Lembar Kerja Sensus PKM Kintap (Im2)

KARTU INVENTARIS BARANG (KI
TANAH
SKPD :
KAB. :
PROP :
Nomor
Jenis Barang/ Luas Tahun
No. Letak/Alamat
Nama Barang (M2) Pengadaan
Kode Barang Register
1 2 3 4 5 6 7
Mengetahui,
Kepala Badan/Dinas/Kantor
( .................................... )
Cara pengisian KIB-A :
1 Diisi dengan nomor urut pencatatan
2 Diisi dengan jenis tanah yang merupakan barang inventaris (tanah perkantoran, perkebunan, hut
3 Diisi dengan nomor kode barang
4 Diisi dengan nomor register
5 Diisi dengan luas tanah
6 Diisi dengan tahun pengadaan tanah
7 Diisi dengan lokasi/ alamat tanah
8 Diisi dengan hak pakai (digunakan langsung untuk pelaksanaan tupoksi) atau hak pengelolaan (
9 Diisi dengan tanggal sertifikat
10 Diisi dengan nomor sertifikat
11 Diisi dengan peruntukan dari tanah tsb
12 Diisi dengan asal usul tanah (beli, hibah, dll)
13 Diisi dengan nilai pembelian / perkiraan nilai tanah
14 Diisi dengan keterangan yang dianggap perlu

Lampiran 1 : PERATURAN BUPATI TANAH LAUT
Nomor Tahun 2012
Tanggal
VENTARIS BARANG (KIB) A

TANAH
NO. KODE LOKASI :
Status Tanah
Asal Harga
Penggunaan Keterangan
Usul (ribuan Rp)
Sertifikat
Hak
Tanggal Nomor
8 9 10 11 12 13 14
…………… , ................................. 20..
Pengurus Barang
( .................................... )
perkantoran, perkebunan, hutan, taman, dll)
poksi) atau hak pengelolaan (menunjang tupoksi)
BUPATI TANAH LAUT,
H. ADRIANSYAH
KARTU INVENTARIS BARANG (KIB) B
PERALATAN DAN MESIN
SKPD :
KAB. :
PROP :
Kode Nama Barang / Nomor Ukuran/ Tahun

No. Merk/ Type Bahan
Barang Jenis Barang Register Cc Pembelian
Pabrik
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Mengetahui,
( .................................... )
Cara pengisian KIB-B :
3 Diisi dengan jelas jenis barang (alat angkutan, alat besar, mesin tik, filing cabinet dll.)
5 Diisi dengan merk dan type barang (misal : mobil merk Toyota Kijang type LGX, Komputer merk
6 Diisi dengan ukuran/ cc barang
7 Diisi dengan bahan yang digunakan ( misal besi, plastik,kayu dll)
8 Diisi dengan tahun pembelian
9 Diisi dengan nomor pabrik
10 Diisi dengan nomor rangka/chasis dari alat angkut
11 Diisi dengan nomor mesin
12 Diisi dengan nomor polisi dari alat angkut yang dimaksud
13 Diisi dengan nomor BPKB dari alat angkut yang dimaksud
14 Diisi dengan asal usul barang (pembelian, hadiah, dll)
15 Diisi dengan harga perolehan barang

Nomor Tahun 2012
Tanggal
INVENTARIS BARANG (KIB) B

PERALATAN DAN MESIN
NO. KODE LOKASI : ...................................
Nomor Asal usul Cara

Harga Ket
Perolehan
Rangka Mesin Polisi BPKB
10 11 12 13 14 15 16
…………… , ................................. 20..
Pengurus Barang
( .................................... )
Kijang type LGX, Komputer merk IBM type pentium 4 , dll)
BUPATI TANAH LAUT,
H. ADRIANSYAH
KARTU INVENTARIS BARANG (KIB) C
GEDUNG DAN BANGUNAN
SKPD :
KAB. :
PROP :
Nama Kondisi
Nomor Konstruksi Bantunan
Barang/ Jenis Bangunan Luas Letak/
No. Lantai Lokasi
Barang Kode (B, KB, RB) Bertingkat/ Beton/ (M2) Alamat
Register
Tidak Tidak
Barang
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Mengetahui,
( .................................... )
Cara pengisian KIB-C :
2 Diisi dengan jelas jenis gedung (gedung kantor gubernur, gedung sekolah, puskesmas, monume
5 Diisi dengan kondisi bangunan
6 Diisi konstruksi bangunan bertingkat/tidak
7 Diisi dengan "beton" apabila bangunan seluruhnya berkonstruksi beton, jika tidak berkonstruksi be
8 Diisi dengan Luas lantai gedung
9 Diisi dengan letak/alamat lengkap lokasi dari bangunan tersebut
10 Diisi dengan tanggal dikeluarkannya dokumen gedung/ surat kepemilikan
11 Diisi dengan nomor dokumen gedung/ surat kepemilikan
12 Diisi dengan luas tanah bangunan
13 Diisi denga status tanah ( misalnya :tanah negara/tanah hak ulayat/HGB/Hak Pakai dll)
14 Diisi dengan nomor kode tanah
15 Diisi dengan asal perolehan dari barang ( misalnya : dibeli, hibah)
16 Diisi dengan harga sebenarnya dari bangunan gedung
Nomor Tahun 2012
Tanggal
INVENTARIS BARANG (KIB) C

EDUNG DAN BANGUNAN
NO. KODE LOKASI : ............................
Dokumen Gedung
Nomor
Luas Status Asal
Kode Harga Ket
(M2) Tanah Usul
Tanggal Nomor Tanah
10 11 12 13 14 15 16 17
…………… , ................................. 20..
Pengurus Barang
( .................................... )
g sekolah, puskesmas, monumen, gedung olah raga dll)
beton, jika tidak berkonstruksi beton isikan "tidak"
BUPATI TANAH LAUT,
H. ADRIANSYAH
KARTU INVENTARIS BARANG (KIB) D
JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN
SKPD :
KAB. :
PROP :
Nomor
Nama Barang / Panjang Lebar Luas Letak/Lokasi /
No. Konstruksi
Jenis Barang Kode (Km) (M) (M2) Alamat
Register
Barang
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Mengetahui,
( .................................... )
Cara pengisian KIB-D :
2 Diisi dengan jenis jalan, irigasi dan jaringan (terowongan, bangunan irigasi, bangunan air minu
5 Diisi dengan konstruksi (aspal, beton dll)
6 Diisi dengan panjang jalan, irigasi dan jaringan
7 Diisi dengan lebar jalan, irigasi dan jaringan
8 Diisi dengan luas jalan, irigasi dan jaringan
9 Diisi dengan letak/lokasi jalan, irigasi dan jaringan
10 Diisi dengan tanggal dokumen / surat kepemilikan
11 Diisi dengan nomor dokumen / surat kepemilikan
12 Diisi dengan status tanah (tanah pemda, tanah negara, tanah ulayat, tanah hak/HGB/Hak Paka
14 Diisi dengan asal perolehan ( misalnya : dibeli, hibah dll.)
( Jika dibantu dari anggaran pusat maka statusnya tetap dicatat sebagai milik pemda)
15 Diisi dengan harga sebenarnya dari jalan, irigasi dan jaringan
16 Diisi dengan kondisi jalan, irigasi dan jaringan
Nomor Tahun 2012
Tanggal
U INVENTARIS BARANG (KIB) D

AN, IRIGASI DAN JARINGAN
NO. KODE LOKASI : ............................
Dokumen Nomor Kondisi

Status Asal Harga
Kode (B, KB, Ket
Tanah Usul (Rp)
Tanggal Nomor Tanah RB)
10 11 12 13 14 15 16 17
…………… , .................................
20..
Pengurus Barang
( .................................... )
angunan irigasi, bangunan air minum, instalasi air kotor dll)
h ulayat, tanah hak/HGB/Hak Pakai, dll
BUPATI TANAH LAUT,
H. ADRIANSYAH
KARTU INVENTARIS BARANG (KIB) E
ASET TETAP LAINNYA
SKPD :
KAB. :
PROP :
Barang Bercorak Hewan/ternak dan

Nomor Buku/Perpustakaan
Nama Barang / Kesenian/Kebudayaan Tumbuhan
No.
Jenis Barang
Kode Asal
Register Judul/Pencipta Spesifikasi Pencipta Bahan Jenis
Barang Daerah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mengetahui,
( .................................... )
Cara pengisian KIB-E :
2 Diisi dengan jenis barang (buku, barang kesenian, hewan, tumbuhan dll)
5 Diisi dengan judul/ pencipta buku
6 Diisi dengan bahan pembuatan buku (kertas, CD dll)
7 Diisi dengan asal daerah
8 Diisi dengan nama pencipta
9 Diisi dengan spesifikasi bahan
10 Diisi dengan jenis hewan/ternak, tumbuhan
11 Diisi dengan ukuran (kg, cm, m dll)
12 Diisi dengan jumlah barang
13 Diisi dengan tahun cetak/ pembelian
14 Diisi dengan asal perolehan ( misalnya : dibeli, hibah, hadiah, dll.)
15 Diisi dengan harga barang
Nomor Tahun 2012
Tanggal
NVENTARIS BARANG (KIB) E

ASET TETAP LAINNYA
NO. KODE LOKASI : ................................
Hewan/ternak dan
Tumbuhan Tahun
Asal Usul Cara
Jumlah Cetak/Pem Harga Ket
Perolehan
belian
Ukuran
11 12 13 14 15 16
…………… , ................................. 20..
Pengurus Barang
( .................................... )
, tumbuhan dll)
BUPATI TANAH LAUT,
H. ADRIANSYAH
KARTU INVENTARIS BARANG (KIB) F
KONSTRUKSI DALAM PENGERJAAN
SKPD :
KAB. :
PROP :
Konstruksi Bangunan Letak/ Dokumen

Nama Barang / Bangunan Luas
No. Lokasi
Jenis Barang (P, SP, D) (M2)
Bertingkat/Ti Beton/ Alamat
Tanggal Nomor
dak tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Mengetahui,
( .................................... )
Cara pengisian KIB-F :
2 Diisi dengan jenis barang dalam proses pengerjaan (gedung, bangunan, jalan, irigasi, instalasi d
3 Diisi dengan fisik bangunan (permanen, semi permanen, darurat)
4 Diisi dengan "bertingkat" apabila bangunan itu bertingkat, jika tidak bertingkat tulis "tidak"
5 Diisi dengan "beton" apabila bangunan seluruhnya berkonstruksi beton, jika tidak berkonstruksi
8 Diisi dengan tanggal dikeluarkannya dokumen kontrak kerja
9 Diisi dengan nomor dokumen kontrak kerja
10 Diisi dengan tanggal, bulan, tahun dimulainya pekerjaan
11 Diisi dengan status tanah (tanah pemda, tanah negara, tanah ulayat, tanah hak/HGB/Hak Pakai
13 Diisi dengan asal pembiayaan ( APBD, APBN, bantuan, hibah dll)
14 Diisi dengan nilai sesuai kontrak
Nomor Tahun 2012
Tanggal
U INVENTARIS BARANG (KIB) F

TRUKSI DALAM PENGERJAAN
NO. KODE LOKASI : ......................
Nilai
Tgl, Bln, Nomor
Status Asal Usul Kontrak
Thn Kode Ket
Tanah Pembiayaan (Ribuan
Mulai Tanah
Rp)
10 11 12 13 14 15
…………… , ................................. 20..
Pengurus Barang,
( .................................... )
dung, bangunan, jalan, irigasi, instalasi dll)
t, jika tidak bertingkat tulis "tidak"

onstruksi beton, jika tidak berkonstruksi beton isikan "tidak"
tanah ulayat, tanah hak/HGB/Hak Pakai, dll
BUPATI TANAH LAUT,
H. ADRIANSYAH
Lampiran
KARTU INVENTARIS RUANGAN (KIR)
KABUPATEN : TANAH LAUT

PROVINSI : KALIMANTAN SELATAN
UNIT :
SATUAN KERJA :
RUANGAN :
Jumlah
Nama Tahun
No. Seri No. Kode barang/
No Urut Barang/Jenis Merk/Model Ukuran Bahan pembuatan/pe
Pabrik Barang register
Barang mbelian
x)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
Mengetahui,
Kepala SKPD
……………………………..
NIP
x) Tuliskan jumlah/register dalam lajur ybs

xx) Diisi sampai dengan No. Kode Unit/Satuan Kerja (Th. tidak ditulis)
Cara pengisian :
2 Diisi dengan nama nama/jenis barang
3 Diisi dengan merk atau model barang
4 Diisi dengan nomor seri pabrik yang biasanya sudah tercantum pada barang yang bersa
dikosongkan/distrip )
5 Diisi dengan ukuran, yang tentunya berlainan untuk tiap jenis barang yang berbeda
6 Diisi dengan bahan dari jenis barang yang bersangkutan
7 Diisi dengan tahun pembuatan atau tahun pembelian (bila tidak diketahui dapat diperkirakan)
9 Diisi dengan jumlah barang yang mempunyai karakteristik yang sejenis, merk/model, ukuran, bah
10 Diisi dengan harga pembelian/perolehan/pengadaan barang dalam ribuan rupiah
11 Diisi dengan keadaan barang pada waktu pencatatan
14 Diisi dengan keterangan barang yang dianggap perlu, misalnya dihapuskan
Nomor Tahun 2012
Tanggal
INVENTARIS RUANGAN (KIR)
NO. KODE LOKASI : ……………. xx)
Keadaan barang
Harga Beli/ Keterangan
Perolehan Kurang Rusak Mutasi
Baik
baik Berat
(10) (11) (12) (13) (14)
…………………., ……………….. 20…

Pengurus Barang
……………………………..
NIP. ………………………..
udah tercantum pada barang yang bersangkutan (kalau bukan buatan pabrik
(bila tidak diketahui dapat diperkirakan)
ristik yang sejenis, merk/model, ukuran, bahan dan tahun pembuatan
BUPATI TANAH LAUT,
H. ADRIANSYAH
BUKU INVENTARIS
BARANG MILIK PEMERINTAH KABUPATEN
NAMA SKPD :
PROVINSI : KALIMANTAN SELATAN
NOMOR SPESIFIKASI BARANG

No. Sertifikat Asal / Cara
Nomor Perolehan
Nomor Nomor No. Pabrik Dokumen
Kode Nama Barang Merk/Type Barang
Urut Register No. Chasis Pengadaan
Barang
No. Mesin
1 2 3 4 5 6 7 8
MENGETAHUI
( …………………………… )
Cara pengisian Buku Inventaris :
1 Nomor urut
Nomor urut pencatatan setiap jenis barang, kecuali dalam hal barang tersebut sama jenisnya
tersebut diberi sebuah nomor urut (bukan per barang).
2 Nomor Kode Barang

Nomor Kode Barang diisi dengan nomor kode barang yang telah ditetapkan sesuai dengan mas
3 Nomor Register
Nomor register diisi nomor urut pencatatan dari setiap barang yang sejenis, kecuali dalam hal b
maka nomor register barang tersebut ditulis dengan nomor 0001 sampai dengan sejumlah baran
Dari nomor register ini dapat diketahui berapa banyak barang dari setiap barang yang sejenis m
Bilamana ada satu jenis barang yang lebih dari 9999, maka dipergunakan huruf a untuk jumlah
dan seterusnya.
4 Nama/Jenis Barang : Diisi nama/jenis barang yang dimaksud
5 Merk/type
Diisi merk/type barang yang bersangkutan sepanjang barang-barang tersebut mempunyai mer
ini, sedangkan barang-barang yang tidak mempunyai merek dan type barang, kolom ini dikoson
6 Nomor Sertifikat/Pabrik/Chassis/Mesin
Diisi dari bahan barang bersangkutan misalnya dari kayu, besi, rotan, plastik dan lain-lain. Untu
pasti bahannya, maka kolom ini dapat dikosongkan atau tidak diisi (distrip).
7 Bahan
Diisi dari bahan barang bersangkutan misalnya dari kayu, besi, rotan, plastik dan lain-lain. Untu
pasti bahannya, maka kolom ini dapat dikosongkan atau tidak diisi (distrip).
8 Asal / Cara Perolehan Barang

Diisi asal/cara perolehan barang, misalnya dari pembelian melalui proyek dan atau rutin, hibah,
9 Tahun pembelian/perolehan : Diisi tahun sat barang itu dibeli atau saat diperoleh.
10 Ukuran Barang/Konstruksi (P, SP, D)

Diisi ukuran barang/konstruksi gedung kantor, rumah dan sebagainya ditulis P, S, D untuk
sedangkan jenisnya dapat ditulis tidak bertingkat, satu, dua dan selanjutnya.
11 Satuan : Diisi satuan barang bersangkutan, misalnya sekian unit dan sebagainya.
11
12 Keadaan barang
Diisi keadaan barang bersangkutan ditulis B, RR, RB untuk barang yang keadaannya Baik, Rus
13 Jumlah Barang : Diisi jumlah/banyaknya barang bersangkutan.
14 Harga
Diisi harga barang yang bersangkutan pada saat dibeli/diperoleh atau bila perlu ditaksir.
Bagi barang yang sama jenisnya, sama barangnya dan sama lokasinya maka diisi jumlah har
keterangan.
15 Keterangan : Diisi dengan keterangan yang dianggap perlu.

