FORMAT CEK ULANG LAYANAN KLINIS

A. PENDAFTARAN SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai Max 90

1 Tersedia Loket pendaftaran Ada dan dimanfaatkan untuk loket √ Tidak ada Dokumen Loket Pendafataran
pendafataran

Tersedia petugas pendafataran Ada, tidak memahami alur pendaftaran

2
yang kompeten
Ada, memahami alur pendafataran √ dan SOP Pendafataran
Tidak ada

3 Tersedia SOP pendaftaran Ada, dan dilaksanakan √ Ada, dan tidak dilaksanakan Tidak ada Dokumen SOP pendaftaran, simulasi
pendafataran oleh verifikator

4 Tersedia bagan alur pendaftaran Ada, dan dilaksanakan √ Ada, dan tidak dilaksanakan Tidak ada Dokumentasi bagan alur pendaftaran

5
Tersedia media informasi tentang Ada √ Tidak ada Dokumentasi media informasi tentang
pendafataran ditempat pendaftaran pendaftaran

Tersedia SOP penyampaian

informasi, ketersediaaan informasi
lain (tarif, jenis pelayanan, rujukan, Ada, dan tidak dilaksanakan Dokumen SOP pendfataran, simulasi
6
ketersediaan tempat tidur untuk
Ada, dan dilaksanakan √ Tidak ada
salah satu SOP oleh verifikator
puskesmas perawatan/rawatinap
dan informasi yang dibutuhkan)

Tersedia informasi tentang

Tersedia MOU dengan Fasilitas
7 kerjasama dengan fasilitas rujukan Ada, dan dilaksanakan √ Ada, dan tidak dilaksanakan Tidak ada
rujukan
lain
8 Tersedia informsi tentang hak dan Ada dan dilaksanakan
kewajiban pasien/keluarga
Terdapat SOP koordinasi dan
komunikasi antara pendaftaran
9 dengan unit-unit penunjang terkait Ada dan dilaksanakan
(misal SOP rapat antar unit kerja,
SOP transfer pasien)
ADMEN INDIKATOR
PENYEDIA INFORMASI KESEHATAN 1. Profil tahunan kesehatan
Wil. Puskesmas
2. PWS - KIA
3. PWS GIZI 5KDN
4. PWS Imunisasi
5. Monitoring dan evaluasi pencapaian
kinerja TERPDU
6. Tenaga pengolah dan analisa
data Puskesmas
√ Ada, tidak dilaksanakan Tidak ada Dokumentasi media informasi
tentang hak dan kewajiban
Dokumentasi SOP koordinasi dan
√ Ada, tidak dilaksanakan Tidak ada komunikasi, SOP rapat antar unit
kerja, SOP transfer pasien
SKOR 0 SKOR 5 SKOR 10 HASIL
Tidak Ada Ada, tidak dipublikasikan Ada, dipublikasikan SKOR 5
Tidak Ada Ada, tidak dipublikasikan Ada, dipublikasikan SKOR 5
Tidak Ada Ada, tidak dipublikasikan Ada, dipublikasikan
SKOR 0
Tidak Ada Ada, tidak dipublikasikan Ada, dipublikasikan
SKOR 5
Tidak Ada Ada, tidak dipublikasikan Ada, dipublikasikan
SKOR 10
Tidak Ada Ada, tidak dipublikasikan Ada, dipublikasikan
SKOR 10

B. PENGOBATAN
1 Tersedia bagan alur pelayanan
2 Tersedia SOP pelayanan medis
3 Tersedia SOP Askep
4 Rujukan Balik
5 Tersedia buku PPK
SKOR 10
Ada dan dilaksanakan
Menggunakan PPk sebagai SOP
Ada dan dilaksanakan
Kasus rujuk balik terdata
Ada
FORMAT CEK LIST MANAJEMEN PENGOBATAN
SKOR 5 SKOR 0 Nilai Max 50
√ Tidak ada Dokumen alur pelayanan
pengobatan
Minimal 10 dokumen SOP,
√ Memiliki SOP tetapi bukan PPK Tidak ada simulasi salah satu SOP
pelayanan medis
Minimal 10 dokumen SOP,
√ Tidak ada simulasi salah satu SOP
Askep
√ Tidak ada Buku register kasus rujuk balik
√ Tidak ada Buku PPK
 FORMAT CEK LIST MANAJEMEN UPAYA PENANGANAN

