PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANGSONGAN
Jl. Raya Bangsongan No 2 Kayen Kidul 64185
Telp (0354) 3881502 Email: pkm.bangsongan@gmail.com

DAFTAR PERTANYAAN INSPEKSI KESEHATAN

LINGKUNGAN PENDERITA FLU BURUNG

I PERSIAPAN
1. Mempelajari hasil wawancara / konseling di puskesmas
2. Formulir kunjungan lapangan
3. Menyiapkan lampu senter
4. Bahan penyuluhan
5. Bahan pendukung lainnya
II OBSERVASI LAPANGAN
1. Apakah ventilasi rumah dilengkapi kawat kasa?
a. Ya
b. Tidak
2 Cahaya matahari masuk dalam rumah ?
a. Ya
b. Tidak
3 Tempat tempat penampungan air (gentong, tempayan, bak mandi , vas bunag ,
tempat minum burung, talang ) apakah ada jentik nyamuk ?
a. Ya
b. Tidak
4 Adakah barang barang bekas seperti botol / gelas bekas, kaleng kaleng , ban ,
dan lain lain berserakan ?
a. Ya
b. Tidak
5 Banyak baju bergantungan di dalam rumah ?
a. Ya
b. Tidak
6 Banyak pepohonan yang dapat menampung air sekitar rumah ?
a. Ya
b. Tidak
7 Barang barang bekas seperti botol / gelas bekas, kaleng kaleng , ban , dan lain
lain , yang ada di sekitar rumah apakah ada jentik nyamuk ?
a. Ya
b. Tidak
III KESIMPULAN HASIL KUNJUNGAN
Dari hasil observasi yang dilakukan disimpulkan penyebab kasus adalah :
a. Lingkungan:
b. Perilaku :

IV SARAN DAN TINDAK LANJUT

1 Saran kepada pasien (klien), keluarga.....................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANGSONGAN
Jl. Raya Bangsongan No 2 Kayen Kidul 64185
Telp (0354) 3881502 Email: pkm.bangsongan@gmail.com

2 Tindak lanjut program yang bisa dilakukan petugas..................................

3 Perlu koordinasi dengan program / sektor...............................