PUSKESMAS PIYEUNG

Jln. Ayahanda Tgk. Syekh Ibra

SURAT TUGAS
Nomor Kwitansi NO. 6 / PKM / BOK / 2015
Nomor Surat 890 / BOK / / 2015
Tanggal Surat April 2015
Tanggal Kegiatan April 2015
Kegiatan
Tujuan Desa Piyeung
Yang ditemui
Petugas Dewi Sartika

Unit Kerja Puskesmas Piyeung

KUITANSI
jumlah
petugas 1
Riil Cost Rp 50,000
BAYAR Rp 50,000
TERBILANG Lima Puluh Ribu Rupia
LAMPIRAN ST, DPR, dan LPT
G
ekh Ibrahim, Kec. Montasik, Kab. Ace

OK / 2015

19850404 200604 2 011 Staf

ibu Rupiah
Kab. Aceh Besar
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PIYEUNG
Jln. Ayahanda Tgk. Syekh Ibrahim, Kec. Montasik, Kab. Aceh Besar

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dewi Sartika

Nip : 19850404 200604 2 011

Jabatan : Staf Puskesmas Piyeung

Berdasarkan Surat Tugas, Tanggal : April 2015 Nomor : 890 / BOK / / 2015
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport pegawai dan / atau biaya pengeluaran di bawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

1. Biaya transport (PP) dari Puskesmas Piyeung Rp 50,000

ke Desa Piyeung

JUMLAH Rp 50,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Tugas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetork
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Piyeung, April 2015

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Yang Melakukan Perjalanan Tugas
T.A 2015

Ns. Sri Wahyuni, S.Kep

Nip. 19820224 200904 2 006 Dewi Sartika
Nip 19850404 200604 2 011

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas

dr. Farah Dina

Nip. 19820131 201412 2 001
h bukti-bukti

alanan Tugas
ntuk menyetorkan

n Tugas

4 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PIYEUNG
Jln. Ayahanda Tgk. Syekh Ibrahim, Kec. Montasik, Kab. Aceh Besar

SURAT TUGAS
No: 890 / BOK / / 2015
Ta: April 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Farah Dina
Nrptt : 19820131 201412 2 001
Jabatan : Kepala Puskesmas

memberikan tugas kepada :

NO NAMA/NIP/NRPTT TANGGAL TEMPAT TUJUAN

Dewi Sartika
1. April 2015 Desa Piyeung
19850404 200604 2 011

Pembiayaan Perjalanan
dibebankan pada : DIPA SatKer Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Besar Tahun 2015

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Kepala Puskesmas Piyeung

dr. Farah Dina

Nip. 19820131 201412 2 001
H BESAR

UNG
k, Kab. Aceh Besar

MAKSUD PERJALANAN

Tahun 2015

la Puskesmas Piyeung

19820131 201412 2 001

 KUITANSI
NO. 6 / PKM / BOK / 2015

SUDAH TERIMA DARI : Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Piyeung

UANG SEBESAR : # Rp 50,000 #

UNTUK PEMBAYARAN : Biaya Transport dalam rangka kunjungan 0

ke Desa Piyeung
Tanggal : April 2015

TERBILANG : Lima Puluh Ribu Rupiah

Piyeung,
Yang Menerima

Rp 50,000
#REF!
Nip 19850404 200604 2 011

Mengetahui, Lunas Dibayar

Kepala Puskesmas Piyeung Pengelola Keuangan BOK

dr. Farah Dina

Nip. 19820131 201412 2 001 Ns. Sri Wahyuni, S.Kep
NIP : 19820224 200904 2 006
 April 2015
g Menerima