Nomor Tahun 2012
Tanggal
BUKU INVENTARIS
EMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
Kode Lokasi : …………………….
Ukuran Nilai Nilai Hasil

Keadaan
Tahun Beli/ Barang/ Perolehan/ Perolehan/ Penilaian
Barang Ket
Perolehan Konstruksi Pengadaan Pengadaan Tim Penilai
(B/KB/RB)
(P,S,D) (Rp) (Rp) (Rp)
9 10 11 12 13 14 15
…………………… 200…
PENGURUS BARANG
( ………………………………. )
ng tersebut sama jenisnya, sama harganya dan sama lokasinya, maka kelompok barang
tapkan sesuai dengan masing-masing barang seperti tercantum dalam Tabel Kode Barang.
sejenis, kecuali dalam hal barang tersebut sama jenisnya, sama harga dan sama lokasinya,
mpai dengan sejumlah barang sejenis tersebut.
tiap barang yang sejenis misalnya kursi (0001) sampai (9999) dan sebagainya.
nakan huruf a untuk jumlah 10000 jadi dituliskan A0000, bila lebih dari 10999 ditulis B000
g tersebut mempunyai merek serta type barang maka data tersebut ditulis di dalam kolom
e barang, kolom ini dikosongkan atau tidak diisi (distrip).
n, plastik dan lain-lain. Untuk barang-barang yang bahannya tidak dapat ditentukan secara
istrip).
n, plastik dan lain-lain. Untuk barang-barang yang bahannya tidak dapat ditentukan secara
istrip).
oyek dan atau rutin, hibah, sumbangan dan lain-lain.
aat diperoleh.
ainya ditulis P, S, D untuk bangunan-bangunan yang sifatnya Permanen atau Darurat,

njutnya.
sebagainya.
ang keadaannya Baik, Rusak Ringan, atau Rusak Berat.
u bila perlu ditaksir.

sinya maka diisi jumlah harga barangnya, sedangkan harga satuannya ditulis pada kolom
BUPATI TANAH LAUT,
H. ADRIANSYAH
UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN
SUB UNIT/UPT/UPB : UPT PUSKESMAS KINTAP
ALAMAT :
Register
No. Nama Barang/Jenis Barang Kode Barang
Tahun
Luas M2
Perolehan
1 2 3 4 5 6
1 Tanah Bangunan Puskesmas/Posyandu 01.01.11.04.12 0001 481.00 2004
2 Tanah Bangunan Puskesmas/Posyandu 01.01.11.04.12 0002 1,250.00 2006
5 Tanah Bangunan Puskesmas/Puskesdes 01.01.11.04.12 480 2013

0005
6 Tanah Bangunan Puskesmas/Posyandu 01.01.11.04.12 450 2013

0006

0007
8 Tanah Bangunan Puskesmas/Pustu 01.01.11.04.12 2003

0008
9 Tanah Bangunan Puskesmas/Posyandu 01.01.11.04.12 2008

0009

0010
0011

0012

0013

0013

0009
JUMLAH
Cara Pengisian Form Sensus BMD : A. Tanah

1. Diisi dengan nomor urut pencatatan
2. Diisi dengan Nama/Jenis Tanah yang merupakan barang inventaris (tanah perkantoran, perkebuna
3. Diisi dengan nomor kode barang
4. Diisi dengan nomor register barang/tanah
5. Diisi dengan luas tanah
6. Diisi dengan tahun perolehan tanah
7. Diisi dengan lokasi/ alamat tanah
8. Diisi dengan kode Hak atas Tanah berupa HPk = Hak Pakai, HPn = Hak Pengelolaan)
9. Diisi dengan Tanggal Dokumen Bukti Kepemilikan Tanah
10. Diisi dengan Nomor Dokumen Bukti Kepemilikan Tanah
11. Diisi dengan Jenis Dokumen Kepemilikan Tanah : Sertifikat, Sporadik, SKT, Segel, atau dokumen la
12. Diisi dengan kode asal usul tanah (1 = pembelian, 2 = hibah, 3 = sewa, 4 = pinjam, 5 = guna usaha
13. Diisi dengan nilai harga perolehan tanah saat itu
14. Diisi dengan keterangan yang menjelaskan nama/jenis tanah secara lebih spesifik atau hal-hal lain
15. Diisi dengan simbol huruf "X" jika tanah tersebut telah tercatat di Neraca Kabupaten
16. Diisi dengan simbol huruf "X" jika tanah tersebut belum tercatat di Neraca Kabupaten
17. Diisi dengan simbol huruf "X" jika terdapat koreksi atas data tanah yang tercatat di Neraca
18. Diisi dengan simbol huruf "X" jika tidak terdapat koreksi atas data tanah yang tercatat di Neraca
19. Diisi kode koreksi dengan angka 1 s/d 13, dengan ketentuan :
1 = kelebihan vol pencatatan, 5 = luas, 6 = thn perolehan, 7 = lokasi, 8 = hak, 9 = No. Dokumen, 10
11 = Jenis Dokumen, 12 = Asal-usul, 13 = Harga Perolehan, 14 = Keterangan
20. Diisi dengan simbol huruf "X" jika keberadaan tanah ditemukan sesuai lokasi sensus
21. Diisi dengan simbol huruf "X" jika keberadaan tanah tidak ditemukan pada lokasi sensus
22. Diisi dengan simbol huruf "X" jika keberadaan tanah ditemukan diluar lokasi sensus
23. Diisi dengan simbol huruf "X" jika kondisi tanah dalam keadaan Baik
24. Diisi dengan simbol huruf "X" jika kondisi tanah dalam keadaan Kurang Baik
25. Diisi dengan simbol huruf "X" jika kondisi tanah dalam keadaan Rusak Berat
26. Diisi dengan kode Status/Situasi Tanah saat sekarang
1 = Tidak terdapat sengketa dengan pihak manapun
2 = Terdapat sengketa dengan pihak perusahaan/organisasi/masyarakat
3 = Luas tanah berkurang, di ambil oleh perusahaan/organisasi/masyarakat
4 = Terdapat dokumen kepemilikan ganda
LEMBAR KERJA SENSUS BARANG MILIK
KIB A : TANAH
DESA :
DATA TANAH
Bukti Kepemilikan
Lokasi/Letak Hak Asal Usul

Jenis
Nomor Tanggal
Dokumen
7 8 9 10 11 12
Desa Kintapura Kec.

Hak Pakai Pembelian
Kintap
Desa Muara Kintap
Hak Pakai Pembelian
Kec. Kintap
Desa Pandan Sari
Hak Pakai Pembelian
Kec. Kintap
Puskesmas
Hak Pakai no. 7 24 Des 2012 Sertfifikat Pembelian
Kintapura
Desa Cekdam
Hak Pakai 593/022/SAT-PS/II/2013 28 Feb 2013 Sporadik Hibah
pandansari
Desa Cekdam
Hak Pakai 593/023/SAT-PS/II/2013 28 Feb 2013 Sporadik Hibah
pandansari
Desa Muara Kintap Hak Pakai - - Hibah
Desa Salaman Hak Pakai 104/sk-ds1-1/2003 22 Jan 2003 - Hibah
Desa Kintapura Hak Pakai 001/H/KP/II/08 17 Feb 2008 - Hibah
Desa Kintap Lama Hak Pakai 02/kepDs/Ds.Ktp/2008 3 Mar 2008 - Hibah

Desa Kintap Kecil Hak Pakai 08/UMUM.KK/II/2008 12 Feb 2008 - Hibah
Desa Pandansari Hak Pakai 593/98/DsPs/2007 5 April 2007 - Hibah
Desa Kintapura Hak Pakai 03/KDKR/Ds.K.Pura/2004 24 Jun 2004 - Hibah
Desa Mekarsari Hak Pakai 07/2013/DsMs/2004 17 Maret 2004 - Hibah
Desa Sungai Cuka Hak Pakai - 29 Okt 2009 - Hibah
ntoran, perkebunan, hutan, taman, dsb) baik tercatat atau tidak tercatat di Neraca
, atau dokumen lainnya yang sah

m, 5 = guna usaha)
k atau hal-hal lain yand dianggap perlu
i Neraca
atat di Neraca
No. Dokumen, 10 = Tgl Dokumen

sensus
RANG MILIK DAERAH
NAH
Tercatat di
Koreksi Atas Neraca
Neraca
Harga (Rp) Keterangan

Ya Tdk Ya Tdk
13 14 15 16 17 18
46,000,000.00 Tanah Puskesmas Kintap X X
2,000,000.00 Tanah Pustu Muara Kintap X X
24,995,000.00 Tanah Pustu Pandan Sari X X
1,370,000.00 Pemerintah Kab. Tanah Laut X X
- Tanah Poskesdes cekdam Pandansari X X
- Tanah Posyandu Cekdam Pandansari X X
- Tanah Poskesdes Muara Kintap X X
- Tanah Pustu Desa Salaman X X
- Tanah Posyandu Desa Kintapura X X
- Tanah Posyandu Desa Kintap Lama X X

- Tanah Posyandu Desa Kintap Kecil X X
- Tanah Poskesdes Desa Pandansari X X
- Tanah Poskesdes Desa Kintapura X X
- Tanah Posyandu Desa Mekar Sari X X
- Tanah Puskesmas dan Rumah dinas Desa Sungai Cuka X X
74,365,000.00 4 11 0 15
HASIL SENSUS
Koreksi Atas Neraca Keberadan Fisik Barang Kondisi
Ditemukan di Ditemuk Status/Situasi Tanah

Kode lokasi Sensus an di
B KB RB
Koreksi Lokasi
Ya Tdk lain
19 20 21 22 23 24 25 26
X X 1
X X 1
X X 1
X X 1
X X 1
X X 1
X X 1
X X 1
X X 1
X X 1
X X 1
X X 1
X X 1
X X 1
X X 1
0 15 0 0 15 0 0 15
ALAMAT :
Register
No. Nama Barang/Jenis Barang Kode Barang
Tahun
Luas M2
Perolehan
1 2 3 4 5 6
1 Tanah Bangunan Puskesmas/Posyandu 01.01.11.04.12 0001 481.00 2004

0005
0006
0007
8 Tanah Bangunan Puskesmas/Pustu 01.01.11.04.12 2003
0008
9 Tanah Bangunan Puskesmas/Posyandu 01.01.11.04.12 2008
0009
0010
0011
0012
0013
0013
0009
JUMLAH
Cara Pengisian Lembar Kerja Koreksi Neraca KIB A. Tanah

Data Tanah sebelumnya :
2. Diisi dengan Nama/Jenis Tanah yang tercatat di Neraca (tanah perkantoran, perkebunan, hutan, tam
4. Diisi dengan nomor register barang/tanah
11. Diisi dengan Jenis Dokumen Kepemilikan Tanah : Sertifikat, Sporadik, SKT, Segel, atau dokumen lai
12. Diisi dengan kode asal usul tanah (1 = pembelian, 2 = hibah, 3 = sewa, 4 = pinjam, 5 = guna usaha)
13. Diisi dengan nilai harga perolehan tanah saat itu
14. Diisi dengan keterangan yang menjelaskan nama/jenis tanah secara lebih spesifik
Data Tanah seharusnya

21. Diisi dengan Jenis Dokumen Kepemilikan Tanah : Sertifikat, Sporadik, SKT, Segel, atau dokumen lai
22. Diisi dengan kode asal usul tanah (1 = pembelian, 2 = hibah, 3 = sewa, 4 = pinjam, 5 = guna usaha)
23. Diisi dengan nilai harga perolehan tanah seharusnya
24. Diisi dengan keterangan yang menjelaskan nama/jenis tanah secara lebih spesifik
25. Diisi hal-hal lain yang dianggap perlu
LEMBAR KERJA K
DATA TANAH SEBELUMNYA
Bukti Kepemilikan
Lokasi/Letak Hak
Jenis
Nomor Tanggal
Dokumen
7 8 9 10 11
Desa Kintapura Kec.

