BUKU KAS BENDAHARADANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN

PENDAPATAN DAN BELANJA

Kepala Puskesmas : ..........................

Bend Dana Kapitasi JKN :............................
Bulan : Januari 2015

No. TANGGAL URAIAN Kode PENDAPATAN BELANJA

Rekening (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
Saldo bulan lalu

1 01/01/2015 Diterima Jasa giro 26,621.44 -

2 01/01/2015 Desetor jasa giro ke Kasda 26,621.44

3 14/01/2015 Diterima dana kapitasi bulan Juli 2014 87,295,000.00 -

dari BPJS kesehatan Bank
4 14/01/2015 Pergeseran 15,000.00 15,000.00

5 14/01/2015 Dibayar belanja transaksi keuangan 5 2 2 03 09 - 15,000.00

Jumlah bulan ini 87,336,621.44 56,621.44

Jumlah bulan lalu 250,750,900.00 -
Jumlah sampai dengan bulan ini 338,087,521.44 56,621.44

Kas di Bendahara Pengeluaran : Rp 338,030,900.00

terdiri dari :
a. Tunai Rp -
b. Saldo Bank Rp 338,030,900.00
c. Surat Berharga/Kuitansi Rp -

Mengesahkan, Bendahara dana Kapitasi JKN,

Kepala Puskesmas ..............

............................... .............................................
NIP .................................... NIP .................................................

BUKU KAS BENDAHARADANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN

PENDAPATAN DAN BELANJA

Kepala Puskesmas : ..........................

Bend Dana Kapitasi JKN :............................
Bulan : Februari 2015

No. TANGGAL Uraian Kode Penerimaan Pengeluaran

Rekening (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
Saldo bulan lalu

1 01/02/2015 Diterima Jasa giro 27,621.44 -

2 01/02/2015 Desetor jasa giro ke Kasda 27,621.44
3 12/02/2015 Diterima dana kapitasi bulan Juli 2014 61,446,000.00 -
dari BPJS kesehatan Bank
 4 12/02/2015 Pergeseran 15,000.00 15,000.00

5 12/02/2015 Dibayar belanja transaksi keuangan 5 2 2 03 09 - 15,000.00

6 17/02/2015 Pergeseran uang 207,771,000.00 207,771,000.00

7 17/02/2015 Dibayar belanja jasa pelayanan 5 2 2 03 28 - 207,771,000.00

kesehatan an..................., dkk (38 orang)

8 17/02/2015 Diterima potongan PPh 21 jasa 4,479,035.00 -

pelayanan kesehatan an. ..............., dkk
(12 orang)
9 17/02/2015 Disetor potongan PPh 21 belanja jasa - 4,479,035.00
pelayanan kesehatan an. ................., dkk
(12 orang)
10 20/02/2015 Pergeseran uang 5,000,000.00 5,000,000.00

11 20/02/2015 Dibayar belanja Alat Tulis Kantor an. Toko 5 2 2 01 01 - 3,681,350.00

Delima
12 20/02/2015 Diterima potongan PPN belanja Alat Tulis 334,700.00 -
Kantor an. Toko Delima
13 20/02/2015 Diterima potongan PPh 22 belanja Alat 50,250.00 -
Tulis Kantor an. Toko Delima
14 20/02/2015 Disetor potongan PPN belanja Alat Tulis 334,700.00
Kantor an. Toko Delima
15 20/02/2015 Disetor potongan PPh 22 belanja Alat 50,250.00
Tulis Kantor an. Toko Delima
Jumlah bulan ini 279,123,606.44 429,144,956.44
Jumlah bulan lalu 338,087,521.44 56,621.44
Jumlah sampai dengan bulan ini 617,211,127.88 429,201,577.88

Kas di Bendahara Pengeluaran : Rp 188,009,550.00

terdiri dari :
a. Tunai Rp 1,318,650.00
b. Saldo Bank Rp 186,690,900.00
c. Surat Berharga/Kuitansi Rp -
Rp 188,009,550.00

Mengesahkan, Bendahara dana Kapitasi JKN,

Kepala Puskesmas ..............

............................... .............................................
NIP .................................... NIP .................................................
ATATAN BUKU KAS BENDAHARADANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PE
PENDAPATAN DAN BELANJA

Kepala Puskesmas : ..........................

Bend Dana Kapitasi JKN :............................
Bulan : Januari 2015

SALDO No. TANGGAL URAIAN Kode

(Rp) Rekening
7 1 2 3 4
250,750,900.00 Saldo bulan lalu

250,777,521.44 1 01/01/2015 Diterima Jasa giro

250,750,900.00 2 14/01/2015 Diterima dana kapitasi bulan Juli 2014
dari BPJS kesehatan Bank
338,045,900.00 3 14/01/2015 Pergeseran

250,750,900.00 4 14/01/2015 Dibayar belanja transaksi keuangan 5 2 2 03 09

338,030,900.00

87,280,000.00 Jumlah bulan ini

250,750,900.00 Jumlah bulan lalu

338,030,900.00 Jumlah sampai dengan bulan ini

Kas di Bendahara Pengeluaran : Rp 338,057,521.44

terdiri dari :
a. Tunai Rp -
b. Saldo Bank Rp 338,057,521.44
c. Surat Berharga/Kuitansi Rp -

dana Kapitasi JKN, Mengesahkan,

Kepala Puskesmas ..............

............................ ...............................
................................. NIP ....................................

ATATAN BUKU KAS BENDAHARADANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PE

PENDAPATAN DAN BELANJA

Kepala Puskesmas : ..........................

Bend Dana Kapitasi JKN :............................
Bulan : Februari 2015

Saldo No. TANGGAL Uraian Kode

(Rp) Rekening
7 1 2 3 4
338,030,900.00 Saldo bulan lalu

338,058,521.44 1 01/02/2015 Diterima Jasa giro

338,030,900.00 2 12/02/2015 Diterima dana kapitasi bulan Juli 2014
dari BPJS kesehatan Bank
399,476,900.00 3 12/02/2015 Pergeseran
 338,030,900.00 4 12/02/2015 Dibayar belanja transaksi keuangan 5 2 2 03 09

399,461,900.00 5 17/02/2015 Pergeseran uang

338,030,900.00 6 17/02/2015 Dibayar belanja jasa pelayanan 5 2 2 03 28

kesehatan an..................., dkk (38 orang)

130,287,521.44 7 17/02/2015 Diterima potongan PPh 21 jasa

pelayanan kesehatan an. ..............., dkk
(12 orang)
403,955,935.00 8 17/02/2015 Disetor potongan PPh 21 belanja jasa
pelayanan kesehatan an. ................., dkk
(12 orang)
125,808,486.44 9 20/02/2015 Pergeseran uang

403,955,935.00 10 20/02/2015 Dibayar belanja Alat Tulis Kantor an. Toko 5 2 2 01 01

Delima
122,127,136.44 11 20/02/2015 Diterima potongan PPN belanja Alat Tulis
Kantor an. Toko Delima
404,290,635.00 12 20/02/2015 Diterima potongan PPh 22 belanja Alat
Tulis Kantor an. Toko Delima
122,177,386.44 13 20/02/2015 Disetor potongan PPN belanja Alat Tulis
Kantor an. Toko Delima
403,955,935.00 14 20/02/2015 Disetor potongan PPh 22 belanja Alat
Tulis Kantor an. Toko Delima
122,127,136.44

(150,021,350.00) Jumlah bulan ini

338,030,900.00 Jumlah bulan lalu

188,009,550.00 Jumlah sampai dengan bulan ini

Kas di Bendahara Pengeluaran : Rp 188,063,792.88

terdiri dari :
a. Tunai Rp 1,318,650.00
b. Saldo Bank Rp 186,745,142.88
c. Surat Berharga/Kuitansi Rp -

dana Kapitasi JKN, Mengesahkan,

Kepala Puskesmas ..............

............................ ...............................
................................. NIP ....................................
 ASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN
N DAN BELANJA

PENDAPATAN BELANJA SALDO

(Rp) (Rp) (Rp)
5 6 7
250,750,900.00
26,621.44 - 250,777,521.44
87,295,000.00 - 338,072,521.44

15,000.00 15,000.00 338,072,521.44

- 15,000.00 338,057,521.44

87,336,621.44 30,000.00 87,306,621.44

250,750,900.00 - 250,750,900.00
338,087,521.44 30,000.00 338,057,521.44

Bendahara dana Kapitasi JKN,

.............................................
NIP .................................................

ASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN

N DAN BELANJA

Penerimaan Pengeluaran Saldo

(Rp) (Rp) (Rp)
5 6 7
338,057,521.44
27,621.44 - 338,085,142.88
61,446,000.00 - 399,503,521.44
15,000.00 15,000.00 338,057,521.44
 - 15,000.00 399,488,521.44

207,771,000.00 207,771,000.00 338,057,521.44

- 207,771,000.00 130,314,142.88

4,479,035.00 - 403,982,556.44

- 4,479,035.00 125,835,107.88

5,000,000.00 5,000,000.00 403,982,556.44

- 3,681,350.00 122,153,757.88

334,700.00 - 404,317,256.44

50,250.00 - 122,204,007.88

334,700.00 403,982,556.44

50,250.00 122,153,757.88

279,123,606.44 429,117,335.00 (149,993,728.56)

338,087,521.44 30,000.00 338,057,521.44
617,211,127.88 429,147,335.00 188,063,792.88

Bendahara dana Kapitasi JKN,

.............................................
NIP .................................................
 KABUPATEN BANYUWANGI
BUKU PEMBANTU KAS TUNAI
BENDAHARA DANA KAPITASI JKN

Kepala Puskesmas : ..........................

Bend Dana Kapitasi JKN :............................
Bulan : Januari 2015
NO. Penerimaan Pengeluaran Saldo
TANGGAL URAIAN
BKU (Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
Saldo Bulan Lalu Rp -
3 14/01/2015 Pergeseran 15,000.00 15,000.00

4 14/01/2015 Dibayar belanja transaksi keuangan - 15,000.00 -

Jumlah Bulan Ini Rp 15,000 Rp 15,000 Rp -

Jumlah s.d. Bulan Lalu Rp - Rp - Rp -
Jumlah s.d. Bulan Ini Rp 15,000 Rp 15,000 Rp -

Banyuwangi, 31 Januari 2015

Mengetahui Bendahara dana Kapitasi JKN,
Kepala Puskesmas ..............

............................... .............................................
NIP .................................... NIP .................................................
 KABUPATEN BANYUWANGI
BUKU PEMBANTU KAS TUNAI
BENDAHARA DANA KAPITASI JKN

Kepala Puskesmas : ..........................

Bend Dana Kapitasi JKN :............................
Bulan : Januari 2015
NO. Penerimaan Pengeluaran Saldo
TANGGAL URAIAN
BKU (Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
Saldo bulan lalu -
4 12/02/2015 Pergeseran 15,000.00 15,000.00
5 12/02/2015 Dibayar belanja transaksi keuangan - 15,000.00 -
6 17/02/2015 Pergeseran uang 207,771,000.00 207,771,000.00
7 17/02/2015 Dibayar belanja jasa pelayanan kesehatan - 207,771,000.00 -
an..................., dkk (38 orang)

8 17/02/2015 Diterima potongan PPh 21 jasa pelayanan 4,479,035.00 - 4,479,035.00

kesehatan an. ..............., dkk (12 orang)
9 17/02/2015 Disetor potongan PPh 21 belanja jasa - 4,479,035.00 -
pelayanan kesehatan an. ................., dkk
(12 orang)
10 20/02/2015 Pergeseran uang 5,000,000.00 5,000,000.00
11 20/02/2015 Dibayar belanja Alat Tulis Kantor an. Toko - 3,681,350.00 1,318,650.00
Delima
12 20/02/2015 Diterima potongan PPN belanja Alat Tulis 334,700.00 - 1,653,350.00
Kantor an. Toko Delima
13 20/02/2015 Diterima potongan PPh 22 belanja Alat 50,250.00 - 1,703,600.00
Tulis Kantor an. Toko Delima
14 20/02/2015 Disetor potongan PPN belanja Alat Tulis 334,700.00 1,368,900.00
Kantor an. Toko Delima
15 20/02/2015 Disetor potongan PPh 22 belanja Alat Tulis 50,250.00 1,318,650.00
Kantor an. Toko Delima

Jumlah Bulan Ini Rp 217,649,985 Rp 216,331,335 Rp 1,318,650

Jumlah s.d. Bulan Lalu Rp 15,000 Rp 15,000 Rp -
Jumlah s.d. Bulan Ini Rp 217,664,985 Rp 216,346,335 Rp 1,318,650

Banyuwangi, 28 Februari 2015

Mengetahui Bendahara dana Kapitasi JKN,
Kepala Puskesmas ..............
 ............................... .............................................
NIP .................................... NIP .................................................
 KABUPATEN BANYUWANGI
BUKU PEMBANTU SIMPANAN / BANK
BENDAHARA JKN
Kepala Puskesmas : ..........................
Bend Dana Kapitasi JKN :............................
Bulan : Januari 2015
Halaman : 1 / 1
NO. PENDAPATAN BELANJA SALDO
TANGGAL URAIAN
BKU (Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
Saldo bulan lalu 250,750,900.00
1 01/01/2015 Diterima Jasa giro 26,621.44 - 250,777,521.44
2 01/01/2015 Desetor jasa giro ke Kasda 26,621.44 250,750,900.00
3 14/01/2015 Diterima dana kapitasi bulan Juli 87,295,000.00 - 338,045,900.00
2014 dari BPJS kesehatan Bank
4 14/01/2015 Pergeseran 15,000.00 250,735,900.00

Jumlah Bulan Ini 87,321,621.44 41,621.44 87,280,000.00

Jumlah s.d. Bulan Lalu 250,750,900.00 - 250,750,900.00

Jumlah s.d. Bulan Ini 338,072,521.44 41,621.44 338,030,900.00

Banyuwangi, 31 Januari 2015

Mengetahui Bendahara dana Kapitasi JKN,
Kepala Puskesmas ..............

............................... .............................................
NIP .................................... NIP .................................................

KABUPATEN BANYUWANGI
BUKU PEMBANTU SIMPANAN / BANK
BENDAHARA JKN
Kepala Puskesmas : ..........................
Bend Dana Kapitasi JKN :............................
Bulan : Pebruari 2015
Halaman : 1 / 1
NO. PENDAPATAN BELANJA SALDO
TANGGAL URAIAN
BKU (Rp) (Rp) (Rp)
 1 2 3 4 5 6
Saldo bulan lalu 338,030,900.00
1 01/02/2015 Diterima Jasa giro 27,621.44 - 338,058,521.44
2 01/02/2015 Desetor jasa giro ke Kasda 27,621.44 338,030,900.00
3 12/02/2015 Diterima dana kapitasi bulan Juli 61,446,000.00 - 399,476,900.00
2014 dari BPJS kesehatan Bank
4 12/02/2015 Pergeseran 15,000.00 399,461,900.00
6 17/02/2015 Pergeseran uang 207,771,000.00 191,690,900.00
10 20/02/2015 Pergeseran uang 5,000,000.00 186,690,900.00

Jumlah Bulan Ini 61,473,621.44 212,813,621.44 (151,340,000.00)

Jumlah s.d. Bulan Lalu 338,072,521.44 41,621.44 338,030,900.00

Jumlah s.d. Bulan Ini 399,546,142.88 212,855,242.88 186,690,900.00

Banyuwangi, 28 Pebruari 2015

Mengetahui Bendahara dana Kapitasi JKN,
Kepala Puskesmas ..............

