SKPD :
KABUPATEN / KOTA : ACEH BESAR
PROVINSI : NAD
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Mengetahui
(.......................................)
Nip.................................
Kondisi/Keadaan Barang Keterangan
Kurang Rusak
Posisi Barang/Ruang Pengguna Barang
Baik Berat
10 11 12 13