KETERANGAN PENILAIAN

No
A. Komponen Rumah
1

B. Sarana Sanitasi
9

10

11

12

C. Perilaku Penghuni
13

14

15

16

17

Hasil Penilaian Rumah : nilai x bobot

KETERANGAN PENILAIAN
Variabel

A. Komponen Rumah
Langit-langit (min. 2)
0 = Tidak ada
1 = Ada, kotor, sulit dibersihkan
2 = Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan
Dinding (min. 2)
0 = Bukan tembok (terbuat dari anyaman bambu atau ilalang)
1 = Semi permanen / setengah tembok / pasangan bata atau batu yang tidak diplester / papan yang t
2 = Permanen (tembok, pasangan batu bata atau batu yang diplester) papan kedap air
Lantai (min. 2)
0 = tanah
1 = Papan / anyaman bambu yang sdekat dengan tanah / plesteran yang retak / berdebu
2 = Diplester / ubin / keramik / papan / rumah panggung
Jendela Kamar Tidur (min. 1)
0 = Tidak ada
1 = Ada
Jendela Ruang Keluarga (min. 1)
0 = Tidak ada
1 = Ada
Ventilasi (min. 1)
0 = Tidak ada
1 = Ada tetapi luasnya < 10% luas lantai
2 = Ada, luas ventilasi >= 10% luas lantai
Sarana Pembuangan Asap Dapur (min. 2)
0 = Tidak ada
1 = Ada, luas lubang ventilasi / asap dapur < 10% dari luas lantai dapur
2 = Ada, dengan lubang ventilasi > 10% luas lantai dapur (asap keluar dengan sempurna atau adexh
Pencahayaan (min. 2)
0 = Tidak terang, tidak bisa dipergunakan untuk membaca
1 = Kurang terang, sehingga kurang jelas untuk membaca dengan normal
2 = Terang dan tidak silau sehingga dapat dipergunakan untuk membaca dengan normal
B. Sarana Sanitasi
Sarana air bersih (SGL / SPT / PP / KU) min. 3
0 = Tidak ada
1 = Ada, bukan milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesehatan
2 = Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesehatan
3 = Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi syarat kesehatan
4 = Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat kesehatan
Jamban (sarana pembuangan kotoran) min. 2
0 = Tidak ada
1 = Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, disalurkan ke sungai / kolam

2 = Ada, bukan leher angsa ada tutup (leher angsa), disalurkan ke sungai / kolam
3 = Ada, bukan leher angsa ada tutup, septic tank
4 = Ada, leher angsa septic tank
Sarana Pembuangan Air Limbah / SPAL (min. 2)
0 = Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur di halaman
1 = Ada, diresapkan mencemari sumber air (jarak dengan sumber air < 10 m)
2 = Ada, dialirkan ke selokan terbuka
3 = Ada, diserapkan dan tidak mencemar sumber air > 10 m)
4 = Ada, dialirkan ke selokan tertutup (saluran kota) untuk diolah lebih lanjut
Sarana Pembuangan Sampah (min. 2)
0 = Tidak ada
1 = Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak ada tutup
2 = Ada, kedap air dan tidak tertutup
3 = Ada, kedap air dan tertutup
C. Perilaku Penghuni
Membuka jendela kamar tidur (nilai max)
0 = Tidak pernah dibuka
1 = Kadang-kadang
2 = Setiap hari dibuka
Membuka jendela ruang keluarga (nilai max)
0 = Tidak pernah dibuka
1 = Kadang-kadang
2 = Setiap hari dibuka
Membersihkan rumah dan halaman (nilai max)
0 = Tidak pernah dibuka
1 = Kadang-kadang
2 = Setiap hari
Membuang tinja bayi dan balita ke jamban (nilai max)
0 = Dibuang ke sungai / kebun / kolam / sembarangan
1 = Kadang-kadang dibuang ke jamban
2 = Setiap hari dibuang ke jamban
Membuang sampah pada tempat sampah (nilai max)
0 = Dibuang ke sungai / kebun / kolam / sembarangan
1 = Kadang-kadang dibuang ke tempat sampah
2 = Setiap hari dibuang ke tempat sampah

Hasil Penilaian Rumah : nilai x bobot

Rumah Sehat
Rumah Tidak Sehat
Bobot :
Komponen Rumah
Saranan Sanitasi
Perilaku Penghuni

: 1.068 - 1.200
: < 1.068

: 31
: 25
: 44

INSPEKSI SANITASI RUMAH SEHAT

NAMA KK
JUMLAH JIWA
RT
RW

:
:
:
:

VARIABEL

KW I
BOBOT
NILAI

I. SARANA SANITASI
1 Sarana air bersih
2 Pembuangan kotoran / jamban
3 Sarana pembuangan air limbah
4 Sarana pembuangan sampah
JUMLAH TOTAL I

25

II. KOMPONEN RUMAH

1 Langit-langit
2 Dinding
3 Lantai
4 Jendela kamar tidur
5 Jendela ruang keluarga
6 Ventilasi
7 Sarana pembuangan asap dapur
8 Pencahayaan
JUMLAH TOTAL II

31

III.
1
2
3
4
5

PERILAKU PENGHUNI
Membuka jendela kamar tidur
Membuka jendela ruang keluarga
Membersihkan rumah dan halaman
Membuang tinja bayi dan balita ke jamban
Membuang sampah pada tempat sampah
JUMLAH TOTAL III

JUMLAH TOTAL HASIL PENILAIAN RUMAH

TANGGAL PEMERIKSAAN
NAMA PEMERIKSA

HASIL PEME
KW II
BOBOT

25
0

31

44

44

UMAH SEHAT

HASIL PEMERIKSAAN
KW II
KW III
NILAI
BOBOT
NILAI

25
0

KW IV
BOBOT
NILAI

25
0

31

31

44

44