C. UPAYA PENANGANAN SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai Max 120

KEGAWATDARURATAN

1 Tersedia SOP Menggunakan PPK sebagai SOP √ Memiliki SOP tetapi bukan PPK Tidak ada Dokumen SOP

2 Jam buka ruang UGD 24 Jam √ Jam kerja Puskesmas Sewaktu-waktu

Minimal 10 dokumen SOP,

3 Ruangan Ada dan dilaksanakan √ Tidak ada simulasi salah satu SOP
Askep

a) Gawat Darurat Ada, sesuai standar √ Ada, tidak sesuai standar Tidak ada Bukti dokumen foto

b) Ruangan Tindakan Ada, sesuai standar √ Ada, tidak sesuai standar Tidak ada Bukti dokumen foto

c) Pengelolan Limbah Ada, sesuai standar √ Ada, tidak sesuai standar Tidak ada Bukti dokumen foto

4 Jumlah dan kompetensi Kasus rujuk balik terdata √ Tidak ada Buku register kasus rujuk
tenaga balik

a) Dokter >1. mempunyai STR dan SIP √ 1. mempunyai STR dan SIP Ada, tidak memiliki sertifikat
serta sertifikasi GELS/ATLS serta sertifikasi GELS/ATLS serta sertifikasi GELS/ATLS

b) Perawat ≥3. mempunyai sertifikat PPGD √ 2. mempunyai sertifikat PPGD 2. tidak mempunyai sertifikat
dan SIP dan SIP PPGD dan SIP
5 Peralatan dan bahan habis pakai

a) Peralatan medis Ada emergency KIT, lengkap √ Ada emergency KIT, tidak lengkap Tidak ada Daftar inventaris barang

6 Obat-obatan :
 FORMAT CEK LIST MANAJEMEN UPAYA PENANGANAN

C. UPAYA PENANGANAN SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai Max 120

KEGAWATDARURATAN

LPLPO, Karti stock obat

a) obat emergency ada lengkap √ ada, tidak lengkap Tidak ada catatan harian penggunaan
obat

7 Proses

a) Rekam Medis Ada, diisi lengkap √ Ada, tidak diisi lengkap Tidak ada Samping rekam medis pasien

b) Jadwal jaga Ada, diisi lengkap √ Tidak ada Dokumen jadwal jaga

c) Evaluasi Program berkala dilakukan berkala tiap bulan √ dilakukan tidak tiap bulan tidak dilakukan Notulen Lokmin
 FORMAT CEK LIST MANAJEMEN UPAYA PENANGANAN

C. UPAYA PENANGANAN SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai Max 120

1. UPAYA PELAYANAN KEFARMASIAN, NILAI MAX 70

1. SOP

a) SOP pengelolaan obat Tersedia SOP lengkap √ Tersedia SOP tidak lengkap Tidak ada SOP Dokumen SOP Sesuai DO

b) pelayanan farmasi klinik Tersedia SOP lengkap √ Tersedia SOP tidak lengkap Tidak ada SOP Dokumen SOP Sesuai DO

2. Ruangan

a) kamar obat ada, sesuai persyaratan di DO √ ada, tidak sesuai persyaratan di DO Tidak ada bukti fisik berupa
dokumentasi foto

bukti fisik berupa

b) gudang obat ada, sesuai persyaratan di DO √ ada, tidak sesuai persyaratan di DO Tidak ada
dokumentasi foto

c) tenaga pengelola obat apoteker √ tenaga tekhnis kefarmasian lain-lain bukti SK

3. proses

d) evaluasi program berkalla dilakukan berkala tiap bulan √ dilakukan tidak tiap bulan tidak dilakukan notulen lokmin

4. indikator kinerja balik

LPLPO, Kartu stock obat,
a) ketersediaan obat ada, cakupan sesuai kebutuhan √ ada, tidak sesuai kebutuhan ada obat expired catatan harian penggunaan
obat.
 FORMAT CEK LIST MANAJEMEN UPAYA PELAYANAN PENUNJANG

D. PELAYANAN PENUNJANG SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai Max 280

1. Upaya Pelayanan Kefarmasian, nilai max 70

1 SOP :

a) SOP Pengelolaan Obat Tersedia SOP lengkap √ Tersedia SOP tidak lengkap Tidak ada SOP Dokumen SOP sesuai DO

b) Pelayanan Farmasi Klinik Tersedia SOP lengkap √ Tersedia SOP tidak lengkap Tidak ada SOP Dokumen SOP sesuai DO

2 Ruangan :

a) Kamar Obat Ada, sesuai persyaratan di DO √ Ada, tidak sesuai persyaratan di DO Tidak ada Bukti fisik berupa dokumentasi foto

b) Gudang Obat Ada, sesuai persyaratan di DO √ Ada, tidak sesuai persyaratan di DO Tidak ada Bukti fisik berupa dokumentasi foto

c) Tenaga Pengelola Obat Apoteker Tenaga Teknis Kefamasian √ lain-lain Bukti SK

3 Proses :

a) Evaluasi Program Berkala Dilakukan berkala tiap bulan √ Dilakukan tidak tiap bulan Tidak dilakukan Notulen Lokmin