#REF!
04 200604 2 011

as Dibayar
Keuangan BOK

Wahyuni, S.Kep
224 200904 2 006
 JABATAN/
NO NAMA NIP
GOLONGAN
1 2 3
1 dr.Farah Dina 19820131 201412 2 001 Ka Pusk
2 Mimiwati 19671007 198803 2 016 Bidan
III/c
3 Dewi Sartika,SKM 19800929 200312 2 007 Adminkes
III/b
4 Ns.Sri Wahyuni,S.Kep 19820224 200904 2 006 Perawat
III/a
5 Erna,SKM 19760102 200212 2 004 Epidemiolog
III/a
6 Hartini,AMKg 19740402 199503 2 001 Perawat Gigi
III/a
7 Mastika Hanum,Amd AK 19811220 200504 2 002 Pranata Lab
II/d
8 Masriati 19750910 200012 2 010 Bidan
II/d
9 Nurlina,AM KL 19770227 200604 2 022 Sanitarian
II/c
10 Desy Maulida, A.Md.Keb 19871203 201003 2 001 Bidan
II/c
11 Dahniar,Amd Keb 19760529 200701 2 003 Bidan
II/c
12 Fauzi 19771208 200604 1 009 Sanitarian
II/b
13 Irsanti 19790830 200801 2 001 Perawat Gigi
II/a
14 Marlinda 19740308 200801 2 001 Bidan
II/a
15 Redawati 19750509 200701 2 033 Bidan
II/a
16 Ernizar 19770101 200701 2 039 Bidan
II/a
17 Dewi Sartika 19850404 200604 2 011 Perawat
II/a
18 Samsuriani 19760606 200701 2 052 Bidan
II/a
19 Sri Mulia 19751003 200701 2 001 Bidan
II/a
20 Fazlianur, A.Md, Keb 19850105 201003 2 001 Bidan
II/a
21 Anisah 01.4.026 323 Bides Py Mane

22 Emna Elfina Tisadela 01.4.047.8095 Bides Py datu

23 Rina Devi 01.4.03.293 Bides Mon Ara

24 Safriati 01.4.030 296 Bides Bung Raya

25 Irna Zulfita, SKM - Bakti

26 Saifuddin - Sopir

27 Samsul Bahri - Cleaning Service

 No : As l i
KK : 1.02.1.02.01.16.09. Kedua
KR : 5.2.2.15.03 Ketiga
Tahun : 2016 Keempat

TANDA PENERIMAAN
Sudah terima dari : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Besar
Uang banyaknya : Lima Puluh Ribu Rupiah
Y A I T U : Pembayaran biaya Transport 0

Setuju dibayar,
Pengguna Anggaran,

Anita,SKM,M.Kes Kota Jantho, 03 Maret 2016

Nip. 19740405 199303 2 008 Yang menerima ,

TERBILANG RP. 500,000

Barang pekerjaan yang dimaksud telah diterima/ Nama : minah

diselenggarakan dengan sempurna pada tanggal Pekerjaan : Kader
2014 Alamat yang terang : Desa Pante

Pengurus Barang / Pekerjaan, Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan Lunas dibayar

Bendahara Pengeluaran,
Kepala Puskesmas

dr.T..Fadli Junaidi,SKM,MPH Ema Mawarni,SKM

Nip................... Nip: 19710703 199103 1 009 Nip. 1980.........

No : As l i
KK : 1.02.1.02.01.16.09. Kedua
KR : 5.2.2.1.01.08 Ketiga
Tahun : 2 0 1 6 Keempat

TANDA PENERIMAAN
Sudah terima dari : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Besar
Uang banyaknya : Dua Ratus Honor
Pembayaran Ribu Rupiah
Tim Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Ingin Jaya Kabupaten Aceh Besar
Y A I T U : Tahun 2016, Sesuai Daftar Terlampir

Setuju dibayar,
Pengguna Anggaran,

Anita,SKM,M.Kes Kota Jantho,03 maret 2016

Nip. 19740405 199303 2 008 Yang menerima ,

TERBILANG RP. 200,000

Barang pekerjaan yang dimaksud telah diterima/ Nama : Sumiati

diselenggarakan dengan sempurna pada tanggal Pekerjaan : Bendahara BOK
2014 Alamat yang terang : PKM Ingin Jaya

Pengurus Barang / Pekerjaan, Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan Lunas dibayar

Kepala Puskesmas Bendahara Pengeluaran,
 Dt.T.Fadli Junaidi,SKM,MPH Ema Mawarni,SKM
Nip.................. Nip: 19710703 199103 1 009 Nip. 1980.........
a
a
pat

a
a
pat

h Besar