAK
KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN
TANGGAL PASIEN (JIKA TIDAK STATUS STATUS GOLONG
TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN (JIKA TIDAK DIISI AKAN NO.TELP PEKERJA RIWAYA RIWAYA RIWAYA RIWAYA RIWAYA
PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN* DIISI AKAN ALAMAT* PENDIDI PERKAWI AN
* * MENGIKUTI PROVINSI /HP AN T1 T2 T3 T1 T2
MENGIKUTI KAN NAN DARAH
PUSKESMAS)
KAB.KOT
9-5-2023 3324010703660001 MUH IQBAL KHASANI 7-3-1966 LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Kendal wonotirto 5/3 SD/SLTP
PEDAGANG / WIRASWASTA
MENIKAH Penyakit Hipertensi

HARTINI 1-7-1977 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal jiwan 2/1 SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi

12-5-2023 3325054409680001 ALFIYAH 1-1-1968 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal PLANTUNGAN SD/SLTP PETANI MENIKAH

3324014507770001 RUMANAH 7-6-1977 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal JUNGTENGAH WDD SD/SLTP PETANI MENIKAH

3324014702850003 NGATIYAH 7-2-1985 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal KRANTIL 6/3 KR ANYAR SD/SLTP PETANI MENIKAH

3324015912720001 JUMAIYAH 10-112-1972 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal JEPLAK 2/6 SD/SLTP PETANI MENIKAH

3324015810700002 SUNITI 18-10-1970 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal KROYA 2/6 SD/SLTP PETANI MENIKAH
PARAKAN 15/2 M
14-5-2023 3324016510800001 JIAH 25-10-1980 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal SD/SLTP PETANI MENIKAH
MANGU
3324014804590001 SUPRAPTI 8-4-1963 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal WONOKAMBANG 5/2 SD/SLTP PETANI MENIKAH

3324015305950003 FITA PUTRI PERTIWI 13-5-1995 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal WONOKAMBANG 3/2 SD/SLTP PETANI MENIKAH

17-5-2023 3324-14206820003 SITI SOLIKAH 2-6-1982 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal KARANGSARI 1/7 TP

3324014905770001 Hidayatun 09-05-1977 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal Sidengkeng 1/5 SD/SLTP PETANI MENIKAH

3324014404720001 Rukiyem 04-04-1972 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal Wonokerso 4/6 SD/SLTP PETANI MENIKAH

3324011601570001 Saadi 16-01-1957 LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Kendal Branti 2/4 jr agung SD/SLTP PETANI MENIKAH

3324014404720001 Rukiyem 04-04-1972 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal Wonokerso 4/6 SD/SLTP PETANI MENIKAH

18-5-2023 3324011607810001 Muji miskoni 16-07-1981 LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Kendal Doplang 2/2 Kediten SD/SLTP PETANI MENIKAH

3324011809730002 Nastain 18-09-1973 LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Kendal jungkidul 5/5 WDD SD/SLTP PETANI MENIKAH

3324014502780001 Sakdiyah 11-04-1979 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal jungkidul 5/5 WDD SD/SLTP PETANI MENIKAH

3324010501700002 Sapii 05-01-1970 LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Kendal Pikatan 7/4 TP SD/SLTP PETANI MENIKAH

19-5-2023 3324015902600002 WARNI 19-02-1968 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal Wonokerso 1/6 SD/SLTP PETANI MENIKAH

3324016502710002 MANISIH 25-02-1971 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal Kauman 4/4 Wonodadi SD/SLTP PETANI MENIKAH

28-5-2023 3324015101720001 peni asih 11-01-1972 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal sempu bendosari SD/SLTP PETANI MENIKAH

3324014112730001 Jamiatun PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal sempu 2/5 bendosari SD/SLTP PETANI MENIKAH

3324016703700002 Kotimuayanah 27-03-1970 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal Bukitsari 2/4 kediten SD/SLTP PETANI MENIKAH

30-5-2023 3324014304730002 Rubiah 03-04-1973 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal kediten SD/SLTP PETANI MENIKAH

3324015806780001 Istianah 18-06-1978 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal Wonodadi SD/SLTP PETANI MENIKAH

3324012207880002 Mulimin 22-07-1988 LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Kendal Mojoagung SD/SLTP PETANI MENIKAH

3324014706620003 Nasriyah 07-09-1962 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal Mojoagung SD/SLTP PETANI MENIKAH

3324016312960002 ANA KHOERUN 23-12-1996 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal JATI SD/SLTP PETANI MENIKAH