4 Indikator Kinerja :
● LPLPO
a) Ketersediaan Obat Ada, cakupan sesuai kebutuhan √ Ada, tidak sesuai kebutuhan Ada obat expired ● Kartu Stok Obat
● Catatan Harian Penggunaan Obat
 FORMAT CEK LIST MANAJEMEN UPAYA PELAYANAN PENUNJANG

D. PELAYANAN PENUNJANG SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai Max 280

2. Upaya Laboratorium, nilai max 110

ada, sesuai dengan jumlah jenis ada, tidak sesuai dengan jumlah jenis
1 SOP
pelayanan/kegiatan
√ pelayanan/kegiatan
Tidak ada Dokumen SOP

2 Ruangan :

a) Kondisi dan luasnya ada, sesuai standar ada, tidak sesuai standar √ tidak ada ruangan khusus Bukti fisik berupa dokumentasi foto

b) pengelolaan limbah ada, memenuhi standar √ ada, tidak memenuhi standar Tidak ada Bukti fisik berupa dokumentasi foto

c) Tersedianya air mengalir ada √ tidak ada Bukti fisik berupa dokumentasi foto

tidak tersedia tenaga analis

3 tenaga tersedia tenaga analis kesehatan √
kesehatan
4 peralatan pemeriksaan hematologi urin, feaces dan kimia klinik

a) jumlah dan kondisi lengkap, < 2 jenis rusak √ tidak lengkap dan atau > 4 jenis rusak
tidak lengkap dan atau > 6 jenis daftar inventaris barang
rusak

b) alat pelindung diri ada, dipakai √ ada, tidak dipakai tidak ada

ada, sesuai dengan jenis pelayanan ada, sesuai dengan jenis pelayanan
5 ketersediaan reagen √ tidak ada
yang diberikan yang diberikan

6 Proses

a) evaluasi program berkala dilakukan berkala tiap bulan √ dilakukan tidak tiap bulan tidak dilakukan notulrn lokmin

b) pencatatan dan pelaporan ada, kontinyu √ ada, tidak kontinyu tidak ada buku register laboratorium

jenis pemeriksaan
7 dilakukan lengkap √ dilakukan tidak lengkap tidak ada buku register laboratorium
laboratoriumyang dilakukan
 D. PELAYANAN PENUNJANG SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai Max 280

PELAYANAN KESEHATAN PERSEORANGAN

Pelaksanaan pelayanan klinik medis Mengacu tetapi tidak diterjemahkan Mengacu dan diterjemahkan
1 Tidak mengacu Permenkes 5/2014
diselenggarakan sesuai Permenkes 5/2014 dalam SOP dalam SOP

Jumlah kunjungan rawat jalan non

2 > 15% 10-15% < 10%
spesialistik yang dirujuk

Angka kontak komunikasi peserta BPJS ke

3 < 50% per 100 anggota 50 - 100 per 1000 anggota 100 - 150 per 1000 anggota
Puskesmas dihitung dari :
Kunjungan sakit

kunjungan prolanis

home visit

kunjungan kegiatan ibu hamil

konsultasi melalui telepon

kunjungan di bidan dsa

Rasio peserta BPJS Prolanis berkunjung ke

Puskesmas saat program prolanis dan

4 < 25% 25-49% 50%
diperiksa terutama untuk Puskesmas perkotaan
dan pedesaan

Angka perpindahan peserta BPJS ke

5 > 5% < 5%
Faskes lain

6 Presentase Kepuasan Pasien > 50% 50-79% ≥ 80%

7 Angka kematian di Unit Gawat Darurat > 5% 3-5% < 3%

 FORMAT CEK LIST PELAYANAN UKM ESENSIAL PROMOSI KESEHATAN

C. UPAYA PENANGANAN SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai Max 50

KEGAWATDARURATAN
Tersedia SOP Alur pelayanan promosi dokumen alur pelayanan
1
kesehatan
ada dan dilaksanakan √ Tidak ada
promkes
ada sesuai dengan kompetensi
2 tersedia petugas yang kompeten
yang dimiliki
√ Tidak ada uraian tugas petugas

dokumen SOP konseling,

3 tersedia SOP Konseling Ada dan dilaksanakan √ Tidak ada simulasi konseling oleh
verifikator

pelaksanaan konseling interpersonal

dokumen pencatatan dan
4 pada pasien disetiap kegiatan yang terlaksana dan tercatat √ terlaksana dan tidak tercatat Tidak ada
pelaporan
ada di puskesmas

pelaksanaan promosi kesehatan

sesuai dengan standar pelayanan
minimal bidangh kesehatan kab/kota √ terlaksana dan tidak tercatat Tidak ada
yang berlaku - promosi kesehatan dokumen pencatatan dan
5 disekolah -promosi kesehatan didalam Ada, sesuai standar pelaporan
gedung puskesmas dan pustu,-
pemberdayaan masyarakat
 INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

