FORMULIR INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN PENAMPUNGAN AIR HUJAN

DESA..................................
Tanggal Kunjungan...............

KUALITAS FISIK AIR DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO

Lubang
NAMA KK (Jumlah Tidak ada pemeriksaan Bangunan Pipa peluap tidak Bak penam
Talang Air Ada Kran
NO Jiwa dalam 1 NIK Keruh Berbau Berasa Berwarna Atap Kotor Kotor
saringan pada tidak tertutup tidak kedap ditutup dengan
bocor dikuras lebi
rumah) lubang pengisian rapat air/retak kain kasa 1bulan/1k
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
 20

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Tanabatue

Mansyur, SKM
Nip. 19660417 198803 1 014
ak penampung Bak Tidak
kuras lebih dari penampung dilakukan
1bulan/1kali berlumut desinfeksi
Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Tanabatu,
Pelapor
Petugas Sanitasi

Nurmini
 FORMULIR INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SUMUR GALI
DESA..................................
Tanggal Kunjungan...............

KUALITAS FISIK AIR DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO

Sumur gali tidak Sumur gali tidak Lantai disekeliling Tidak ada saluran tali&ember diletakkan pada
NAMA KK (Jumlah mempunyai cincin kedap memiliki bibir sumur gali tidak pembuangan air lantai sumur sehingga ada
NO Jiwa dalam 1 NIK Keruh Berbau Berasa Berwarna air minimal 3 m dari sumur ±80cm dan kedap air dan lebar yg baik kemungkinan mencemari air
rumah) permukaan tanah tidak retak ≤1m sumur

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
 19
20

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Tanabatue

Mansyur, SKM
Nip. 19660417 198803 1 014
Ada sumber pencemaran tdk dilengkapi
(resapan septic tank,kotoran pagar pelindung
hewan,sampah,limbah) dgn
jarak ≤10m

Ya Tidak Ya Tidak
Pelapor
Petugas Sanitasi

Nurmini
 FORMULIR INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN PERPIPAAN
DESA..................................
Tanggal Kunjungan...............
KUALITAS FISIK AIR DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO
Ada titik kebocoran reservoir/bak penampungan air tdk ada endapan/lumut terjadi bencana seperti
NAMA KK (Jumlah pada sistem pipa memenuhi syarat (tdk tertutup,ada pada reservoir/bak gempa/banjir/stelah
NO Jiwa dalam 1 NIK Keruh Berbau Berasa Berwarna distribusi kebocoran/retak) penampung penanaman pipa
rumah)

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Mengetahui Pelapor
Kepala UPTD Puskesmas Tanabatue

Mansyur, SKM Nurmini

Nip. 19660417 198803 1 014
 FORMULIR INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SUMUR POMPA TANGAN
DESA..................................
Tanggal Kunjungan...............

KUALITAS FISIK AIR DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO

Lantai disekeliling Tidak ada saluran Sumur pompa tangan Ditemukan dudukan pompa ada sumber pencemaran
sumur pompa tangan pembuangan air tidak mempunyai pagar tangan yang berbatasan dengan (resapan septic
NAMA KK (Jumlah
tidak kedap air dan yang baik dan atau rusak lantai kurang rapat/lepas sehingga tank,koteran hewan
NO Jiwa dalam 1 NIK Keruh Berbau Berasa Berwarna lebar minimal 1m memungkinkan ada rembesan air ,sampah,limbah)dengan
rumah) ke dalam sumur jarak ≤10m

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Mengetahui Pelapor
Kepala UPTD Puskesmas Tanabatue

Mansyur, SKM Nurmini

Nip. 19660417 198803 1 014
 FORMULIR INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SUMUR BOR DENGAN POMPA
DESA..................................
Tanggal Kunjungan...............

KUALITAS FISIK AIR DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO

Sumber pencemaran Sumur bor tdk Reservoir/bak penampungan Ada kebocoran reservoir/bak
NAMA KK (Jumlah (resapan septic tertutup dan tdk tdk tertutup dan tdk diplester pda pipa distribusi penampungan dikuras
NO Jiwa dalam 1 NIK Keruh Berbau Berasa Berwarna tank,kotoran diplester (kedap air) (ada potensi terjadinya ≥3bln/1kali
rumah) hewan,sampah,limbah) pencemaran)
dgn radius ≤10m
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Tanabatue

Mansyur, SKM
Nip. 19660417 198803 1 014
reservoir tdk ada
karatan/ pemberian
berlumut desinfektan air
minum secara
berkala pada bak
Ya Tidak penampungan
Ya Tidak
Pelapor
Petugas Sanitasi

Nurmini
 FORMULIR INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN PERPIPAAN NON PDAM
DESA..................................
Tanggal Kunjungan...............
KUALITAS FISIK AIR DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO
Sumber air yg tdk ada pengolahan ada kebocoran pada sistem reservoir tdk terjadi bencana sprti
NAMA KK (Jumlah didistribusikan tdk (filtrasi&/disinfeksi) distribusi sehingga beresiko terlindung dri gempa stelah
NO Jiwa dalam 1 NIK Keruh Berbau Berasa Berwarna terlindung dari sbelum air menimbulkan pencemaran pencemaran penanaman pipa
rumah) pencemaran didistribusikan

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Mengetahui Pelapor
Kepala UPTD Puskesmas Tanabatue
Mansyur, SKM Nurmini
Nip. 19660417 198803 1 014
 FORMULIR INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN PERLINDUNGAN MATA AIR
DESA..................................
Tanggal Kunjungan...............
KUALITAS FISIK AIR DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO
bangunan ada kerusakan pda pipa peluapan tdk ada ada sumber pencemaran
NAMA KK (Jumlah pelindung mata air dinding bangunan dipasang, tdk dipasang pagar/pelidung (resapan septic tank,kotoran
NO Jiwa dalam 1 NIK Keruh Berbau Berasa Berwarna tertutup pelindung mata air vektor/binatang disekeliling hewan,sampah,limbah ≤10m
rumah) mata air

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Mengetahui Pelapor
Kepala UPTD Puskesmas Tanabatue
Mansyur, SKM Nurmini
Nip. 19660417 198803 1 014