1671134909000007 AYU SEPTIAN 9-9-2000 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal WONODADI SD/SLTP PETANI MENIKAH
 KONSELIN
YAKIT TIDAK FAKTOR RISIKO TEKANAN DARAH IMT DIAGNOSIS
G,
POLA MAKAN GANGGUAN PENGLIHATAN
KONSUM LINGKAR PEMERIK INFORMA
KURANG KURANG TINGGI BERAT RUJUK TERAPI KATARAK
RIWAYA MEROKO GULA GARAM LEMAK SI PERUT(C SAAN SI DAN
AKTIFITA MAKAN SISTOL DIASTOL BADAN(C BADAN RS DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2 DIAGNOSIS 3 FARMAKOLOGI
T3 K BERLEBI BERLEBI BERLEBI ALKOHO M) GULA EDUKASI MATA MATA RUJUK
S FISIK BUAH M) (KG) KESAHAT KANAN
HAN HAN HAN L KIRI RS
DAN AN
YA TIDAK YA TIDAK TIDAK YA TIDAK 106 68 153,00 45,50 86 598 YA DIABETES MILITUS TIPE 2 Tidak Diberikan ObatAktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 175 110 157,00 67,00 81 106 TIDAK HIPERTENSI Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 200 113 150,00 50,40 87 145 TIDAK HIPERTENSI Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 163 104 155,00 72,00 87 105 TIDAK HIPERTENSI Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 157 77 156,00 33,00 78 100 TIDAK HIPERTENSI Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 158 90 143,00 67,00 79 112 TIDAK HIPERTENSI Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 151 87 150,00 50,00 81 260 TIDAK HIPERTENSI DIABETES MILITUS TIPE 2 Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 196 128 151,00 55,60 86 109 TIDAK HIPERTENSI Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 94 158,00 56,00 81 340 TIDAK HIPERTENSI DIABETES MILITUS TIPE 2 Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 156 107 155,00 55,00 79 106 TIDAK HIPERTENSI Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 90 154,00 54,00 81 341 TIDAK HIPERTENSI DIABETES MILITUS TIPE 2 Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 142 85 155,00 45,00 79 256 TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2 Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 147 113 167,00 68,50 85 TIDAK HIPERTENSI Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 160,00 56,40 79 250 TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2 Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 154 98 160,00 69,00 81 296 TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2 HIPERTENSI Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 169 89 156,00 56,00 80 TIDAK HIPERTENSI Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 165 85 155,00 56,00 81 TIDAK HIPERTENSI Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150 90 150,00 78,00 79 278 TIDAK HIPERTENSI DIABETES MILITUS TIPE 2 Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 80 156,00 52,30 83 569 TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2 Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 168 96 156,00 51,00 79 126 TIDAK HIPERTENSI Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 176 110 163,00 61,00 82 196 TIDAK HIPERTENSI Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 201 108 150,00 55,00 85 139 TIDAK HIPERTENSI Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 180 100 156,00 50,00 81 201 TIDAK HIPERTENSI Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK 185 102 163,00 62,00 91 450 TIDAK HIPERTENSI DIABETES MILITUS TIPE 2 Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK 170 91 138,00 44,00 79 96 TIDAK HIPERTENSI HIPER KOLESTEROL Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK 132 79 145,00 53.9 87 104 TIDAK HIPER KOLESTEROL Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 124 78 150,00 59,00 96 138 TIDAK HIPER KOLESTEROL Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 169 89 156,00 46,00 89 200 TIDAK HIPERTENSI DIABETES MILITUS TIPE 2 Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 156,00 45,00 85 Diberikan Obat TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 80 156,00 44,00 75 Diberikan Obat TIDAK TIDAK TIDAK
 GANGGUAN INDERA PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM
AN PENGLIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN
KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL (OMSK/CONGEK) SERUMEN TINDAK
TINDAK
HASIL LANJUT HASIL KONSELING CAR RUJUK UBMKONDISI
MATA MATA RUJUK TELINGA TELINGA RUJUK TELINGA TELINGA RUJUK TELINGA TELINGA RUJUK LANJUT
IVA IVA SADANIS
KANAN KIRI RS KANAN KIRI RS KANAN KIRI RS KANAN KIRI RS SADANIS
POSITIF
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS RIWAYAT PENYAKIT TIDAK
PROVINSI ASAL KOTA/KAB. ASAL
TANGGAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK STATUS GOLONG
TANGGAL STATUS PEKERJA RIWAYA RIWAYA
PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN* JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI DIISI AKAN ALAMAT* NO.TELP/HP PERKAWI AN
LAHIR * PENDIDIKAN AN T1 T2
AKAN MENGIKUTI KAB.KOT NAN DARAH
MENGIKUTI PUSKESMAS)
4-4-2023 3324010703660001 M IQBAL KHASANI 7-3-1966 LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Kendal WONOTIRTO 5/3 083154814510 TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH Penyakit Diabetes
5-4-2023 3324011408030002 AGUS KURNIAWAN 14-8-2003 LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Kendal KROYO 3/6 WDD TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
3324010510940002 Ali faqihudin 8-1-1984 LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Kendal gondang 4/3 SLTA PEDAGANG MENIKAH
/ WIRASWASTA

3324015901700001 KHAFIYAH 19-1-1970 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal WATUPUTIH 2/4 WADAS 083123959106 SD/SLTP PETANI MENIKAH
6-4-2023 3324015811900001 IKA WURDIYANA 18-11-1990 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal MAJASEM 5/2 TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
JUNGKIDUL 6/5
3324016302830001 SITI WAHIDAH 23-2-1983 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
WONODADI
3325085110980001 OKTIVIOLITA 11-10-1998 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal JUNGKIDUL 4/5 WDD SD/SLTP PETANI MENIKAH

3324014606830002 SUNI 6-6-1983 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal JUNGKIDUL 3/5 SD/SLTP PETANI MENIKAH

11-4-2023 3324015201710002 SUPARTIYAH 12-1-1971 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal SARON 4/4 TIRTOMULYO SD/SLTP PETANI MENIKAH

33240109171650001 TUHERI 1-7-1965 LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Kendal WONOTIRTO 2/3 TM SD/SLTP PETANI MENIKAH

3324010501700002 SAPII 5-1-1970 LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Kendal PIKATAN 7/4 TP SD/SLTP PETANI MENIKAH

18-4-2023 3324010812680001 SULKHANI 1-12-1968 LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Kendal JEPLAK 2/6 BENDOSARI SD/SLTP PETANI MENIKAH

3324015506680004 SRI AMANAH 15-6-1968 LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Kendal NGESREP 5/3 JR AGUNG SD/SLTP PETANI MENIKAH

