I. DATA UMUM
1 Nama :
2 Umur :
3 Jenis Kelamin :
4 Pekerjaan :
5 Alamat :
6 Puskesmas :
7 Kecamatan :
8 Petugas :
9 Tanggal Pemeriksaan :
III. ANAMNESIS
1. apakah pernah mengalami gejala klinis akut di bawah ini dan
frekunsi pada 6 bulan terakhir?
V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Limfedema stadium 1
Limfedema stadium 2
Limfedema stadium 3
Limfedema stadium 4
Limfedema stadium 5
Limfedema stadium 6
Limfedema stadium 7
Pencucian
Perawatan luka/ lesi anggota tubuh
Menggerakkan anggota tubuh yang bengkak
Meninggikan anggota tubuh yang bengkak
Pemakaian alas kaki yang cocok