Lampiran:

LAPORAN HASIL INVENTARISASI (LHI) ASET DESA

BERUPA TANAH
Tahun Alas Hak/Bukti
No Jenis Tanah Kode Barang NUP Luas (M²) Perolehan Kepemilikan Nilai Perolehan (Rp) Keterangan

...(1)…. ...(2)…. ...(3)…. ...(4)… ...(5)…. ...(6)… ...(7)…. ...(8)…. ...(9)….

Jumlah ---------------------------------------------------------------------- 0

Kepala Desa
Sebagai Penanggungjawab Kekuasaan Pengelolaan Aset Desa

Petunjuk Pengisian:
(1) : Diisi Nomor Urut; ____________________________
(2) : Diisi Jenis Tanah (Tanah kantor/Sawah/Tegalan dll);
(3) : Diisi Kode Barang sesuai Kodefikasinya;
(4) : Diisi Nomor Urut Pendaftaran Barang sesuai Buku Inventaris;
(5) : Diisi Luas Tanah (satuan M²);
(6) : Diisi Tahun Perolehan Tanah;
(7) : Diisi alas hak/Bukti kepemilikan atas tanah (Girik/Letter C/Sertifikat) atau bukti lainnya;
(8) : Diisi Nilai Perolehan Tanah (Kalau blm ada dpt di isi berdasarkan NJOP);
(9) : Diisi Lokasi Tanah, Batas-batas atau keterangan lainnya yang terkait dengan tanah tersebut;
Lampiran:

LAPORAN HASIL INVENTARISASI (LHI) ASET DESA

BERUPA KENDARAAN BERMOTOR

Tahun Nilai Perolehan Kondisi Bar

No Nama Barang Kode Barang NUP Merk/Type Perolehan Nomor Identitas (Rp)
B

...(1)…. ...(2)…. ...(3)…. ...(4)… ...(5)…. ...(6)… ...(7)…. ...(8)…. ...(9)….

No. Polisi :
No. Mesin :
No. Rangka :
No. BPKB :

Jumlah ----------------------------------------------------------------------------- 0

Petunjuk Pengisian: Kepala Desa

Sebagai Penanggungjawab Kekuasaa
(1) : Diisi Nomor Urut; Desa
(2) : Diisi Nama Barang (Roda-2/Roda-4, dll);
(3) : Diisi Kode Barang sesuai Kodefikasinya;
(4) : Diisi Nomor Urut Pendaftaran Barang sesuai nomor urut pendaftaran pada Buku Inventaris;
____________________
(5) : Diisi Merk/Tipe Barang;
(6) : Diisi Tahun barang itu diperoleh;
(7) : Diisi Nomor identitas kendaraan (Nopol, No.Mesin, No. Rangka dan No. BPKB);
(8) : Diisi Nilai/Harga perolehan (kalau belum ada diisi sesuai harga pasar);
(9) : Diisi Kondisi Barang (B/Baik, RR/Rusak Ringan dan RB/Rusak Berat);
(10) : Diisi Keterangan yang menjelaskan barang tersebut (Asal Usul perolehan, pemakai dll) yg dianggap perlu;
VENTARISASI (LHI) ASET DESA
NDARAAN BERMOTOR

Kondisi Barang
Keterangan
RR RB

...(9)…. ...(10)….

Kepala Desa
Sebagai Penanggungjawab Kekuasaan Pengelolaan Aset
Desa

____________________
 LAPORAN HASIL INVENTARISASI (LHI) ASET DESA
BERUPA PERALATAN DAN MESIN
Tahun Nilai Perolehan Kondisi Barang
No Nama Barang Kode Barang NUP Merk/Type
Perolehan (Rp) B RR RB

...(1)…. ...(2)…. ...(3)…. ...(4)… ...(5)…. ...(6)… ...(7)…. ...(8)….

Jumlah ----------------------------------------------------------------------------- 0

Kepala Desa
Petunjuk Pengisian: Sebagai Penanggungjawab Kekuasaan Pengelolaan Aset Desa
(1) : Diisi Nomor Urut;
(2) : Diisi Nama Barang;
(3) : Diisi Kode Barang sesuai Kodefikasinya;
____________________
(4) : Diisi Nomor Urut Pendaftaran Barang sesuai Buku Inventaris;
(5) : Diisi Merk/Type Barang;
(6) : Diisi Tahun Perolehan;
(7) : Diisi Nilai Perolehan (kalau belum ada dicari data pembanding);
(8) : Diisi Kondisi Barang (B/Baik, RR/Rusak Ringan dan RB/Rusak Berat);
(9) : Diisi keterangan lainnya (pemakai/tidak diketemukan/hilang) dan keterangan yg dianggap perlu misalnya asal usul perolehan dll.
 NVENTARISASI (LHI) ASET DESA
PERALATAN DAN MESIN

Keterangan

...(9)….

Kepala Desa
Sebagai Penanggungjawab Kekuasaan Pengelolaan Aset Desa

____________________
Lampiran:

LAPORAN HASIL INVENTARISASI (LHI) ASET DESA

BERUPA BANGUNAN
Tahun
No Jenis Bangunan Bangunan Kode Barang NUP Luas (M²) Type Bangunan Nilai (Rp)
Perolehan

...(1)…. ...(2)…. ...(3)…. ...(4)… ...(5)…. ...(6)… ...(7)…. ...(8)….