3324014511740001 SAMSIYAH 5-11-1974 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal NGESREP 1/2 JR AGUNG SD/SLTP PETANI MENIKAH

3324010407650002 JUWARDI 4-7-1965 LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Kendal DLUWAK 1/2 JATI SD/SLTP PETANI MENIKAH

21-4-2023 3324016604780001 MANISAH 1-12-1978 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal BONGKARAN 2/7 WDD SD/SLTP PETANI MENIKAH

3324011705720001 ROKHIMIN 17-5-1972 LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Kendal BLUMAH SD/SLTP PETANI MENIKAH

24-4-2023 3324016512810001 EMUT SULASMI 25-12-1981 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal WONOTIRTO 3/3 SD/SLTP PETANI MENIKAH

3324014703650001 TITIN SUWARNI 7-5-1965 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal GONDANGAN 2/3 TM SD/SLTP PETANI MENIKAH

3324014409670003 SRI HASANAH 4-9-1967 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal JETIS 4/5 WADAS SD/SLTP PETANI MENIKAH

3324011006840002 M ARIPIN 10-6-1984 LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Kendal KARANGSARI 1/7 TP

RIWAYAT PENYAKIT TIDAK RIWAYAT PENYAKIT TIDAK FAKTOR RISIKO TEKANAN DARAH IMT DIAGNOSIS
POLA MAKAN
KONSUM LINGKAR PEMERIK
KURANG KURANG TINGGI BERAT RUJUK
RIWAYA RIWAYA RIWAYA RIWAYA MEROKO GULA GARAM LEMAK SI PERUT(C SAAN
AKTIFITA MAKAN SISTOL DIASTOL BADAN(C BADAN RS DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
T3 T1 T2 T3 K BERLEBI BERLEBI BERLEBI ALKOHO M) GULA
S FISIK BUAH M) (KG)
HAN HAN HAN L
DAN
Penyakit Diabetes YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 105 80 69,00 157,00 85 598 YA DIABETES MILITUS TIPE 2
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 165 74 150 45 81 421 TIDAK HIPERTENSI
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 165 94 165 46 89 102 TIDAK HIPERTENSI

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 180 90 156,00 52,00 79 125 TIDAK HIPERTENSI
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 170 90 155,00 62,00 89 105 TIDAK HIPERTENSI
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 134 92 154,00 48,00 84 415 TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 156 77 152,00 46,00 77 114 TIDAK HIPERTENSI

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 221 138 157,00 64,00 88 125 TIDAK HIPERTENSI

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 80 156,00 56,00 79 134 TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 175 100 152,00 59,00 87 124 TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 80 145,00 59,00 86 570 TIDAK HIPERTENSI

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 70 158,00 53,00 82 550 TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2 HIPERTENSI

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 70 156,00 51,00 79 456 TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 201 113 162,00 67,00 78 125 TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 176 100 155,00 63,00 85 99 TIDAK HIPERTENSI

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 176 107 155,00 61,00 84 105 TIDAK HIPERTENSI

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150 90 160,00 67,00 85 111 TIDAK HIPERTENSI DIABETES MILITUS TIPE 2

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 154,00 54,00 85 102 TIDAK ASMA BRONCHIALE

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 157 84 152,00 58,00 75 115 TIDAK HIPERTENSI

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 178 83 155,00 62,00 81 103 TIDAK HIPERTENSI

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 154,00 51,00 79 104 TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2
GNOSIS GANGGUAN INDERA PEMERIKSAAN IVA & SADANIS
GANGGUAN PENGLIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN PEMERIKSAAN IVA
KONSELING, INFORMASI KATARAK KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL (OMSK/CONGEK) SERUMEN TINDAK
TERAPI FARMAKOLOGI
DIAGNOSIS 3 DAN EDUKASI KESAHATAN HASIL LANJUT
MATA MATA RUJUK MATA MATA RUJUK TELINGA TELINGA RUJUK TELINGA TELINGA RUJUK TELINGA TELINGA RUJUK
IVA IVA
KANAN KIRI RS KANAN KIRI RS KANAN KIRI RS KANAN KIRI RS KANAN KIRI RS
POSITIF
Tidak Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM
PEMERIKSAAN
TINDAK
HASIL KONSELING CAR RUJUK UBMKONDISI
LANJUT
SADANIS
SADANIS
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS RIWAYAT PENYAKIT TIDAK RIWAYAT PENYAKIT TIDAK
KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN
TANGGAL PASIEN (JIKA TIDAK STATUS STATUS GOLONG
TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN (JIKA TIDAK DIISI AKAN NO.TELP PEKERJA RIWAYA RIWAYA RIWAYA RIWAYA RIWAYA
PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN* DIISI AKAN ALAMAT* PENDIDI PERKAWI AN
* * MENGIKUTI PROVINSI /HP AN T1 T2 T3 T1 T2
MENGIKUTI KAN NAN DARAH
PUSKESMAS)
KAB.KOT
9-5-2023 3324010703660001 MUH IQBAL KHASANI 7-3-1966 LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Kendal wonotirto 5/3 SD/SLTP
PEDAGANG / WIRASWASTA
MENIKAH Penyakit Hipertensi

HARTINI 1-7-1977 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal jiwan 2/1 SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi

12-5-2023 3325054409680001 ALFIYAH 1-1-1968 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal PLANTUNGAN SD/SLTP PETANI MENIKAH

3324014507770001 RUMANAH 7-6-1977 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal JUNGTENGAH WDD SD/SLTP PETANI MENIKAH