INDIKATOR SKOR 0 SKOR 5 SKOR 10 HASIL
ESENSIAL

1. Jumlah keluarga dengan masalah kesehatanyang

mendapat kunjungan rumah oleh tenaga Puskesmas
PROMOSI KESEHATAN (minimal D3) dilakukan pengkajian, perencanaan, < 30% Target 30-79% Target ≥ 80% Target SKOR 0
pelaksanaan dan evaluasi (ada dokumen nursing
proses)

2. Puskesmas sebagai model institusi kesehatan

yang berPHBS

- Puskesmas bebas asap rokok

- Lingkungan bersih
< 3 Program 3-5 Program 6 Program SKOR 10
- Bebas jentik
- Jamban sehat

- Persalinan ditolong oleh nakes

- Penimbangan Balita

3. jumlah SD dan SMP yang dilakukan promosi

< 50 % 50-80 % > 80 % SKOR 5
kesehatan jiwa minimal satu kali dalam setahun

4. jumlah promosi kesehatan jiwa pada masyarakat

< 3 Kali 3-5 Kali 5 Kali SKOR 10
dalam 1tahun

5. jumlah SD dan SMP yang dilakukan promosi

kesehatan Reproduksi minimal satu kali dalam < 50 % 50-80 % > 80 % SKOR 10
setahun

6. jumlah SD dan SMP yang dilakukan promosi

< 50 % 50-80 % > 80 % SKOR 10
kesehatan PHBS minimal satu kali dalam setahun

7. jumlah SD dan SMP yang dilakukan promosi

kesehatan penyakit yang berpotensi wabah yang < 50 % 50-80 % > 80 % SKOR 5
dapat dicegah minimal satu kali dalam setahun

8. jumlah SD dan SMP yang dilakukan promosi

kesehatan penyakit menular HIV AIDS, TB, Malaria, < 50 % 50-80 % > 80 % SKOR 5
DBD dan Napza minimal satu kali dalam setahun
9. Jumlah promosi kesehatan pada kelompok
masyarakat peduli kesehatan yang aktif (Jumantik, < 3 Kali 3-5 Kali 5 Kali SKOR 10
Kader, Posyandu, SBH dan TOGA)
 FORMAT CEK LIST PELAYANAN UKM ESENSIAL
KESEHATAN LINGKUGAN

PELAYANAN KESEHATAN KIA DAN KB SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai Max 90

Tersedia SOP alur pelayanan klinis Dokumen alur pelayanan Sanitasi

1
sanitasi lingkungan
Ada dan dilaksanakan √ Tidak ada
Lingkungan

Ada, Sesuai dengan kompetensi

2 Tersedia Petugas yang kompeten
yang dimiliki
√ Tidak ada Uraian tugas petugas

3 klinik sanitasi lingkungan Ada dan Aktif √ Ada tetapi tidak aktif Tidak ada

Ada, Sesuai denganjumlah/jenis Ada, tidak Sesuai dengan jumlah/jenis SOP Kesling, Simulasi salah satu
4 SOP Kesling
pelayanan yang diberikan
√ pelayanan yang diberikan
Tidak ada SOP
pelayanan kesling oleh verifikator
 INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS

INDIKATOR SKOR 0 SKOR 5 SKOR 10 HASIL

1 KESEHATAN LINGKUNGAN Sarana air bersih/minum yang memenuhi syarat < 70% 70 - 80% ≥ 80% SKOR 10

sarana Sanitasi dasar (jamban sehat) < 70% 71 - 80% ≥ 80% SKOR 5

Cakupan Rumah sehat < 70% 72 - 80% ≥ 80% SKOR 5

cakupan pengawasan limbah (fasilitas rawat jalan) < 70% 73 - 80% ≥ 80% SKOR 10
 FORMAT CEK LIST PELAYANAN UKM ESENSIAL
PELAYANAN PERBAIKAN GIZI

PELAYANAN PERBAIKAN GIZI SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai Max 70

1 Tersedia SOP alur pelayanan Gizi Ada dan dilaksanakan √ Tidak ada Dokumen alur pelayanan klinik Gizi

Ada, sesuai dengan kompetensi

2 Tersedia petugas yang kompeten
yang dimiliki
√ Tidak ada Uraian Tugas Petugas

3 SOP Gizi dan Laktasi 6-8 SOP 3-5 SOP < 3 SOP Dokumen SOP Gizi & Laktasi lengkap
(8 SOP), Simulasi salah satu
pelayanan gizi atau laktasi oleh
verifikator

