FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI COVID-19

(Beri tanda √ pada hasil wawancara)

NO REG : [ ] Kasus [ ] Kontak

Nama :
NIK :
Tanggal Lahir :
Telepon :  
Alamat Tinggal :

GEJALA :
No Pertanyaan Ya Tidak Tanggal
1 Ada demam/ riwayat demam <2 minggu
2 Batuk/ Pilek/ Nyeri tenggorokan <2 minggu
3 Sesak nafas
4 Lainnya : ……………………………………….

FAKTOR RISIKO :
No Pertanyaan Ya Tidak Tanggal
1 Riwayat perjalanan ke luar negeri terjangkit
dalam waktu <14 hari sebelum gejala timbul :

o China o Arab Saudi

o Korea Utara/ o Uni Emirat Arab
Selatan o Italia
o Jepang o Inggris
o Thailand o Jerman
o Malaysia o Amerika Serikat
o Singapura o Australia
o ……………………………. o …………………………….

2 Riwayat perjalanan wilayah terjangkit dalam

negeri dalam waktu <14 hari sebelum gejala
timbul :

o DKI Jakarta o Solo

o Bekasi o Pontianak
o Depok o Manado
o Cirebon o Bali
o Purwakarta o DI Yogyakarta
o Bandung o …………………………….
o Tangerang

1
 o Tangerang Selatan

No Pertanyaan Ya Tidak Tanggal

3 Memiliki riwayat kontak dengan salah satu atau
lebih :

a) Riwayat kontak erat dengan kasus konfirmasi

COVID-19
ATAU

b) Bekerja atau mengunjungi fasilitas kesehatan

yang berhubungan dengan pasien konfirmasi
COVID-19
ATAU

c) Memiliki demam (>380C) atau ada riwayat

demam, memiliki riwayat perjalanan ke luar
negeri atau kontak dengan orang yang
memiliki riwayat perjalanan ke luar negeri.

CARA PENILAIAN :
Pasien Dalam Pengawasan (PDP) Orang Dalam Pemantauan (ODP)
Gejala no. 1) + no. 2) + no. 3) Gejala no. 1) atau no. 2) DAN
dan Faktor risiko no. 1) Faktor risiko no. 1)

ATAU ATAU

Gejala no. 1) atau no. 2) DAN Riwayat kontak erat dengan kasus
salah satu atau lebih factor risiko konfirmasi COVID-19 ATAU wilayah
terjangkit/ konfirmasi COVID-19

KESIMPULAN :
[ ] Pasien Dalam Pengawasan (PDP) [ V ] Orang Dalam Pemantauan (ODP)

TL :
1. Hubungi kontak surveilans
Kabupaten Tanah Laut
2. Rujuk ke RSUD H. Boejasin
TL :
Dinkes 1. Lakukan pemantaun 14 hari di rumah
(self isolation / self monitoring) kepada
ODP dan kontak serumah, berikan
masker dan KIE serta pinjamkan alat
pengukur suhu tubuh
2. Dipantau oleh petugas puskesmas
pada H1, H7, H14 kalau tidak ada
menunjukkan gejala atau perberatan
gejala.

2
 3. Bila dalam waktu pemantauan ada
gejala dan telah diberikan obat tapi
kondisi tidak menjadi baik, rujuk ke
RSUD H. Boejasin, dan hubungi kontak
surveilans Dinkes Kabupaten Tanah
Laut.

Catatan tambahan saat PE :

Hari/tanggal pelaksanaan PE :

Tim PE : {1]
{2}
{3}
: Dokter Pemeriksa,

___________________________________

: Petugas Surveilans,

____________________________________

Mengetahui : Kepala Puskesmas,

____________________________________
3
4