3324014702850003 NGATIYAH 7-2-1985 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal KRANTIL 6/3 KR ANYAR SD/SLTP PETANI MENIKAH

3324015912720001 JUMAIYAH 10-112-1972 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal JEPLAK 2/6 SD/SLTP PETANI MENIKAH

3324015810700002 SUNITI 18-10-1970 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal KROYA 2/6 SD/SLTP PETANI MENIKAH
PARAKAN 15/2 M
14-5-2023 3324016510800001 JIAH 25-10-1980 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal SD/SLTP PETANI MENIKAH
MANGU
3324014804590001 SUPRAPTI 8-4-1963 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal WONOKAMBANG 5/2 SD/SLTP PETANI MENIKAH

3324015305950003 FITA PUTRI PERTIWI 13-5-1995 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal WONOKAMBANG 3/2 SD/SLTP PETANI MENIKAH

17-5-2023 3324-14206820003 SITI SOLIKAH 2-6-1982 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal KARANGSARI 1/7 TP

3324014905770001 Hidayatun 09-05-1977 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal Sidengkeng 1/5 SD/SLTP PETANI MENIKAH

3324014404720001 Rukiyem 04-04-1972 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal Wonokerso 4/6 SD/SLTP PETANI MENIKAH

3324011601570001 Saadi 16-01-1957 LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Kendal Branti 2/4 jr agung SD/SLTP PETANI MENIKAH

3324014404720001 Rukiyem 04-04-1972 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal Wonokerso 4/6 SD/SLTP PETANI MENIKAH

18-5-2023 3324011607810001 Muji miskoni 16-07-1981 LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Kendal Doplang 2/2 Kediten SD/SLTP PETANI MENIKAH

3324011809730002 Nastain 18-09-1973 LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Kendal jungkidul 5/5 WDD SD/SLTP PETANI MENIKAH

3324014502780001 Sakdiyah 11-04-1979 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal jungkidul 5/5 WDD SD/SLTP PETANI MENIKAH

3324010501700002 Sapii 05-01-1970 LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Kendal Pikatan 7/4 TP SD/SLTP PETANI MENIKAH

19-5-2023 3324015902600002 WARNI 19-02-1968 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal Wonokerso 1/6 SD/SLTP PETANI MENIKAH

3324016502710002 MANISIH 25-02-1971 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal Kauman 4/4 Wonodadi SD/SLTP PETANI MENIKAH

28-5-2023 3324015101720001 peni asih 11-01-1972 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal sempu bendosari SD/SLTP PETANI MENIKAH

3324014112730001 Jamiatun PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal sempu 2/5 bendosari SD/SLTP PETANI MENIKAH

3324016703700002 Kotimuayanah 27-03-1970 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal Bukitsari 2/4 kediten SD/SLTP PETANI MENIKAH

30-5-2023 3324014304730002 Rubiah 03-04-1973 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal kediten SD/SLTP PETANI MENIKAH

3324015806780001 Istianah 18-06-1978 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal Wonodadi SD/SLTP PETANI MENIKAH

3324012207880002 Mulimin 22-07-1988 LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Kendal Mojoagung SD/SLTP PETANI MENIKAH

3324014706620003 Nasriyah 07-09-1962 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal Mojoagung SD/SLTP PETANI MENIKAH

3324016312960002 ANA KHOERUN 23-12-1996 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal JATI SD/SLTP PETANI MENIKAH