Hak Pakai
Kintap
Desa Muara Kintap
Hak Pakai
Kec. Kintap
Desa Pandan Sari
Hak Pakai
Kec. Kintap
Puskesmas Kintapura Hak Pakai 24 Des 2012
Desa Cekdam
Hak Pakai 593/022/SAT-PS/II/2013 28 Feb 2013 Sporadik
pandansari
Desa Cekdam
Hak Pakai 593/023/SAT-PS/II/2013 28 Feb 2013 Sporadik
pandansari
Desa Muara Kintap Hak Pakai - -
Desa Salaman Hak Pakai 104/sk-ds1-1/2003 22 Jan 2003 -
Desa Kintapura Hak Pakai 001/H/KP/II/08 17 Feb 2008 -
Desa Kintap Lama Hak Pakai 02/kepDs/Ds.Ktp/2008 3 Mar 2008 -
Desa Kintap Kecil Hak Pakai 08/UMUM.KK/II/2008 12 Feb 2008 -

Desa Pandansari Hak Pakai 593/98/DsPs/2007 5 April 2007 -
Desa Kintapura Hak Pakai 03/KDKR/Ds.K.Pura/2004 24 Jun 2004 -
Desa Mekarsari Hak Pakai 07/2013/DsMs/2004 17 Maret 2004 -
Desa Sungai Cuka Hak Pakai - 29 Okt 2009 -
erkebunan, hutan, taman, dsb)
gel, atau dokumen lainnya yang sah

jam, 5 = guna usaha)
gel, atau dokumen lainnya yang sah

jam, 5 = guna usaha)
LEMBAR KERJA KOREKSI ATAS PERBEDAAN PENCATATAN PADA NERACA KABUPATEN
KIB A : TANAH
DESA :
NYA
Tahun
Asal Usul Harga (Rp) Keterangan Tanah Luas M2 Peroleha
n
12 13 14 15 16
1 46,000,000.00 Tanah Puskesmas Kintap 481 2004
1 2,000,000.00 Tanah Pustu Muara Kintap 1,250 2006
1 24,995,000.00 Tanah Pustu Pandan Sari 4,999 2005
1 1,370,000.00 Pemerintah Kab. Tanah Laut 1,232 2012
Hibah - Tanah Poskesdes cekdam Pandansari 480 2013
Hibah - Tanah Posyandu Cekdam Pandansari 450 2013
Hibah - Tanah Poskesdes Muara Kintap 150 2009
Hibah - Tanah Pustu Desa Salaman 2003
Hibah - Tanah Posyandu Desa Kintapura 2008
Hibah - Tanah Posyandu Desa Kintap Lama 150 2008
Hibah - Tanah Posyandu Desa Kintap Kecil 1000 2008

Hibah - Tanah Poskesdes Desa Pandansari 210 2007
Hibah - Tanah Poskesdes Desa Kintapura 70 2004
Hibah - Tanah Posyandu Desa Mekar Sari 250 2004
Tanah Puskesmas dan Rumah dinas Desa Sungai

Hibah - 8400 2009
Cuka
74,365,000.00
A KABUPATEN
DATA TANAH SEHARUSNYA
Bukti Kepemilikan
Lokasi/Letak Hak
Jenis
Nomor Tanggal
Dokumen
17 18 19 20 21
Desa Kintapura Kec. Kintap Hak Pakai
Desa Muara Kintap Kec. Kintap Hak Pakai
Desa Pandan Sari Kec. Kintap Hak Pakai (12)/117/2005 8 Feb 2005 Sertifikat
Puskesmas Kintapura Hak Pakai no. 7 24 Des 2012 Sertfifikat
Desa Cekdam pandansari Hak Pakai 593/022/SAT-PS/II/2013 28 Feb 2013 Sporadik
Desa Cekdam pandansari Hak Pakai 593/023/SAT-PS/II/2013 28 Feb 2013 Sporadik
Desa Muara Kintap Hak Pakai - -
Desa Salaman Hak Pakai 104/sk-ds1-1/2003 22 Jan 2003 -
Desa Kintapura Hak Pakai 001/H/KP/II/08 17 Feb 2008 -
Desa Kintap Lama Hak Pakai 02/kepDs/Ds.Ktp/2008 3 Mar 2008 -
Desa Kintap Kecil Hak Pakai 08/UMUM.KK/II/2008 12 Feb 2008 -

Desa Pandansari Hak Pakai 593/98/DsPs/2007 5 April 2007 -
Desa Kintapura Hak Pakai 03/KDKR/Ds.K.Pura/2004 24 Jun 2004 -
Desa Mekarsari Hak Pakai 07/2013/DsMs/2004 17 Maret 2004 -
Desa Sungai Cuka Hak Pakai - 29 Okt 2009 -

USNYA
Keterangan
Asal Usul Harga (Rp) Keterangan Tanah
22 23 24 25
1 46,000.00 Tanah Puskesmas Kintap
1 2,000.00 Tanah Pustu Muara Kintap Proses Sertifikat
1 24,995.00 Tanah Pustu Pandan Sari
1 1,370.00 Pemerintah Kab. Tanah Laut
Hibah - Tanah Poskesdes cekdam Pandansari
Hibah - Tanah Posyandu Cekdam Pandansari
Hibah - Tanah Poskesdes Muara Kintap
Hibah - Tanah Pustu Salaman
Hibah - Tanah Posyandu Desa Kintapura
Hibah - Tanah Posyandu Desa Kintap Lama
Hibah - Tanah Posyandu Desa Kintap Kecil

Hibah - Tanah Poskesdes Desa Pandansari
Hibah - Tanah Poskesdes Desa Kintapura
Hibah - Tanah Posyandu Desa Mekar Sari
Hibah - Tanah Puskesmas dan Rumah dinas Desa Sungai Cuka

DATA PERALATAN DAN MESIN HASIL SENSUS
Tercatat di Koreksi atas Data

Spesifikasi/Identitas Barang Keberadan Fisik Barang Kondisi Status Barang
Neraca Neraca
Register
No Kode Barang Nama Barang Ditemukan
Ditemukan di
Kode Ruang
Kepemilikan
Dihapuskan
Dihibahkan
di lokasi
SKPD lain
Keterangan
Identitas
Volume
Mutasi
Hilang
Punah
Sensus
Dijual
Tahun
Merk/Type Ukuran Bahan Asal usul Harga Barang Ya Tdk B KB RB
Perolehan
Ya Tdk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
LEMBAR KERJA KOREKSI ATAS PERBEDAAN PENCATATAN PADA NERACA KABUPATEN
KIB B : PERALATAN DAN MESIN

ALAMAT : KELURAHAN/DESA : KEC. :
DATA PERALATAN DAN MESIN (SEBELUMNYA) HASIL SENSUS (SEHARUSNYA)
Spesifikasi/Identitas Barang Spesifikasi/Identitas Barang
Register
VOLUME
PEMILIK
No Kode Barang Nama Barang
Asal Usul
Tahun Tahun
Merk/Type Ukuran Bahan Harga Barang Keterangan Tanah Merk/Type Ukuran Bahan Asal Usul Harga Barang Keterangan Tanah
Perolehan Perolehan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 02.03.01.04.01 Mobil Ambulance 0001 Toyota / Hilux Pick Up 2.0 L M/T campuran 2009 1 239,500,000 Toyota / Hilux Pick Up 2.0 L M/T campuran 2009 Pembelian 239,500.00
2 02.03.01.05.01 Sepeda Motor 0001 Yamaha / RX King campuran 2005 1 5,000,000 DA 515 LB Yamaha / RX King campuran 2005 Pembelian 5,000.00 DA 515 LB
3 02.03.01.05.01 Sepeda Motor 0002 Suzuki / RC 100 campuran 2000 1 2,000,000 Suzuki / RC 100 campuran 2000 Pembelian 2,000.00
4 02.03.01.05.01 Sepeda Motor 0003 Yamaha / Force 1 campuran 1993 1 3,000,000 Yamaha / Force 1 campuran 1993 Pembelian 3,000.00
5 02.03.01.05.01 Sepeda Motor 0004 Honda / Grand campuran 1997 1 4,500,000 Honda / Grand campuran 1997 Pembelian 4,500.00
8 02.03.01.05.01 Sepeda Motor 0007 Yamaha / YT campuran 2006 1 7,500,000 Yamaha / YT campuran 2006 Pembelian 7,500.00
10 02.03.01.05.01 Sepeda Motor 0009 Honda / Star campuran 1990 1 2,350,000 Honda / Star campuran 1990 Pembelian 2,350.00
11 02.03.01.05.01 Sepeda Motor 0010 Suzuki / TRS campuran 1994 1 3,500,000 Suzuki / TRS campuran 1994 Pembelian 3,500.00
12 02.03.01.05.01 Sepeda Motor 0011 Honda / Supra X 125 campuran 2005 1 7,000,000 Honda / Supra X 125 campuran 2005 Pembelian 7,000.00
13 02.03.01.05.01 Sepeda Motor 0012 Honda / Star campuran 1995 1 2,500,000 Honda / Star campuran 1995 Pembelian 2,500.00
14 02.03.01.05.01 Sepeda Motor 0013 Suzuki / Tornado campuran 1995 1 4,000,000 Suzuki / Tornado campuran 1995 Pembelian 4,000.00
15 02.03.01.05.01 Sepeda Motor 0014 Suzuki / Tornado campuran 1998 1 4,000,000 DA 680 A Suzuki / Tornado campuran 1998 Pembelian 4,000.00 DA 680 A
16 02.03.01.05.01 Sepeda Motor 0015 Suzuki / Tornado campuran 1998 1 4,000,000 DA 704 A Suzuki / Tornado campuran 1998 Pembelian 4,000.00 DA 704 A
22 02.03.01.05.01 Sepeda Motor 0021 Honda / Supra Fit campuran 2005 1 7,500,000 Honda / Supra Fit campuran 2005 Pembelian 7,500.00
23 02.03.01.05.01 Sepeda Motor 0022 Suzuki / Thunder campuran 2006 1 3,500,000 DA 563 LB Suzuki / Thunder campuran 2006 Pembelian 3,500.00 DA 563 LB
24 02.03.01.05.01 Sepeda Motor 0023 Honda / NF 100 TD campuran 2008 1 15,937,000 DA 304 LA Honda / NF 100 TD campuran 2008 Pembelian 15,937.00 DA 304 LA
25 02.03.01.05.01 Sepeda Motor 0024 TOYOTA / Ambulan campuran 2005 1 100,000,000 DA 222 L TOYOTA / Ambulan campuran 2005 Pembelian 100,000.00 DA 222 L
26 02.03.01.05.01 Sepeda Motor 0025 Honda / Revo campuran 2011 1 13,185,359 Honda / Revo campuran 2011 Pembelian 13,185.36
27 02.06.01.04.01 Lemari Besi 0001 - besi 2010 1 3,951,734 Lemari Pasien PKM. Perawatan Kintap (DAK + Pendamping) - Besi 2010 Pembelian 3,951.73 Lemari Pasien PKM. Perawatan Kintap (DAK + Pendamping)
28 02.06.01.04.01 Lemari Besi 0002 Origin / 2 Laci, Standart Besi 2012 1 4,914,600 Lemari Pasien Origin / 2 Laci, Standart besi 2012 Pembelian 4,914.60 Lemari Pasien
Lemari Pasien Puskesmas Perawatan Kintap (DAK + Lemari Pasien Puskesmas Perawatan Kintap (DAK +
29 02.06.01.04.01 Lemari Besi 0003 - besi 2010 1 3,951,734 - Besi 2010 Pembelian
Pendamping) Pendamping)
30 02.06.01.04.01 Lemari Besi 0004 - besi 2010 1 3,951,734 Lemari Pasien - kayu 2010 Pembelian Lemari Pasien
15,806.93
31 02.06.02.01.49 Lemari Besi 0005 - besi 2010 1 3,951,734 Kursi dan MejaTamu - Besi, Busa 2010 Pembelian Kursi dan MejaTamu
32 02.06.02.01.85 Lemari Besi 0006 - besi 2010 1 3,951,734 Bed Pasien - Besi, Busa 2010 Pembelian Bed Pasien
33 02.06.02.01.85 Lemari Besi 0007 Origin / 2 Laci, Standart Besi 2012 1 4,914,600 Bed Genecology Origin / 2 Laci, Standart Besi, Busa 2012 Pembelian Bed Genecology
34 02.06.02.01.85 Lemari Besi 0008 Origin / 2 Laci, Standart Besi 2012 1 4,914,600 Pengadaan Bed Periksa Origin / 2 Laci, Standart Besi, Busa 2012 Pembelian Pengadaan Bed Periksa
35 02.06.02.01.85 Lemari Besi 0009 Origin / 2 Laci, Standart Besi 2012 1 4,914,600 Bed Pasien Origin / 2 Laci, Standart campuran 2012 Pembelian Bed Pasien
36 02.06.02.03.07 Lemari Besi 0010 Origin / 2 Laci, Standart Besi 2012 1 4,914,600 Pengadaan Incenerator Puskesmas Kintap Origin / 2 Laci, Standart Campuran 2012 Pembelian Pengadaan Incenerator Puskesmas Kintap
44,231.40
37 02.06.03.02.01 Lemari Besi 0011 Origin / 2 Laci, Standart Besi 2012 1 4,914,600 Komputer Origin / 2 Laci, Standart Campuran 2012 Pembelian Komputer
38 02.07.02.01.23 Lemari Besi 0012 Origin / 2 Laci, Standart Besi 2012 1 4,914,600 Kegiatan EWARS Kabupaten dan Puskesmas Origin / 2 Laci, Standart Campuran 2012 Pembelian Kegiatan EWARS Kabupaten dan Puskesmas
39 02.08.01.01.03 Lemari Besi 0013 Origin / 2 Laci, Standart Besi 2012 1 4,914,600 Diagnostik THT Set Origin / 2 Laci, Standart Plastik,besi stainless 2012 Pembelian Diagnostik THT Set
40 02.08.01.01.05 Lemari Besi 0014 Origin / 2 Laci, Standart Besi 2012 1 4,914,600 Tensimeter Air Raksa Origin / 2 Laci, Standart Campuran 2012 Pembelian Tensimeter Air Raksa
41 02.08.01.01.05 Lemari Besi 0015 Origin / 2 Laci, Standart Besi 2012 1 4,914,600 Tensimeter Stand dengan Roda Origin / 2 Laci, Standart Besi,Kain 2012 Pembelian Tensimeter Stand dengan Roda
42 02.08.01.01.68 Sofa 0001 - kayu 2006 1 750,000 Kursi Roda Puskesmas Perawatan dan UGD - Campuran 2006 Pembelian 750.00 Kursi Roda Puskesmas Perawatan dan UGD
43 02.08.01.01.68 Mebeuler Lain lain 0001 One Mad / Pasien 1 Crank Besi, Busa 2012 1 9,207,000 Lampu Sorot One Mad / Pasien 1 Crank Fiber-Seng Stenlis 2012 Pembelian 9,207.00 Lampu Sorot
44 02.08.01.09.69 Mebeuler Lain lain 0002 Poly Medical / Bed Partus Besi, Busa 2012 1 4,433,056 Incubator Pusk. Kintap Poly Medical / Bed Partus campuran 2012 Pembelian 4,433.06 Incubator Pusk. Kintap
45 02.08.01.09.74 Mebeuler Lain lain 0003 Adjustable Besi, Busa 2012 1 4,338,500 PONED Set Pusk. Kintap Adjustable campuran 2012 Pembelian 4,338.50 PONED Set Pusk. Kintap
46 02.08.02.01.03 Mebeuler Lain lain 0004 One Mad / Pasien 1 Crank 2301750 Besi, Busa 2012 1 9,207,000 UGD Set Puskesmas Kintap One Mad / Pasien 1 Crank campuran 2012 Pembelian UGD Set Puskesmas Kintap
47 02.08.02.01.99 Mebeuler Lain lain 0005 One Mad / Pasien 1 Crank Besi, Busa 2012 1 9,207,000 Poskesdes Set One Mad / Pasien 1 Crank Besi 2012 Pembelian Poskesdes Set
36,828.00
48 02.08.02.01.99 Mebeuler Lain lain 0006 One Mad / Pasien 1 Crank Besi, Busa 2012 1 9,207,000 Pispot Urinal One Mad / Pasien 1 Crank campuran 2012 Pembelian Pispot Urinal
49 02.09.01.14.80 Mebeuler Lain lain 0007 One Mad / Pasien 1 Crank Besi, Busa 2012 1 9,207,000 mikrokop One Mad / Pasien 1 Crank campuran 2012 Pembelian mikrokop
50 02.09.01.24.12 Pembakar Sampah/Incenerator 0001 - campuran 2007 1 99,400,000 Peralatan laboratorium puskesmas kintap - campuran 2007 Pembelian 99,400.00 Peralatan laboratorium puskesmas kintap
51 02.06.03.02.01 P.C Unit/ Komputer PC 0001 - Campuran 2006 1 3,750,000 Komputer - 2006 Pembelian
7,500.00 Komputer
52 02.06.03.02.01 P.C Unit/ Komputer PC 0002 - Campuran 2006 1 3,750,000 Komputer - 2006 Pembelian
53 02.07.02.01.23 Handphone 0001 Nokia / X2 Campuran 2012 1 946,632 Kegiatan EWARS Kabupaten dan Puskesmas Nokia / X2 2012 Pembelian 946.63 Kegiatan EWARS Kabupaten dan Puskesmas
54 02.08.01.01.03 Diagnostik Set 0001 Riester / 2050/ German Campuran 2012 1 2,859,000 Diagnostik THT Set Riester / 2050/ German 2012 Pembelian 2,859.00 Diagnostik THT Set
55 02.08.01.01.05 Tensi Meter 0001 ABN / Regency Plastik,besi stainless 2012 1 799,000 Tensimeter Air Raksa ABN / Regency 2012 Pembelian 799.00 Tensimeter Air Raksa
56 02.08.01.01.05 Tensi Meter 0002 ABN / Deluxe Campuran 2012 1 2,275,056 Tensimeter Stand dengan Roda ABN / Deluxe 2012 Pembelian 2,275.06 Tensimeter Stand dengan Roda
57 02.08.01.01.68 ALat Kedokteran Umum Lain Lain 0001 Kaiyang Medical / MIT 058 Besi,Kain 2012 1 1,142,000 Kursi Roda Puskesmas Perawatan dan UGD Kaiyang Medical / MIT 058 2012 Pembelian 1,142.00 Kursi Roda Puskesmas Perawatan dan UGD
58 02.08.01.01.68 ALat Kedokteran Umum Lain Lain 0002 Poly Medical / Poly 041 Type A Campuran 2012 1 1,464,900 Lampu Sorot Poly Medical / Poly 041 Type A 2012 Pembelian 4,394.70 Lampu Sorot
61 02.08.01.09.69 Examination Table 0001 - Fiber-Seng Stenlis 2009 1 98,881,008 Incubator Pusk. Kintap - 2009 Pembelian 98,881.01 Incubator Pusk. Kintap
62 02.08.01.09.74 Bidan Kit 0001 Campuran 60 item campuran 2009 1 98,769,996 PONED Set Pusk. Kintap Campuran 60 item 2009 Pembelian 98,770.00 PONED Set Pusk. Kintap
63 02.08.02.01.03 UGD Set 0001 - campuran 2008 1 99,700,000 UGD Set Puskesmas Kintap - 2008 Pembelian 99,700.00 UGD Set Puskesmas Kintap
64 02.08.02.01.99 Alat Kesehatan Perawatan Lain-Lain 0001 - campuran 2012 1 26,887,000 Poskesdes Set - 2012 Pembelian 26,887.00 Poskesdes Set
65 02.08.02.01.99 Alat Kesehatan Perawatan Lain-Lain 0002 Male/Female With Handle Besi 2012 1 727,167 Pispot Urinal Male/Female With Handle 2012 Pembelian
2,908.67 Pispot Urinal
69 02.09.01.14.80 Mikroskop 0001 - campuran 2006 1 2,125,000 mikrokop - 2006 Pembelian 2,125.00 mikrokop
70 02.09.01.24.12 Alat Laboratorium Farmasi Lain-Lain 0001 - campuran 2009 1 58,142,000 Peralatan laboratorium puskesmas kintap - 2009 Pembelian 58,142.00 Peralatan laboratorium puskesmas kintap
71 02.06.02.04.04 AC Split 3 - 3/4 PK campuran 2007 1 3,062,500.00 AC Puskesmas 3/4 pk sebanyak 4 buah //
AC Puskesmas 0.5 PK sebanyak 10 buah untuk

