BAGAN KONSELING PENDERITA PENYAKIT ISPA

GUNAKAN SEMUA KOLOM PERTANYAAN UNTUK MENGKLARIFIKASIKAN MASALAH DAN

TINDAKAN/SARAN YANG DIBERIKAN

TANYAKAN MASALAH TINDAKAN/SARAN

 Apakah batuk dan/ 1

kesukaran Sarankan pasien/klien untuk:
TINGKAT
bernapas Satu kamar dihuni tidak
HUNIA
 Lama sakit lebihdari 2 orang atau
N sebaiknya luas kamar > 8
 Jumlah yang sakit RUMAH m2/jiwa
 Keadaan Lantai rumah disemen
PADAT
pintu/jendela
 Lubang penghawaan
 Luas rumah
Sarankan pasien/klien untuk:
 Bahan bakar masak  Memperbaiki lubang
 Cerobong asap 2 VENTILASI
penghawaan/ ventilasi
 Kebiasaan tidur RUMAH/DAPU  Selalu membuka pintu/jendela
R TIDAK terutama pada pagi hari
 Perilaku batuk
MEMENUHI  Menambah ventilasi buatan
 Dan lain-lain
SYARAT

Sarankan pasien/klien untuk:

 Tidak membawa
anak/bayi saat/bayi saat
memasak di dapur
 Menutup mulut bila batuk
3
 Membuang ludah/riak
PERILAKU pada tempatnya
 Tidak gunakan obat
anti nyamuk bakar
 Tidur sementara terpisah
dari penderita

Lingkari nomor
masalah yang sesuai
dan berikan saran
sesuai dengan BUATLAH KESEPAKATAN
masalahnya KAPAN DILAKUKAN
KUNJUNGAN RUMAH ;
Hari : ...........................
Tanggal : .......................
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
UPTD PUSKESMAS BANGSA NEGARA
KECAMATAN BELITANG MADANG RAYA
Jalan Bangsa Negara Kec Belitang Madang Raya Kab OKU Timur
E-mai : uptd.pkmbangsanegara@gmail.com Kode Pos 32162l

DAFTAR PERTANYAAN KONSELING

PENDERITA PENYAKIT ISPA

I. DATA UMUM
Nama anak/balita : ...................................................................................
Umur : ...............................................................................
Nama ayah : ..................................................................................
Nama ibu : ..................................................................................
Pendidikan ayah : ..................................................................................
Pendidikan ibu : ..................................................................................
Pekerjaan ayah : ..................................................................................
Alamat RT/RW/RK : ..................................................................................
Kelurahan/Desa : ..................................................................................

II. IDENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU

1. Apakah terdapat batuk dan atau kesulitan benafas?
a. Ya
b. Tidak
2. Telah berapa lama menderita batuk-batuk seperti ini? ………………………..
3. Berapa orang yang sakit seperti ini dalam keluarga? ………………………….
4. Apakah pada siang hari di dalam rumah dalam keadaan gelap?
a. Ya
b. Sedang (antara terang dan gelap).
c. Tidak
5. Apakah di rumah terdapat atap tembus cahaya (kaca, fiber atau plastik tembus
cahaya, dan lainnya) yang memungkinkan sinar matahari masuk ke dalam
rumah?
a. Ya
b. Sedang
c. Tidak
6. Apakah di rumah terdapat pintu atau jendela yang tembus cahaya (kaca, fiber,
plastik, dan lainnya)?
a. Ya
b. Tidak ada
7. Apakah penderita berada di dalam rumah dalam keadaan panas (sumuk/gerah)
terutama pada siang hari?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah rumah penderita terdapat lubang hawa atau lubang angin?
a. Ya
b. Tidak ada
9. Luas rumah?
 2
a. Kurang 8m /orang.
2
b. 8 m /orang
c. Lebih 8m/orang
10. Bahan bakar apa yang digunakan untuk memasak?
a. Gas
b. Minyak tanah
c. Arang
d. Kayu bakar
11. Apakah di dapur terdapat cerobong asap atau lubang tempat keluar asap?
a. Ya
b. Tidak
12. Apakah penderita tidur setempat tidur atau sekamar dengan orang lain
(istri/suami, anak, dan lainnya)?
a. Ya
b. Tidak
13. Jika batuk kemanakan ludah/riak batuk dibuang?
a. Sembarang tempat
b. Kamar mandi atau WC/jamban.
c. Te mpat khusus ludah/riak (paidon).
14. Apakah setiap kali batuk penderita menutup mulut?
a. Ya
b. Tidak
15. Apakah anggota keluarga Bering memasak sambil momong anak?
a. Ya
b. Tidak

III. DUGAAN PENYEBAB

Hasil wawancara penyebab penyakit ISPA diduga:

IV. S A R A N
Diarahkan kepada pesan penyuluhan yang berkaitan dengan perilaku

V. RENCANA TINDAK LANJUT

Perjanjian untuk kunjungan lapangan awal