1671134909000007 AYU SEPTIAN 9-9-2000 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal WONODADI SD/SLTP PETANI MENIKAH
 KONSELIN
YAKIT TIDAK FAKTOR RISIKO TEKANAN DARAH IMT DIAGNOSIS
G,
POLA MAKAN GANGGUAN PENGLIHATAN
KONSUM LINGKAR PEMERIK INFORMA
KURANG KURANG TINGGI BERAT RUJUK TERAPI KATARAK
RIWAYA MEROKO GULA GARAM LEMAK SI PERUT(C SAAN SI DAN
AKTIFITA MAKAN SISTOL DIASTOL BADAN(C BADAN RS DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2 DIAGNOSIS 3 FARMAKOLOGI
T3 K BERLEBI BERLEBI BERLEBI ALKOHO M) GULA EDUKASI MATA MATA RUJUK
S FISIK BUAH M) (KG) KESAHAT KANAN
HAN HAN HAN L KIRI RS
DAN AN
YA TIDAK YA TIDAK TIDAK YA TIDAK 106 68 153,00 45,50 86 598 YA DIABETES MILITUS TIPE 2 Tidak Diberikan ObatAktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 175 110 157,00 67,00 81 106 TIDAK HIPERTENSI Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 200 113 150,00 50,40 87 145 TIDAK HIPERTENSI Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 163 104 155,00 72,00 87 105 TIDAK HIPERTENSI Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 157 77 156,00 33,00 78 100 TIDAK HIPERTENSI Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 158 90 143,00 67,00 79 112 TIDAK HIPERTENSI Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 151 87 150,00 50,00 81 260 TIDAK HIPERTENSI DIABETES MILITUS TIPE 2 Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 196 128 151,00 55,60 86 109 TIDAK HIPERTENSI Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 94 158,00 56,00 81 340 TIDAK HIPERTENSI DIABETES MILITUS TIPE 2 Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 156 107 155,00 55,00 79 106 TIDAK HIPERTENSI Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 90 154,00 54,00 81 341 TIDAK HIPERTENSI DIABETES MILITUS TIPE 2 Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 142 85 155,00 45,00 79 256 TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2 Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 147 113 167,00 68,50 85 TIDAK HIPERTENSI Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 160,00 56,40 79 250 TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2 Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 154 98 160,00 69,00 81 296 TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2 HIPERTENSI Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 169 89 156,00 56,00 80 TIDAK HIPERTENSI Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 165 85 155,00 56,00 81 TIDAK HIPERTENSI Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150 90 150,00 78,00 79 278 TIDAK HIPERTENSI DIABETES MILITUS TIPE 2 Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 80 156,00 52,30 83 569 TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2 Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 168 96 156,00 51,00 79 126 TIDAK HIPERTENSI Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 176 110 163,00 61,00 82 196 TIDAK HIPERTENSI Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 201 108 150,00 55,00 85 139 TIDAK HIPERTENSI Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 180 100 156,00 50,00 81 201 TIDAK HIPERTENSI Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK 185 102 163,00 62,00 91 450 TIDAK HIPERTENSI DIABETES MILITUS TIPE 2 Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK 170 91 138,00 44,00 79 96 TIDAK HIPERTENSI HIPER KOLESTEROL Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK 132 79 145,00 53.9 87 104 TIDAK HIPER KOLESTEROL Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 124 78 150,00 59,00 96 138 TIDAK HIPER KOLESTEROL Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 169 89 156,00 46,00 89 200 TIDAK HIPERTENSI DIABETES MILITUS TIPE 2 Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 156,00 45,00 85 Diberikan Obat TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 80 156,00 44,00 75 Diberikan Obat TIDAK TIDAK TIDAK
 GANGGUAN INDERA PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM
AN PENGLIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN
KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL (OMSK/CONGEK) SERUMEN TINDAK
TINDAK
HASIL LANJUT HASIL KONSELING CAR RUJUK UBMKONDISI
MATA MATA RUJUK TELINGA TELINGA RUJUK TELINGA TELINGA RUJUK TELINGA TELINGA RUJUK LANJUT
IVA IVA SADANIS
KANAN KIRI RS KANAN KIRI RS KANAN KIRI RS KANAN KIRI RS SADANIS
POSITIF
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS RIWAYAT PENYAKIT TIDAK
PROVINSI ASAL KOTA/KAB. ASAL
TANGGAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK STATUS GOLONG
TANGGAL STATUS PEKERJA RIWAYA RIWAYA
PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN* JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI DIISI AKAN ALAMAT* NO.TELP/HP PERKAWI AN
LAHIR * PENDIDIKAN AN T1 T2
AKAN MENGIKUTI KAB.KOT NAN DARAH
MENGIKUTI PUSKESMAS)
4-4-2023 3324010703660001 M IQBAL KHASANI 7-3-1966 LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Kendal WONOTIRTO 5/3 083154814510 TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH Penyakit Diabetes
5-4-2023 3324011408030002 AGUS KURNIAWAN 14-8-2003 LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Kendal KROYO 3/6 WDD TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
3324010510940002 Ali faqihudin 8-1-1984 LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Kendal gondang 4/3 SLTA PEDAGANG MENIKAH
/ WIRASWASTA

3324015901700001 KHAFIYAH 19-1-1970 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal WATUPUTIH 2/4 WADAS 083123959106 SD/SLTP PETANI MENIKAH
6-4-2023 3324015811900001 IKA WURDIYANA 18-11-1990 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal MAJASEM 5/2 TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
JUNGKIDUL 6/5
3324016302830001 SITI WAHIDAH 23-2-1983 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
WONODADI
3325085110980001 OKTIVIOLITA 11-10-1998 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal JUNGKIDUL 4/5 WDD SD/SLTP PETANI MENIKAH

3324014606830002 SUNI 6-6-1983 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal JUNGKIDUL 3/5 SD/SLTP PETANI MENIKAH

11-4-2023 3324015201710002 SUPARTIYAH 12-1-1971 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal SARON 4/4 TIRTOMULYO SD/SLTP PETANI MENIKAH

33240109171650001 TUHERI 1-7-1965 LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Kendal WONOTIRTO 2/3 TM SD/SLTP PETANI MENIKAH

3324010501700002 SAPII 5-1-1970 LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Kendal PIKATAN 7/4 TP SD/SLTP PETANI MENIKAH

18-4-2023 3324010812680001 SULKHANI 1-12-1968 LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Kendal JEPLAK 2/6 BENDOSARI SD/SLTP PETANI MENIKAH

3324015506680004 SRI AMANAH 15-6-1968 LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Kendal NGESREP 5/3 JR AGUNG SD/SLTP PETANI MENIKAH

3324014511740001 SAMSIYAH 5-11-1974 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal NGESREP 1/2 JR AGUNG SD/SLTP PETANI MENIKAH

3324010407650002 JUWARDI 4-7-1965 LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Kendal DLUWAK 1/2 JATI SD/SLTP PETANI MENIKAH

21-4-2023 3324016604780001 MANISAH 1-12-1978 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal BONGKARAN 2/7 WDD SD/SLTP PETANI MENIKAH

3324011705720001 ROKHIMIN 17-5-1972 LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Kendal BLUMAH SD/SLTP PETANI MENIKAH

24-4-2023 3324016512810001 EMUT SULASMI 25-12-1981 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal WONOTIRTO 3/3 SD/SLTP PETANI MENIKAH

3324014703650001 TITIN SUWARNI 7-5-1965 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal GONDANGAN 2/3 TM SD/SLTP PETANI MENIKAH

3324014409670003 SRI HASANAH 4-9-1967 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal JETIS 4/5 WADAS SD/SLTP PETANI MENIKAH