72 02.06.02.04.04 AC Split 8 Panasonic / CU-PC5MKJ 0,5 PK campuran 2011 1 4,027,688.60
puskesmas //
73 02.08.01.02.55 Alat Kedokteran Gigi Lain Lain 4 W & H / High Speed Dewasa Stainless 2012 1 1,949,000.00 Handpiece High Speed //
74 02.08.01.01.68 ALat Kedokteran Umum Lain Lain 3 - campuran 2009 1 17,775,000.00 perlengkapan penyakit tidak menular //
Electric Instrument Sterilizer _x000D_

75 02.08.01.09.99 Alat Kesehatan Kebidanan Lain-Lain 2 Electrik Kecil Besi 2011 1 4,271,938.00
( 2 buah ) //
76 02.08.02.01.99 Alat Kesehatan Perawatan Lain-Lain 19 - campuran 2007 1 99,100,000.00 alat puskesmas non Perawatan Puskesmas Kintap //
77 02.08.02.01.99 Alat Kesehatan Perawatan Lain-Lain 28 - campuran 2007 1 99,200,000.00 Alat Penyuluhan Kesehatan Puskesmas Kintap //
78 02.08.02.01.99 Alat Kesehatan Perawatan Lain-Lain 30 - campuran 2007 1 41,500,000.00 Pengadaan alat kesehatan Pustu Ranggang Luar //
79 02.08.02.01.99 Alat Kesehatan Perawatan Lain-Lain 33 - campuran 2007 1 41,400,000.00 Pengadaan alat kesehatan Pustu Salaman //
Peralatan Poskesdes Set (DAK + Pendamping)_x000D_

80 02.08.02.01.99 Alat Kesehatan Perawatan Lain-Lain 45 - campuran 2010 1 24,917,911.33
( 6 set ) //
( 6 set ) //
( 6 set ) //
83 02.08.02.01.99 Alat Kesehatan Perawatan Lain-Lain 49 Heart Rate / HR - 100 C 100c Campuran 2011 1 993,936.33 Alat deteksi jantung (polar), 6 buah untuk Puskesmas //
84 02.09.01.14.99 Alat Lab. Kedokteran Lain-Lain 6 - campuran 2007 1 99,500,000.00 Pengadaan alat spectrofotometer Puskesmas Kintap //
85 02.09.01.14.99 Alat Lab. Kedokteran Lain-Lain 12 Benecheck / Digital 10 cm x 15 cm Campuran 2011 1 2,092,387.38 Alat otomatis pemeriksaan Hb, 8 buah //
Finishing : oven
86 02.08.01.09.74 Bidan Kit 4 JMC / Manual Campuran 2011 1 2,038,027.00 Foot Step Stool M 8922 //
painting or Shine Polish
87 02.08.01.09.74 Bidan Kit 5 Martin / Manual 32 cm Besi 2011 1 562,645.50 Martin Pelvi Meters puskesmas ( 2 buah ) //
88 02.08.01.09.74 Bidan Kit 6 Lokal / Tas Bidan Kit campuran 2011 1 8,113,666.25 Bidan Kit //
89 02.08.01.01.03 Diagnostik Set 1 Riester / Nasal,mirrors,vinyl case 20 cm x 15 cm x 10 cm Campuran 2011 1 2,510,553.65 Diagnostik THT Set Puskesmas, ( 17 set ) //
90 02.08.01.01.03 Diagnostik Set 1 Riester / Nasal,mirrors,vinyl case 20 cm x 15 cm x 10 cm Campuran 2011 1 2,510,553.65 Diagnostik THT Set Puskesmas, ( 17 set ) //
91 02.08.01.09.77 Dopler 2 - Campuran 2012 1 1,311,075.00 Dopler dengan LCD //
95 02.08.01.01.71 Emergency Set 2 - campuran 2009 1 44,842,500.00 alat kesehatan kegawat daruratan //
96 02.08.01.09.69 Examination Table 1 JMC / M 8901 195 x 60 x 80 cm Besi,busa 2011 1 7,111,214.00 Examination Table, puskesmas 2 buah //
97 02.08.01.09.69 Examination Table 1 JMC / M 8901 195 x 60 x 80 cm Besi,busa 2011 1 7,111,214.00 Examination Table, puskesmas 2 buah //
98 02.06.01.05.41 Genset 1 - campuran 2007 1 8,955,000.00 Mesin Generator Pembangkit Listrik, 5 unit //
99 02.06.01.05.41 Genset 1 - campuran 2007 1 8,955,000.00 Mesin Generator Pembangkit Listrik, 5 unit //
100 02.09.01.14.43 Hemacytemeter Complete 1 Assisten / Manual 7 cm x 3 cm kaca 2011 1 1,068,692.50 Kamar hitung, 2 buah //
101 02.06.02.05.02 Kompor Gas 3 rinai / RI602A campuran 2009 1 516,000.00 Kompor Gas - Dokter Puskesmas, 10 buah //
Pengadaan Kulkas untuk Laboraturium Puskesmas, 12

102 02.06.02.04.01 Lemari Es 2 - campuran 2007 1 3,250,000.00
buah //
103 02.06.02.04.01 Lemari Es 5 LG / 2 pintu 220 L putih campuran 2009 1 3,225,000.00 Kulkas - Dokter Puskesmas, 10 buah //
104 02.06.01.04.12 Lemari Kaca 2 - Kaca/Besi Aluminium 2009 1 617,500.00 Rak Piring - Dokter Puskesmas, 10 buah //
Lemari obat narkotika, puskesmas dan UPT Instalasi

105 02.06.01.04.14 Lemari kayu 3 lokal / doble pintu 40 x 60 x 120 kayu 2011 1 878,941.93750
Farmasi //
Lemari obat narkotika, puskesmas dan UPT Instalasi
106 02.06.01.04.14 Lemari kayu 3 lokal / doble pintu 40 x 60 x 120 kayu 2011 1 878,941.93750
Farmasi //
107 02.06.01.04.13 Lemari Makan 2 lokal / 2 pintu 150 cmx75x45 campuran 2009 1 1,300,000.00 Lemari Makan - Dokter Puskesmas, 10 buah //
108 02.08.01.01.44 Meja Instumen 1 karixa / volder coated steel campuran 2009 1 5,063,794.71 Meja Instrumen / alat //
109 02.06.04.01.10 Meja Kerja 1 - Kayu Partikel 2009 1 676,000.00 Meja Kerja - Pustu ( 100 buah ) //
Meja Kerja untuk Puskesmas dan Dinkes_x000D_

117 02.06.04.01.10 Meja Kerja 2 Pro / 1/2 Biro 1227x611x86mm Kayu Partikel 2011 1 549,469.11
( 125 buah ) //
( 125 buah ) //
( 125 buah ) //
( 125 buah ) //
( 125 buah ) //
( 125 buah ) //
( 125 buah ) //
( 125 buah ) //
( 125 buah ) //
( 125 buah ) //
Meja Makan - Dokter Puskesmas_x000D_
127 02.06.02.01.12 Meja Makan 2 - Kayu 2009 1 1,490,000.00
( 10 buah ) //
128 02.08.01.01.73 Meja Periksa Pasien 2 campuran 2010 1 8,731,987.50 Bed pasien Pusk. Perawatan Kintap //
129 02.08.01.01.73 Meja Periksa Pasien 2 - campuran 2010 1 8,731,987.50 Bed pasien Pusk. Perawatan Kintap //
138 02.06.02.01.17 Meja Reseption 1 lokal Kayu 2010 1 5,896,103.00 meja receptionist //
139 02.08.01.10.82 Oxygen Regulator (O2) 1 - campuran 2011 1 4,883,387.11 Regulator oksigen untuk dinas kesehatan dan puskesmas //
Dimension : 200 x 80 x
140 02.08.01.09.82 Partus Set/Kit 2 JMC / Meja Partus Campuran 2011 1 12,346,943.00 Partus Delivery Bed puskesmas ( 2 buah ) //
80 cm
141 02.08.01.09.82 Partus Set/Kit 3 lokal / Tas Bidan 20 cm x 30 10 cm Campuran 2011 1 7,622,404.00 Partus Set //
142 02.08.01.09.82 Partus Set/Kit 42 - Campuran 2012 1 1,109,350.00 Partus Set dengan Sterilisator //
143 02.08.01.09.82 Partus Set/Kit 43 Campuran 2012 1 1,109,350.00 Partus Set dengan Sterilisator //
144 02.06.03.05.03 Printer 5 Cannon / iP 2770 iP 2770 campuran 2011 1 576,541.50 Printer ink jet untuk Puskesmas dan Dinkes , 14 buah //
145 02.06.03.05.03 Printer 5 Cannon / iP 2770 iP 2770 campuran 2011 1 576,541.50 Printer ink jet untuk Puskesmas dan Dinkes , 14 buah //
146 02.08.01.02.47 Scaler 1 - campuran 2007 1 6,900,000.00 Ultra sonic scaller, 5 buah //
147 02.03.01.05.01 Sepeda Motor 15 Suzuki / Tornado campuran 1993 1 3,500,000.00 DA 862 L / MH3-3XA002PK125040 /3XA-068225
148 02.09.01.14.30 Slide Glass Rack 1 Assisten / Manual 10 tabung Besi 2011 1 3,206,077.50 Rak Tabung Westergreen 10 tabung, 2 buah //
149 02.06.02.01.49 Sofa 4 lokal Kayu Jati 2009 1 3,400,000.00 Sofa - Dokter Puskesmas ( 10 buah ) //
150 02.08.01.01.01 Sterilisator 2 Cormedic / Pakistan 2 Pintu,Kecil Campuran 2012 1 2,637,000.00 Sterilisator //
151 02.06.02.05.09 Tabung Gas 3 pertamina / 12 Kg 12 Kg campuran 2008 1 900,000.00 Tabung Gas - Dokter Puskesmas, 10 buah //
152 02.08.01.02.59 Tang Cabut Anak 1 Medesy / Tang Sisa Akar Kecil Besi Stainless 2011 1 622,775.93 Tang anak sisa akar atas , ( 15 Buah ) //
153 02.08.01.02.59 Tang Cabut Anak 2 Medesy / Tang Sisa Akar Kecil Besi Stainless 2011 1 672,884.40 Tang anak sisa akar bawah ( 15 buah ) //
154 02.08.01.02.58 Tang Cabut Dewasa 2 Medesy / Tang Sisa Akar Besar Besi 2011 1 669,817.00 Tang sisa akar rahang bawah //
155 02.08.01.02.58 Tang Cabut Dewasa 3 Medesy / Tang Sisa Akar Besar Besi 2011 1 622,776.00 Tang sisa akar bawah dewasa ( 2 buah ) //
156 02.08.01.02.58 Tang Cabut Dewasa 5 Medesy / Tang Sisa Akar sedang Besi 2011 1 622,776.00 Tang sisa akar rahang atas (bayonet) //
157 02.08.01.02.58 Tang Cabut Dewasa 7 Medesy / Tang Sisa Akar sedang Besi 2011 1 622,776.00 Tang molar kiri rahang atas //
158 02.08.01.02.58 Tang Cabut Dewasa 8 Medesy / Tang Sisa Akar sedang Besi 2011 1 1,216,918.50 Knabel tang (tang potong), jumlah 2 buah //
159 02.08.01.02.58 Tang Cabut Dewasa 10 Medesy / Tang Sisa Akar kecil Besi 2011 1 622,776.00 Tang dewasa mahkota atas posterior //
160 02.08.01.02.58 Tang Cabut Dewasa 12 Medesy / Tang Sisa Akar kecil Besi 2011 1 622,776.00 Tang dewasa sisa akar atas posterior //
161 02.08.01.02.58 Tang Cabut Dewasa 36 Dentica / Tang Dewasa Stainless 2012 1 851,222.23 Knabel Force Tang puskesmas //
162 02.06.02.01.64 Tempat Tidur Busa (Springbad) 2 - Busa 2009 1 2,920,000.00 Tempat Tidur - Dokter Puskesmas ( 10 buah ) //
163 Tensi Meter 2 Riester / Nova Ecoline 30 x 10 x 8 cm Campuran 2011 1 492,924.39 Tensimeter air raksa untuk puskesmas ( 18 buah ) //
JUMLAH 1,861,480,056.18
LEMBAR KERJA SENSUS BARANG MILIK DAERA
KIB C : GEDUNG DAN BANGUNAN