............................... .............................................
NIP .................................... NIP .................................................

KABUPATEN BANYUWANGI
BUKU PEMBANTU SIMPANAN / BANK
BENDAHARA JKN

SKPD : DINAS KESEHATAN - PUSKESMAS KABAT

BULAN: FEBRUARI 2014
Halaman : 1 / 1
NO. TANGGAL URAIAN Penerimaan Pengeluaran Saldo
(Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6

NIHIL

Jumlah Bulan Ini Rp - Rp - Rp -

Jumlah s.d. Bulan Lalu Rp 338,072,521 Rp 41,621 Rp 338,030,900
Jumlah s.d. Bulan Ini Rp 338,072,521 Rp 41,621 Rp 338,030,900
 Banyuwangi, 31 Januari 2014
Mengetahui Bendahara dana Kapitasi JKN,
Kepala Puskesmas ..............

............................... .............................................
NIP .................................... NIP .................................................

KABUPATEN BANYUWANGI
BUKU PEMBANTU SIMPANAN / BANK
BENDAHARA JKN

SKPD : DINAS KESEHATAN - PUSKESMAS KABAT

BULAN: MARET 2014
Halaman : 1 / 1
NO. TANGGAL URAIAN Penerimaan Pengeluaran Saldo
(Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6

NIHIL

Jumlah Bulan Ini Rp - Rp - Rp -

Jumlah s.d. Bulan Lalu Rp 338,072,521 Rp 41,621 Rp 338,030,900
Jumlah s.d. Bulan Ini Rp 338,072,521 Rp 41,621 Rp 338,030,900

Mengetahui, Banyuwangi, 30 Maret 2014

KEPALA UPTD PUSKESMAS KABAT BENDAHARA JKN

DADANG TRIPITOKO, S Kep SUPIYATIK,Amd.Keb

NIP. 19710619 199403 1 003 NIP. 19770222 200801 2 020

KABUPATEN BANYUWANGI
BUKU PEMBANTU SIMPANAN / BANK
BENDAHARA JKN

SKPD : DINAS KESEHATAN - PUSKESMAS KABAT

BULAN: APRIL 2014
Halaman : 1 / 1
NO. TANGGAL URAIAN Penerimaan Pengeluaran Saldo
(Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6

NIHIL

Jumlah Bulan Ini Rp - Rp - Rp -

Jumlah s.d. Bulan Lalu Rp 338,072,521 Rp 41,621 Rp 338,030,900
Jumlah s.d. Bulan Ini Rp 338,072,521 Rp 41,621 Rp 338,030,900

Mengetahui, Banyuwangi, 30 April 2014

KEPALA UPTD PUSKESMAS KABAT BENDAHARA JKN

DADANG TRIPITOKO, S Kep SUPIYATIK,Amd.Keb

NIP. 19710619 199403 1 003 NIP. 19770222 200801 2 020

KABUPATEN BANYUWANGI
BUKU PEMBANTU SIMPANAN / BANK
BENDAHARA JKN

SKPD : DINAS KESEHATAN - PUSKESMAS KABAT

BULAN: MEI 2014
Halaman : 1 / 1
NO. TANGGAL URAIAN Penerimaan Pengeluaran Saldo
(Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6

NIHIL

Jumlah Bulan Ini Rp - Rp - Rp -

Jumlah s.d. Bulan Lalu Rp 338,072,521 Rp 41,621 Rp 338,030,900
Jumlah s.d. Bulan Ini Rp 338,072,521 Rp 41,621 Rp 338,030,900

Mengetahui, Banyuwangi, 31 Mei 2014

KEPALA UPTD PUSKESMAS KABAT BENDAHARA JKN
 DADANG TRIPITOKO, S Kep SUPIYATIK,Amd.Keb
NIP. 19710619 199403 1 003 NIP. 19770222 200801 2 020

KABUPATEN BANYUWANGI
BUKU PEMBANTU SIMPANAN / BANK
BENDAHARA JKN

SKPD : DINAS KESEHATAN - PUSKESMAS KABAT

BULAN: JUNI 2014
Halaman : 1 / 1
NO. TANGGAL URAIAN Penerimaan Pengeluaran Saldo
(Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6

NIHIL

Jumlah Bulan Ini 0 0 0

Jumlah s.d. Bulan Lalu 0 0 0
Jumlah s.d. Bulan Ini 0 0 0

Mengetahui, Banyuwangi, 29 Juni 2014

KEPALA UPTD PUSKESMAS KABAT BENDAHARA JKN

DADANG TRIPITOKO, S Kep SUPIYATIK,Amd.Keb

NIP. 19710619 199403 1 003 NIP. 19770222 200801 2 020

KABUPATEN BANYUWANGI
BUKU PEMBANTU SIMPANAN / BANK
BENDAHARA JKN

SKPD : DINAS KESEHATAN - PUSKESMAS KABAT

BULAN: JULI 2014
Halaman : 1 / 1
NO. TANGGAL URAIAN Penerimaan Pengeluaran Saldo
(Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
Saldo Bulan Lalu 0.00
 16-Jul-14 Terima Transfer dr BPJS dana 86,980,000.00
kapitasi bl juli 2014
1 86,980,000.00
Jumlah Bulan Ini 86,980,000.00 0.00 86,980,000.00
Jumlah s.d. Bulan Lalu 0.00 0.00 0.00
Jumlah s.d. Bulan Ini 86,980,000.00 0.00 86,980,000.00

Mengetahui, Banyuwangi, 31 Juli 2014

KEPALA UPTD PUSKESMAS KABAT BENDAHARA JKN

DADANG TRIPITOKO, S Kep SUPIYATIK,Amd.Keb

NIP. 19710619 199403 1 003 NIP. 19770222 200801 2 020

KABUPATEN BANYUWANGI
BUKU PEMBANTU SIMPANAN / BANK
BENDAHARA JKN

SKPD : DINAS KESEHATAN - PUSKESMAS KABAT

BULAN: AGUSTUS 2014
Halaman : 1 / 1
NO. TANGGAL URAIAN Penerimaan Pengeluaran Saldo
(Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
Saldo Bulan Lalu 86,980,000.00
1 1 Agt 2014 Terima Bunga 26,621.44 87,006,621.44
2 14 Agt 2014 Terima Transfer dr BPJS dana 86,905,000.00 173,911,621.44
kapitasi bl agustus 2014

Jumlah Bulan Ini 86,931,621.44 0.00 86,931,621.44

Jumlah s.d. Bulan Lalu 86,980,000.00 0.00 86,980,000.00
Jumlah s.d. Bulan Ini 173,911,621.44 0.00 173,911,621.44

Mengetahui, Banyuwangi, 31 Agustus 2014

KEPALA UPTD PUSKESMAS KABAT BENDAHARA JKN

DADANG TRIPITOKO, S Kep SUPIYATIK,Amd.Keb

 NIP. 19710619 199403 1 003 NIP. 19770222 200801 2 020

KABUPATEN BANYUWANGI
BUKU PEMBANTU SIMPANAN / BANK
BENDAHARA JKN

SKPD : DINAS KESEHATAN - PUSKESMAS KABAT

BULAN: SEPTEMBER 2014
Halaman : 1 / 1
NO. TANGGAL URAIAN Penerimaan Pengeluaran Saldo
(Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
Saldo Bulan Lalu 173,911,621.44
1 1 Sept 2014 Terima Bunga 112,683.46 174,024,304.90
15 Sept 2014 Terima Transfer dr BPJS dana 0.00 260,094,304.90
kapitasi bl september 2014
2 86,070,000.00
Jumlah Bulan Ini 86,182,683.46 0.00 86,182,683.46
Jumlah s.d. Bulan Lalu 173,911,621.44 0.00 173,911,621.44
Jumlah s.d. Bulan Ini 260,094,304.90 0.00 260,094,304.90

Mengetahui, Banyuwangi, 30 September 2014

KEPALA UPTD PUSKESMAS KABAT BENDAHARA JKN

DADANG TRIPITOKO, S Kep SUPIYATIK,Amd.Keb

NIP. 19710619 199403 1 003 NIP. 19770222 200801 2 020

KABUPATEN BANYUWANGI
BUKU PEMBANTU SIMPANAN / BANK
BENDAHARA JKN

SKPD : DINAS KESEHATAN - PUSKESMAS KABAT

BULAN: OKTOBER 2014
Halaman : 1 / 1
NO. TANGGAL URAIAN Penerimaan Pengeluaran Saldo
(Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
Saldo Bulan Lalu 260,094,304.90
1 1 Okt 2014 Terima Bunga 208,473.28 260,302,778.18
 15 Okt 2014 Terima Transfer dr BPJS dana 346,572,778.18
kapitasi bl oktober 2014
2 86,270,000.00 0.00
Jumlah Bulan Ini 86,478,473.28 0.00 86,478,473.28
Jumlah s.d. Bulan Lalu 260,094,304.90 0.00 260,094,304.90
Jumlah s.d. Bulan Ini 346,572,778.18 0.00 346,572,778.18

Mengetahui, Banyuwangi, 31 Oktober 2014

KEPALA UPTD PUSKESMAS KABAT BENDAHARA JKN

DADANG TRIPITOKO, S Kep SUPIYATIK,Amd.Keb

NIP. 19710619 199403 1 003 NIP. 19770222 200801 2 020

KABUPATEN BANYUWANGI
BUKU PEMBANTU SIMPANAN / BANK
BENDAHARA JKN

SKPD : DINAS KESEHATAN - PUSKESMAS KABAT

BULAN: NOPEMBER 2014
Halaman : 1 / 1
NO. TANGGAL URAIAN Penerimaan Pengeluaran Saldo
(Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
Saldo Bulan Lalu 346,572,778.18
1 1 Nop 2014 Terima Bunga 327,129.18 346,899,907.36
2 12 Nop 2014 Pergeseran uang 207,771,000.00 139,128,907.36
12 Nop 2014 Terima Transfer dr BPJS dana
3 kapitasi bl nopember 2014
86,420,000.00 225,548,907.36
18 Nop 2014 Terima Transfer dr BPJS dana
4 kapitasi bl mei s/d juni 2014
173,473,700.00 399,022,607.36
4 7 Nop 2014
Pergeseran uang 130,245,950.00 268,776,657.36
Jumlah Bulan Ini 260,220,829.18 338,016,950.00 -77,796,120.82
Jumlah s.d. Bulan Lalu 346,572,778.18 0.00 346,572,778.18
Jumlah s.d. Bulan Ini 606,793,607.36 338,016,950.00 268,776,657.36

Mengetahui, Banyuwangi, 30 Nopember 2014

 KEPALA UPTD PUSKESMAS KABAT BENDAHARA JKN

DADANG TRIPITOKO, S Kep SUPIYATIK,Amd.Keb

NIP. 19710619 199403 1 003 NIP. 19770222 200801 2 020

KABUPATEN BANYUWANGI
BUKU PEMBANTU SIMPANAN / BANK
BENDAHARA JKN

SKPD : DINAS KESEHATAN - PUSKESMAS KABAT

BULAN: DESEMBER 2014
Halaman : 1 / 1
NO.BK Penerimaan Pengeluaran Saldo
TANGGAL URAIAN
U (Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
Saldo Bulan Lalu 268,776,657.36
1 1 Des 2014 Terima Bunga 341,527.49 269,118,184.85
3 9 Des 2014 Pergeseran uang 52,384,000.00 216,734,184.85
15 Des 2014 Terima Transfer dr BPJS dana
7 kapitasi bl desember 2014
86,455,000.00 303,189,184.85
9 22 Des 2014 Pergeseran uang 51,882,000.00 251,307,184.85
31 Des 2014 Terima Transf jasa giro 1,016,434.85 252,323,619.70
31 Des 2014 Bayar koreksi jasa giro 2014 1,016,434.85 251,307,184.85
12 31 Des 2014 Bayar jasa giro 2014 1,016,434.85 250,290,750.00
Jumlah Bulan Ini 87,812,962.34 106,298,869.70 -18,485,907.36
Jumlah s.d. Bulan Lalu 606,793,607.36 338,016,950.00 268,776,657.36
Jumlah s.d. Bulan Ini 694,606,569.70 444,315,819.70 250,290,750.00

Mengetahui, Banyuwangi, 31 Desember 2014

KEPALA UPTD PUSKESMAS KABAT BENDAHARA JKN

DADANG TRIPITOKO, S Kep SUPIYATIK,Amd.Keb

NIP. 19710619 199403 1 003 NIP. 19770222 200801 2 020
 KABUPATEN BANYUWANGI
BUKU PEMBANTU PAJAK
BENDAHARA JKN
PPh 21

Kepala Puskesmas : ..........................

Bend Dana Kapitasi JKN :............................
Bulan : Januari 2015
NO.
TANGGAL URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO
BKU (Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
Saldo bulan lalu
0.00

0.00
Jumlah Bulan Ini 0.00 0.00 0.00
Jumlah s.d. Bulan Lalu 0.00 0.00 0.00
Jumlah s.d. Bulan Ini 0.00 0.00 0.00

Banyuwangi, 31 Januari 2015

Mengetahui Bendahara dana Kapitasi JKN,
Kepala Puskesmas ..............

............................... .............................................
NIP .................................... NIP .................................................

KABUPATEN BANYUWANGI
BUKU PEMBANTU PAJAK
BENDAHARA JKN
PPh 21

Kepala Puskesmas : ..........................

Bend Dana Kapitasi JKN :............................
Bulan : Pebruari 2015
NO.
TANGGAL URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO
BKU (Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
 Saldo bulan lalu
0.00
8 17/02/2015 Diterima potongan PPh 21 jasa pelayanan 4,479,035.00 - 4,479,035.00
kesehatan an. ..............., dkk (12 orang)
9 17/02/2015 Disetor potongan PPh 21 belanja jasa - 4,479,035.00 -
pelayanan kesehatan an. ................., dkk (12
orang)

Jumlah Bulan Ini 4,479,035.00 4,479,035.00 0.00

Jumlah s.d. Bulan Lalu 0.00 0.00 0.00
Jumlah s.d. Bulan Ini 4,479,035.00 4,479,035.00 0.00

Banyuwangi, 28 Pebruari 2015

Mengetahui Bendahara dana Kapitasi JKN,
Kepala Puskesmas ..............

............................... .............................................
NIP .................................... NIP .................................................
 KABUPATEN BANYUWANGI
BUKU PEMBANTU PAJAK
BENDAHARA JKN
PPN

Kepala Puskesmas : ..........................