3324011006840002 M ARIPIN 10-6-1984 LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Kendal KARANGSARI 1/7 TP

RIWAYAT PENYAKIT TIDAK RIWAYAT PENYAKIT TIDAK FAKTOR RISIKO TEKANAN DARAH IMT DIAGNOSIS
POLA MAKAN
KONSUM LINGKAR PEMERIK
KURANG KURANG TINGGI BERAT RUJUK
RIWAYA RIWAYA RIWAYA RIWAYA MEROKO GULA GARAM LEMAK SI PERUT(C SAAN
AKTIFITA MAKAN SISTOL DIASTOL BADAN(C BADAN RS DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
T3 T1 T2 T3 K BERLEBI BERLEBI BERLEBI ALKOHO M) GULA
S FISIK BUAH M) (KG)
HAN HAN HAN L
DAN
Penyakit Diabetes YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 105 80 69,00 157,00 85 598 YA DIABETES MILITUS TIPE 2
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 165 74 150 45 81 421 TIDAK HIPERTENSI
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 165 94 165 46 89 102 TIDAK HIPERTENSI

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 180 90 156,00 52,00 79 125 TIDAK HIPERTENSI
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 170 90 155,00 62,00 89 105 TIDAK HIPERTENSI
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 134 92 154,00 48,00 84 415 TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 156 77 152,00 46,00 77 114 TIDAK HIPERTENSI

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 221 138 157,00 64,00 88 125 TIDAK HIPERTENSI

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 80 156,00 56,00 79 134 TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 175 100 152,00 59,00 87 124 TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 80 145,00 59,00 86 570 TIDAK HIPERTENSI

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 70 158,00 53,00 82 550 TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2 HIPERTENSI

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 70 156,00 51,00 79 456 TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 201 113 162,00 67,00 78 125 TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 176 100 155,00 63,00 85 99 TIDAK HIPERTENSI

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 176 107 155,00 61,00 84 105 TIDAK HIPERTENSI

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150 90 160,00 67,00 85 111 TIDAK HIPERTENSI DIABETES MILITUS TIPE 2

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 154,00 54,00 85 102 TIDAK ASMA BRONCHIALE

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 157 84 152,00 58,00 75 115 TIDAK HIPERTENSI

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 178 83 155,00 62,00 81 103 TIDAK HIPERTENSI

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 154,00 51,00 79 104 TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2
GNOSIS GANGGUAN INDERA PEMERIKSAAN IVA & SADANIS
GANGGUAN PENGLIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN PEMERIKSAAN IVA
KONSELING, INFORMASI KATARAK KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL (OMSK/CONGEK) SERUMEN TINDAK
TERAPI FARMAKOLOGI
DIAGNOSIS 3 DAN EDUKASI KESAHATAN HASIL LANJUT
MATA MATA RUJUK MATA MATA RUJUK TELINGA TELINGA RUJUK TELINGA TELINGA RUJUK TELINGA TELINGA RUJUK
IVA IVA
KANAN KIRI RS KANAN KIRI RS KANAN KIRI RS KANAN KIRI RS KANAN KIRI RS
POSITIF
Tidak Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM
PEMERIKSAAN
TINDAK
HASIL KONSELING CAR RUJUK UBMKONDISI
LANJUT
SADANIS
SADANIS
6/6/23, 3:51 PM 124.158.174.98:7070/sip-kendal/ukme/ukme6?kode=P.33.24.01.0201&nama_pusk=PLANTUNGAN&tahun=2023&bulan=05&…

Penyakit Tidak Menular

Kode Nama
: :
Puskesmas Puskesmas

Tahun : Bulan :

Variabel Jumlah

Deteksi Dini Kanker Leher Rahim dan Payudara

Jumlah perempuan 30-50 tahun yang diperiksa IVA-SADANIS (pemeriksaan 25

payudara klinis)

Persentase cakupan perempuan 30-50 tahun yang diperiksa IVA-SADANIS

25

Jumlah perempuan usia 30-50 tahun dengan :

IVA positif
0

Dicurigai kanker serviks

0

Kelainan ginekologi lain

0

Pap smear positif 0

IVA positif yang sudah dikrioterapi

0

Benjolan payudara
0

Dicurigai kanker payudara

0

Kelainan payudara lainnya

0

Pemeriksaan Faktor Risiko PTM L P

Jumlah penduduk berusia ?15 tahun melakukan pemeriksaan di Posbindu 303 382
PTM

Jumlah penduduk berusia ?15 tahun melakukan pemeriksaan di Posbindu

PTM dengan masalah kesehatan :

Merokok
271 103

124.158.174.98:7070/sip-kendal/ukme/ukme6?kode=P.33.24.01.0201&nama_pusk=PLANTUNGAN&tahun=2023&bulan=05&cek= 1/4
6/6/23, 3:51 PM 124.158.174.98:7070/sip-kendal/ukme/ukme6?kode=P.33.24.01.0201&nama_pusk=PLANTUNGAN&tahun=2023&bulan=05&…

Kurang mengkonsumsi buah dan sayur 184 132

Kurang melakukan aktivitas fisik

30 49

Mengkonsumi alkohol
0 0

Obesitas
99 106

Obesitas sentral
122 161

Menderita tekanan darah tinggi

169 211

Hiperglikemia
1 2

Hiperkolesterolemia
6 7

Hipertrigliserida
0 0
Dislipidemia
0 0
Fungsi paru paru tidak normal
0 0
Positif alkohol dalam pernafasan
0 0
Positif amfetamin dalam urine