ALAMAT : KELURAHAN/DESA :
DATA GEDUNG DAN BANGUNAN

Nomor
Konstruksi Bangunan
Luas
Asal Usul
No. Uraian
Lantai/ Status Tanah
Letak/ Lokasi Alamat Tahun Perolehan Harga (Rp)
Bertingkat/ Beton/ Bngnan Bangunan
Kode Brg Reg (M2)
Tidak Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Bangunan Gedung Kantor Permanen 03.11.01.01.01 0001 Tidak Beton 120 Puskesmas Kintap 1 94,200,000.000
2 Instalasi Listrik Gedung Kantor 03.11.01.01.05 0001 Tidak Tidak - Kec. Kintap 1 7,340,000.000
3 Instalasi Listrik Gedung Kantor 03.11.01.01.05 0002 Tidak - Kec. Kintap 1 97,370,000.000
4 Instalasi Listrik Gedung Kantor 03.11.01.01.05 0003 Tidak Beton 6X8 Polindes Kintap Kecil 8/9/2012 1 6,715,100.000
5 Instalasi Listrik Gedung Kantor 03.11.01.01.05 0004 Tidak Beton 9 X 8,5 Pustu Salaman 8/9/2012 1 6,715,000.000
6 Instalasi Listrik Gedung Kantor 03.11.01.01.05 0005 Tidak Beton - Polindes Riam Adungan 8/9/2012 1 6,715,000.000
7 Instalasi Listrik Gedung Kantor 03.11.01.01.05 0006 Tidak Beton 7X7 Pustu Pandan Sari 8/9/2012 1 6,715,000.000
8 Bangunan Gudang Tertutup Permanen 03.11.01.02.01 0001 Tidak Beton 12 Puskesmas Kintap 1 10,900,000.000
9 Bangunan Klinik/Puskesmas/Laboratorium 03.11.01.06.10 0001 Tidak Beton 12 Riam Adungan 1 18,687,000.000
10 Bangunan Klinik/Puskesmas/Laboratorium 03.11.01.06.10 0002 Tidak Beton 600 Kintap 1 29,845,000.000
11 Bangunan Kesehatan Lain-lain 03.11.01.06.12 0001 Tidak Beton 36 Polindes Riam Adungan 1 47,500,000.000
12 Bangunan Kesehatan Lain-lain 03.11.01.06.12 0002 Tidak Beton 40 Desa kintap 1 40,254,000.000
13 Bangunan Kesehatan Lain-lain 03.11.01.06.12 0003 Tidak Beton 61 Riam Adungan 1 76,000,000.000
14 Bangunan Kesehatan Lain-lain 03.11.01.06.12 0004 Tidak Beton 60 Kintap 1 95,730,000.000
15 Bangunan Kesehatan Lain-lain 03.11.01.06.12 0005 Tidak Beton 40 Kintap 1 49,932,000.000

16 Bangunan Kesehatan Lain-lain 03.11.01.06.12 0006 Tidak Beton 40 Pandan Sari 1 49,935,000.000
17 Bangunan Kesehatan Lain-lain 03.11.01.06.12 0007 Bertingkat Beton 480 Kec. Kintap 6/25/2009 1 1,825,541,131.000
18 Bangunan Kesehatan Lain-lain 03.11.01.06.12 0008 Tidak Beton Kintap 10/19/2009 1 99,598,000.000
19 Bangunan Kesehatan Lain-lain 03.11.01.06.12 0009 Bertingkat Beton 5,5 X 16 Kec.Kintap 8/23/2010 1 260,605,648.000
20 Bangunan Kesehatan Lain-lain 03.11.01.06.12 0010 Tidak Beton 20 Kec.Kintap 11/15/2010 1 53,835,064.000
21 Bangunan Kesehatan Lain-lain 03.11.01.06.12 0011 Tidak Tidak 41 Kec.Kintap 9/27/2010 1 20,543,826.000
22 Bangunan Kesehatan Lain-lain 03.11.01.06.12 0012 Tidak Beton 114 Salaman 9/14/2011 1 42,887,816.000
23 Bangunan Kesehatan Lain-lain 03.11.01.06.12 0013 Tidak Beton 66 Poskesdes Desa Kintap 10/24/2012 1 196,888,000.000
24 Bangunan Kesehatan Lain-lain 03.11.01.06.12 0014 Tidak Beton 48 Polindes Pandan Sari ( Cek Dam ) 9/17/2012 1 60,412,000.000
25 Bangunan Kesehatan Lain-lain 03.11.01.06.12 0015 Tidak Beton 48 Polindes Kintap Kecil 9/17/2012 1 49,546,000.000
26 Bangunan Kesehatan Lain-lain 03.11.01.06.12 0016 Tidak Beton 60 Polindes Muara Kintap 9/17/2012 1 55,031,000.000
27 Bangunan Gedung Tempat Kerja Lainnya Permanen 03.11.01.27.01 0001 Bertingkat Beton 328 Kintap 12/21/2011 1 26,529,165.0000
28 Konstruksi Pagar 03.11.01.27.05 0001 Tidak Beton 100 X 30 Kintap 10/19/2009 1 99,485,000.000
29 Konstruksi Pagar 03.11.01.27.05 0002 Tidak Beton 200 Kintap 1 99,571,000.000
30 Rumah Negara Golongan III Lain-lain 03.11.02.03.16 0001 Tidak Beton 72 Puskesmas Kintap 1 66,500,000.000
38 Rumah Negara Golongan III Lain-lain 03.11.02.03.16 0009 Tidak Beton 11 x 10 Puskesmas Pembantu Pandan Sari 1 67,900,000.000
39 Rumah Negara Golongan III Lain-lain 03.11.02.03.16 0010 Tidak Beton 60 Kintap 1 95,695,000.000
40 Kanopi 03.13.08.03.04 0001 Tidak Beton 2,5 X 20 Puskesmas Perawatan Kintap 8/30/2012 1 81,204,000.000
JUMLAH 4,327,225,750
Cara Pengisian Form Sensus BMD : C. Gedung dan Bangunan

2 Diisi dengan nama/jenis gedung/bangunan
3 Diisi dengan Kode Barang untuk gedung/bangunan
4 Diisi dengan Nomor Register untuk gedung/bangunan
5 Diisi type kontsruksi bangunan yang digunakan Bertingkat atau Tidak
6 Diisi bahan kontsruksi bangunan yang digunakan Beton atau Tidak
7 Diisi luas lantai bangunan
8 Diisi alamat/lokasi gedung/bangunan berada
9 Diisi tahun perolehan gedung/bangunan
10 Diisi dengan kode Status Tanah dimana posisi bangunan berdiri
1 = Tanah Milik Pemda, 2 = Tanah Milik Negara, 3 = Tanah Hak Ulayat, 4 = Tanah Hak Guna Bangunan,
5 = Tanah Hak Pakai, 6 = Tanah Hak Pengelolaan, 7 = Tanah Hak Lainnya
11 Diisi dengan kode asal usul perolehan bangunan (1 = pembelian, 2 = hibah, 3 = sewa, 4 = pinjam, 5 = guna usaha)
12 Diisi harga satuan perolehan gedung/bangunan
13 Diisi keterangan yang menjelaskan nama barang/jenis gedung/bangunan, secara lebih spesifik
14 Diisi dengan simbol "X" jika barang telah tercatat di Neraca SKPD/Kabupaten
15 Diisi dengan simbol "X" jika barang belum tercatat di Neraca SKPD/Kabupaten
16 Diisi dengan simbol "X" jika konstruksi gedung/bangunan ditemukan pada SKPD/lokasi sensus yang telah ditentukan
17 Diisi dengan simbol "X" jika konstruksi gedung/bangunan tidak ditemukan pada SKPD/lokasi sensus yang telah ditentukan
18 Diisi dengan simbol "X" jika konstruksi gedung/bangunan berada pada SKPD/lokasi lain
19 Diisi dengan simbol "X" jika kondisi barang dalam keadaan Baik
20 Diisi dengan simbol "X" jika kondisi barang dalam keadaan Kurang Baik
21 Diisi dengan simbol "X" jika kondisi barang dalam keadaan Rusak Berat
22 Diisi dengan kode Kepemilikan 0 = Pusat, 11 = Pemerintah Provinsi dan 12 = Pemerintah Kabupaten)
23 Diisi dengan simbol "X" jika terdapat kesalahan pencatatan data gedung/bangunan pada Neraca
24 Diisi dengan simbol "X" jika tidak terdapat kesalahan pencatatan data gedung/bangunan pada Neraca
25 Diisi dengan kode angka koreksi (5 - 13) jika terjadi kesalahan pencatatan pada Neraca, dimana data gedung/bangunan pada neraca tidak sesuai dengan data seharusnya.
Pada kolom kode koreksi diisi dengan angka 5 = type bertingkat/tidak, 6 = bahan beton/tidak, 7 = Luas Lantai, 8 = lokasi/alamat, 9 = tahun perolehan, 10 = status tanah, 11 = asal-usu
26 Diisi keterangan yang dianggap perlu guna menjelaskan keadaan atau hal-hal lain berkaitan dengan gedung/bangunan dimaksud
MILIK DAERAH
UNAN
HASIL SENSUS
Tercatat di
Ditemukan di Lokasi Kondisi Koreksi atas Data Neraca
Neraca
Pemilik Ket
Di SKPD Lok.
Keterangan (Pusat, Prov,
Lain
Ya Tdk Ya Tdk B KB RB Kab) Ya Tdk Kode Koreksi
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Kantor X X X 12
Pengadaan instalasi listrik rumah dinas dokter Kintap X X X 12
Pengadaan instalasi listrik rumah bidan di desa X X X 12

Polindes Kintap Kecil X X X 12
Pustu Salaman X X X 12
Polindes Riam Adungan X X X 12
Pustu Pandan Sari X X X 12
Gudang Obat X X X 12
Pembangunan Poskesdes Riam Adungan (Pendamping

X X X 12
DAK)
Pengaspalan Halaman Puskes Perawatan Kintap X X X 12
Rumah Dinas/Poliklinik
X X X 12
( Polindes Riam Adungan )
Pembangunan Posyandu Desa kintap X X X 12
Pembangunan Pos Kesehatan Desa Riam Adungan X X X 12
Pembangunan Poskesdes Kintap X X X 12
Pembangunan Posyandu Kintap X X X 12

Pembangunan Posyandu Pandan Sari X X X 12
Pembangunan Puskesmas perawatan Kintap X X X 12
Pembangunan Puskesdes Cekdam X X X 12
Rehabilitasi Total Pustu Muara Kintap X X X 12
Pemasangan paving blok halaman parkir puskesmas

X X X 12
perawatan kintap
Pengadaan rolling pengaman RAM Stanless steel

X X X 12
puskesmas perawatan kintap
Peningkatan Mutu Pustu Salaman X X X 12
Pembangunan Poskesdes Desa Kintap X X X 12
Rehabilitasi / Peningkatan Mutu Polindes Pandan Sari

X X X 12
( Cek Dam )
Rehabilitasi / Peningkatan Mutu Polindes Kintap Kecil X X X 12
Rehabilitasi / Peningkatan Mutu Polindes Muara Kintap X X X 12
Pemasangan Kanopi Puskesmas perawatan Kintap X X X 12

Pembangunan pagar Puskesmas Perawatan Kintap X X X 12
Pembangunan Pagar Puskesmas Perawatan Kintap X X X 12
Rumah Dinas Dokter 1 X X X 12
Rumah Dinas Perawat 1 (Kopel) X X X 12
Rumah Dinas Perawat 2 X X X 12
Rumah Dinas Perawat 3 (Kopel) X X X 12
Rumah Dinas Perawat 4 X X X 12
X X X 12
( Pustu Pandan Sari )
Pembangunan Rumah Dokter Puskesmas Kintap X X X 12

Pembuatan Kanopi Puskesmas Perawatan Kintap X X X 12
40 0 40 0 0 40 0 0 0 0 0 0 0
rusnya.
ah, 11 = asal-usul, 12 = Harga Satuan Barang dan 13 = Keterangan
LEMBAR KERJA SENSUS B
KIB C : GEDUNG D

ALAMAT : KELURAHAN/DESA :
SEBELUMNYA (NERACA)
Nomor
Konstruksi Bangunan
Asal Usul
No. Uraian Luas Lantai/
Tahun Status Tanah
Bngnan Letak/ Lokasi Alamat Harga (Rp)
Bertingkat/ Beton/ Perolehan Bangunan
Kode Brg Reg (M2)
Tidak Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Bangunan Gedung Kantor Permanen 03.11.01.01.01 0001 Tidak Beton 120 Puskesmas Kintap 1 94,200.000
2 Instalasi Listrik Gedung Kantor 03.11.01.01.05 0001 Tidak Tidak Kec. Kintap 1 7,340.000
3 Instalasi Listrik Gedung Kantor 03.11.01.01.05 0002 Tidak Kec. Kintap 1 97,370.000
4 Instalasi Listrik Gedung Kantor 03.11.01.01.05 0003 Tidak Beton Polindes Kintap Kecil 8/9/2012 1 6,715.100
5 Instalasi Listrik Gedung Kantor 03.11.01.01.05 0004 Tidak Beton Pustu Salaman 8/9/2012 1 6,715.000
6 Instalasi Listrik Gedung Kantor 03.11.01.01.05 0005 Tidak Beton Polindes Riam Adungan 8/9/2012 1 6,715.000
7 Instalasi Listrik Gedung Kantor 03.11.01.01.05 0006 Tidak Beton Pustu Pandan Sari 8/9/2012 1 6,715.000
8 Bangunan Gudang Tertutup Permanen 03.11.01.02.01 0001 Tidak Beton 12 Puskesmas Kintap 1 10,900.000
9 Bangunan Klinik/Puskesmas/Laboratorium 03.11.01.06.10 0001 Tidak Beton 12 Riam Adungan 1 18,687.000
10 Bangunan Klinik/Puskesmas/Laboratorium 03.11.01.06.10 0002 Tidak Beton 600 Kintap 1 29,845.000
11 Bangunan Kesehatan Lain-lain 03.11.01.06.12 0001 Tidak Beton 36 Polindes Riam Adungan 1 47,500.000
12 Bangunan Kesehatan Lain-lain 03.11.01.06.12 0002 Tidak Beton 40 Desa kintap 1 40,254.000
13 Bangunan Kesehatan Lain-lain 03.11.01.06.12 0003 Tidak Beton 61 Riam Adungan 1 76,000.000
14 Bangunan Kesehatan Lain-lain 03.11.01.06.12 0004 Tidak Beton 60 Kintap 1 95,730.000
15 Bangunan Kesehatan Lain-lain 03.11.01.06.12 0006 Tidak Beton 40 Pandan Sari 1 49,932.000
16 Bangunan Kesehatan Lain-lain 03.11.01.06.12 0007 Bertingkat Beton 480 Kec. Kintap 6/25/2009 1 49,932.000
17 Bangunan Kesehatan Lain-lain 03.11.01.06.12 0008 Tidak Beton Kintap 10/19/2009 1 1,825,541.131
18 Bangunan Kesehatan Lain-lain 03.11.01.06.12 0009 Bertingkat Beton Kec.Kintap 8/23/2010 1 99,598.000
19 Bangunan Kesehatan Lain-lain 03.11.01.06.12 0010 Tidak Beton 20 Kec.Kintap 11/15/2010 1 260,605.648
20 Bangunan Kesehatan Lain-lain 03.11.01.06.12 0011 Tidak Tidak 41 Kec.Kintap 9/27/2010 1 53,835.064
21 Bangunan Kesehatan Lain-lain 03.11.01.06.12 0012 Tidak Beton 114 Salaman 9/14/2011 1 20,543.826
22 Bangunan Kesehatan Lain-lain 03.11.01.06.12 0013 Tidak Beton 66 Poskesdes Desa Kintap 10/24/2012 1 42,887.816
Polindes Pandan Sari ( Cek

23 Bangunan Kesehatan Lain-lain 03.11.01.06.12 0014 Tidak Beton 48 9/17/2012 1 196,888.000
Dam )
24 Bangunan Kesehatan Lain-lain 03.11.01.06.12 0015 Tidak Beton 48 Polindes Kintap Kecil 9/17/2012 1 60,412.000
25 Bangunan Kesehatan Lain-lain 03.11.01.06.12 0016 Tidak Beton 60 Polindes Muara Kintap 9/17/2012 1 49,546.000
26 Bangunan Kesehatan Lain-lain 03.11.01.06.12 0016 Tidak Beton 60 Polindes Muara Kintap 9/17/2012 1 55,031.000
27 Bangunan Gedung Tempat Kerja Lainnya Permanen 03.11.01.27.01 0001 Bertingkat Beton 328 Kintap 12/21/2011 1 26,529.1650
28 Konstruksi Pagar 03.11.01.27.05 0001 Tidak Beton Kintap 10/19/2009 1 99,485.000
29 Konstruksi Pagar 03.11.01.27.05 0002 Tidak Beton 200 Kintap 1 99,571.000
30 Rumah Negara Golongan III Lain-lain 03.11.02.03.16 0001 Tidak Beton 72 Puskesmas Kintap 1 66,500.000
Puskesmas Pembantu
38 Rumah Negara Golongan III Lain-lain 03.11.02.03.16 0009 Tidak Beton 1 67,900.000
Pandan Sari
39 Rumah Negara Golongan III Lain-lain 03.11.02.03.16 0010 Tidak Beton 60 Kintap 1 95,695.000
Puskesmas Perawatan
40 Kanopi 03.13.08.03.04 0001 Tidak Beton 8/30/2012 1 81,204.000
Kintap
JUMLAH 4,327,222.750
Cara Pengisian Form Sensus BMD : C. Gedung dan Bangunan

Data Neraca Sebelumnya :
2 Diisi dengan nama/jenis gedung/bangunan
3 Diisi dengan Kode Barang untuk gedung/bangunan
4 Diisi dengan Nomor Register untuk gedung/bangunan
Data Seharusnya :
23 Diisi hal-hal lain yang dianggap perlu
MBAR KERJA SENSUS BARANG MILIK DAERAH
KIB C : GEDUNG DAN BANGUNAN
SEHARUSNYA
Konstruksi Bangunan
Luas
Lantai/ Status Tanah
Keterangan/ Spesifikasi Nama Bangunan Letak/ Lokasi Alamat Tahun Perolehan Asal Usul Harga (Rp)
Bertingkat/ Beton/ Bngnan Bangunan
Tidak Tidak (M2)
13 14 15 16 17 18 19 20 21
Kantor Tidak Beton 120 Puskesmas Kintap Pembelian 94,200.00
Pengadaan instalasi listrik rumah dinas dokter Kintap Tidak Tidak Kec. Kintap Pembelian 7,340.00
Pengadaan instalasi listrik rumah bidan di desa Tidak Kec. Kintap Pembelian 97,370.00
Polindes Kintap Kecil Tidak Beton 6X8 Polindes Kintap Kecil 8/9/2012 Pembelian 6,715.10
Pustu Salaman Tidak Beton 9 X 8,5 Pustu Salaman 8/9/2012 Pembelian 6,715.00
Polindes Riam Adungan Tidak Beton Polindes Riam Adungan 8/9/2012 Pembelian 6,715.00
Pustu Pandan Sari Tidak Beton 7X7 Pustu Pandan Sari 8/9/2012 Pembelian 6,715.00
Gudang Obat Tidak Beton 12 Puskesmas Kintap Pembelian 10,900.00
Pembangunan Poskesdes Riam Adungan (Pendamping

Tidak Beton 12 Riam Adungan Pembelian 18,687.00
DAK)
Pengaspalan Halaman Puskes Perawatan Kintap Tidak Beton 600 Kintap Pembelian 29,845.00
Tidak Beton 36 Polindes Riam Adungan Pembelian 47,500.00
Pembangunan Posyandu Desa kintap Tidak Beton 40 Desa kintap 3 Mar 2008 Pembelian 40,254.00
Pembangunan Pos Kesehatan Desa Riam Adungan Tidak Beton 61 Riam Adungan Pembelian 76,000.00
Pembangunan Poskesdes Kintap Tidak Beton 60 Kintap Pembelian 95,730.00
Pembangunan Posyandu Pandan Sari Tidak Beton 40 Pandan Sari 28 Feb 2013 Pembelian 49,935.00
Pembangunan Puskesmas perawatan Kintap Bertingkat Beton 480 Kec. Kintap 6/25/2009 Pembelian 1,825,541.13
Pembangunan Puskesdes Cekdam Tidak Beton 15 X 30 Kintap 10/19/2009 Pembelian 99,598.00
Rehabilitasi Total Pustu Muara Kintap Bertingkat Beton 5,5 X 16 Kec.Kintap 8/23/2010 Pembelian 260,605.65
Pemasangan paving blok halaman parkir puskesmas

Tidak Beton 20 Kec.Kintap 11/15/2010 Pembelian 53,835.06
perawatan kintap
Pengadaan rolling pengaman RAM Stanless steel

Tidak Tidak 41 Kec.Kintap 9/27/2010 Pembelian 20,543.83
puskesmas perawatan kintap
Peningkatan Mutu Pustu Salaman Tidak Beton 114 Salaman 9/14/2011 Pembelian 42,887.82
Pembangunan Poskesdes Desa Kintap Tidak Beton 66 Poskesdes Desa Kintap 10/24/2012 Pembelian 196,888.00
Rehabilitasi / Peningkatan Mutu Polindes Pandan Sari

Tidak Beton 48 Polindes Pandan Sari ( Cek Dam ) 9/17/2012 Pembelian 60,412.00
( Cek Dam )
Rehabilitasi / Peningkatan Mutu Polindes Kintap Kecil Tidak Beton 48 Polindes Kintap Kecil 9/17/2012 Pembelian 49,546.00
Rehabilitasi / Peningkatan Mutu Polindes Muara Kintap Tidak Beton 60 Polindes Muara Kintap 9/17/2012 Pembelian 55,031.00
Rehabilitasi / Peningkatan Mutu Polindes Muara Kintap Tidak Beton
Pemasangan Kanopi Puskesmas perawatan Kintap Bertingkat Beton 328 Kintap 12/21/2011 Pembelian 26,529.17
Pembangunan pagar Puskesmas Perawatan Kintap Tidak Beton 100 X 30 Kintap 10/19/2009 Pembelian 99,485.00
Pembangunan Pagar Puskesmas Perawatan Kintap Tidak Beton 200 Kintap Pembelian 99,571.00
Rumah Dinas Dokter 1 Tidak Beton 72 Puskesmas Kintap Pembelian 66,500.00
Rumah Dinas Perawat 1 (Kopel) Tidak Beton 116 Puskesmas Kintap Pembelian 119,500.00
Rumah Dinas Perawat 2 Tidak Beton 54 Puskesmas Kintap Pembelian 43,100.00
Rumah Dinas Perawat 3 (Kopel) Tidak Beton 108 Puskesmas Kintap Pembelian 85,700.00
Rumah Dinas Perawat 4 Tidak Beton 54 Puskesmas Kintap Pembelian 43,100.00
Tidak Beton 11 x 10 Puskesmas Pembantu Pandan Sari 8 Feb 2005 Pembelian 67,900.00
Pembangunan Rumah Dokter Puskesmas Kintap Tidak Beton 60 Kintap Pembelian 95,695.00
Pembuatan Kanopi Puskesmas Perawatan Kintap Tidak Beton 2,5 X 20 Puskesmas Perawatan Kintap 8/30/2012 Pembelian 81,204.00
Ket
Keterangan/ Spesifikasi
Nama Bangunan
22 23
Kantor
Pengadaan instalasi listrik

rumah dinas dokter Kintap
Pengadaan instalasi listrik

rumah bidan di desa
Polindes Kintap Kecil
Pustu Salaman
Polindes Riam Adungan
Pustu Pandan Sari
Gudang Obat
Pembangunan Poskesdes
Riam Adungan
(Pendamping DAK)
Pengaspalan Halaman
Puskes Perawatan Kintap
Pembangunan Posyandu
Desa kintap
Pembangunan Pos
Kesehatan Desa Riam
Adungan
Kintap
Pembangunan Posyandu
Pandan Sari
Pembangunan Puskesmas
perawatan Kintap
Pembangunan Puskesdes
Cekdam
Rehabilitasi Total Pustu

Muara Kintap
Pemasangan paving blok

halaman parkir puskesmas
perawatan kintap
Pengadaan rolling
pengaman RAM Stanless
steel puskesmas perawatan
kintap
Peningkatan Mutu Pustu
Salaman
Desa Kintap
Rehabilitasi / Peningkatan
Mutu Polindes Pandan Sari (
Cek Dam )
Mutu Polindes Kintap Kecil
Mutu Polindes Muara Kintap
Pemasangan Kanopi
Puskesmas perawatan
Kintap
Pembangunan pagar
Puskesmas Perawatan
Kintap
Pembangunan Pagar
Puskesmas Perawatan
Kintap
Rumah Dinas Dokter 1
Rumah Dinas Perawat 1

(Kopel)

(Kopel)
Pembangunan Rumah
Dokter Puskesmas Kintap
Pembuatan Kanopi
Puskesmas Perawatan
Kintap
SKPD /UPT/UPB : DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS KINTAP
KECAMATAN : KINTAP
LEMBAR KERJA SENSUS BARANG MILIK DAERAH
KIB D : JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN
DATA JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN
Tercatat di
No. Spesifikasi/Identitas Barang
Jenis Barang/Nama Barang Kode Barang Register Neraca
Urut
Keterangan
Panjang Lebar Luas Letak Status Asal
Kontruksi Tgl Perolehan Harga (Rp.) Ya Tdk
Tanah Usul
(Km) (M) (M2) Lokasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Konstr Jaringan air bersih /

1 Sumur Bor 04.15.01.05.06 0006 Puskesmas Kintap 2007 1 89,624,000.00
sumur bor Puskes Kintap
X
Penambahan Daya Listrik
2 Jaringan Distribusi Lain-lain 04.16.02.02.04 0006 Puskesmas Kintap 11/9/2010 1 12,032,799.00 Puskesmas Kintap dari 1300 V.A X
menjadi 5500 V.A
PKM. Kintap / Pandan
3 Jaringan Distribusi Lain-lain 03.11.01.01.05
Sari
12/27/2011 1 6,887,491.93 900 VA X
Jumlah 108,544,290.93 3 0
Cara Pengisian Form Sensus BMD : D. Jalan, Irigasi dan Jaringan

2 Diisi dengan jenis jalan, irigasi dan jaringan (terowongan, bangunan irigasi, bangunan air minum, instalasi air kotor dll)
4 Diisi dengan nomor register barang
6 Diisi dengan ukuran panjang jalan, irigasi dan jaringan
7 Diisi dengan ukuran lebar jalan, irigasi dan jaringan
8 Diisi dengan ukuran luas jalan, irigasi dan jaringan
10 Diisi dengan tanggal perolehan barang
12 Diisi dengan kode asal usul perolehan barang (1 = pembelian, 2 = hibah, 3 = sewa, 4 = pinjam, 5 = guna usaha)
14 Diisi keterangan yang menjelaskan nama barang, secara lebih spesifik
15 Diisi dengan simbol "X" jika barang telah tercatat di Neraca SKPD/Kabupaten
16 Diisi dengan simbol "X" jika barang belum tercatat di Neraca SKPD/Kabupaten
17 Diisi dengan simbol "X" jika konstruksi gedung/bangunan ditemukan pada SKPD/lokasi sensus yang telah ditentukan
18 Diisi dengan simbol "X" jika konstruksi gedung/bangunan tidak ditemukan pada SKPD/lokasi sensus yang telah ditentukan
19 Diisi dengan simbol "X" jika konstruksi gedung/bangunan berada pada SKPD/lokasi lain
20 Diisi dengan simbol "X" jika kondisi barang dalam keadaan Baik
21 Diisi dengan simbol "X" jika kondisi barang dalam keadaan Kurang Baik
22 Diisi dengan simbol "X" jika kondisi barang dalam keadaan Rusak Berat
23 Diisi dengan kode Kepemilikan 0 = Pusat, 11 = Pemerintah Provinsi dan 12 = Pemerintah Kabupaten)
24 Diisi dengan simbol "X" jika terdapat kesalahan pencatatan data gedung/bangunan pada Neraca
25 Diisi dengan simbol "X" jika tidak terdapat kesalahan pencatatan data gedung/bangunan pada Neraca
26 Diisi dengan kode angka koreksi (5 - 13) jika terjadi kesalahan pencatatan pada Neraca, dimana data gedung/bangunan pada neraca tidak sesuai dengan data seharusnya.
Pada kolom kode koreksi diisi dengan angka 5 = type bertingkat/tidak, 6 = bahan beton/tidak, 7 = Luas Lantai, 8 = lokasi/alamat, 9 = tahun perolehan, 10 = status tanah, 11 = asal-usul, 12 = Harga Satuan Barang dan 1
Lampiran 12 :
HASIL SENSUS
Ditemukan Koreksi atas Data

Kondisi
di Lokasi Ditemu Pemilik Neraca
kan di
(Pusat,
Lokasi Kode
Ya Tdk lain B KB RB Prov, Kab) Ya Tdk
Perbedaan
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
X X 12
X X 12
X X 12
3 0 0 3 0 0 0 0 0 0
ng dan 13 = Keterangan
KECAMATAN : KINTAP
LEMBAR KERJA SENSUS BARANG MILIK DAERAH
KIB D : JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN
DATA JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN (SEBELUMNYA) DATA J
No. Spesifikasi/Identitas Barang

Jenis Barang/Nama Barang Kode Barang Register
Urut Keterangan (Spesifikasi
Panjang Lebar Luas Letak Tgl Status Asal nama JJI) Panjang
Kontruksi Harga (Rp.) Kontruksi
Perolehan Tanah Usul
(Km) (M) (M2) Lokasi (Km)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Konstr Jaringan air bersih / sumur

1 Sumur Bor 04.15.01.05.06 0006 Puskesmas Kintap 2007 1 89,624,000.00
bor Puskes Kintap
Penambahan Daya Listrik

2 Jaringan Distribusi Lain-lain 04.16.02.02.04 0006 Puskesmas Kintap 11/9/2010 1 12,032,799.00 Puskesmas Kintap dari 1300 V.A
menjadi 5500 V.A
PKM. Kintap /
3 Jaringan Distribusi Lain-lain 03.11.01.01.05
Pandan Sari
12/27/2011 1 6,887,491.93 900 VA
Jumlah 108,544,290.93
Cara Pengisian Form Sensus BMD : D. Jalan, Irigasi dan Jaringan

Data Jalan, Irigasi dan Jaringan Sebelumnya :
2 Diisi dengan jenis jalan, irigasi dan jaringan (terowongan, bangunan irigasi, bangunan air minum, instalasi air kotor dll)
4 Diisi dengan nomor register barang
Data Jalan, Irigasi dan Jaringan Seharusnya :

DATA JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN (SEHARUSNYA)
Spesifikasi/Identitas Barang
Keterangan
(Spesifikasi
Lebar Luas Letak Tgl Status Asal
Harga (Rp.) nama JJI)
Perolehan Tanah Usul
(M) (M2) Lokasi
17 18 19 20 21 22 23 24
PERATURAN BUPATI TANAH LAUT
Nomor Tahun 2012
Tanggal
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS PENDAPATAN, PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET
TIM SENSUS BMD KAB. TANAH LAUT
SKPD /UPT/UPB :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
HASIL SENSUS BARANG MILIK DAERAH