Ada Sarana Pengelolaan makanan

Ada, dan dimanfaatkan untuk
4 (dapur, Pantry, dll) untuk puskesmas
pengelolaan gizi makanan √ Tidak ada Bukti dokumentasi
rawat Inap

5 PeralatanKlinik Gizi, Klinik Laktasi 80-100 %, ada dan berfungsi 40-79%, Ada tetapi sebagian berfungsi < 40% ada dan berfungsi Kartu inventaris barang

6 Proses :

a) Rencana kegiatan Ada, Bukti dokumen √ Tidak Ada Rencana tahunan kegiatan gizi

Ada, dokumen tiap bulan, ditindak Ada dokumen, tidak ditindak

b) Evaluasi Program Berkala
lanjuti
√ lajuti
Laporan hasil evaluasi berkala

c) Pencatat dan pelaporan ada √ Tidak Ada Form RR Gizi

 INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS

INDIKATOR SKOR 0 SKOR 5 SKOR 10 HASIL

Pemetaan keluarga Sadar Gizi (Kadarzi) dengan

2 UPAYA GIZI MASYARAKAT
Kriteria:

- Timbang balita
Peta Kadarzi memenuhi
- Konsumsi garam beryodium Tidak ada pemetaan Peta Kadarzi < 4 Kriteria
semua kriteria

- ASI ekslusif

- Konsumsi garam berimbang

Presentasi balita 6 - 59 bulan mendapat kapsul Vit.

Cakupan < 70% Cakupan 70 - 82% Cakupan ≥ 83% SKOR 10
A dosis tinggi

Presentase bayi 0 - 6 Bulan mendapat ASI ekslusif Cakupan < 60% Cakupan 60 - 74% Cakupan ≥ 75% SKOR 10

Cakupan rumah tangga mengkonsumsi garam

Cakupan < 70% Cakupan 70 - 84% Cakupan ≥ 85% SKOR 10
beryodium

presentase balita gizi burukmendapat perawatan Cakupan < 90% Cakupan 90 - 99% Cakupan ≥ 100% SKOR 10

Presentase balita ditimbang badannya D/S Cakupan < 70% Cakupan 70 - 80% Cakupan ≥ 80% SKOR 10

PELAYANAN KESEHATAN KIA DAN KB
1 SOP Poli KIA dan Poli KB
a) SOP Alur Pelayanan Poli KIA
dan KB Reproduksi
b) SOP Poli KIA-KB dan Reproduksi
c) SOP Kesehatan Reproduksi
2 Tersedia petugas yang kompeten
Proses :
a) Rencana kegiatan KIA-KB
b) Pemetaan sasaran KIA-KB
3 c) Pencatatan pelaporan KIA-KB
d) Evaluasi program KIA-KB berkala
e) Tersedia buku pedoman
pelayanan KIA dan KB
SKOR 10
Ada dan dilaksanakan
Tersedia >5 SOP KIA-KB
diberikan
Tersedia >5 SOP Kesehatan
Reproduksi
Ada, sesuai dengan kompetensi
yang dimiliki
Dilaksanakan, bukti dokumen
lengkap
Dilaksanakan, bukti dokumen
lengkap
Ada, bukti dokumen lengkap
Dilaksanakan berkala, bukti
dokumen lengkap tiap bulan
10-15
FORMAT CEK LIST PELAYANAN UKM ESENSIAL
PELAYANAN KESEHATAN KIA DAN KB
SKOR 5 SKOR 0 Nilai Max 90
√ Ada tetapi tidak dilaksanakan Tidak ada Dokumen alur pelayanan
Poli KIA dan KB
Dokumen SOP Poli KIA-KB,
√ Tersedia 3-4 SOP KIA-KB Hanya ada <4 SOP KIA-KB Simulasi salah satu SOP pelayanan
KIA-KB oleh Verifikator
√ Tersedia 3-4 SOP KIA-KB Hanya ada <4 SOP Dokumen SOP Kesehatan
Kesehatan Reproduksi Reproduksi
√ Tidak ada Uraian tugas petugas
Dokumen RUK dan RPK,
√ Dilaksanakan, bukti dokumen Tidak ada POA bulanan, notulen lokmin,
tidak lengkap jadwal lokmin
√ Dilaksanakan, bukti dokumen Tidak ada Data sasara, Kantung risti,
tidak lengkap Peta wilayah
Buku register, laporan bulanan,
√ Ada, bukti dokumen tidak lengkap Tidak ada Kohor Ibu, Kohort Bayi, Kohort Anak
Balita, Buku Rujukan, Kantong
Persalinan
√ Dilaksanakan, bukti dokumen tidak Tidak ada Notulen lokmin
lengkap atau tidak tiap bulan
Dokumen buku pedoman pelayanan
5-9 <5
KIA dan KB
 INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

INDIKATOR SKOR 0 SKOR 5 SKOR 10 HASIL
ESENSIAL
KESEHATAN IBU DAN ANAK DAN KB 7. Cakupan K1 < 75% 75-90% 90% SKOR 10

8. Cakupan K4 < 65% 65-80% 80% SKOR 10

9. Cakupan pertolongan persalinan oleh SKOR 10

< 75% 75-90% 80%
nakes (Pn) SKOR 10
10. Cakupan pelayanan ibu nifas (KF 3) < 75% 75-90% 90% SKOR 10

11. Cakupan kunjungan neonatal (KN 1) < 70% 70-89% 89% SKOR 10

12. Cakupan pelayanan neonatal (KN Lengkap) < 70% 70-86% 86% SKOR 10

13. Cakupan pemberian tablet Fe minimal 90

< 65% 65-80% ≥ 80% SKOR 10
tablet selama kehamilan

14. Cakupan Skrining status imunisasi ibu hamil < 65% 65-80% ≥ 80% SKOR 10

15. Komplikasi kegawatdaruratan kebidanan

< 75% 75-80% > 80%
yang ditangani (untuk PONED)

16. Cakupan neonatal dengan komplikasi yang

< 50% 50-75% ≥ 75%
ditangani (untuk PONED)

17. Cakupan kunjungan bayi < 70% 70-87% ≥ 87% SKOR 5

18. Cakupan pelayanan anak balita sakit dengan

< 80% 80-87% ≥ 87%
MTBS
19. Skrining kesehatan pada siswa SD yang
< 70% 70-80% > 80% SKOR 10
meliputi :

−keadaan kesehatan umum (higiene perorangan,

gangguan kesehatan pada mata, telinga, kulit dll)

−penilaian status gizi

−gigi dan mulut (karies)

−pemeriksaan indera

−gangguan mental

−pubertas
20 cakupan peserta Keluarga Berencana aktif < 65% 65-70% > 70% SKOR 10
 FORMAT CEK LIST PELAYANAN UKM ESENSIAL
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PENGEMBANGAN, UPAYA INOVASI DAN PENGHARGAAN

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PENGEMBANGAN SKORING, apabila melaksanakan

SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
Melaksanakan ada Melaksanakan, tidak ada Tidak Melaksanakan
JENIS UKM PENGEMBANGAN JENIS KEGIATAN
SOP, ada hasil laporan SOP, ada hasil laporan
dan dokumentasi dan dokumentasi
1 UKS A. Pemeriksaan kesehatan berkala pada peserta
didik √
B. Penjaringan kesehatan pada anak sekolah
2 KESEHATAN JIWA DAN NAPZA A. Deteksi dini gangguan mental, emosional dan
perilaku
√
B. Konseling gangguan penggunaan NAPZA √
C. Program wajib lapor pecandu narkotika √
3 KESEHATAN INDERA A. Deteksi dini di sekolah terintegrasi UKS
√
B. Deteksi dini di posbindu terintegrasi PTM
4 KESEHATAN TRADISIONAL A. Pembinaan dan pemantauan Kestrad
B. Orientasi kesehatan tradisional
√
5 KES GIMUL Penyuluhan dan pemantauan kesehatan GIMUL √
6 PERKESMAS

UPAYA INOVASI PUSKESMAS

UPAYA INOVASI SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0

Melaksanakan Melaksanakan tidak atas
Upaya inovasi merupakan upaya yang dilaksanakan Puskesmas yang sifatnya penemuan baru berdasarkan analisis analisis kebutuhan, tidak Tidak Melaksanakan
atas inisiatif mandiri Puskesmas dari luar upaya yang sifatnya ruitn maupun mandatorin, kebutuhan, ada SOP, ada SOP, ada hasil
dilaksanakan berdasarkan analisis kebutuhan ada hasil laporan dan laporan dan dokumentasi
dokumentasi
JENIS KEGIATAN

3
4 dst

PENGHARGAAN SKOR 10 : SKOR 10 :

−Penghargaan −Penghargaan tingkat

internasional/nasional provinsi

PELAYANAN PENGENDALIAN
PENYAKIT MENULAR
1 Tersedia SOP alur pelayanan
2 Tersedia SOP pelayanan
3 Tersedia petugas yang kompeten
4 Peralatan
5 Proses :
a) Manajemen Cold Chain
b) Evaluasi Program Berkala
6 Puskesmas mempunyai sarana
rehidrasi oral aktif
PELAYANAN PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR
SKOR 10
Ada dan dilaksanakan
Ada, jumlah dan jenis SOP
dengan pelayanan yang
diberikan
Ada, sesuai dengan kompetensi
yang dimiliki
Ada, lengkap sesuai standar
1 bulan terakhir sesuai standar
Dilakukan berkala tiap bulan
Selalu ada petugas, peralatan
lengkap dan melaksanakan
tata laksana
FORMAT CEK LIST PELAYANAN UKM ESENSIAL
SKOR 5 SKOR 0 Nilai Max 70
√ Tidak ada Dokumen alur pelayanan
pengendalian penyakit menular
Ada, jumlah dan jenis SOP Dokumen SOP, Simulasi salah satu
√ tidak sesuai dengan pelayanan Tidak ada SOP pelayanan pengendalian
yang diberikan penyakit menular oleh verifikator
√ Tidak ada Uraian tugas petugas
√ Ada, tidak lengkap Tidak ada Daftar inventaris barang
√ 1 bulan terakhir, tidak sesuai Grafik suhu Cold Chain
suhu stndar
√ Dilakukan tidak tiap bulan Tidak dilakukan Notulen Lokmin
Tidak ada petugas,
√ Tidak ada petugas, tidak ada peralatan dan tidak Form 2.1 Rekapitulasi Penderita
tidak ada peralatan tata laksana melaksanakan tata laksana Diare menurut golongan umur
 INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS

INDIKATOR SKOR 0 SKOR 5 SKOR 10 HASIL

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN Cakupan Desa/Kelurahan Universal Child

3 PENYAKIT MASIH HARUS DIPERBAIKI Imunization (UCI) < 80% 80 - 84% >= 85% SKOR 10

(BELUM ADA INDIKATOR PTM)

Imunisasi lengkap pada bayi usia < 1 tahun

(BCG 1 kali, DPT - HB 3 kali, Polio 4 kali, < 75% 75 - 84% >= 85% SKOR 10

Campak 1 kali

HB 0-7 hari < 70% 70 - 89% ≥ 90% SKOR 10

Cakupan pemeriksaan balita terduga

< 75% 75 - 79% ≥ 80% SKOR 10
pneumonia

Jumlah pasien TB (semua tipe) yang ditemukan

0% 2 - 5% > 5% SKOR 10
cacat dan dilaporkan ke Puskesmas

Presentase pasien TB yang menyelesaikan

< 80% 80 - 94% ≥ 95% SKOR 5
pengobatan
Cakupan Desa/Kelurahan uang melaksanakan
< 3% 3 - 9% ≥ 10% SKOR 10
kegiatan Posbindu PTM

Presentase penduduk usia ≥ 15 tahun yang

mendapatkan pelayanan pemeriksaan < 2% 2 - 4% ≥ 5% SKOR 10

tekanan darah

Presentase penduduk usia ≥ 15 tahun yang

< 3% 3 - 9% ≥ 10% SKOR 10
mendapatkan pelayanan pemeriksaan obesitas

Presentase penduduk usia ≥ 15 tahun yang

mendapatkan pelayanan pemeriksaan < 3% 3 - 9% ≥ 10% SKOR 10

gula darah

Presentase jumlah perempuan usia 30-50 tahun

< 3% 3 - 9% ≥ 10% SKOR 10
yang dideteksi dini kanker serviks dan payudara

Presentase kasus hipertensi yang mendapatkan

< 3% 3 - 9% ≥ 10% SKOR 10
pelayanan pengobatan

Presentase kasus diabetes melitus yang

< 3% 3 - 9% ≥ 10% SKOR 10
mendapatkan pelayanan pengobatan
B. PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS

SKALA
No Jenis Variabel NILAI HASIL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. Manajemen Umum Puskesmas
1 Mempunyai Rencana Lima Tahunan Tidak punya Punya 10
Ada RUK, disusun berdasarkan Rencana Lima Ya, sebagian ada
Ya, beberapa ada Ya, seluruhnya ada
2 Tahunan, dan melalui analisis situasi dan perumusan Tidak menyusun
analisa dan perumusan
analisa dan
analisa dan perumusan
10
masalah perumusan
Menyusun RPK secara terinci dan lengkap Ya, terinci sebagian Ya, terinci sebagian
3 Tidak menyusun
kecil kecil
Ya, terinci semuanya 8
4 Melaksanakan mini lokakarya Tidak melaksanakan < 5 kali / tahun 5 - 8 kali / tahun 9 - 12 kali / tahun 10
5 Melaksanakan mini lokakarya tribulanan Tidak melaksanakan < 2 kali / tahun 2 - 3 kali / tahun 4 kali / tahun 8
Membuat dan Membuat, mengirimkan
Membuat Penilaian Kinerja di tahun sebelumnya,
Membuat tetapi tidak mengirimkan tetapi dan mendapat feedback
6 mengirimkan ke Dinas Kesehatan Kab/Kota, dan Tidak membuat
mengirimkan tidak mendapatkan dari dinas kesehatan
8
mendapatkan feedback dari Dinas Kesehatan Kab/Kota
feedback kab/kota

B. Manajemen Sumberdaya

7 Dilakukan inventarisasi peralatan di Puskesmas Tidak dilakukan Dilakukan 10

8 Ada daftar inventaris sarana di Puskesmas Tidak ada Ada 10
Mencatat penerimaan dan pengeluaran obat di setiap Ya, sebagian besar
9
unit pelayanan
Tidak dilakukan Ya, beberapa unit
unit
Ya, diseluruh unit 10
10 Ada struktur organisasi Tidak ada Ada 10
Ada pembagian tugas dan tanggungjawab tenaga
11
Puskesmas
Tidak ada Ada 10
12 Dilakukan evaluasi kinerja tenaga puskesmas Tidak dilaksanakan Dilaksanakan 10
C. Manajemen Keuangan dan BMN / BMD 10
Membuat catatan bulanan uang masuk-keluar dalam
13 Tidak ada Ya tidak tentu Ya setiap tiga bulan Ya setiap bulan 10
buku KAS
Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan
14 Tidak dilaksanakan Ya tidak tentu Ya setiap tiga bulan Ya setiap bulan 10
secara berkala
E. Manajemen Data dan Informasi
16 Ditetapkan tim Sistem Informasi Puskesmas Tidak ditetapkan Ditetapkan 0
F. Manajemen Proigram
Perencanaan program disusun berdasarkan Rencana Ya, sebagian ada
Ya, beberapa ada Ya, sebagian ada analisa
17 Lima Tahunan, RUK, RPK, dan melalui analisis situasi analisa dan 10
analisa dan perumusan dan perumusan
dan perumusan masalah perumusan

G. Manajemen Mutu
 SKALA
No Jenis Variabel NILAI HASIL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Drop out pelayanan ANC (K1-K4) > 20% 11-20 % < 10% 7

2 Persalinan oleh Tenaga Kesehatan \ < 70% 70-79 % > 80 % 8

3 Error rate pemeriksaan BTA <4% 1-1.9 % >5% 5

4 Penanganan Komplikasi Obstetri/risiko tinggi <4% 4-4,9% >5% 8

5 Error rate pemeriksaan BTA <4% 1-1.9 % >5% 8

6 Error rate pemeriksaan darah malaria > 10 % 6-10% <5% 10

7 Kepatuhan terhadap standar ANC < 50 % 51-80% 81-100% 8

8 Kepatuhan terhadap standar pemeriksaan TB Paru < 50 % 51-80% 81-100% 10

Tingkat kepuasan pasien terhadap pelayanan

9 < 50 % 51-80% 81-100% 10
Puskesmas

10 Tersedianya SOP / Protap Pelayanan Puskesmas < 50 % 51-80% 81-100% 10

11 Tim mutu puskesmas < 50 % 51-80% 81-100% 8

dst

Keterangan
Matriks tersebut di atas merupakan contoh jenis variabel penilaian manajemen Puskesmas. Penentuan variabel penilaian dan standar nilai pada setiap skala mengikuti
1
NSPK program yang berlaku dan atau hasil koordinasi dengan dinas kesehatan kabupaten/kota.
2 Matriks
Standartersebut dapat
nilai pada dikembangkan
setiap sesuai kebutuhan
skala pada manajemen dan kebijakan
mutu sesuai daerah,
standar mutu dengan
yang tidak oleh
ditetapkan mengurangi
programvariabel kolom
dana atau yang
hasil ada
koordinasi dengan dinas kesehatan
3 kabupaten/kota
4 Point (G). Manajemen Mutu, diisi dengan indikator prioritas Pusesmas yang tercantum dalam Rencana Lima Tahunan Puskesmas
5 Cara perhitungan :
Mengisi pada kolom (6) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas. Hasil akhir adalah rata-rata dari penjumlahan seluruh variabel penilaian. Hasil akhir
dikelompokkan menjadi (1). Baik, dengan nilai rata-rata ≥ 8,5 ; (2). Sedang, dengan nilai rata-rata 5,5-8,4 ; dan (3). Kurang dengan nilai rata-rata < 5,5.