0 0
Jumlah penderita hipertensi yang dilakukan pelayanan kesehatan sesuai
standar
382 470
Jumlah penderita diabetes mellitus yang dilakukan pelayanan sesuai
standar
24 29
Gangguan PTM dengan penyakit penyerta Lain

Hipertensi dengan penyakit penyerta lain

0 0
Diabetes melitus dengan TB

0 0
Diabetes melitus gestasional

0 0
Jumlah penduduk mengikuti konseling kesehatan :

124.158.174.98:7070/sip-kendal/ukme/ukme6?kode=P.33.24.01.0201&nama_pusk=PLANTUNGAN&tahun=2023&bulan=05&cek= 2/4
6/6/23, 3:51 PM 124.158.174.98:7070/sip-kendal/ukme/ukme6?kode=P.33.24.01.0201&nama_pusk=PLANTUNGAN&tahun=2023&bulan=05&…

Mengikuti konseling diet

191 221

Mengikuti konseling berhenti merokok

271 103

Mengikuti konseling potensi cedera

1 1

Mengikuti konseling IVA-SADANIS

Umur < 30 tahun

0 2

Umur 30-39 tahun

0 6

Umur >50 tahun

0 17

Jumlah SLTP/SLTA yang melaksanakan CERDIK (Cek rutin kondisi kesehatan,

Enyahkan asap rokok, Rajin aktifitas fisik, Diet sehat gizi seimbang, Istirahat 0
cukup, Kelola stress) di sekolah

Jumlah Pengemudi yang dilakukan pemeriksaan faktor risiko kesehatan

pengemudi di terminal dalam wilayah 0

Jumlah ODGJ(Orang Dengan Gangguan Jiwa Berat) yang diberi pelayanan

kesehatan sesuai standar 7 0

Kasus Indera Mata

Katarak > 3/60

0 0

Katarak <= 3/60

0 0
Kelainan Fraksi
0 0
Glukoma
0 0
Buta
0 0
Kasus Indera Telinga

Otitis Supuratif Kronik

1 0
Serumen

23 36
Presbikusis

2 3

124.158.174.98:7070/sip-kendal/ukme/ukme6?kode=P.33.24.01.0201&nama_pusk=PLANTUNGAN&tahun=2023&bulan=05&cek= 3/4
6/6/23, 3:51 PM 124.158.174.98:7070/sip-kendal/ukme/ukme6?kode=P.33.24.01.0201&nama_pusk=PLANTUNGAN&tahun=2023&bulan=05&…

Tuli akibat bising

0 0

Tuli
0 0

Edit

Penanggung Jawab UKM Pelaksana Upaya

NURHADI, Amd.Kep. SITI MUAMAMANAH, A.Md.Kep

NIP. 198206072010011013 NIP. 19820607201001101

Mengetahui
Kepala Puskesmas Plantungan

dr.KARYADI
NIP.19701001 200904 1 001

124.158.174.98:7070/sip-kendal/ukme/ukme6?kode=P.33.24.01.0201&nama_pusk=PLANTUNGAN&tahun=2023&bulan=05&cek= 4/4
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

TANGGAL PROVINSI ASAL PASIEN KOTA/KAB. ASAL PASIEN

PEMERIKSAAN* (JIKA TIDAK DIISI AKAN (JIKA TIDAK DIISI AKAN
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * ALAMAT* NO.TELP/HP STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN
MENGIKUTI PROVINSI MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS) PUSKESMAS)