B. PERALATAN DAN MESIN
A. KOREKSI DATA BARANG KARENA SALAH PENCATATAN PADA VOLUME BARANG
Menurut Neraca Kabupaten Menurut Hasil Sensus BMD
Salah
Spesifikasi/Identitas Barang Keberadan Fisik Barang Kondisi Status Barang
Pencatatan
Kode Regist
No Nama Barang Di SKPD/lokasi
Punah/Hilang
Ada di SKPD
Barang er
Kode Ruang
Kepemilikan
Dihapuskan
Dihibahkan
Keterangan Sensus
Identitas
Volume
Mutasi
Dijual
Ukura Tahun
Lain
Merk Type Bahan Harga Barang B KB RB
n Perolehan
Tidak
Ada
Ada
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
JUMLAH
DINAS PENDAPATAN, PENGELOLAAN KEUANGAN D
SKPD /UPT/UPB :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
HASIL SENSUS BARANG MILIK DAERA

B. PERALATAN DAN MESIN
Menurut Neraca Kabup
Kode Tahun
No Nama Barang Merk Type Ukuran Bahan
Barang Perolehan Jumlah Harga
Satuan
Barang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Komputer PC Acer Camp 2008
2 Komputer PC Del 2008
3 Komputer PC Rakitan 2008
4 Komputer PC Rakitan 2008
JUMLAH
Cara Pengisian Form Sensus BMD : B. Peralatan dan Mesin

3. Diisi dengan jelas jenis barang (alat angkutan Kendaraan, alat besar, mesin tik, filing cabinet, No
4. Diisi dengan merk barang (misal : mobil merk Toyota, Komputer merk IBM, Mesin tik merk Olymp
5. Diisi dengan type barang (misal : mobil Toyota Kijang type LGX, Komputer IBM type pentium 4, N
6. Diisi dengan ukuran/ cc barang
7. Diisi dengan bahan yang digunakan ( misal besi, plastik,kayu dll)
8. Diisi dengan tahun pembelian
9. Diisi dengan jumlah barang (berdasarkan Neraca)
10. Diisi dengan harga satuan barang (berdasarkan Neraca)
11. Diisi dengan jumlah harga barang (berdasarkan Neraca)
12. Diisi dengan jumlah barang dengan kondisi Baik
13. Diisi dengan jumlah barang dengan kondisi Kurang Baik
14. Diisi dengan jumlah barang dengan kondisi Rusak Berat
15. Diisi dengan jumlah barang (berdasarkan Hasil Sensus)
16. Diisi dengan harga satuan barang (berdasarkan Hasil Sensus)
17. Diisi dengan jumlah harga barang (berdasarkan Hasil Sensus)
18. Diisi dengan jumlah barang dengan kondisi Baik
19. Diisi dengan jumlah barang dengan kondisi Kurang Baik
20. Diisi dengan jumlah barang dengan kondisi Rusak Berat
Nomor Tahun 2012
Tanggal
TAH KABUPATEN TANAH LAUT

N, PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET
NSUS BMD KAB. TANAH LAUT
SUS BARANG MILIK DAERAH

ERALATAN DAN MESIN
Menurut Neraca Kabupaten Menurut Hasil Sensus BMD
KONDISI KONDISI
Jumlah
Harga Harga Harga Asal
Barang Satuan Barang Usul
B KB RB Barang B KB RB
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
7,600,000
7,600,000
7,600,000
7,600,000
###
t besar, mesin tik, filing cabinet, Notebook, Monitor dll.)
er merk IBM, Mesin tik merk Olympia dll)
X, Komputer IBM type pentium 4, Notebook Toshiba type Satelite ML25,dll)
BUPATI TANAH LAUT,
H. ADRIANSYAH
PEMERINTAH KABUPATEN TAN
DINAS PENDAPATAN, PENGELOLAAN KE
TIM SENSUS BMD KAB. TANA
SKPD /UPT/UPB :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
HASIL SENSUS BARANG MILI

F. KONSTRUKSI DALAM PEN
MENURUT ADMINISTRASI
Tgl,
No Nama Barang Bangunan Konstruksi Bangunan Luas Letak Dokumen Bulan, Nomor
Asal Usul
Nilai
Kode Kontrak
(P, SP, D) Bertingkat/ Beton/ Lantai Lokasi Gedung Tahun Status Pembiayaan
Tanah (Rp)
Tidak Tidak (M2) Tanggal Nomor Mulai Tanah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Jumlah -
Cara Pengisian Form Sensus BMD : F. Konstruksi Dalam Pengerjaan
2 Diisi dengan jenis barang dalam proses pengerjaan (gedung, bangunan, jalan, irigasi, instalasi dll)
3 Diisi dengan fisik bangunan (permanen, semi permanen, darurat) berdasarkan neraca
5 Diisi dengan "beton" apabila bangunan seluruhnya berkonstruksi beton, jika tidak berkonstruksi beton isika
11 Diisi dengan status tanah (tanah pemda, tanah negara, tanah ulayat, tanah hak/HGB/Hak Pakai, dll
15 Diisi dengan fisik bangunan (permanen, semi permanen, darurat) berdasarkan hasil sensus
17 Diisi dengan "beton" apabila bangunan seluruhnya berkonstruksi beton, jika tidak berkonstruksi beton isika
23 Diisi dengan status tanah (tanah pemda, tanah negara, tanah ulayat, tanah hak/HGB/Hak Pakai, dll
Nomor Tahun 2012
Tanggal
ATEN TANAH LAUT

LAAN KEUANGAN DAN ASET
AB. TANAH LAUT
NG MILIK DAERAH
AM PENGERJAAN
MENURUT ADMINISTRASI
Konstruksi Tgl,
Bangunan Nomor Nilai Ket
Bangunan Luas Letak Dokumen Bulan, Asal Usul
Kode Kontrak
(P, SP, D) Bertingkat/ Beton/ Lantai Lokasi Gedung Tahun Status Pembiayaan
Tanah (Rp)
Tidak Tidak (M2) Tanggal Nomor Mulai Tanah
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
beton isikan "tidak"
beton isikan "tidak"
BUPATI TANAH LAUT,
H. ADRIANSYAH
LEMBER KERJA VALIDASI DATA KENDARAAN DINAS
RODA 4, RODA 2 DAN RODA 3
TAHUN 2013
NAMA SKPD : ………………………………………………………….
A. BARANG TERCATAT DI NERACA DAN FISIKNYA ADA DI SKPD SETEMPAT
IDENTITAS KENDARAAN KONDISI

NO JENIS KENDARAAN MERK TYPE TAHUN ASAL USUL LOKASI/ALAMAT/ NAMA KETERANGAN
NO. MESIN NO. RANGKA NO. POLISI NO. BPKB PEROLEHAN KENDARAAN B KB RB PENGGUNA SAAT INI
1 Kendaraan Roda 4 Toyota KF60 STD 7K-0372117 MHF31KF60Y0009723 DA 222 L - 2012 1 Puskesmas Kintap Ambulance
2 Kendaraan Roda 2 Yamaha RX-K 3KA-790188 MH33KA0176K816056 DA 515 LB - - 1X sarimin puskesmas kintap
3 Kendaraan Roda 2 Suzuki Tornado RC 100 S - - DA 704 A 8209854 M 1998 1 X H. Hairudin puskemas kintap
4 Kendaraan Roda 2 Honda NF11B2D1 M/T JBE1E-1236944 MH1JBE118BK238473 DA 304 LA - 2011 1X Agus Riady pustu salaman
5 Kendaraan Roda 2 suzuki tunder 125 CC - F405-1D342310 MH8EN 125A6J341557 DA 563 LB - - 1X Riduan pustu Muara Kintap
6 Kendaraan Roda 2 Suzuki Tornado RC 100 S E108-ID-240695 RC100NWJ-240194 DA 680 A A. 8209832 1998 1X Bahriaty Poskesdes Kintap Kecil
7 Kendaraan Roda 2 Suzuki Tornado - E108-ID240504 240235 707 A 8209857 M 1998 1 Melka Susanti Poskesdes Muara Kintap
8 Kendaraan Roda 2 Suzuki Tornado - E108-ID240208 240144 689 A 8209840 M 1998 1 Endang W Bidan Pandansari
9 Kendaraan Roda 2 Suzuki Tornado GX 250 048 249 926 925 A 8658193 M 1998 1 Ristawati Bidan Kintapura
10 Kendaraan Roda 2 Suzuki Tornado GX 250 105 249 421 877 A 8659689 M 1998 1 Sri Rejeki Bidan Pasir Putih
11 Kendaraan Roda 2 Supra X 125 JB41E-1019645 MH1 JB41165 KO21499 864 LA 8658298 M 1998 1X Rindang Arifah Poskesdes cekdam PS
12 Kendaraan Roda 2 Yamaha 115 - - - - - - 1X Fauzi Inani Puskesmas Kintap
B. BARANG TERCATAT DI NERACA DAN FISIKNYA TIDAK ADA DI SKPD SETEMPAT KARENA HILANG/MUTASI ANTAR SKPD/SALAH PENCATATAN (TIDAK ADA PROSES PENGADAAN)
1 Sepeda Motor Honda NF 100 TD 2008 Pembelian Tidak ditemukan

2 Sepeda Motor Honda / Grand 1997 Pembelian Tidak ditemukan
3 Sepeda Motor Suzuki / RC 100 1998 Pembelian Tidak ditemukan
4 Sepeda Motor Honda / Star 1990 Pembelian Tidak ditemukan
5 Sepeda Motor Suzuki / TRS 1994 Pembelian Tidak ditemukan
6 Sepeda Motor Honda / Supra X 125 2005 Pembelian Tidak ditemukan
7 Sepeda Motor Honda / Star 1995 Pembelian Tidak ditemukan
8 Sepeda Motor Suzuki / Tornado 1998 Pembelian Tidak ditemukan
C. BARANG TERCATAT DI NERACA DAN FISIKNYA TELAH DI LELANG/DUM/DIHIBAHKAN

D. BARANG YANG TIDAK TERCATAT DI NERACA DAN FISIKNYA ADA DI SKPD SETEMPAT
TAHUN ASAL USUL LOKASI/ALAMAT/ NAMA
NO JENIS KENDARAAN MERK TYPE KETERANGAN
1 Ambulance Ranger Pord R.SIN.C.BASE2.5L 4X4M WLATI319085 MNBBSBE40BW969294 B 1346 SHX 2011 1X Puskesmas Kintap Pusling
2 Kendaraan Roda 2 Yamaha 35D (VEGA-ZR) 35D043834 MH335D005CJ043791 B 6563 PSQ 9B4908E7221NN 2012 X Imas Redi w program malaria
E. BARANG MILIK PUSAT/PEMERINTAH PROVINSI YANG TERCATAT DI NERACA KABUPATEN

TAHUN ASAL USUL LOKASI/ALAMAT/ NAMA
NO JENIS KENDARAAN MERK TYPE KETERANGAN
F. BARANG YANG TERCATAT DI NERACA YANG IDENTITAS/MERK/TYPE/NO. POLISI BERBEDA ATAU MENGALAMI PERUBAHAN
DATA LAMA/SEBELUMNYA :
DATA BARU/SEHARUSNYA :
PETUNJUK PENGISIAN :
A.
Diisi Data Kendaraan Dinas yang saat ini tercatat di Neraca dan Fisiknya ada di SKPD bersangkutan, dilengkapi dengan Merk, Type, Identitas, Tahun, Asal-usul Kendaraan, Kondisi dan Pengguna/Pemakai Kendaaraan saat ini.
B. Diisi Data Kendaraan Dinas yang saat ini tercatat di Neraca SKPD namun Fisiknya tidak ada di SKPD bersangkutan, dilengkapi dengan Merk, Type, Identitas, Tahun, Kondisi, Lokasi/Alamat dan Nama Pengguna, Keterangan dapat diisi informasi karena Kehilangan, sudah mutasi ke
SKPD lain, salah pencatatan (tidak pernah ada pengadaan maupun dari sumber lain).
C. Diisi Data Kendaraan Dinas yang masih tercatat di Neraca SKPD namun Barangnya sudah dilelang, DUM, atau dihibahkan, dilengkapi dengan Merk, Type, Identitas, Tahun, Kondisi dan Pengguna/Pemakai Kendaaraan serta Lokasi/Alamat Pengguna, Keterangan dapat diisi dengan
Dilelang, DUM atau Dihibahkan.
D.
Diisi Data Kendaraan Dinas yang saat ini tidak tercatat di Neraca SKPD sedangkan Fisiknya ada di SKPD bersangkutan, dilengkapi dengan Merk, Type, Identitas, Tahun, Asal-usul, Kondisi dan Pengguna/Pemakai Kendaaraan saat ini.
E.
Diisi Data Kendaraan Dinas yang saat ini tercatat di Neraca SKPD sedangkan Status Kepemilikannya adalah masih milik Pemerintah Pusat atau Pemerintah Provinsi, data dilengkapi dengan Merk, Type, Identitas, Tahun, Asal-usul, Kondisi dan Pengguna/Pemakai Kendaaraan saat ini.
F. Diisi Data Kendaraan Dinas yang tercatat di Neraca SKPD namun identitas barangnya berbeda atau mengalami perubahan, misalnya Merk, Type, No. Mesin, No. Rangka, No. Polisi, No. BPKB, Tahun Perolehan. Selanjutnya data harus dilengkapi dengan perubahan data barang
saat ini (yang seharusnya).
REKAPITULASI HASIL VALIDASI KENDARAAN DINAS
RODA 4, RODA 3 DAN RODA 2
TAHUN 2013
JENIS KENDARAAN
NO URAIAN RODA 4 RODA 3
(Unit) (Unit)
Barang tercatat di Neraca dan Fisik Kendaraan ada di SKPD/Lokasi
1 Sensus
Barang tercatat di Neraca namun Fisik Kendaraan tidak ada di

2 SKPD/Lokasi Sensus karena Mutasi antar SKPD

3 SKPD/Lokasi Sensus karena Hilang

4 SKPD/Lokasi Sensus disebabkan Salah Pencatatan (tidak ada proses
pembelian maupun perolehan dari sumber/pihak lain)
Barang tidak tercatat di Neraca namun Fisik Kendaraan ditemukan

5 SKPD setempat
Barang yang masih tercatat di Neraca namun Fisik Kendaraan sudah

6 dijual melalui proses Lelang/DUM
Barang yang masih tercatat di Neraca namun Fisik Kendaraan sudah

7 dihibahkan ke pihak lain
Barang tidak tercatat di Neraca namun Fisik Kendaraan ditemukan

8 SKPD setempat
Barang milik Pemerintah Pusat/Pemerintah Provinsi yang tercatat di

9 Neraca Kabupaten
10 Barang tercatat di Neraca yang Identitas Merknya terdapat perbedaan
Barang tercatat di Neraca yang terdapat perbedaan pada Merk/Type

11 atau Identitas Kendaraan Lainnya
Barang tercatat di Neraca yang belum lengkap Dokumen

12 Kepemilikannya
………………………………., …………………………………
TIM SENSUS BARANG MILIK DAERAH

SKPD …………………………………………….
1. ……………………………………………..
Ketua
2. ……………………………………………..
Sekretaris
3. ……………………………………………..
Anggota
N DINAS
NIS KENDARAAN
RODA 3 RODA 2 KETERANGAN
(Unit) (Unit)
., …………………………………, 2013
G MILIK DAERAH
……………………….
………………………………….. …………………………
………………………………….. …………………………
………………………………….. …………………………
Nomor Tahun 2012
Tanggal


KECAMATAN : KINTAP
LAPORAN BARANG TIDAK TERCATAT
Barang Tidak Tercatat Kondisi Barang