Jumlah ----------------------------------------------------------------------------- 0

Kepala Desa
Petunjuk Pengisian: Sebagai Penanggungjawab Kekuasaan Pengelolaan A
(1) : Diisi Nomor Urut;
(2) : Diisi Jenis Bangunan;
(3) : Diisi Kode Barang sesuai Kodefikasinya;
________________________
(4) : Diisi Nomor Urut Pendaftaran Barang sesuai Buku Inventaris;
(5) : Diisi Luas Bangunan;
(6) : Diisi Tahun Perolehan Bangunan;
(7) : Diisi Type Bangunan (Permanen/Semi Permanen) atau Bangunan lainnya;
(8) : Diisi Nilai Perolehan Bangunan;
(9) : Diisi keterangan terkait bangunan (Jumlah lantai/asal perolehan dll yang dianggap perlu).
IL INVENTARISASI (LHI) ASET DESA
BERUPA BANGUNAN

Keterangan

...(9)….

Kepala Desa
Sebagai Penanggungjawab Kekuasaan Pengelolaan Aset Desa

________________________
Lampiran:

LAPORAN HASIL INVENTARISASI (LHI) ASET DESA

BERUPA JALAN IRIGASI DAN JARINGAN
Jenis Jalan Irigasi dan Tahun
No Kode Barang NUP Ukuran Type Nilai (Rp)
Jaringan Perolehan

...(1)…. ...(2)…. ...(3)…. ...(4)… ...(5)…. ...(6)… ...(7)…. ...(8)….

Jumlah ----------------------------------------------------------------------------- 0

Kepala Desa
Sebagai Penanggungjawab Kekuasaan Pengelolaa
Petunjuk Pengisian:
(1) : Diisi Nomor Urut;
(2) : Diisi Jenis Jalan, Irigasi dan Jaringan
(3) : Diisi Kode Barang sesuai Kodefikasinya;
(4) : Diisi Nomor Urut Pendaftaran Barang sesuai nomor urut pendaftaran pada Buku Inventaris; _________________________
(5) : Diisi Ukuran (Panjang, lebar);
(6) : Diisi Tahun Perolehan/aset tersebut Bangunan;
(7) : Diisi Type
(8) : Diisi Nilai Perolehan Bangunan;
(9) : Diisi keterangan terkait JIJ;
N HASIL INVENTARISASI (LHI) ASET DESA
UPA JALAN IRIGASI DAN JARINGAN

Keterangan

...(9)….

Kepala Desa
Sebagai Penanggungjawab Kekuasaan Pengelolaan Aset Desa

_________________________
Lampiran:

LAPORAN HASIL INVENTARISASI (LHI) ASET DESA

BERUPA ASET TETAP LAINNYA
Tahun
No Nama Barang Kode Barang NUP Merk/Type Nilai (Rp)
Perolehan

...(1)…. 2 3 4 5 6 7

Jumlah ----------------------------------------------------------

Petunjuk Pengisian: Kepala Desa Sebagai Penanggung

(1) : Diisi Nomor Urut; Pengelolaan Aset De
(2) : Diisi Jenis Barang
(3) : Diisi Kode Barang sesuai Kodefikasinya;
(4) : Diisi Nomor Urut Pendaftaran Barang sesuai Buku Inventaris;
(5) : Diisi Tahun Perolehan;
______________
(6) : Diisi Type
(7) : Diisi Nilai Perolehan;
(8) : Diisi keterangan terkait Aset dimaksud
ASIL INVENTARISASI (LHI) ASET DESA
RUPA ASET TETAP LAINNYA

Keterangan

Kepala Desa Sebagai Penanggungjawab Kekuasaan

Pengelolaan Aset Desa

______________
Lampiran:

LAPORAN HASIL INVENTARISASI (LHI) ASET DESA

BARANG YANG TIDAK DIKETEMUKAN DALAM PELAKSANAAN INVENTARISASI
Tahun Nilai Perolehan
No Nama Barang Kode Barang NUP Merk/Type
Perolehan (Rp)

...(1)…. ...(2)…. ...(3)…. ...(4)… ...(5)…. ...(6)… ...(7)….

Jumlah ----------------------------------------------------------------------------- 0

Kepala Desa
Sebagai Penanggungjawab Kekuas
Aset Desa

Petunjuk Pengisian: _______________________

(1) : Diisi Nomor Urut;
(2) : Diisi Nama Barang;
(3) : Diisi Kode Barang sesuai Kodefikasinya;
(4) : Diisi Nomor Urut Pendaftaran Barang sesuai Buku Inventaris;
(5) : Diisi Merk/Type Barang;
(6) : Diisi Tahun Perolehan;
(7) : Diisi Nilai Perolehan (kalau belum ada dicari data pembanding);
(8) : Diisi keterangan yang diperlukan termasuk rencana tindak lanjut atas barang tersebut.
SIL INVENTARISASI (LHI) ASET DESA
TEMUKAN DALAM PELAKSANAAN INVENTARISASI

Keterangan

...(8)….

Kepala Desa
Sebagai Penanggungjawab Kekuasaan Pengelolaan
Aset Desa

_______________________________