3-5-2023 3325042068800001 NUR CHOLIPAH 22-6-1988 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal JIWAN 1/1 SD/SLTP PETANI
3325055628700001 ANI LAILIYAH 10-4-1984 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal JIWAN 2/1 TIDAK SEKOLAH PETANI
3324014306890003 TURYATI 3-6-1989 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal JIWAN 1/1 SD/SLTP PETANI
3324015206760003 RUKIYAH 12-6-1976 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal JIWAN 1/1 SD/SLTP PETANI
3324011804900001 WARDINI 13-9-1987 LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Kendal JIWAN 2/1 SD/SLTP PETANI
3324010407930001 NUR KHALIFAH 4-7-1993 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal JIWAN 1/1 SD/SLTP PETANI
3324011804850001 MUHSIN 18-4-1985 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal JIWAN 1/1 SD/SLTP PETANI
3324014306890003 TURYATI 3-6-1989 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal JIWAN BLUMAH SD/SLTP PETANI
3324015304980005 ST IPNA ANISAH 1-1-1996 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal JIWAN BLUMAH SD/SLTP PETANI
3324014907810002 KOMSIATUN 9-7-1981 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal JIWAN BLUMAH SD/SLTP PETANI
3324011211770001 AMINUDIN 12-11-1977 LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Kendal JIWAN BLUMAH SD/SLTP PETANI
3325062206950001 HARYANTO 22-6-1995 LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Kendal JIWAN BLUMAH SD/SLTP PETANI
3324014806850003 ISROKHAH 8-6-1985 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal JIWAN BLUMAH SD/SLTP PETANI
3324010405900001 MUHRONDI 24-5-1990 LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Kendal JIWAN BLUMAH SD/SLTP PETANI
3323114104910002 ASNIYAH 1-4-1991 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal SD/SLTP PETANI
3324016211690002 MUAYAH 22-11-1969 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal M MANGU 1/1 SD/SLTP PETANI
3324014507770001 RUMANAH 5-7-1977 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal JUNG TENGAH 4/3 WDD SD/SLTP PETANI
3324015411560001 SUNITI PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal WADAS SD/SLTP PETANI
3324015103920003 IAYATUN 11-3-1992 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal BLUMAH 8/3 SD/SLTP PETANI
3324016211860001 SITI ROHMAH 22-11-1986 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal BLUMAH 6/3 SD/SLTP PETANI
3324014068800001 SAIMATUN 1-6-1988 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal BLUMAH 4/2 SD/SLTP PETANI
3308106303930006 FITRI ROMDIYAH 23 -3-1993 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal BLUMAH 4/2 SD/SLTP PETANI
3324016507040002 MUBAIDAH 25-7-1984 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal BLUMAH 4/2 SD/SLTP PETANI
3324015708980002 SITI KHOMSAH 17-8-1998 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal BLUMAH 4/2 SD/SLTP PETANI
3324016504870002 LATIFAH 25-4-1987 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal BLUMAH 3/2 SD/SLTP PETANI
3324016304970004 JAZIATUS SOLEKHAH 23-4-1997 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal BLUMAH 7/3 SD/SLTP PETANI
8-5-2023 3324016203890001 SRI UMAEROH 22-3-1989 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal BLUMAH 7/3 SD/SLTP PETANI
3324014404780002 MUASYAROH 4-9-1978 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal BLUMAH 7/3 SD/SLTP PETANI
3323206607940002 SITI LATIFAH 26-7-1994 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal BLUMAH 3/2 SD/SLTP PETANI
3324015107830002 MISTIYAH 11-7-1983 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal BLUMAH 7/3 SD/SLTP PETANI
3315115101960002 SRI KUSMIYATI 11-1-1996 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal BLUMAH 7/3 SD/SLTP PETANI
3324017112770012 MUAROFAH 31-12-1977 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal BLUMAH 7/3 SD/SLTP PETANI
3324015403990001 LILINUHA AROFATUL 14-3-1999 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal BLUMAH 3/2 SD/SLTP PETANI
3324016502900002 ALFIYAH 25-2-1990 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal BLUMAH 8/3 SD/SLTP PETANI
3324014703860002 ROHIYAH 7-3-1986 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal BLUMAH 4/2 SD/SLTP PETANI
3324014806860003 TOAMIYAH 8-6-1986 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal BLUMAH 6/3 SD/SLTP PETANI
3324016412990001 KHURIDAH 24-12-1999 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal BLUMAH 7/3 SD/SLTP PETANI
3324015503900001 MAFTUHAH 15-3-1990 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal BLUMAH 1/1 SD/SLTP PETANI
3324014507930001 MUSROKOKHAH 5-7-1993 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal BLUMAH 8/3 SD/SLTP PETANI
3324016404880001 JAMILATUN 24-4-1988 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal BLUMAH 8/3 SD/SLTP PETANI
3307095903860003 ROMLAH 19-3-1986 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal BLUMAH 4/2 SD/SLTP PETANI
3324015111000001 ARIFATUN 19-3-1986 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kendal BLUMAH 4/2 SD/SLTP PETANI
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA TEKANAN DA
PADA KELUARGA
POLA MAKAN
STATUS GOLONGAN KURANG KONSUMSI
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK KURANG MAKAN SISTOL
PERKAWINAN DARAH AKTIFITAS FISIK GARAM LEMAK ALKOHOL
GULA BERLEBIH BUAH DAN
BERLEBIH BERLEBIH
SAYUR
MENIKAH YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 150
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 110
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
MENIKAH YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 110
MENIKAH YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 110
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH Penyakit Hipertensi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 166
MENIKAH Penyakit Hipertensi YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 161
MENIKAH Penyakit Hipertensi YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 179
MENIKAH Penyakit Hipertensi YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160
MENIKAH Penyakit Hipertensi YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150
MENIKAH YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 115
MENIKAH Penyakit Hipertensi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 132
MENIKAH YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 165
MENIKAH YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 129
MENIKAH YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 107
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 122
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 124
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 95
MENIKAH YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 115
MENIKAH YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140
MENIKAH YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 132
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 129
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 107
MENIKAH YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 122
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 124
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 95
MENIKAH YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 118
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 113
TEKANAN DARAH IMT GANGGUAN INDERA

LINGKAR PEMERIKSAAN BENJOLAN RUJUK GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN

EDUKASI
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA PAYUDARA PUSKESMAS
DIASTOL
BADAN(CM) (KG) RUJUK RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS PUSKESMAS

72 160 48 85 125 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
80 150 59 81 110 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
88 145 68 111 125 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
70 150 59 100 156 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
80 175 73 96 125 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
72 160 48 85 100 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
72 160 48 85 125 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
80 150 59 81 110 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
72 160 48 85 125 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
80 150 59 81 110 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
72 160 48 85 125 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
80 150 59 81 110 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
72 160 48 85 125 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
80 150 59 81 110 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
92 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
87 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
88 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
90 166 70 97 126 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
90 140 49 86 220 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
63 164 62 83 164 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
90 156 45 89 125 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
79 145 54 87 229 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
80 141 49 99 231 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
85 156 54 89 174 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
73 156 38 75 110 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
77 166 80 103 160 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
80 162 56 80 133 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
66 143 38 73 113 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
90 166 70 97 126 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
90 140 49 86 220 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
63 164 62 83 164 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
90 156 45 89 125 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
79 145 54 87 229 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
80 141 49 99 231 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
85 156 54 89 174 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
73 156 38 75 110 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
77 166 80 103 160 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
80 162 56 80 133 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
66 143 38 73 113 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
76 150 60 98 93 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
84 148 54 94 112 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK