FORMULIR INSPEKSI

TEMPAT PENGOLAHAN MAKANAN (TPM)

1. Nama Rumah Makan : ...............................................

2. Alamat : ...............................................

3. Nama Pengusaha/PJ : ...............................................

4. Jumlah Karyawan : .............. Orang

5. Jumlah Penjamah Makanan : .............. Orang

6. No. Izin Usaha : ...............................................

7. Nama Pemeriksa : ...............................................

Variabel Bobot Nilai Skore

1 2 3 4
A. Lokasi dan Bangunan
1. Lokasi 2 4, 6, 10
2. Bangunan 2 2, 4, 6, 8, 10
3. Pembagian ruang 1 1, 2, 3, 4, 5, 7, 8, 9, 10
4. Lantai 0.5 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
5. Dinding 0.5 0, 4, 6, 7, 10
6. Ventilasi 1 2, 3, 5, 7, 8, 10
7. Pencahayaan/penerangan 1 2, 3, 5, 7, 8, 10
8. Atap 0.5 2, 3, 5, 7, 8, 10
9. Langit-langit 0.5 0, 2, 4, 6, 8, 10
10. Pintu 1 0, 3, 4, 6, 7, 10
B. Fasilitas Sanitasi
11. Air bersih 3 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
12. Pembuangan air limbah 2 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
13. Toilet 1 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
14. Tempat sampah 2 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
15. Tempat cuci tangan 2 0, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 10
16. Tempat mencuci peralatan 1 0, 2, 4, 6, 8, 10
17. Tempat mencuci bahan makanan 1 0, 2, 3, 5, 7, 8, 10
18. Locker karyawan 1 0, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 10
19. Peralatan pencegah masuknya serangga 2 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 10
C. Dapur, Ruang Makan dan Gudang
Bahan Makanan
20. Dapur 7 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
21. Ruang makan 5 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
22. Gudang bahan makanan 3 0, 2, 4, 6, 8, 10
D. Bahan Makanan dan Makanan Jadi
23. Bahan makanan 5 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 10
24. Makanan jadi 6 3, 4, 6, 7, 10
E. Pengolahan Makanan
25. Proses pengolahan 5 2, 3, 5, 7, 8, 10
F. Tempat Penyimpanan Bahan Makanan
dan Makanan Jadi
 26. Penyimpanan bahan makanan 4 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
27. Penyimpanan makanan 5 4, 6, 10
G. Penyajian Makanan
28. Cara Penyajian 5 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 10
H. Peralatan
29. Ketentuan peralatan 15 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
I. Tenaga Kerja
30. Pengetahuan/sertifikat HSM
31. Pakaian kerja
32. Pemeriksaan kesehatan
33. Personal hygiene

............... ,.............. 20............

Mengetahui
Pengusaha/Penanggung jawab Pemeriksa
Rumah Makan ...............................
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BONE
UPT PUSKESMAS TELLU SIATTINGE

LAPORAN INSPEKSI TEMPAT PENGOLAHAN MAKANAN (TPM)

Nama Rumah Makan : No. Izin Usaha :

Alamat : Jumlah Karyawan :

Penanggung Jawab : Tanggal Inspeksi :

Variabel Bobot Komponen yang Dinilai Nilai Skore

1 2 3 4 5 B. Fasilitas Sanitasi
A. Lokasi dan Bangunan
1. Lokasi a. Tidak berada pada arah angin dan sumber
6
pencemaran debu, asap, bau, dan lainnya
2
b. Tidak berada pada jarak <100 m dari sumber
4
pencemaran debu, asap, bau, dan lainnya
2. Bangunan a. Terpisah dengan tempat tinggal termasuk
4
tempat tidur
2 b. Kokoh/kuat/permanen 2
c. Rapat tikus 2
d. Rapat serangga 2
3. Pembagian Ruang a. Terdiri dari dapur dan ruang makan 4
b. Ada toilet/jamban 2
c. Ada gudang bahan makanan 1
1
d. Ada ruang karyawan 1
e. Ada ruang administrasi 1
f. Ada gudang peralatan 1
4. Lantai a. Bersih 4
b. Kedap air 2
c. Tidak licin 1
0.5
d. Rata 1
e. Kering 1
f. Konus 1
5. Dinding a. Kadap air 4
0.5
b. Rata 3
6. Ventilasi a. Tersedia dan berfungsi baik 5
1 b. Menghilangkan bau tidak enak 3
c. Cukup menjamin rasa aman 2
7. Pencahayaan a. Tersebar merata di setiap ruangan 5
1 b. Intensitas cahaya 10 fc 3
c. Tidak menyilaukan 2
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BONE
UPT PUSKESMAS TELLU SIATTINGE

Dasar Hu
9. Langit-langit a. Tinggi minimal 2,5 meter 4 PE

0.5
b. Rata dan bersih 4 Nama DAM
c. Tidak terdapat lubang-lubang 2 Nama Pemilik

10. Pintu a. Rapat serangga dan tikus 4 Alamat DAM

b. Menutup dgn baik & membuka kearah luar 3 Tanggal Kunjungan :
1 c. Terbuat dari bahan yg kuat dan
3
mudan dibersihkan Objek
B. Fasilitas Sanitasi I. Tempat
11. Air Bersih a. Jumlah mencukupi 5 1
b. Tidak berbau, berasa, dan berwarna 2 2
3
c. Nilai kuman tidak melibihi NAB 2
3
d. Kadar bahan kimia tidak melebihi NAB 1
12. Pembuangan Air Limbah a. Air limbah mengalir dengan lancar 3
4
b. Terdapat grase trap 3
2
c. Saluran kedap air 2
5
d. Saluran tertutup 2
13. Toilet a. Bersih 3
6
b. Terpisah dengan dapur 2
1 c. Tersedia air bersih 2 7
d. Tersedia sabun dan alat pengering 2 8
e. Toilet pria terpisah dengan toilet wanita 1 9
14. Tempat Sampah a. Sampah diangkut tiap 24 jam 4 10
b. Di setiap ruang penghasil sampah tersedia 11
tempat sampah 3 12
2
c. Dibuat dari bahan kedap air dan tertutup 2 13
d. Kapasitas tempat sampah terangkat oleh 14
seorang petugas sampah 1 II. Peralatan
15. Tempat Cuci Tangan a. Tersedia air yang mencukupi 5 15
2 b. Tersedia sabun dan alat pengering 3 16
c. Jumlah cukup untuk karyawan dan pengunjung 2 17
16.Tempat Mencuci Peralatan a. Tersedia air dingin yang cukup 2 18
b. Tersedia air panas yang mencukupi 2
1 19
c. Terbuat dari bahan yang kuat, aman, dan halus 2
d. Terdiri dari 3 bilik pencuci 4 20
17. Tempat Mencuci Bahan a. Tersedia air yang cukup 5 21
Makanan b. Terbuat dari bahan yang kuat, aman, dan halus 3
1 22
c. Air pencuci yang dipakai mengandung larutan
2
cuci hama 23
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BONE
UPT PUSKESMAS TELLU SIATTINGE

Dasar Hukum :PMK No 43 Tahun 2014 Tentang Hygiene Sanitasi Depot Air Minum
PENGAWASAN DEPOT AIR MINUM ISI ULANG PEMANTAUAN KESEH

Nama DAM : Nama Sekolah

Nama Pemilik : Alamat Sekolah
Nama Kepala Sekolah
Alamat DAM : Jumlah Murid/Siswa
Tanggal Kunjungan : Jumlah Guru
Tanggal Pemeriksaan

Tanda [ √ ] Nilai Uraian

I. Tempat A Lingkungan Sekolah dan
2 Lokasi terbebas dari pencemaran dan penularan penyakit 1 Apakah lokasi sekol
2 Bangunan kuat, aman, mudah dibersihkan dan mudah pemeliharaannya a
Lantai kedap air,permukaan rata,halus,tidak licin ,tidak retak,tidak menyerap b
2
debu,dan mudah dibersihkan serta kemiringan cukup landai 2 Bagaimana keadaan
Dinding kedap air,permukaan rata,halus,tidak licin ,tidak retak,tidak menyerap a
2
debu,dan mudah dibersihkan serta warna terang dan cerah b
Atap dan langit" harus kuat,anti tikus, mudah dibersihkan,tidak menyerap debu, c
2
permukaan rata dan berwarna terang serta mempunyai ketinggia cukup 3 Apakah sekolah ters
Tata ruang terdiri dari ruang proses pengolahan,penyimpanan,pembagian/penyed dipergunakan sesuia
2
dan ruang tunggu pengunjung 4 Bagaimana dengan
2 Pencahayaan cukup terang untuk bekerja,tidak menyilaukan & tersebar cukup a
2 Ventilasi menjamin peredaran /pertukaran udara dengan baik b
2 Kelembaban udara dapat memberikan kenyamanan dalam melakukan pekerjaan
2 Memiliki akses kamar mandi dan jamban c
2 Terdapat saluran pembuangan air limbah yang alirannya lancar dan tertutup 5 Bagaimana konstruk
2 Terdapat tempat sampah yang tertutup a
2 Terdapat tempat cuci tangan yang dilengkapi air mengalir dan sabun b
2 Bebas dari tikus,lalat dan kecoak c
II. Peralatan 6 Apakah pencahayaa
3 Peralatan yang digunakan terbuat dari bahan tara pangan 7 Apakah pada ruang
3 Mikrofilter dan peralatan desinfektan masih dalam masa pakai/tidak kadaluarsa 8 Apakah kondisi vent
2 Tandon air baku harus tertutup dan terlindung udara di dalam ruan
2 Wadah/botol galon sebelum pengisian dilakukan pembersihan 9 Apakah pintu kelas b
Wadah/galon yang telah diisi air minum harus langsung diberikan kepada konsumen 10 Bagaimana keadaan
2
dan tidak boleh disimpan pada DAM lebih dari 24 jam a
3 Melakukan sistem pencucian terbalik secara berkala mengganti tabung macro filter b
3 Terdapat lebih dari satu mikro filter dengan ukuran berjenjang 11 Apakah keadaan ata
Terdapat peralatan sterilisasi, berupa ultra violet dan atau ozonisasi dan atau peralatan 12 Apakah ada peringa
5
desinfektan lainnya yang berfungsi digunakan secara benar 13 Apakah ada taman d
2 Ada fasilitas pencucian dan pembilasan botol galon 14 Bagaimana kondisi t
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BONE
UPT PUSKESMAS TELLU SIATTINGE

PEMANTAUAN KESEHATAN LINGKUNGAN (INSPEKSI SANITASI) SEKOLAH

Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
Nama Kepala Sekolah :
umlah Murid/Siswa : Perempuan: /Laki-Laki:
umlah Guru : Perempuan : / Laki-laki :
Tanggal Pemeriksaan :
NILAI
OBJEK
Ya Tidak
Lingkungan Sekolah dan Bangunan (Dengan Melakukan Pengamatan)
Apakah lokasi sekolah berada pada:
Daerah yang terhindar dari pencemaran kimia, fisik & bakteri
Tidak terletak pada daerah banjir
Bagaimana keadaan lingkungan sekolah?
Apakah lingkungan sekolah bersih?
Tidak memungkinkan tempat perkemabangan serangga dan tikus
Berpagar kuat
Apakah sekolah tersebut memiliki pembagian ruang yang
dipergunakan sesuia dengan fungsinya?
Bagaimana dengan konstruksi lantai?
Apakah lantai bersih?
Apakah terbuat dari bahan yang kuat,kedap air, permukaan
rata dan tidak licin?
Lantai miring ke arah saluran sehingga tidak air tergenang
Bagaimana konstruksi dinding sekolah?
Apakah dinding sekolah terlihat bersih?
Apakah permukaan dinding mudah dibersihkan?
Apakah dicat dengan berwarna terang?
Apakah pencahayaan pada semua ruangan cukup terang?
Apakah pada ruang belajar kita dapat membaca dengan baik?
Apakah kondisi ventilasi/penghawaan dapat terjadi penggantian ?
udara di dalam ruangan?
Apakah pintu kelas berfungsi dengan baik?
Bagaimana keadaan langit-langit?
Bersih
Kuat/tidak bocor
Apakah keadaan atap sekolah kuat dan tidak bocor?
Apakah ada peringatan untuk tidak merokok?
Apakah ada taman di lingkungan sekolah yang tertata rapi?
Bagaimana kondisi tangga? Sesuai Tidak
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BONE
UPT PUSKESMAS TELLU SIATTINGE

Dasa Hukum:KEPMENKES NO 519 /MENKE

INSPEK

Nama Pasar

Alamat
Nama Pengelola Pasar
Jumlah Kios

NO SUBTANSI Y
A BANGUN
1 Bangunan pasar terpelihara
2 Lingkungan pasar bersih set
3 Jalan dan lorong dalam pasr
4 Pasar tidak bau,tidak gelap,t
angin/ventilasi, dan pencaha
5 Lantai tidak retak,rata,tidak l
6 Lantai tidak ada genangan a
7 Semua bahan dan peralatan
pada tempatnya dan tidak m
8 Semua fasilitas pasar terawa
9 Lorong pasar tidak digunaka
B BANGUNAN
1 Setiap kios/los bersih dan tid
2 Tidak ada sampah menumpu
3 Ada meja tempat berjualan d
C TEMPAT PEMBU
1 Mempunyai tempat penampu
2 TPS tidak bau, tidak ada sam
3 Tersedia tempat sampah di s
4 Tersedia tempat sampah di l
5 Ada pemisahan sampah org
D SALURAN LIMBA
1 Saluran limbah cair/drainase
kisis dari logam
2 Aliran air limbah/drainase lan
3 Selokan/saluran air di los ba
sayur mayur, tempat pemaru
genanagan air
E TOI
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BONE
UPT PUSKESMAS TELLU SIATTINGE

kum:KEPMENKES NO 519 /MENKES/SK/VI/2008 Tentang Pedoman Penyelengaraan Pasar Sehat

INSPEKSI SANITASI PASAR

:
a Pengelola Pasar :
:

SUBTANSI YANG DINILAI YA TIDAK

BANGUNAN PASAR
Bangunan pasar terpelihara
Lingkungan pasar bersih setiap hari
Jalan dan lorong dalam pasr tidak ada sampah berserakan
Pasar tidak bau,tidak gelap,tidak pengap,memiliki lubang
angin/ventilasi, dan pencahayaan yang baik
Lantai tidak retak,rata,tidak licin dan mudah dibersihkan
Lantai tidak ada genangan air
Semua bahan dan peralatan yang digunakan diletakkan
pada tempatnya dan tidak menghalngi jalan
Semua fasilitas pasar terawat baik dan bersih
Lorong pasar tidak digunakan untuk berjalan
BANGUNAN KIOS/LOS
Setiap kios/los bersih dan tidak ada sampah berserakan
Tidak ada sampah menumpuk
Ada meja tempat berjualan dan kondisi bersih
TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH
Mempunyai tempat penampungan sampah sementara(TPS
TPS tidak bau, tidak ada sampah berserakan
Tersedia tempat sampah di setiap kios
Tersedia tempat sampah di los pasar
Ada pemisahan sampah organik dan anorganik
SALURAN LIMBAH DAN DRAINASE
Saluran limbah cair/drainase disemen dan ditutup dengan
kisis dari logam
Aliran air limbah/drainase lancar
Selokan/saluran air di los basah (ikan,daging,unggas poto
sayur mayur, tempat pemarutan kelapa) tidak ada
genanagan air
TOILET
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BONE
UPT PUSKESMAS TELLU SIATTINGE

Dasar Hukum: KMK No.1428 Tentang Pedoman Pen

FORMULIR INSPEKSI SANITA

Nama Puskesmas :

Alamat Puskesmas :
Kabupaten :
Nama Pimpinan :

Tanggal Penilaian :
Nama Penilai :

VARIABEL UPAYA
NO BOBOT
KESLING
1 2 3
I Bangunan Luar
(Bobot=18)

1. Pagar 1

2. Halaman, Taman, 1
Jalan, Tempat
Parkir

3. Teras 2

4. Dinding Luar 4
Bangunan

5. Atap dan langit" 4

 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BONE
UPT PUSKESMAS TELLU SIATTINGE

MK No.1428 Tentang Pedoman Penyelenggaraan Kesling di Puskesmas II. Bangunan Dalam

ORMULIR INSPEKSI SANITASI PUSKESMAS (bobot=15)

1. Dinding
a. Tidak retak 3

b. Permukaan rata 1
c. Warna terang 3
d. Bersih dr noda/coretan 1
KOMPONEN e. Terbuat dr porselin 2
NILAI SKORE
YANG DINILAI min (1,5 m)
4 5 6 Jumlah =
Bobot = 2
Skore 1 =
2. Pintu,Jendela,Kaca
a. Adanya pagar ling. yg membatasi 3 Ventilasi
masnyarakat dengan bangunan a. Dalam keadaan baik 3
puskesmas b. Pintu dapat mencegah 3
b. Pagar kuat dan bersih 3 masuknya serangga
c. Tidak ada bagian pagar yang rusak 2 c. Kaca Jendela bersih 3
d. Adanya pintu masuk keluar 2 dan tidak pecah
a. Adanya Taman 2 d. Ventilasi tersedia 2
b. Adanya tempat parkir 1 berfungsi dan menjamin
c. Halaman taman dan tempat parkir 2 rasa nyaman
tampak bersih Jumlah =
d. Taman dipelihara dan tertata rapi 3 Bobot = 3
e. Tersedia tempat sampah 2 Skore 2 =
a. Teras lantai tidak retak 3 3. Atap dan Langit-Langit
b. Bersih 3 a. Langit' min 2,5 dr lantai 2
c. Kedap air 2 b. Langit' rata dan tdk retak 1
d. Mudah dibersihkan 2 c. Atap tidak bocor 3
a. Tidak retak 3 d. Mudah dibersihkan 2
b. Permukaan rata 2 e. Bersih 2
c. Berwarna terang (putih/krem) 3 Jumlah =
d. Bersih dari noda coretan 3 Bobot = 3
a. Atap tidak bocor 3 Skore 3 =
b. Tingi langit2 min 2,5 meter dari lantai 2
c. Mudah dibersihkan 2 Variabel U
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BONE
UPT PUSKESMAS TELLU SIATTINGE

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

Variabel Upaya Kesehatan Linkungan

 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BONE
UPT PUSKESMAS TELLU SIATTINGE

8. Atap a. Tidak menjadi sarang tikus dan serangga 5

0.5 b. Tidak bocor 3
c. Cukup landai 2

d. Locker pria terpisah dengan locker wanita 2 G. Penyajian Makanan

19. Peralatan Pencengah a. Setiap lubang ventilasi dipasang kawat kasa 4
Masuk Serangga dan Tikus 2 b. Persilangan pipa dan dinding tertutup 3
c. Tandon air tertutup dan bebas jentik 3
C. Dapur, Ruang Makan, dan Gudang Bahan Makanan
20. Dapur a. Bersih 3
b. Ada fasilitas penyimpanan seperti kulkas, freeze 2 H. Peralatan
c. Tersedia penyimpanan makanan panas 2
7
d. Ukuran dapur cukup memadai 1
e. Ada cerobong asap 1
f. Terdapat tulisan hygiene bagi penjamah/karyawa 1
21. Ruang Makan a. Perlengkapan ruang makan selalu bersih 3
b. Ukuran ruang makan min 0,85m2/kursi tamu 2
5 c. Pintu masuk buka tutup otomatis 2
d. Tersedia fasilitas cuci tangan 2
e. Tempat peragaan makanan jadi tertutup 1 I. Tenaga Kerja
22. Ruang Makanan a. Tersedia terdapat bahan lain selain bahan
4
makanan
3 b. Terdapat rak' penempatan bahan makanan 2
c. Kapasitas gudang cukup 2
d. Rapat serangga dan tikus 2
D. Bahan Makanan dn Makanan Jadi
23. Bahan Makanan a. Kondisi fisik makanan dalam keadaan baik 3
b. Angka kuman dan bahan kimia memenuhi syarat 3
5
c. Bahan makanan berasal dari sumber resmi 2
d. Bahan makanan kemasan terdaftar 2
24. Makanan Jadi a. kondisi fisik makanan jadidalam keadaan baik 4
6 b. Angka kuman dan bahan kimia memenuhi syarat 3
c. Makanan jadi tdk ada tanda kerusakan & terdaft 3
E. Pengolahan Makanan
25. Prose Pengolahan a. Tenaga pengolah memakai pakaian kerja 5
5 b. Pengambilan makanan jadi dengan alat khusus 3
c. Menggunakan peralatan yang benar 3
F. Tempat Penyimpanan Bahan
Makanan dan Makana Jadi
26. Penyimpanan Bahan a. Suhu dan kelembaban sesuai dgn persyaratan 3
makanan b. Ketebalan sesuai dengan jenis makanan 2 Kategori : 0-699 = belum
4 c. Penempatanx terpisah dgn makanan jadi 2
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BONE
UPT PUSKESMAS TELLU SIATTINGE

18. Locker Karyawan a. Tersedia locker dari bahan yang kuat, aman 24
2
dan tertutup rapat 25
1
b. Jumlahnya cukup 3 III. Penjamah
c. Letak locker dalam ruang sendiri 3 26
G. Penyajian Makanan 27
28. Cara Penyajian a. Suhun penyimpanan makanan hangat 28
3
tidak kurang dari 60o C 29
5 b. Pewadahan & Penjamah dgn alat yang bersih 3 30
c. Cara membawa & menyajikan makanan tertutup 2 31
d. Penyajian makanan harus pd tempat yg bersih 2
32
H. Peralatan
29. Ketentuan Peralatan a. Pencucian, Pengeringan dan Penyimpanan IV. Air Baku dan Air Minum
4
peralatan sesuai persyaratan
33
b. Peralatan dalam keadaan baik dan utuh 2
c. Peralatan tidak mengandung angka kuman 2 34
15
d. Permukaan alat kontak langsung dengan
1 35
makanan tidak ada sudut mati
e. Peralatan yang kontak langsung dengan 36
1
makanan tidak mengandung zat beracun
37
I. Tenaga Kerja
30. Pengetahuan/sertifikat a pemilik pernah mengikuti kursus/temu karya 2
38
Hygiene Sanitasi Makana b. Supervisor pernah mengikuti kursus 2
4
c. Semua penjamah makanan pernah ikut kursus 4
d. Salah seorang penjamah pernah ikut kursus 2 *Petunjuk Pengisian
31. Pakaian Kerja a. Bersih 3 I. Cara Pengisian : Obyek ya
b. Tersedia pakaian kerja seragam 2 stel atau lebi 2
2 c. Penggunaan khusus waktu kerja saja 2 II. Cara Penilaian : Penilaian ad
d. Lengkap dan rapi 3
e. Tidak tersedia pakaian kerja seragam 0
32. Pemeriksaan Kesehatan a. Karyawan/penjama per 6 bln check up kesehat 3 a. Nilai mencapai atau lebih
b. Pernah divaksinasi chotypa/thypoid 2 b. Nilai kurang dari 70 = Belu
2 c. Check up penyakit khusus 1 c. Nilai = atau ≥ 70, namun o
d. Bila sakit tidk bekerja dan berobat ke dokter 2
e. Memiliki buku kesehatan karyawan 2
33. Personal Hygien a. Berperilaku bersih dan berpakaian rapi 3
b. Setiap mau kerja cuci tangan 3
7 c. Menutup mulut dengan sapu tangan bila batuk 2
d. Menggunakan alat yang sesuai dan bersih
2
bila mengambil makanan
JUMLAH SKORE
Kategori : 0-699 = belum memenuhi persyaratan kelaiakan 700-900 = baik (memenuhi persyaratan kelaikan)
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BONE
UPT PUSKESMAS TELLU SIATTINGE

2 Ada fasilitas pengisian botol galon dalam ruangan tertutup 15 Bagaimana Kepada
2 Tersedia tutup botol baru dan bersih B Keadaan Ruang Belajar
III. Penjamah 16 Bagaimana kondisi r
3 Sehat dan bebas dari penyakit menular a
3 Tidak menjadi pembawa kuman penyakit b
2 Berperilaku hygiene dan sanitasi setiap melayani konsumen c
2 Selalu mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir setiap melayani konsumen d
2 Menggunakan pakaian kerja yang bersih dan rapi 17 Apakah ada tempat
3 Melakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala minimal 1(satu) kali dalam setahun 18 Apakah ada puntung
Operator/penanggung jawab memiliki sertifikat telah mengikuti kursus hygiene sanitasi kepala sekolah?
3
depot air minum 19 Bagaimana pengatu
IV. Air Baku dan Air Minum sesuai dengan perm
Bahan baku memunuhi persayaratan fisik (tidak keruh, tidak berbau, tidak berasa dan C Fasilitas Sanitasi
5
tidak berwarna) serta memenuhi persyaratan mikrobilogi dan kimia standar air bersih 20 Apakah disekolah in
2 Pengangkutan air baku memiliki surat jaminan pasok air baku jika Ya, lihat dan am
Kendaraan tangki air air terbuat dari bahan yg tidak dapat melepaskan zat-zat beracun a
3
ke dalam air/harus tara pangan b
2 Ada bukti tertulis/setifikat sumber air c
Pengangukutan air baku paling lama 12 jam sampai ke depot dan selama perjalanan 21 Apakah murid selalu
3
dilakukan desinfektan 22 Apakah di sekolah in
Kualitas air minum yang dihasilkan memenuhi persyaratan fisik, mikrobiologi a
10
dan kimia standar yang sesuai standar baku mutu atau persyaratan kualitas air minum b
100 c
*Petunjuk Pengisian d
I. Cara Pengisian : Obyek yang memenuhi syarat diberikan tanda { √ } pada kolom "tanda" yang tersedia 23 Apakah murid,guru d
dan untuk obyek yang tidak memenuhi persyaratan, kolom tersebut dikosongkan jamban tersebut seh
II. Cara Penilaian : Penilaian adalah merupakan jumlah obyek yang memenuhi syarat yaitu dengan cara menjumlahkan 24 jika tidak, dimana m
nilai yang betanda { √ } 25 Jika ada, apakah pe
sesuai (laki-laki; 1:4
a. Nilai mencapai atau lebih dari 70 = Memenuhi Persyaratan Kalaikan Fisik 26 Apakah tersedian te
b. Nilai kurang dari 70 = Belum Memenuhi Persyarata Kelaikan Fisik (Jika Ya, lihat dan am
c. Nilai = atau ≥ 70, namun obyek 38 tidak terpenuhi = Belum Memenuhi Persyaratan Kesehatan ( Blm Layak) dalam dan diluar ge
27 Apakah dilakukan pe
28 Jika ada, apakah ter
tahan karat dan ked
29 Jika tidak, dimana m
30 Apakah ada Bank sa
31 Apakah tempat sam
32 Apakah tempat peng
perindukan serangg
33 Apakah tersedian ko
34 Apakah tersedian ru
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BONE
UPT PUSKESMAS TELLU SIATTINGE

Bagaimana Kepadatan ruang kelas? Sesuai Tidak

Keadaan Ruang Belajar/Kantor/Pertemuan
Bagaimana kondisi ruang belajar/kantor/dan ruang pertemuan
Tidak terasa pengab
dibersihkan setiap hari
Tidak berbau
Tidak bising
Apakah ada tempat CTPS di depan masing-masing kelas?
Apakah ada puntung rokok/asbak diruangan belajar/ruang guru/
kepala sekolah?
Bagaimana pengaturan/penataan tempat duduk siswa? Apakah
sesuai dengan permenkes?
Fasilitas Sanitasi
Apakah disekolah ini tersedia air bersih yang cukup
jika Ya, lihat dan amati apakah air tersebut:
Tidak berwarna
Tidak berasa
Tidak berbau
Apakah murid selalu menggunakan air bersih sehari-hari?
Apakah di sekolah ini tersedia jamban, jika Ya lihat dan amati
Apakah jamban tersebut bersih dan tidak berbau
Letaknya tidak berhubungan dengan ruang belajar
Lantainya kedap air dan tidak licin
Jamban terpisah untuk laki-laki dan perempuan
Apakah murid,guru dan masyarakat sekolah selalu menggunkan
jamban tersebut sehari-hari?
jika tidak, dimana mereka buang air besar?............................
Jika ada, apakah perbandingan jumlah murid dan Jamban/wc
sesuai (laki-laki; 1:40, Perempuan; 1:25)
Apakah tersedian tempat pembuangan sampah?
(Jika Ya, lihat dan amati apakah ada sampah berserakan dan
dalam dan diluar gedung
Apakah dilakukan pemisahan sampah (organik & anorganik)?
Jika ada, apakah terbuat dari bahan yang kuat,ringan,
tahan karat dan kedap air?
Jika tidak, dimana membuang sampah?............................
Apakah ada Bank sampah?
Apakah tempat sampah tersebut tertutup?
Apakah tempat pengumpul sampah tidak menjadi tempat
perindukan serangga dan binatang?
Apakah tersedian kotak P3K di sekolah?
Apakah tersedian ruang khusus kantin? (Jika Ya, lakukan
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BONE
UPT PUSKESMAS TELLU SIATTINGE

1 Tersedia toilet laki-laki dan to

2 Toilet bersih, tidak berbau, d
3 mempunyai lubsng angin/ve
4 Tersedia air yang cukup
5 Tersedia tempat cuci tangan
5 Ada penanggung jawab pem
F AIR B
1 Tersedia air bersih dengan ju
2 Kran air terletak di tempat yg
3 Air yang digunakan harus be
dan tidak berasa
G TEMPAT PENJUALAN MAKA
1 Los tempat penjualan makan
tempat cuci tangan dengan a
dengan sabun
2 Meja & tempat untuk menjua
60 cm di atas lantai
3 Tempat pemotongan ayam b
bangunan pasar
4 Tempat penjualan makanan
bahan yang tahan karat buka
5 Alat pemotong (talenan) untu
tidak terbuat dari kayu
6 Tersedia alat pendingin atau
tempat penyimpanan ikan se
yang akan dijual
7 Penyediaan dagangan dikelo
8 Pernah dilakukan pengambil
pemeriksaan ke laboratorium
9 Untuk pedangang makanan
dubur oleh petugas kesehata
H PENGENDALIAN BINATA
1 Dilakukan penyemprotan lala
dilakukan secara berkala min
2 Tidak ada lalat di tempat pen
matang (Siap Saji
3 Tidak ada binatang peliharaa
berkeliaran di dalam pasar
I KEAMANA
1 Pengelola pasar harus menj
2 Alat pemadam kebakaran te
cukup diletakkan di tempat y
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BONE
UPT PUSKESMAS TELLU SIATTINGE

Tersedia toilet laki-laki dan toilet perempuan dan tidak antri

Toilet bersih, tidak berbau, dan tidak ada jentik nysmuk
mempunyai lubsng angin/ventilasi dan cukup pencahayaa
Tersedia air yang cukup
Tersedia tempat cuci tangan yang dilengkapi dengan sabu
Ada penanggung jawab pemeliharaan dan kebersihan toile
AIR BERSIH
Tersedia air bersih dengan jumlah yang cukup dan mengali
Kran air terletak di tempat yg strategis dan mudah dijangk
Air yang digunakan harus bersih,tidak berwarna,tidak berb
dan tidak berasa
TEMPAT PENJUALAN MAKANAN DAN BAHAN PANGAN
Los tempat penjualan makanan dan bahan pangan tersedi
tempat cuci tangan dengan air mengalir yg dilengkapi
dengan sabun
Meja & tempat untuk menjual makanan dan bahan pangan
60 cm di atas lantai
Tempat pemotongan ayam berada di lokasi khusus di luar
bangunan pasar
Tempat penjualan makanan & bahan pangan terbuat dari
bahan yang tahan karat bukan dari kayu
Alat pemotong (talenan) untuk makanan dan bahan panga
tidak terbuat dari kayu
Tersedia alat pendingin atau menggunakan es batu untuk
tempat penyimpanan ikan segar, daging dan unggas poto
yang akan dijual
Penyediaan dagangan dikelompokkan sesuai jenisnya
Pernah dilakukan pengambilan contoh makanan untuk
pemeriksaan ke laboratorium oleh petugas
Untuk pedangang makanan siap saji pernah dilakukan usa
dubur oleh petugas kesehatan
PENGENDALIAN BINATANG PENULAR PENYAKIT
Dilakukan penyemprotan lalat,nyamuk,kecoa,dan tikus
dilakukan secara berkala minim 2 kali setahun
Tidak ada lalat di tempat penjualan makanan
matang (Siap Saji
Tidak ada binatang peliharaan (kucing/anjing)
berkeliaran di dalam pasar
KEAMANAN PASAR
Pengelola pasar harus menjaga keamanan pasar
Alat pemadam kebakaran tersedia dalam jumlah
cukup diletakkan di tempat yang strategis dan
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BONE
UPT PUSKESMAS TELLU SIATTINGE

6. Saluran Buangan 4
Air Hujan

1 2 3
III Sarana Fasilitas
Sanitasi (Bobot=43)

1. Penyediaan Air 10

2. Jamban/Kamar 9
Mandi

3. Spal 8

4. Sampah 10
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BONE
UPT PUSKESMAS TELLU SIATTINGE

d. Tidak retak 2
e. Cat tidak mengelupas 1 1 2 3
a. Kondisi sarana baik 4 4. Lantai
b. Tidak tergenang air 3 a. Rata dan tdk retak 2
c. Disalurkan melalui saluran tertutup 3 b. Bersih 3
4 5 6 c. Kedap air 3
d. Mudah dibersihkan 2
Jumlah =
Bobot = 3
a. Tersedia air bersih dengan jumlah 3 Skore 4 =
yang cukup 5. Tata Ruangan dan
b. Memenuhi syarat kualitas air bersih 3 Penerangan
c. Distribusi air menggunakan 1 a. Penerangan cukup 5
perpipaan untuk membaca pada
d. Tersedianya bak cuci tangan pada 3 yang paling gelap
unit pelayanan pemeriksaan, KIA, KB b. Penataan ruangan rapi 5
ruang gigi dan laboratorium Jumlah =
a. Tersedianya jamban/wc untuk 2 Bobot = 4
karyawan (1:10) Skore 5 =
b. Kamar mandi dan kaskus karyawan 1 Nilai Skore (1+2+3+4+5)
pria dan karyawan wanita
c. Tersedianya kamar mandi/kaskus 1
pengunjung
d. Bersih dan tidak bau 2
e. Saluran pembuangan air limbah 2
dibuang ke septic tank
f. Rasio kamar mandi/kaskus dengan 2
tempat tidur (1:5) khusus perawatan
a. Adanya saluran SPAL 2
b. Berfungsi 2
c. Air kotor dari kamar mandi dan 2
ruangan2 pelayanan di alirkan ke spal
d. saluran air limbah tertutup 2
e. dan kedap air 2
a. Adanya tempat sampah ditiap2 ruang 2
pelayanan
b. Tempat sampah kedap air 2
c. Adanya pemisahan sampah infeksius 3
dan non infeksius
d. Pengosongan sampah (1 x 24 jam) 2
e. Penanganan sampah infeksius 1
menggunakan panas tinggi
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BONE
UPT PUSKESMAS TELLU SIATTINGE

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BONE
UPT PUSKESMAS TELLU SIATTINGE

4
d. Tempat bersih dan terpelihara 2
e. Disimpan dlm aturan sejenis & disusun di rak' 1 Pengelolah Rumah Maka
27. Penyimpanan a. Suhu dan waktu sesuai dengan jenis makanan 6
5
Makanan Jadi b. Cara penyimpanan tertutup 4
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BONE
UPT PUSKESMAS TELLU SIATTINGE

Pengelolah Rumah Makan Petugas Inspeksi

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BONE
UPT PUSKESMAS TELLU SIATTINGE

pengamatan kondis
35 Apakah pada kantin
a
b
c
36 Apakah ada jentik (
D Program UKS
37 Apakah ada program
di sekolah (extra kur
38 Apakah ada alat ban
kesehatan misalnya
39 Apakah kegiatan UK
Jika Ya, Kegiatan ap

Jika Tidak, Mengapa

40 Apakah ada kegiata
Jika Ya, Kegiatan ap

Jika Tidak, mengapa

41 Bagaimana cara me
kepada siswa di sek

42 Jika program UKS te

perubahan perilaku
43 Perubahan perilaku

Mengetahui,
Kepala Sekolah
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BONE
UPT PUSKESMAS TELLU SIATTINGE

pengamatan kondisi penyimpanan & penyajian makanan)

Apakah pada kantin tersebut tersedia
Tempat cuci tangan
Tempat kotak sampah
ada saluran air limbah dan tidak tergenang
Apakah ada jentik (bebas jentik)?
Program UKS
Apakah ada program pendidikan kesehatan yang dilaksanakan
di sekolah (extra kurikuler atau kurikuler)?
Apakah ada alat bantu di dalam pelaksanaan pendidikan
kesehatan misalnyal; poster dll?
Apakah kegiatan UKS berjalan dengan baik
Jika Ya, Kegiatan apa saja.............................