Bend Dana Kapitasi JKN :............................
Bulan : Januari 2015
NO.
TANGGAL URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO
BKU (Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
Saldo bulan lalu
0.00

0.00
Jumlah Bulan Ini 0.00 0.00 0.00
Jumlah s.d. Bulan Lalu 0.00 0.00 0.00
Jumlah s.d. Bulan Ini 0.00 0.00 0.00

Banyuwangi, 31 Januari 2015

Mengetahui Bendahara dana Kapitasi JKN,
Kepala Puskesmas ..............

............................... .............................................
NIP .................................... NIP .................................................

KABUPATEN BANYUWANGI
BUKU PEMBANTU PAJAK
BENDAHARA JKN
PPN

Kepala Puskesmas : ..........................

Bend Dana Kapitasi JKN :............................
Bulan : Pebruari 2015
NO.
TANGGAL URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO
BKU (Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
 Saldo bulan lalu
0.00
12 20/02/2015 Diterima potongan PPN belanja Alat Tulis 334,700.00 - 334,700.00
Kantor an. Toko Delima
14 20/02/2015 Disetor potongan PPN belanja Alat Tulis Kantor 334,700.00 -
an. Toko Delima
Jumlah Bulan Ini 334,700.00 334,700.00 0.00
Jumlah s.d. Bulan Lalu 0.00 0.00 0.00
Jumlah s.d. Bulan Ini 334,700.00 334,700.00 0.00

Banyuwangi, 28 Pebruari 2015

Mengetahui Bendahara dana Kapitasi JKN,
Kepala Puskesmas ..............

............................... .............................................
NIP .................................... NIP .................................................
 KABUPATEN BANYUWANGI
BUKU PEMBANTU PAJAK
BENDAHARA JKN
PPN

Kepala Puskesmas : ..........................

Bend Dana Kapitasi JKN :............................
Bulan : Januari 2015
NO.
TANGGAL URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO
BKU (Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
Saldo bulan lalu
0.00

0.00
Jumlah Bulan Ini 0.00 0.00 0.00
Jumlah s.d. Bulan Lalu 0.00 0.00 0.00
Jumlah s.d. Bulan Ini 0.00 0.00 0.00

Banyuwangi, 31 Januari 2015

Mengetahui Bendahara dana Kapitasi JKN,
Kepala Puskesmas ..............

............................... .............................................
NIP .................................... NIP .................................................

KABUPATEN BANYUWANGI
BUKU PEMBANTU PAJAK
BENDAHARA JKN
PPN

Kepala Puskesmas : ..........................

Bend Dana Kapitasi JKN :............................
Bulan : Pebruari 2015
NO.
TANGGAL URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO
BKU (Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
 Saldo bulan lalu
0.00
13 20/02/2015 Diterima potongan PPh 22 belanja Alat Tulis 50,250.00 - 50,250.00
Kantor an. Toko Delima
15 20/02/2015 Disetor potongan PPh 22 belanja Alat Tulis 50,250.00 -
Kantor an. Toko Delima
Jumlah Bulan Ini 50,250.00 50,250.00 0.00
Jumlah s.d. Bulan Lalu 0.00 0.00 0.00
Jumlah s.d. Bulan Ini 50,250.00 50,250.00 0.00

Banyuwangi, 28 Pebruari 2015

Mengetahui Bendahara dana Kapitasi JKN,
Kepala Puskesmas ..............

............................... .............................................
NIP .................................... NIP .................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
BUKU RINCIAN OBYEK BELANJA
BENDAHARA JKN
PUSKESMAS ……………….

SKPD : 1.02.01 Dinas Kesehatan - Puskesmas ……………

KODE REKENING : 5.2.2.01.01
NAMA REKENING : Belanja Alat Tulis Kantor
JUMLAH ANGGARAN (DPA) Rp 5,592,600
BULAN : Januari 2015

Halaman : 1 / 1
TANGGAL NO. BKU Belanja LS Belanja TU Belanja UP/GU Jumlah
(Rp)
1 2 3 4 5 6
NIHIL
Jumlah Bulan Ini Rp - Rp - Rp - Rp -
Jumlah s.d. Bulan Lalu Rp - Rp - Rp - Rp -
Jumlah s.d. Bulan Ini Rp - Rp - Rp - Rp -

Mengetahui, Banyuwangi, 30 Januari 2014

KEPALA UPTD PUSKESMAS ……………. BENDAHARA JKN

………………………………… ……………………………
NIP. …………………………… NIP. …………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
BUKU RINCIAN OBYEK BELANJA
BENDAHARA JKN
PUSKESMAS KABAT

SKPD : 1.02.01 Dinas Kesehatan - Puskesmas Kabat

KODE REKENING : 5.2.2.01.01
NAMA REKENING : Belanja Alat Tulis Kantor
JUMLAH ANGGARAN (DPA) Rp 5,592,600
BULAN : Februari 2015

Halaman : 1 / 1
TANGGAL NO. BKU Belanja LS Belanja TU Belanja UP/GU Jumlah
(Rp)
1 2 3 4 5 6
20/02/2015 11 Rp 3,681,350 Rp 3,681,350

Jumlah Bulan Ini Rp - Rp - Rp 3,681,350 Rp 3,681,350

Jumlah s.d. Bulan Lalu Rp - Rp - Rp - Rp -
Jumlah s.d. Bulan Ini Rp - Rp - Rp 3,681,350 Rp 3,681,350

