PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RINGINARUM
Jl. Tejoarum No.1 Ringinarum-Kendal 51356
Telepon (0294) 3641105 E-mail:puskringinarum@gmail.com

KERANGKA ACUAN KEGIATAN VERIFIKASI DESA STBM

I. PENDAHULUAN

Proses verifikasi adalah serangkaian kegiatan penilaian yang dilakukan

oleh tim verifikasi terhadap pernyataan bahwa telah terjadi perubahan perilaku.
Proses verifikasi perlu dilakukan untuk memastikan terjadinya perubahan
perilaku masyarakat di desa/ kelurahan. Proses ini dilakukan sebelum
melakukan deklarasi desa STBM, ataupun deklarasi desa Stop Buang air
besar Sembarangan (SBS).Stop buang air besar sembarangan.
Apa Batasan verifikasi pernyataan deklarasi, apabila :
1. Perubahan perilaku yang dimaksud adalah Masyarakat sudah tidak
BAB sembarangan lagi
2. Deklarasi STBM adalah deklarasi 5 pilar STBM
3. Deklarasi SBS Adalah deklarasi pilar 1 STBM

Proses verifikasi dilakukan oleh Tim Verifikasi, yang anggotanya berjumlah 3-5
orang atau lebih, sesuai kebutuhan. Tim verifikasi Desa ditunjuk dan
ditetapkan oleh Pemerintah Tingkat Kecamatan. Tim verifikasi Kecamatan
ditunjuk/ditetapkan oleh Pemerintah Tingkat Kabupaten/Kota. Proses verifikasi
hanya dilakukan:
1. .Jika ada desa yang menyatakan dirinya telah • mencapai desa STBM,
atau desa SBS (contoh: melalui surat/lisan/elektronik dari Kepala Desa
ke Pemerintah Kecamatan ditembuskan ke Puskemas).
2. Monitoring berkala untuk memastikan status desa • STBM, atau status
desa SBS (minimum sekali setiap 2 tahun)

i
II. LATAR BELAKANG
Program STBM menitikberatkan pada pemberdayaan dengan cara
mengidentifikasi masalah sanitasi, memetakan dan mengatasi permasalahan
sanitasi melalui pemberdayaan. Desa yang telah melaksanakan deklarasi
STBM adalah Desa Jati, untuk tahun 2022 direncanakan penambahan desa
yang mendeklarasikan STBM. Kegiatan STBM meliputi kegiatan Advokasi,
Orientasi dan Pemicuan di tingkat desa dan dusun. Advokasi 1
memperkenalkan kegiatan kepada pemangku kebijakan ditingkat desa dan
meminta dukungan sehingga kegiatan berjalan dengan lancar. Untuk itu
Puskesmas Ringinarum mengadakan pertemuan persiapan verifikasi desa
STBM sebagai langkah advokasi kepada pemangku kebijakan sebelum
dilakukan verifikasi desa STBM.

III. TUJUAN
1. UMUM :
untuk memastikan terjadinya perubahan perilaku masyarakat di desa/
kelurahan/Dusun. Proses ini dilakukan sebelum melakukan deklarasi desa
STBM, ataupun deklarasi desa Stop Buang air besar Sembarangan (SBS).
2. KHUSUS :
a. Masyarakat merasa diperhatikan dalam proses perubahan perilaku
sehingga lebih yakin.Mengetahui data yang diperlukan untuk proses
verifikasi desa STBM.
b. Desa akan merasa bangga jika ada dusun yang sudah diverifiakasi
sehingga memotifasi untuk melakukan deklarasi agar desa tetangga
ikut terpicu agar segera menjadi desa SBS yang selanjutnya.

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

NO Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

1 Verifikasi Desa STBM Melakukan koordinasi dengan Tim
verifikasi kecamatan dan tim verivikasi
desa lain unuk melakukan penilaian
verifikasi
Menentukan Waktu dan tempat serta
sasaran kegiatan
Menyiapkan lembar penilaian koesioner
5 pilar
Melakukan penilaian verifikasi
 V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
1. Verifikasi
2. Tanya Jawab

VI. SASARAN
Seluruh Dusun/ Desa diwilayah kerja Puskesmas Ringinarum, Kader, Natural
leader (Pemimpin Alamiah) dan toma ikut dalam mempersiapkan
dilaksanakannya Verifikasi di wilayah setempat.

VII. JADWAL PELAKSANA KEGIATAN

Jadwal kegiatan verifikasi Desa STBM Puskesmas Ringinarum
NO Nama Desa Jan Feb Mar April Mei Juni Juli Agt Sep Ok Nov Des

1 Ngerjo
2 Kedungasri
3 Kedunggading
4 Ringinarum
5 Ngawensari
6 Tejorejo
7 Wungurejo
8 Rowobranten
9 Caruban
10 Mojo 
11 Purworejo 
12 Pagerdawung 

VIII. SUMBER PEMBIAYAAN

Kegiatan persiapan verifikasi STBM bersumber dari Anggaran BOK
Puskesmas Ringinarum Tahun Anggaran 2022

IX. MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN

Evaluasi dari kegiatan Persiapan verifikasi desa STBM dilakukan setiap 3
bulan sekali, dilaporkan kepada PJ UKM dan Kepala Puskesmas.
 X. PENCATATAN DAN PELAPORAN
Pencatatan hasil kegiatan, hasil direkap dan dilaporkan kepada Kepala
Puskesmas dan dievaluasi tiap akhir tahun untuk mengevalusi keefektifan
kegiatan..

Ringinarum 4 Februari 2022

Mengetahui,

Penanggungjawab UKM Koordinator Kesling

Puji Lestari, Amd.Keb Moh Qofal Faza

NIP.19720109 199203 2 004