Jika Tidak, Mengapa.............................

Apakah ada kegiatan pembinaan lingkungan sekolah
Jika Ya, Kegiatan apa saja............................

Jika Tidak, mengapa.............................

Bagaimana cara meyebarluaskan informasi tentang PHBS

kepada siswa di sekolah?..................................

Jika program UKS telah berjalan dengan baik, apakah terjadi

perubahan perilaku pada murid?
Perubahan perilaku dalam bentuk apa saja........................

Mengetahui,
Kepala Sekolah Petugas Sanitasi
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BONE
UPT PUSKESMAS TELLU SIATTINGE

mudah dijangkau
J PENCAHAYAAN,SUH
1 Pencahayaan alam dan bua
untuk melakukan kegiatan
2 Suhu di setiap kios/los tidak

K TEMPAT CU
1 Tersedia tempat cuci tangan
jumlah yang cukup
2 Dilengkapi sabun, dijaga keb
yang mudah dijangkau
L TEMPAT
1 Tersedia tempat parkir untuk
roda empat dan tempat buat
2 Tempat pengangkut parkis u
dari kendaraan lain.
3 Jalur masuk dan keluar pasa
M PEDA
1 Pedangan dan atau karyawa
atau APD(celemek,sepatu bo
2 Ada kelompok atau asosiasi
3 Ada pelatihan dalam rangka
keamanan,dan kesehatan pa
pengelola pasar dalam 3 bul
4 Tidak merokok pada saat be
5 Tidak meludah sembarangan
6 Pedagangan daging,ikan da
selalu mencuci tangan deng
menjamah barang dagangan
7 Kuku pedangang pendek da
N PENGUNJU
1 Tersedia himbauan/slogam u
2 Pengunjung/pembeli berperi
(PHBS)
JUMLA
KET : a. >47 (>80%)
b. 38-46 (65%-79%)
c. <37 (<64%)
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BONE
UPT PUSKESMAS TELLU SIATTINGE

mudah dijangkau
PENCAHAYAAN,SUHU, DAN KELEMBABAN
Pencahayaan alam dan buatan cukup terang
untuk melakukan kegiatan
Suhu di setiap kios/los tidak panas & tidak pengap

TEMPAT CUCI TANGAN

Tersedia tempat cuci tangan dengan air mengalir dengan
jumlah yang cukup
Dilengkapi sabun, dijaga kebersihannya, dan terletak dilok
yang mudah dijangkau
TEMPAT PARKIR
Tersedia tempat parkir untuk kendaraan roda dua, roda tig
roda empat dan tempat buat barang dagangan
Tempat pengangkut parkis unggas hidup harus terpisah
dari kendaraan lain.
Jalur masuk dan keluar pasar terpisah dengan jelas
PEDAGANG
Pedangan dan atau karyawan menggunakan pakaian kerj
atau APD(celemek,sepatu boot, sarung tangan, tutup kepa
Ada kelompok atau asosiasi pedangan pasar
Ada pelatihan dalam rangka peningkatan kebersihan,
keamanan,dan kesehatan pasar bagi pedangang dan
pengelola pasar dalam 3 bulan terakhir
Tidak merokok pada saat berjualan
Tidak meludah sembarangan
Pedagangan daging,ikan dan unggas potong dan hidup
selalu mencuci tangan dengan air dan sabun setelah
menjamah barang dagangannya
Kuku pedangang pendek dan bersih
PENGUNJUNG/PEMBELI
Tersedia himbauan/slogam untuk masyarakat pengunung
Pengunjung/pembeli berperilaku hidup bersih dan sehat
(PHBS)
JUMLAH 59 59
: a. >47 (>80%) = BAIK
b. 38-46 (65%-79%) = CUKUP
c. <37 (<64%) = KURANG
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BONE
UPT PUSKESMAS TELLU SIATTINGE

5. Wastafel 6

1 2 3
IV Manajemen Dalam
Ketertiban dan
Kebersihan
(bobot=22)

1. Pengelolaan 10
PPBT

2. Penampilan 4
Petugas

3. Disiplin 4
Petugas

4. Ketertiban 4

V Ruang Tambahan 4
(bobot=4)

TOTAL BOBOT 100

SYARAT KRITERIA UTAM

1. Media Air: Parameter kimia, e-coliform,
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BONE
UPT PUSKESMAS TELLU SIATTINGE

a. Tersedianya wastafel 2
b. Berfungsi dengan baik 2
c. Tersedia pada pelayanan KIA. KB, 2
laboratorium, poli gigi, r. perawatan
d. Tersedia zat anti septik 2
e. Ada lap pengering 2
4 5 6

a. Adanya organisasi pokja PPBT 2

b. Adanya pedoman PPBT 2
c. Adanya penjabaran uraian tugas 1
pokja PPBT
d. Ada hasil penilaian PPBT setiap bulan 1
e. Ada arsip laporan PPBT dari data lise 1
tiap 3 bulan
f. Ada pembinaan PPBT dari dati II 2
g. Tersedianya alat-alat kebersihan 1
ketertiban puskesmas
a. Penampilan rapi dan bersih 2
b. Pakaian seragam 3
c. Mamakai atribut lengkap 3
d. Bersikap ramah 2
a. Adanya buku tamu 1
b. Adanya daftar hadir pagi dan sore 2
c. Ada Uraian tugas setiap petugas 4
d. Hadir dan pulang tepat waktu 3
a. Alur unit pelayanan teratur 2
b. Ada papan nama puskesmas 2
c. Ada papan nama ruang di lini masuk 2
d. Ada petugas piket 4
a. Adanya ruang rapat tersendiri 1
b. Adanya mushola 1
c. Adaruang untuk tempat kegiatan 1
olahraga

TOTAL NILAI SKORE (I+II+III+IV=V)

SYARAT KRITERIA UTAMA MINIMAL

mia, e-coliform,
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BONE
UPT PUSKESMAS TELLU SIATTINGE

fisik (tidak bau, tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna

2. Media Udara:
a. Pencahayaan, setiap ruang 100-200 lux,kecuali ruang
dapur 100 lux
b. Kelembaban, 40-60%
c. Kebisingan, tidak boleh lebih dari 50 dB
d. Kuman dipermukaan padat kurang 700 CR/m3
3. Media sarana dan bangunan adalah toilet bersih, tidak a
4. Media vektor dan binatang pembawa penyakit yatu tidak