Kode Nama Tahun
Barang Barang Perolehan Jumlah
Harga Satuan Jumlah Harga B KB RB
Barang
1 2 5 6 7 8 9 10 11
1/2 Kocher 2012 1 X

AC 2006 1 X
AC 2006 1 X
AC 2006 1 X
agate spatel 2006 1 X
Alat pengukur Panjang bayi 2012 1 X
Alat Permainan Tumbang 2006 1 X
Alat Ukur panjang bayi 2006 1 X
Alat ukur TB Dewasa 2006 1 X
Bak Intrumen 2012 1 X
Bed Pasien 2012 1 X
Bed Pasien 2012 1 X
Bed Pasien 2012 1 X
Bed Pasien 2012 1 X
Bed Pasien 2012 1 X
bien bengkok 2006 1 X
bien bengkok 2006 1 X
bien lurus 2006 1 X
bien lurus 2006 1 X
Blender 2006 1 X
bor tulang 2006 1 X
Box Bayi 2006 1 X
cemen stoper 2006 1 X
Cold Chain 2006 1 X
Dental Unit 2006 1 X
Dopler 2006 1 X
Dopler 2006 1 X
Dopler 2006 1 X
Dopler 2006 1 X
eskavator 2006 1 X
Ginekolog Bed 2006 1 X
Gunting Bedah standar 2012 1 X
Gunting Bedah Standar lurus ujung tajam 2012 1 X
Gunting Bedah Standar lurus ujung tumpul 2012 1 X
Gunting Episiotomi ss 14 cm 2012 1 X
Gunting tali pusat ss 14 cm 2012 1 X
Head lamp (rusak) 2011 1 X
Injakan Kaki 2006 1 X
kaca mulut 2006 1 X
kaca mulut 2006 1 X
kaca mulut 2006 1 X
Kipas Angin 2006 1 X
Kocher Lurus 14 cm 2012 1 X
Kursi Kerja 2006 1 X
Kursi Plastik 2006 1 X
Laptop 2011 1 X
Lemari Kayu 2006 1 X
Lemari Obat/Instumen 2006 1 X
lemari sorok 2006 1 X
Meja Instrumen 2 rak besar 2006 1 X
Mesin Kompresor 2012 1 X
model gigi 2006 1 X
Naldvoeder Hegar 14 cm 2012 1 X
Nebulizer 2011 1 X
Neck Collar Dewasa 2011 1 X
Nelaton Kateter no 12, 2012 1 X
Nelaton Kateter no 12, 2012 1 X
Nierbeken 23 cm 2012 1 X
P.C Unit/ Komputer PC 2013 1 X
Palvimeter Obstetrik pengukur panggul 2012 1 X
Pean Lurus 14 cm 2012 1 X
Pembagi puyer 2006 1 X
Pengukur Lingkar perut 2013 1 X
Pengukur TB dewasa 2013 1 X
Perekat kertas puyer 2006 1 X
pinset anatomi 2006 1 X
Pinset Anatomi 14 cm 2012 1 X
Pinset Chirugis 14 cm 2012 1 X
pinset cirurgi 2006 1 X
Pispot 2011 1 X
plastik fiiling instrumen 2006 1 X
Pompa Payudara 2006 1 X
Pompa Payudara 2006 1 X
Pompa Payudara ASI 2012 1 X
Rak Kayu 2006 1 X
scaler 2006 1 X
Senter 2006 1 X
Slim Sehar/ mocus 2012 1 X
sonde lengkung 2006 1 X
sonde lengkung 2006 1 X
Sonde Uterus Penduga 2012 1 X
Sound system 2012 1 X
Sound system 2012 1 X
Standar Infus 2012 1 X
Standar Waskom Single 2012 1 X
Sterilisator Uap 2006 1 X
Stetoskop Aluminium 2012 1 X
Stetoskop Aluminium Dewasa 2011 1 X
Suction 2012 1 X
Suction 2006 1 X
Sudip lidah logam 2012 1 X
Sungkup Anak/ bayi 2011 1 X
Sungkup Dewasa 2011 1 X
Tabung Oksigen Besar 2006 1 X
Tabung Oksigen Kecil 2006 1 X
Tas bidan 2012 1 X
Tensimeter Elektrik 2013 1 X
THT SET 2011 1 X
Timbangan Bayi 2006 1 X
Timbangan Dacing + Sarung Timbang 2012 1 X
Timbangan Dewasa 2011 1 X
Timbangan Elektrik 2013 1 X
Torniquet Karet 2012 1 X
JUMLAH 177 0 0 174 2 1
Cara pengisian form Laporan Barang Tidak Tercatat :

1. Diisi dengan nomor Kode Barang
2. Diisi dengan nama barang
3. Diisi dengan Merk Barang
4. Diisi dengan Type Barang
5. Diisi dengan Tahun Perolehan Barang
6. Diisi dengan jumlah barang yang tidak tercatat di Neraca
7. Diisi dengan harga satuan barang
8. Diisi dengan jumlah harga barang
9. Diisi dengan jumlah barang yang kondisinya Baik
10.Diisi dengan jumlah barang yang kondisinya Kurang Baik
11.Diisi dengan jumlah barang yang kondisinya Rusak Berat
BUPATI TANAH LAUT,
H. ADRIANSYAH
Tim Sensus BMD Kab. Tanah Laut

Mengetahui Kepala Dinas
1. ……….
NIP
2. ……….
NIP ……….....................
NIP
Nomor Tahun 2012
Tanggal

SKPD /UPT/UPB :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
LAPORAN BARANG TIDAK DITEMUKAN
Barang Tidak Ditemukan Kondisi Barang

Kode Nama Merk Type Tahun Jumlah Harga Harga
Barang Barang Perolehan Barang Satuan Barang B KB RB
Barang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
02.03.01.05.01 Sepeda Motor Suzuki / RC 100 Tornado GX 2000 1 2,000,000 2,000,000

02.03.01.05.01 Sepeda Motor Yamaha / Force 1 Force 1 1993 1 3,000,000 3,000,000
02.03.01.05.01 Sepeda Motor Honda / Grand 1997 1 4,500,000 4,500,000
02.03.01.05.01 Sepeda Motor Honda / Star Star 1990 1 2,350,000 2,350,000
02.03.01.05.01 Sepeda Motor Suzuki / TRS TRS 1994 1 3,500,000 3,500,000
02.03.01.05.01 Sepeda Motor Honda / Star Star 1995 1 2,500,000 2,500,000
02.03.01.05.01 Sepeda Motor Suzuki / Tornado Tornado GX 1998 1 4,000,000 4,000,000
02.08.02.01.99 Alat Kesehatan Perawatan Lain-Lain Male/Female With Handle 2012 1 727,167 727,167
02.08.01.02.55 Alat Kedokteran Gigi Lain Lain W&H High Speed 2012 1 1,949,000.00 1,949,000
02.08.01.01.68 ALat Kedokteran Umum Lain Lain - 2009 1 17,775,000.00 17,775,000
02.08.02.01.99 Alat Kesehatan Perawatan Lain-Lain - 2007 1 99,100,000.00 99,100,000
02.08.02.01.99 Alat Kesehatan Perawatan Lain-Lain Heart Rate / HR - 100 C 2011 1 993,936.33 993,936
02.09.01.14.99 Alat Lab. Kedokteran Lain-Lain - 2007 1 99,500,000.00 99,500,000
02.08.01.09.74 Bidan Kit JMC / Manual 2011 1 2,038,027.00 2,038,027
02.08.01.09.74 Bidan Kit Martin / Manual 2011 1 562,645.50 562,646
02.08.01.09.74 Bidan Kit Lokal / Tas Bidan Kit 2011 1 8,113,666.25 8,113,666
02.08.01.01.03 Diagnostik Set Riester / Nasal,mirrors,vinyl case 2011 1 2,510,553.65 2,510,554
02.08.01.01.03 Diagnostik Set Riester / Nasal,mirrors,vinyl case 2011 1 2,510,553.65 2,510,554
02.08.01.01.71 Emergency Set - 2009 1 44,842,500.00 44,842,500
02.06.02.05.02 Kompor Gas rinai / RI602A 2009 1 516,000.00 516,000
02.06.02.04.01 Lemari Es LG / 2 pintu 220 L putih 2009 1 3,225,000.00 3,225,000
02.06.01.04.12 Lemari Kaca - 2009 1 617,500.00 617,500
02.06.01.04.13 Lemari Makan lokal / 2 pintu 150 cmx75x45 2009 1 1,300,000.00 1,300,000
02.08.01.01.44 Meja Instumen karixa / volder coated steel 2009 1 5,063,794.71 5,063,795
02.06.02.01.12 Meja Makan - 2009 1 1,490,000.00 1,490,000
02.08.01.01.73 Meja Periksa Pasien 2010 1 8,731,987.50 8,731,988
02.08.01.01.73 Meja Periksa Pasien - 2010 1 8,731,987.50 8,731,988
02.06.02.01.17 Meja Reseption lokal 2010 1 5,896,103.00 5,896,103
02.08.01.10.82 Oxygen Regulator (O2) - 2011 1 4,883,387.11 4,883,387
02.08.01.09.82 Partus Set/Kit JMC / Meja Partus 2011 1 12,346,943.00 12,346,943
02.08.01.09.82 Partus Set/Kit lokal / Tas Bidan 2011 1 7,622,404.00 7,622,404
02.08.01.09.82 Partus Set/Kit - 2012 1 1,109,350.00 1,109,350
02.08.01.09.82 Partus Set/Kit 2012 1 1,109,350.00 1,109,350
02.09.01.14.30 Slide Glass Rack Assisten / Manual 2011 1 3,206,077.50 3,206,078
02.06.02.01.49 Sofa lokal 2009 1 3,400,000.00 3,400,000
02.08.01.02.59 Tang Cabut Anak Medesy / Tang Sisa Akar 2011 1 622,775.93 622,776
02.08.01.02.59 Tang Cabut Anak Medesy / Tang Sisa Akar 2011 1 672,884.40 672,884
02.08.01.02.58 Tang Cabut Dewasa Medesy / Tang Sisa Akar 2011 1 622,776.00 622,776
02.08.01.02.58 Tang Cabut Dewasa Medesy / Tang Sisa Akar 2011 1 1,216,918.50 1,216,919
02.08.01.02.58 Tang Cabut Dewasa Dentica / Tang 2012 1 851,222.23 851,222
02.06.02.01.64 Tempat Tidur Busa (Springbad) - 2009 1 2,920,000.00 2,920,000
JUMLAH 0 736,039,030 0 0 0
Cara pengisian form Laporan Barang Tidak Ditemukan :

6. Diisi dengan jumlah barang yang tidak ditemukan
BUPATI TANAH LAUT,
H. ADRIANSYAH
Nomor Tahun 2012
Tanggal

SKPD /UPT/UPB :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
LAPORAN BARANG RUSAK BERAT
Barang Rusak Berat

Kode Nama Tahun Jumlah Harga Harga
Merk Type Keterangan
Barang Barang Perolehan Barang Satuan Barang
Barang
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Poly Medical / Poly

02.08.01.01.68 ALat Kedokteran Umum Lain Lain 2012 1 1,464,900 1,464,900
041 Type A
Poly Medical / Poly
02.08.01.01.68 ALat Kedokteran Umum Lain Lain 2012 1 1,464,900 1,464,900
041 Type A
02.03.01.05.01 Sepeda Motor Suzuki / Tornado Tornado GX 1993 1 3,500,000.00 3,500,000
JUMLAH 14,429,800
Cara pengisian form Laporan Barang Rusak Berat :

6. Diisi dengan jumlah barang yang kondisinya Rusak Berat
9. Diisi dengan keterangan lain yang dianggap perlu
BUPATI TANAH LAUT,
H. ADRIANSYAH
Nomor Tahun 2012
Tanggal

SKPD /UPT/UPB :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
LAPORAN BARANG TIDAK ADA NILAI PEROLEHAN

Barang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
JUMLAH

BUPATI TANAH LAUT,
H. ADRIANSYAH
Nomor Tahun 2012
Tanggal

SKPD /UPT/UPB :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
LAPORAN BARANG DI LUAR RUANGAN

Barang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
JUMLAH

BUPATI TANAH LAUT,
H. ADRIANSYAH
Nomor Tahun 2012
Tanggal

DINAS ASET DAN KEUANGAN DAERAH
TIM SENSUS BMD KABUPATEN TANAH LAUT
SKPD /UPT/UPB :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
CATATAN LAIN-LAIN
No HAL-HAL LAIN YANG PERLU DIBERIKAN CATATAN
1 2
BUPATI TANAH LAUT,
H. ADRIANSYAH

Lembar Kerja Sensus PKM Kintap (Im2)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lembar Kerja Sensus PKM Kintap (Im2)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KARTU INVENTARIS BARANG (KI

3 Diisi dengan nomor kode barang

4 Diisi dengan nomor register

5 Diisi dengan luas tanah

6 Diisi dengan tahun pengadaan tanah

7 Diisi dengan lokasi/ alamat tanah

9 Diisi dengan tanggal sertifikat

10 Diisi dengan nomor sertifikat

11 Diisi dengan peruntukan dari tanah tsb

12 Diisi dengan asal usul tanah (beli, hibah, dll)

13 Diisi dengan nilai pembelian / perkiraan nilai tanah

14 Diisi dengan keterangan yang dianggap perlu

VENTARIS BARANG (KIB) A

NO. KODE LOKASI :

…………… , ................................. 20..

poksi) atau hak pengelolaan (menunjang tupoksi)

BUPATI TANAH LAUT,

Kode Nama Barang / Nomor Ukuran/ Tahun

16 Diisi dengan keterangan yang dianggap perlu

INVENTARIS BARANG (KIB) B

NO. KODE LOKASI : ...................................

Nomor Asal usul Cara

…………… , ................................. 20..

BUPATI TANAH LAUT,

INVENTARIS BARANG (KIB) C

NO. KODE LOKASI : ............................

…………… , ................................. 20..

beton, jika tidak berkonstruksi beton isikan "tidak"

BUPATI TANAH LAUT,

U INVENTARIS BARANG (KIB) D

NO. KODE LOKASI : ............................

Dokumen Nomor Kondisi

h ulayat, tanah hak/HGB/Hak Pakai, dll

BUPATI TANAH LAUT,

Barang Bercorak Hewan/ternak dan

NVENTARIS BARANG (KIB) E

NO. KODE LOKASI : ................................

…………… , ................................. 20..

BUPATI TANAH LAUT,

Konstruksi Bangunan Letak/ Dokumen

U INVENTARIS BARANG (KIB) F

NO. KODE LOKASI : ......................

…………… , ................................. 20..

t, jika tidak bertingkat tulis "tidak"

tanah ulayat, tanah hak/HGB/Hak Pakai, dll

BUPATI TANAH LAUT,

KARTU INVENTARIS RUANGAN (KIR)

KABUPATEN : TANAH LAUT

x) Tuliskan jumlah/register dalam lajur ybs

INVENTARIS RUANGAN (KIR)

NO. KODE LOKASI : ……………. xx)

(10) (11) (12) (13) (14)

…………………., ……………….. 20…

(bila tidak diketahui dapat diperkirakan)

ristik yang sejenis, merk/model, ukuran, bahan dan tahun pembuatan

BUPATI TANAH LAUT,

NOMOR SPESIFIKASI BARANG

2 Nomor Kode Barang

4 Nama/Jenis Barang : Diisi nama/jenis barang yang dimaksud

8 Asal / Cara Perolehan Barang

10 Ukuran Barang/Konstruksi (P, SP, D)

13 Jumlah Barang : Diisi jumlah/banyaknya barang bersangkutan.

15 Keterangan : Diisi dengan keterangan yang dianggap perlu.