Anda di halaman 1dari 3

Form Penjaringan Kesehatan Santri

Pontren :
Tanggal :

Berat Tinggi Pemeriksaan


No Nama Umur Jenis Kelamin Badan Badan Telinga Mata Rambut Kuku Gigi
Berat Tinggi Pemeriksaan
No Nama Umur Jenis Kelamin Badan Badan Telinga Mata Rambut Kuku Gigi
Berat Tinggi Pemeriksaan
No Nama Umur Jenis Kelamin Badan Badan Telinga Mata Rambut Kuku Gigi

Pengurus Pontren

( )

bila ada serumen, mata kabur, gigi lubang, kuku sakit dan rambut kusam

Anda mungkin juga menyukai