Yang dikatakan memenuhi syarat adalah score >70% terma

Yang dikatakan tidak memenihi syarat adalah skore <70%
Yang dikatakan tidak memenihi syarat adalah skore <70%

Mengetahui Ka. Puskesmas

......................................................
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BONE
UPT PUSKESMAS TELLU SIATTINGE

asa, tidak berbau, tidak berwarna)

uang 100-200 lux,kecuali ruang lab,persalian,UGD = 300 lux

h lebih dari 50 dB
adat kurang 700 CR/m3
unan adalah toilet bersih, tidak ada genangan air, tidak bau
ng pembawa penyakit yatu tidak ada jentik nyamuk

syarat adalah score >70% termasuk kriteria utama minimal

enihi syarat adalah skore <70% termasuk kriteria utama minimal
enihi syarat adalah skore <70% tapi termasuk kriteria utama minimal

Petugas Sanitasi

...........................................
 INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH

Nama Sekolah :.....................................................................

Alamat (Desa,RT/RW/Lokasi) :.....................................................................
Pimpinan/Penanggung Jawab : ....................................................................
Jumlah Siswa : ....................................................................
No. Izin Usaha : ....................................................................
Puskesmas : ....................................................................

STANDAR BAKU MUTU HASIL PENGAMATAN IKL

NO VARIABEL Kadar Tetinggi
Satuan Keterangan Hasil Rekomendasi
Diperkenankan
1 2 3 4 5 6 7
I AIR
Standar Baku Mutu
1 Tersedia air bersih 15 ltr/org/hr
Kualitas Fisik
2 Warna 50 TCU
3 Kekeruhan 25 NTU
4 Bau Tdk Berbau
Kualitas Biologi
5 E.coli 0 Sampel
Kualitas Kimia
6 pH 6,5-8,5 mg/l
7 Fe 1 mg/l
8 Mn 0.5 mg/l
Persyaratan Kesehatan
9 Air bersih tersedia sepanjang waktu
II Udara
Standar Baku Mutu
Kualitas Fisik
10 Pencahayaan ruang kelas 200 - 300 lux
11 Pencahayaan ruang perpustakaan 200 - 300 lux
12 Pencahayaan ruang laboratorium 200 - 300 lux
13 Kelembaban 40 - 60 %
14 Laju ventilasi udara 0,05 -0,25 m3/mnt/org
15 Kebisingan 45
16 PM23 35 µg/m3 dlm 24 jam
Kualitas Biologi
17 Angka kuman <700 CFU/m3
Persyaratan Kesehatan
18 Sekolah bebas dari asap rokok
19 Lingkungan sekolah tidak banyak debu
20 Pencahayaan ruang kelas dpt untuk membaca
21 Udara dalam ruang kelas tidak pengap
22 Udara dalam ruang kelas tidak berbau
III Pangan
Standar Baku Mutu dan Persyaratan
Kesehatan Lingkungan menggunakan peraturan
 yang terkait Hygine Sanitasi Pangan Kantin
23 Untuk pangan menggunakan IKL kantin
STANDAR BAKU MUTU HASIL PENGAMATAN IKL
NO VARIABEL Kadar Tetinggi
Satuan Keterangan Hasil Rekomendasi
Diperkenankan
IV Sarana dan Bangunan
24 Jarak papan tulis dengan murid terdepan >2,5 meter
25 Jarak papan tulis dengan murid paling belakang <9 meter
26 Kepadatan kelas 0.75 m2/murid minimal
27 Lebar anak tangga 30 cm minimal
28 Tinggi anak tangga 20 cm minimal
29 Lebar tangga/luas tangga >150 cm
1:40 laki-laki
30 Jumlah sarana WC/urinoir minimal
1:25 perempuan
Persyaratan Kesehatan
31 Tdk ada genangan (halaman,sekolah,atap,talang)
32 Dinding kuat,tidak retak, tidak pecah
33 Dinding tidak berjamur
34 Dinding tidak dicat dengan kapur
35 Lantai kuat,kedap air,permukaan rata,tidak retak
tidak licin, mudah dibersihkan
36 Tangga harus dilengkapi dengan pegangan tangan
37 Tersedia tempat cuci tangan dengan air mengalir
dan sabun di setiap kelas
38 Kamar mandi bersih dan tidak berbau
39 Ventilasi dan penerangan kamar mandi cukup
40 Lantai kamar mandi kedap air,tidak licin,
tidak ada genangan air
41 Kamar mandi/WC tersedia air bersih dan sabun
42 Tersedia tempat sampah organik dan anorganik
disetiap ruangan
43 Tidak ada sampah yang berserakan
44 Tidak ada sampah membusuk/berbau di TPS
45 Air limbah mengalir dengan lancar
46 Tersedia penampungan air limbah yg tertutup
47 SPAL kedap air dan tertutup
48 Tersedia septik tank dlm kondisi baik (tdk pecah
tidak bocor)
49 Tersedia lokasi titik kumpul untuk evakuasi
50 Tidak tersedia penampungan air permanen
dikamar mandi/WC
V Vektor dan Binatang Pembawa Penyakit
51 Angka bebas jentik 100 %
52 Angka rata-rata populasi lalat +2 ekor
53 Anka rata-rata populasi kecoak +2 ekor
JUMLAH
Ket : Yang dikatakan memenuhi syarat kesehatan adalah skore>70% termasuk kriteria utama minimal
....................................2018
 Petugas Sanitasi

.............................................
 1
Nilai Nilai

Komponen Yang di nilia

Komponen Yang di nilia

R. Ka. Puskesmas R. Ka. Puskesmas

R.Rapat R.Rapat
4

R. Tata Usaha R. Tata Usaha

5

R. Pendaftaran R. Pendaftaran
6

R. Tunggu R. Tunggu
7

Poli KB Poli KB
8

Poli Gigi Poli Gigi

9

Poli Umum Poli Umum

10
Variabel Upaya Kesehatan Linkungan
Apotik Apotik atan Linkungan

11
Laboratorium Laboratorium

12
Gudang Gudang

13

Dapur Dapur
14

Toilet Toilet
15

R. Inap R. Inap
16