Mengetahui, Banyuwangi, 30 Januari 2014

KEPALA UPTD PUSKESMAS ……………. BENDAHARA JKN

………………………………… ……………………………
NIP. …………………………… NIP. …………………………
 KABUPATEN BANYUWANGI
REGISTER PENUTUPAN KAS

Tanggal Penutupan Kas : 28 Februari 2015

Nama Penutup Kas : ........................
Tanggal Penutupan Kas yang lalu : 31 Januari 2015

Jumlah Transaksi s/d bulan : Februari 2015

- Jumlah Penerimaan s/d tanggal 29 Juni 2014 Rp 617,211,127.88

- Jumlah Pengeluaran s/d tanggal 29 Juni 20141 Rp 429,201,577.88
Saldo Buku Rp 188,009,550.00
Saldo Kas Rp 1,318,650.00

Terdiri atas :
1. Uang Kertas
Pecahan 100,000 = 10 lembar Rp 1,000,000.00
Pecahan 50,000 = 6 lembar Rp 300,000.00
Pecahan 20,000 = 0 lembar Rp -
Pecahan 10,000 = 0 lembar Rp -
Pecahan 5,000 = 3 lembar Rp 15,000.00
Pecahan 2,000 = 0 lembar Rp -
Pecahan 1,000 = 3 lembar Rp 3,000.00
Pecahan 500 = 0 lembar Rp -

2. Uang Logam
Pecahan 1,000 = 0 Keping Rp -
Pecahan 500 = 0 Keping Rp -
Pecahan 200 = 0 Keping Rp -
Pecahan 100 = 7 Keping Rp 700.00
Pecahan 50 = 0 Keping Rp -
Pecahan 25 = 0 Keping Rp -

3. Kertas berharga dan bagian kas yang diizinkan ordonasi/SP2D, Wesel,

Cek, Saldo Bank, materai, dan sebagainya
Rp 186,690,900.00
JUMLAH Rp 188,009,600.00
Perbedaan Positif/Negatif Rp (50)

4. Penjelasan perbedaan baik positif maupun negatif : Rp (50.00) (Karena tidak ada uang recehan)

Mengetahui, Banyuwangi, 29 Juni 2014

KEPALA UPTD PUSKESMAS........... BENDAHARA JKN
 .................................... ..................................
NIP.................................... NIP. .............................
 KABUPATEN BANYUWANGI
LAPORAN PENUTUPAN KAS
Bulan Pebruari Tahun 2015

Kepada Yth.
Kepala Puskesmas ............
Di Tempat

Dengan memperhatikan Peraturan Bupati Banyuwangi Tahun 2015 mengenai Sistem dan
Prosedur Pengelolaan Keuangan Daerah, bersama ini kami sampaikan Laporan Penutupan
Kas yang terdapat di bendahara pengeluaran SKPD : Dinas Kesehatan adalah sejumlah :

Rp dengan perincian sebagai berikut :

A. Kas di Bendahara Dana JKN

A.1. Saldo Rp 338,030,900
A.2. Jumlah Penerimaan Rp 279,123,606
A.3. Jumlah Pengeluaran Rp 429,144,956
A.4. Saldo Akhir Bulan tanggal 30 Januari 2014 Rp 188,009,550.00
Saldo akhir bulan tanggal 30 Januari 2014 terdiri dari :
Saldo di Kas Tunai sebesar Rp 1,318,650
Saldo di Bank sebesar Rp 186,690,900
Saldo total Rp 188,009,550

Banyuwangi, 28 Februari 2015

BENDAHARA JKN

............................
NIP. .....................
 KABUPATEN BANYUWANGI
BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS

Pada hari ini Jumat , 28 Februari 2015 yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap : ....................
Jabatan : Kepaka Puskesmas

Sesuai dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia/Peraturan Daerah Nomor 13 Tahun
2006 , kami melakukan pemeriksaan setempat pada :
Nama lengkap :
Jabatan : Bendahara JKN
Berdasarkan Keputusan Bupati Nomor .... Tahun 2015 Tanggal .............. ditugaskan mengurus uang
berdasarkan hasil pemeriksaan kas serta bukti-bukti yang berada dalam pengurusan itu, kami menemui
kenyataan sebagai berikut :

Jumlah Uang yang kami hitung dihadapan pejabat tersebut adalah :

a. Uang kertas = Rp. 1,318,000
b. Uang logam = Rp. 700
c. Saldo Bank = Rp. 186,690,900
JUMLAH = Rp. 188,009,600
Daerah, Register dan lain sebagainya
berjumlah
Perbedaan positif/negatif antara saldo kas = Rp. 188,009,550
dan Saldo buku = Rp. (50)

Penjelasan perbedaan positif/negatif = (50) (Karena tidak ada uang recehan)

Mengetahui Banyuwangi, 28 Februari 2015

KEPALA UPTD PUSKESMAS ............... Bendahara JKN

................................ ...............................
NIP. ................................. NIP. ..............................
h Nomor 13 Tahun

ruari 2015
a JKN

............
...............